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文檔簡介
1、新生兒PICC的臨床應(yīng)用和護(hù)理蘭大一院兒內(nèi)科 裴一潔 外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter) 由外周靜脈貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈穿刺插管,其尖端定位于上、下腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。用于為患兒提供中期至長期的靜脈輸液治療7天至1年。什么是PICC?PICC的優(yōu)勢降低頸部和胸部插管的嚴(yán)重并發(fā)癥減少頻繁靜脈穿刺的痛苦保護(hù)外周靜脈,作為遠(yuǎn)期治療的血管通路可在患者床旁插管,且由護(hù)士操作保存時(shí)間長,可留置1年感染發(fā)生率較CVC低,3%適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床及慢性病需長期輸液者新生兒PICC的適應(yīng)癥需長期靜脈輸液的患兒
2、胃腸外營養(yǎng)TPN刺激外周靜脈的藥物早產(chǎn)兒缺乏外周靜脈通路新生兒PICC的禁忌癥患兒肘部靜脈條件差穿刺部位有感染或損傷有嚴(yán)重的出血性疾病PICC靜脈選擇首選-貴要靜脈次選-肘正中靜脈末選-頭靜脈其他-大隱靜脈等 肘正中靜脈頭靜脈貴要靜脈PICC靜脈選擇-貴要靜脈90%的PICC放置于此直、粗、靜脈瓣較少,位置較深當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí),為最直和最直接的途徑,經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈達(dá)上腔靜脈PICC靜脈選擇-肘正中靜脈PICC的次選粗、直,靜脈瓣較多理想情況下,肘正中靜脈參加貴要靜脈,形成最直接的途徑PICC靜脈選擇-頭靜脈表淺,暴露良好,前粗后細(xì),靜脈瓣較多有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連,引起推
3、進(jìn)導(dǎo)管困難導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈上肢靜脈解剖特點(diǎn)上肢靜脈解剖特點(diǎn)大隱靜脈在內(nèi)踝前方,位置恒定且表淺,是臨床上靜脈穿刺的常選部位。 PICC靜脈選擇大隱靜脈右心房腔面體循環(huán)大靜脈 穿刺位置導(dǎo)管置入肘前的外周靜脈 或下肢的大隱靜脈導(dǎo)管末端最終停留在上腔靜脈下1/3處或下腔靜脈上1/3處上腔靜脈:從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三、四肋間導(dǎo)管尖端位置的體表定位導(dǎo)管尖端位置的體表定位 下腔靜脈:從預(yù)穿刺點(diǎn)量至臍與劍突中點(diǎn)再加1cm即為置管長度,即導(dǎo)管尖端位于第三、四腰椎處 。PICC如何選擇導(dǎo)管應(yīng)盡量選擇型號最小、最細(xì)的導(dǎo)管穿刺,因?yàn)檩^粗的導(dǎo)管易引起靜脈炎或血管阻塞新生兒PICC插管操
4、作步驟操作前醫(yī)生開醫(yī)囑病人/家長簽署同意書穿刺前的宣教(告知必要性、危險(xiǎn)性)PICC插管操作步驟環(huán)境準(zhǔn)備 用500mg/L有效氯清潔桌面和治療車PICC操作步驟病人準(zhǔn)備將患兒取仰臥位置于輻射式搶救臺上,吸氧,并連接心電監(jiān)護(hù)儀根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜穿刺前確定呼吸道通暢注射部位用中性皂液清洗 PICC操作步驟用物準(zhǔn)備的PICC穿刺包 無菌洞巾、治療巾、紗布 無菌隔離衣二件 無菌手套四付無菌剪刀、鑷子各一把 10ml注射針筒二付0.9%生理鹽水50ml一瓶 肝素鹽水含肝素10u/ml一瓶 安爾碘一瓶肝素帽、貼膜、膠布、止血帶測量臂圍-上臂中段周徑測量置管長度 從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三、
5、四肋間 注意:體外測量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致 建立無菌區(qū)翻開PICC無菌包,戴手套,沖洗手套整理無菌包,倒入生理鹽水,準(zhǔn)備肝素帽,抽吸生理鹽水 按預(yù)計(jì)導(dǎo)管長度修剪導(dǎo)管導(dǎo)管長50cm,確定置管長度從頂端剝開導(dǎo)管護(hù)套,使用切割器剪去多余局部保存剪去多余局部新生兒PICC的操作步驟 預(yù)沖導(dǎo)管用生理鹽水沖洗導(dǎo)管,排除空氣將導(dǎo)管放在生理鹽水中,潤滑導(dǎo)管新生兒PICC的操作步驟 助手1.洗手,戴手套2.將第一塊治療巾墊在病人手臂下3.皮膚穿刺點(diǎn)消毒 范圍10cm10cm腋部手腕4.洗手,更換手套,穿隔離衣5.鋪孔巾及治療巾注意無菌建立無菌區(qū)新生兒PICC的操作步驟新生兒PICC的操作步驟施行靜
6、脈穿刺,針與皮膚呈15-20,穿刺點(diǎn)下一橫指進(jìn)針一旦有回血, 從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針 置入PICC管退出可撕裂導(dǎo)管 新生兒PICC的操作步驟 抽吸及封管用生理鹽水注射器抽吸回血,并注入生理鹽水,確定是否通暢連接肝素帽肝素鹽水正壓封管肝素濃度:10uml警告:小直徑注射器5 ml可能造成高壓,使導(dǎo)管 發(fā)生破裂 清理穿刺點(diǎn)撤去無菌巾用碘伏棉簽清理穿刺點(diǎn)周圍皮膚 固定導(dǎo)管,覆蓋無菌敷料 將體外導(dǎo)管放置呈“S狀彎曲,在圓盤上貼膠帶在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血,但不要蓋住穿刺點(diǎn)新生兒PICC的操作步驟固 定 敷 料警告:禁止在導(dǎo)管上貼膠布,因?qū)⒂绊憣?dǎo)管的強(qiáng)度和導(dǎo)管的完整性X線拍片定位PICC穿刺后
