醫(yī)學(xué)專題血液凈化在ICU中應(yīng)用2009

1、血液凈化在ICU中應(yīng)用解放軍急救醫(yī)學(xué)中心上海市創(chuàng)傷急救中心上海市急診ICU質(zhì)控中心上海長征醫(yī)院急救科林兆奮2021/7/20 星期二1血液凈化腹膜透析：PD血液透析：HD連續(xù)腎臟替代治療：CRRT血漿置換：TPE血液灌流：HP血漿濾過吸附：CPFA免疫吸附：Immuno- adsorption2021/7/20 星期二2腎臟支持的理論發(fā)展史1960年,Scribner等人提出血液透析1977年,Kramer等人將CAVH應(yīng)用于臨床1983年,Lauer等人描述CRRT理論1984年, 召開國際CRRT學(xué)術(shù)會議1995年，第一屆國際性CRRT學(xué)術(shù)會議2000年，renal support （CB

2、P）2003年，MOST2021/7/20 星期二3CRRT連續(xù)性腎臟替代治療CBP連續(xù)性血液凈化治療MOST多器官功能支持治療（腎臟支持）CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過2021/7/20 星期二4發(fā)生在ICU的ARF八十年代中期間斷血透是治療任何類型的ARF的主要方式CRRT開始發(fā)展腹透仍占一定比例2021/7/20 星期二5發(fā)生在ICU的ARF九十年代末期CRRT 西歐 40% 北美 15% 亞洲 10% 腹透在這個領(lǐng)域內(nèi)幾乎消失了.CRRT272021/7/20 星期二6第三階段CRRT將成為治療伴有ARF的危重患者的主要療法IHD僅主要用于治療單純 ARF.2021/7/20 星期二7

3、臨床應(yīng)用CBP的基本理念 通過體外循環(huán)干預(yù)的方法，清除循環(huán)中存在的一些致病性介質(zhì)，解除對生命的威脅，有效的維護(hù)“內(nèi)環(huán)境平衡”，包括血流動力學(xué)、酸堿、水電解質(zhì)、代謝平衡、免疫功能平衡等，為后續(xù)病因治療創(chuàng)造條件，爭取時間。2021/7/20 星期二8對CBP治療作用的重新認(rèn)識強(qiáng)大的凈化作用 （傳統(tǒng)） Blood Purification調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡 （現(xiàn)代） Regulate Homeostasis組織間隙置換作用 （最新） Intercellular replacement2021/7/20 星期二9 CBP治療 清除致病介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 Purification and Modulati

4、on改善免疫動力學(xué)異常， 重建內(nèi)穩(wěn)平衡 Restoration of immunodynamics and homeostasis 保護(hù)重要臟器功能，防止功能衰竭 Multi-organ support therapy2021/7/20 星期二10CBP技術(shù)的優(yōu)勢穩(wěn)定的血流動力學(xué)持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定不斷清除循環(huán)毒素和中、小分子物質(zhì)提供營養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療 CBP由治療腎衰 救治MODS2021/7/20 星期二11 近年國際上重點(diǎn)探索CBP技術(shù)在救治膿毒癥，SIRS及MODS癥候的機(jī)理及療效。 清除機(jī)制，內(nèi)穩(wěn)機(jī)制2021/7/20 星期二12調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)平衡的作用 已知的內(nèi)穩(wěn)調(diào)節(jié)

5、作用 調(diào)節(jié)容量平衡調(diào)節(jié)離子平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)溫度平衡調(diào)節(jié)循環(huán)功能2021/7/20 星期二13調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)平衡的作用 正在研究證實的內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞功能2021/7/20 星期二14連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT) 又稱連續(xù)性血液凈化（CBP）是緩慢，連續(xù)清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一組治療方式。特點(diǎn)是治療時間比間斷血液凈化時間長，可達(dá)12-48小時甚至更長時間。2021/7/20 星期二15目前CRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過 Continuous Ven