7、的記錄記錄導(dǎo)管的名稱、編號導(dǎo)管的型號、長度所穿刺的靜脈名稱穿刺時(shí)是否順利本卷須知 導(dǎo)管尺寸3mm者,不能用于抽血或輸血 每班需觀察穿刺點(diǎn)有無感染病癥或?qū)Ч?的破損,并記錄在護(hù)理錄上 PICC不能用于快速液體復(fù)蘇、快速靜脈 推注 使用大于10ml的注射器推注液體 進(jìn)行任何操作時(shí),都應(yīng)遵循無菌操作規(guī)那么 PICC導(dǎo)管的維護(hù) 目的:減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能 1、A-C-L導(dǎo)管維護(hù)三步曲 2、更換肝素帽及敷料 3、常見問題及處理A-C-L導(dǎo)管維護(hù)三步曲 第一步 A- Assess 導(dǎo)管功能評估 置管期間評估導(dǎo)管是否已被恰當(dāng)放置 導(dǎo)管留置期間評估留置導(dǎo)管的開放情況通過回血判斷導(dǎo)管通暢是必須的!每劑輸液治
8、療前應(yīng)檢測導(dǎo)管的回血情況無回血那么說明導(dǎo)管功能喪失 A-C-L導(dǎo)管維護(hù) 第二步 C- Clear 沖管 用35ml生理鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液與血液沖入血管,在每次靜脈輸液前、給藥或輸注血液或血制品以及輸注TPN后防止殘留藥液刺激局部血管減少藥物之間的配伍禁忌 沖管方法-脈沖式.采取推一下停一下的沖管方法,使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦,有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈Laminar FlowTurbulent FlowA-C-L導(dǎo)管維護(hù) 第三步 L- Lock 封管 是導(dǎo)管維護(hù)的決定性因素輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間需用封管液封管,以維持導(dǎo)管通暢 封管方法: 正壓封管將針頭留在肝素
9、帽內(nèi)少許,脈沖式推注封管液剩時(shí)邊推邊拔針尖推注速度拔針?biāo)俣?,確保導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液封管后夾閉延長管以保證管內(nèi)正壓,以免堵管或有血栓形成封管液濃度:10uml稀釋肝素液一支12500 u肝素參加1250ml生理鹽水中每8小時(shí)沖管一次封管液量:注射器的選擇:推薦使用10 ml注射器 封管方式SASH S-生理鹽水 A-藥物注射 S-生理鹽水 H-肝素溶液 SASH就是在給肝素不相容的藥物/液體前后均使用生理鹽水沖洗,以防止藥物配伍禁忌的問題,而最后用肝素溶液封管更換肝素帽目的:把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的 危險(xiǎn)降到最低何時(shí)更換: 每周12次 肝素帽有血液殘留 肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí) 輸注脂肪
10、乳或血制品后 不管什么原因取下肝素帽后 PICC不建議使用肝素帽,應(yīng)使用正壓接頭對接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量,即摩 擦力,這樣才能將附著在接頭粗糙外表的微生物去除消毒技術(shù)為多方位用力摩擦,擦拭時(shí)間為15 秒來自于?輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)那么?目的:預(yù)防感染頻率:置管24h更換敷貼一次 每周12次 敷料松動或潮濕時(shí)隨時(shí)更換更換輔料方法:自下向上撤除原有敷料 檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出常見問題及處理不能推進(jìn)導(dǎo)管: 注射鹽水使導(dǎo)管漂浮 調(diào)整病人臂部位置常見問題及處理漏血和/或出血:安裝完畢后于穿刺點(diǎn)加壓止血 有出血傾向病人術(shù)后第一個(gè)24小 時(shí)采 取壓力敷裹常見問題及處理紅腫和/或血腫:
11、 熱敷20分鐘,每天4次 臂部輕微活動常見問題及處理機(jī)械性靜脈炎: 熱敷每天4次,2-3天 抬高肢體 抗炎藥物治療:海普林軟膏,紅霉素軟膏等 假設(shè)3天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重,應(yīng)拔管感染/敗血癥:常見問題及處理 抗生素 撤出導(dǎo)管如需要,并做血培養(yǎng)常見問題及處理 堵管: 尿激酶溶栓 拔管注:是否進(jìn)行導(dǎo)管脫內(nèi)鞘的選擇應(yīng)根據(jù)治療的所需時(shí)間、病人靜脈條件、病人的病情等情況來決定。脫內(nèi)鞘的藥物選擇應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管阻塞的物質(zhì)決定。如:血液因素產(chǎn)生的阻塞應(yīng)選用尿激酶,脂肪乳劑引起的阻塞選擇70%的乙醇有顯著效果。尿激酶溶栓PICC接口連接三通管:1.直的一端連接稀釋的尿激酶注射器且關(guān)閉2.另一端連接空注射器,抽液后關(guān)閉3.開放直的三通,稀釋的尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管,關(guān)閉4.尿激酶
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