6、o-Venous Hemofiltration CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration2021/7/20 星期二16血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面空心纖維膜腎小球囊腎小管腎小球2021/7/20 星期二17溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散或移動到較低濃度區(qū)域（濃度梯度差） 擴(kuò)散/彌散作用2021/7/20 星期二18溶質(zhì)隨水流移動, “溶劑拖移”（壓力梯度差）對流作用清除溶質(zhì)2021/7/20 星期

7、二19低通量/高通量膜2021/7/20 星期二20 白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,0

8、00500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“小份子”“中份子”“大份子”份子量 Molecular Weight2021/7/20 星期二21CBP臨床應(yīng)用的指征（一）急性腎功能衰竭 復(fù)雜、嚴(yán)重的ARS 伴MODS的ARS擠壓傷綜合癥溶血性尿毒癥綜合征腎移植嚴(yán)重排異反應(yīng)2021/7/20 星期二22CBP臨床應(yīng)用的指征（二）腎病綜合癥無法控制的水腫充血性心衰伴嚴(yán)重水腫肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫急性肺水腫ARDS心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷2021/7/20 星期二23CBP臨床應(yīng)用的指征（三）中毒、毒蛇咬傷急性溶血羊水栓塞嚴(yán)重乳酸中毒各種嚴(yán)重電解質(zhì)紊

9、亂2021/7/20 星期二24CBP臨床應(yīng)用的指征（四）SIRS、膿毒癥、膿毒性休克重癥胰腺炎嚴(yán)重?zé)齻?fù)合創(chuàng)傷重癥病毒感染早期（毒血癥時期） CMV、冠狀病毒、EB病毒、SARSMODS/MOF2021/7/20 星期二25SIRS在膿毒癥和膿毒性休克的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用CVVH通過吸附和對流清除重癥感染和感染性休克部分炎癥介質(zhì)，清除程度隨流量的增加而增強(qiáng)大多數(shù)動物和臨床實驗表明，低流量CVVH不能顯著改善重癥感染患者血流動力學(xué)狀態(tài)和預(yù)后HVHF有利于改善重癥感染患者的血流動力學(xué)，但對患者預(yù)后的影響尚需大規(guī)模的前瞻對比研究進(jìn)一步明確2021/7/20 星期二26急性呼吸窘迫綜合癥(A

10、RDS) ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應(yīng)性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭。 為臨床上較常見的病死率極高的危重病。 清除炎性介質(zhì)和超濾可以改善ARDS的預(yù)后。2021/7/20 星期二27CBP on ARDS改善氧合降低ADO2增加通氣改善順應(yīng)性減少分流和死腔通氣降低通氣條件(PEEP/FiO2)改善氧代謝減慢RR減輕肺水腫降低氣道壓Effects of CBP on ARDS降低肺動脈壓2021/7/20 星期二28重癥胰腺炎治療目標(biāo)： 1、恢復(fù)及維持體液平衡及維持血壓穩(wěn)定； 2、徹底糾正代謝紊亂及電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；3、

11、清除血管活性物質(zhì)及其他炎性介質(zhì)；4、清除機(jī)體代謝廢物。2021/7/20 星期二29不再限于清除AP代謝毒素，還清除炎癥介質(zhì)，阻斷病理生理過程，促進(jìn)康復(fù)和減少并發(fā)癥穩(wěn)定的血流動力學(xué)，保證AP營養(yǎng)支持和藥物應(yīng)用，為危重病人的救治創(chuàng)造條件保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為原發(fā)病的治療贏得時間不限于AP合并ARF的腎臟替代治療，還對AP本身及并發(fā)ARDS、胃腸肝功能損害的治療中發(fā)揮重要作用2021/7/20 星期二30HVHF對胰腺炎動物存活率的影響Wang H et al. World J Gastroenterol 2005;11:127-131Survival %2021/7/20 星期二31MODS的治療

12、及早治療能維持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利于最大限度地減少器官衰竭的嚴(yán)重程度。1.清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)： MODS發(fā)生時通常伴有大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的釋放而且與器官功能的衰竭密切相關(guān)。2.間接糾正血液動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常： 清除過多的容量負(fù)荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。2021/7/20 星期二32多方位的治療:血流動力學(xué) 免疫動力學(xué)(I)免疫調(diào)節(jié)與高容量血液濾過 HVHF的多方位治療早期免疫調(diào)節(jié)早期清除血管活性物質(zhì)早期調(diào)節(jié)凝血因子晚期免疫調(diào)節(jié)大量炎癥介質(zhì)的交互作用休克休克DICCARS-免疫麻痹凋亡 血流動力學(xué)MODS 免疫動力學(xué) Honore PM et al. Care of Cr

13、itically Ill 2003;19:69-762021/7/20 星期二33ASP與CBP CRRT CRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10 Pro-inflammatory MediatorsAnti-inflammatory MediatorsImmunohomeostasisPro/Antiinflammatory MediatorsImmunohomeostasisSIRSCARS2021/7/20 星期二34Pro-inflammatoryAnti-inflammatoryTNF, IL-1, IFN, LT IL-2, IL

14、8, IL-12, IL-18, LTB4,GM-CSF, Chemokines,MIFIL-1ra, sTNFR, sIL-1R,TGF,IL-4, IL-6,IL-10,IL-11, IL13,PGE2, GCSF,antioxidants,IFN/2021/7/20 星期二3559歲，腹腔鏡膽囊摘除術(shù)后，腹痛、發(fā)熱，氣急伴低氧血癥。2021/7/20 星期二362021/7/20 星期二37實施CRRT時機(jī)?的確存在太過遲才開始治療而影響最后療效。一般的指標(biāo): BUN、Cr濃度升高, 高鉀, 酸中毒, 液體過載。目前對何時才進(jìn)行CRRT并未有達(dá)成一致的指標(biāo), 但普遍認(rèn)為不應(yīng)等到腎衰才開始

15、治療, 提早開始CRRT治療可能成為預(yù)防器官衰竭出現(xiàn)的手段,可能對整體病人的存活率有提高作用。2021/7/20 星期二38臨床對CRRT認(rèn)識上的誤區(qū)CRRT不是腎臟病治療專用的技術(shù)，適用于多種危重病例。 名詞上的誤導(dǎo)CRRT-CBPCRRT的治療機(jī)制是多方面的，不是單純替代腎臟，也不是單純的從循環(huán)中清除有害物質(zhì)。 （清除、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，置換組織間隙液）CRRT是一組綜合性措施，不同病情有不同的組合，但“連續(xù)性”是十分重要的。2021/7/20 星期二39連續(xù)性血液凈化的優(yōu)點(diǎn)血流動力學(xué)穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高可加快急性腎衰的恢復(fù)有較好的生物相容性可清除炎性介質(zhì) 改善組織氧的代謝 可提供充分的營養(yǎng)支持

16、利于保持水電解質(zhì)平衡2021/7/20 星期二40 CBP作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的一項突破性進(jìn)展，是近20年來血液凈化領(lǐng)域最新成就之一。其應(yīng)用范圍以從腎臟疾病擴(kuò)展到SIRS、ARDS、MODS、重癥胰腺炎、充血性心力衰竭、擠壓綜合癥等。CRRT應(yīng)用前景2021/7/20 星期二41 CRRT技術(shù)進(jìn)展連續(xù)性高流量透析 (Continuous High Flux Dialysis, CHFD) 高容量血液濾過 (High Volume Hemofiltration, HVHF)連續(xù)性血漿濾過吸附 (Continuous Plasmafiltration Adsorption, CPFA) 2021

17、/7/20 星期二42CRRT抗凝技術(shù)1、抗凝目標(biāo)減輕濾器膜和血路對凝血系統(tǒng)激活作用，長時間維持濾器和血路的有效性；減少全身出血發(fā)生率，抗凝作用局限在體外循環(huán)的血濾器和血路內(nèi)。2021/7/20 星期二432、抗凝方法（1）全身肝素抗凝法：首次劑量1530u/kg維持劑量515u/kg.h過量以魚精蛋白中和2021/7/20 星期二44（2）局部肝素化法動脈端肝素600800u/h靜脈端魚精蛋白58mg/h（每100u肝素0.62mg魚精蛋白）濾器部分血APTT維持130s2021/7/20 星期二45(3)低分子肝素法安明首劑量1520u/kg維持劑量7.510u/kg.h抗血栓作用強(qiáng)，抗凝

18、作用弱需監(jiān)測抗Xa因子活性，方法復(fù)雜魚精蛋白不能完全中和2021/7/20 星期二46（4）無肝素抗凝法針對高危患者及凝血機(jī)制障礙者（5）局部枸櫞酸鹽抗凝法靜脈端以氯化鈣中和易發(fā)生堿中毒僅適用于CAVHD、CVVHD、CAVHDF、CVVHDF2021/7/20 星期二47置換液置換液電解質(zhì)接近人體細(xì)胞外液成分，堿基常用乳酸鹽和醋酸鹽。MODS及敗血癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者，不宜用乳酸鹽，大量輸人醋酸鹽可引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定。近年來多使用碳酸氫鹽作緩沖劑。根據(jù)病情需要補(bǔ)充營養(yǎng)，可輸入氨基酸、脂肪乳劑以及血漿或白蛋白。2021/7/20 星期二48（1）常用置換液配方Na+ 135mEq

19、/L Cl- 108.5mEq/L K+ 2.0mEq/L Ca+ 3.75mEq/L Mg+ 1.5mEq/L Glucose 1.5g/L Lactate 33.75mEq/LRingers 3000ml 5%G.S 1000ml Na+ 130mEq/L Cl- 109mEq/L K+ 4.0mEq/L Ca+ 3.0mEq/L 5%NaHCO3 200ml 或 11.2%Lactate 100ml0.9%NaCl 3000ml 5%G.S 1000ml 10%KCl 1.5ml 10%CaCl2 10ml 50%MgSO4 1.6ml 5%NaHCO3 250ml2021/7/20 星

20、期二49（2）置換液輸入方法后稀釋法：置換液用量少、血液與濾過液溶質(zhì)的濃度基本相同等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)細(xì)胞壓積大于45時不能采用，易發(fā)生凝血。前稀釋法：濾過液中溶質(zhì)濃度低于血漿，但加大超濾量可彌補(bǔ)。若每日超濾量大于12L，血尿素氮與肌酐將逐步降低。前稀釋法肝素用量小，出血發(fā)生率低，濾器使用時間顯著延長。2021/7/20 星期二50 CRRT中的超濾量超濾量的確定無高分解代謝為5070L/d有高分解代謝為7090L/d前稀釋法超濾量增加10%20%2021/7/20 星期二51CRRT并發(fā)癥（一）技術(shù)性并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄒ后w和電解質(zhì)平衡紊亂濾器或血透器功能喪失2021/7/20 星期二52（二）臨床并發(fā)癥出血血栓感染和敗血癥低溫營養(yǎng)丟失2021/7/20 星期二53出血/血腫：避免誤穿動脈、壓迫止血?dú)庑?血胸：操作規(guī)范，有血、氣胸形成根據(jù)病情穿刺抽吸或閉式引流處理一過性心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯：避免導(dǎo)絲或?qū)Ч懿迦脒^深，如發(fā)生應(yīng)立即將其退出心臟神經(jīng)淋巴管損傷：臂叢、膈神經(jīng)、胸導(dǎo)管等其它：氣栓、肺動脈破裂、導(dǎo)管打結(jié)、瓣膜損傷、心臟穿孔、填塞等2021/7/20 星期二54 導(dǎo)管相關(guān)感染短期無隧道經(jīng)皮導(dǎo)管菌血癥發(fā)生率3-10%導(dǎo)管相