兒童喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)保健指導(dǎo)和疾病管理

1、兒童喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)保健指導(dǎo)和疾病管理嬰兒期喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)幼兒、學(xué)齡前期兒童飲食指導(dǎo)早產(chǎn)、低出生體重、小于胎齡兒喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病管理工作要求嬰兒期喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)純母乳喂養(yǎng)部分母乳喂養(yǎng)配方奶喂養(yǎng)食物轉(zhuǎn)換嬰兒期喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)純母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)的方法常見的母乳喂養(yǎng)問(wèn)題母乳的保存不宜母乳喂養(yǎng)的情況嬰兒期喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)的方法無(wú)需給嬰兒添加水、果汁等液體和固體食物如何理解和指導(dǎo)？母乳喂養(yǎng)的延續(xù)時(shí)間多久為宜？促進(jìn)乳汁的分泌正確的哺喂姿勢(shì)夜間哺乳的問(wèn)題嬰兒期喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)促進(jìn)乳汁的分泌如何按需喂養(yǎng)3月齡以內(nèi)乳母的營(yíng)養(yǎng)乳母的情緒、睡眠等中國(guó)哺乳期婦女膳食指南在一般人群膳食指南10條基礎(chǔ)上，增加5條

2、內(nèi)容增加魚、禽、蛋、瘦肉及海產(chǎn)品攝入適當(dāng)增飲奶類，多喝湯水產(chǎn)褥期食物多樣，不過(guò)量忌煙酒，避免喝濃茶和咖啡科學(xué)活動(dòng)和鍛煉，保持健康體重 一般居民膳食寶塔 哺乳期婦女膳食寶塔增加魚、禽、蛋、瘦肉及海產(chǎn)品原因：乳母蛋白質(zhì)與能量攝入量很低時(shí)，泌乳量可減少到正常的40-50%乳母膳食蛋白質(zhì)質(zhì)量差，攝入量又不足時(shí)，會(huì)影響乳汁中蛋白質(zhì)的含量和組成乳母應(yīng)增加維生素A、維生素B1、B2、B6、B12、鋅、碘等營(yíng)養(yǎng)素的攝入直接影響到乳汁中這些營(yíng)養(yǎng)素的含量嬰兒體內(nèi)的這些營(yíng)養(yǎng)素儲(chǔ)備低需求高魚禽蛋瘦肉動(dòng)物肝是它們的良好來(lái)源湯水乳母每天攝入的水量與乳汁分泌量密切相關(guān)魚湯、肉湯、雞湯含可溶性氨基酸、維生素、礦物質(zhì)刺激消化液

3、分泌，改善食欲，幫助消化，促進(jìn)乳汁分泌花生、黃豆加各種肉類煮湯，可促進(jìn)乳汁分泌嬰兒期喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)常見的母乳喂養(yǎng)問(wèn)題母乳不足的表現(xiàn)及指導(dǎo)乳頭皸裂和內(nèi)陷的預(yù)防及處理如何緩解溢乳母乳性黃疸的判斷和處理夜間哺乳的問(wèn)題母乳的保存不宜母乳喂養(yǎng)的情況嬰兒母乳攝入不足可出現(xiàn)下列表現(xiàn)：體重增長(zhǎng)不足，生長(zhǎng)曲線平緩甚至下降，尤其新生兒期體重增長(zhǎng)低于600克；尿量每天少于6次；吸吮時(shí)不能聞及吞咽聲；每次哺乳后常哭鬧不能安靜入睡，或睡眠時(shí)間小于1小時(shí)（新生兒除外）。若確因乳量不足影響嬰兒生長(zhǎng)，應(yīng)勸告母親不要輕易放棄母乳喂養(yǎng)，可在每次哺乳后用配方奶補(bǔ)充母乳不足。母乳的保存母乳食用前用溫水加熱至40左右即可喂哺不宜母乳喂

4、養(yǎng)的情況母親正接受化療或放射治療母親患活動(dòng)期肺結(jié)核且未經(jīng)有效治療母親患乙型肝炎且新生兒出生時(shí)未接種乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白母親HIV感染、乳房上有皰疹、吸毒等情況母親患其他傳染性疾病或服用藥物時(shí)，應(yīng)咨詢醫(yī)生，根據(jù)情況決定是否可以哺乳嬰兒期喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)部分母乳喂養(yǎng)如何判斷奶量是否充足補(bǔ)授法、代授法如何選擇？補(bǔ)授法6月齡內(nèi)嬰兒母乳不足時(shí)，仍應(yīng)維持必要的吸吮次數(shù)，以刺激母乳分泌每次哺喂時(shí)，先喂母乳，后用配方奶補(bǔ)充母乳不足補(bǔ)授的乳量根據(jù)嬰兒食欲及母乳分泌量而定，即“缺多少補(bǔ)多少”。代授法一般用于6月齡以后無(wú)法堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的情況可逐漸減少母乳喂養(yǎng)的次數(shù)，用配方奶替代母乳嬰兒期喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)配方奶喂養(yǎng)奶

5、粉調(diào)配奶量的估計(jì)3月齡內(nèi)嬰兒奶量約500750 毫升/日46月齡嬰兒約8001000 毫升/日逐漸減少夜間哺乳治療性配方奶的選擇嬰兒食物轉(zhuǎn)換方法表2 嬰兒食物轉(zhuǎn)換方法6月齡79月齡1012月齡食物性狀泥狀食物末狀食物碎狀、丁塊狀、指狀食物餐次嘗試，逐漸增加至1餐。45次奶，12餐其它食物。23次奶，23餐其它食物。乳類純母乳、部分母乳或配方奶；定時(shí)（34小時(shí)）哺乳，56次/日，奶量8001000 毫升/日；逐漸減少夜間哺乳。母乳、部分母乳或配方奶；45次/日，奶量800 毫升/日左右。部分母乳或配方奶；約23次/日，奶量600800毫升/日。谷類選擇強(qiáng)化鐵的米粉，用水或奶調(diào)配；開始少量（1勺）

6、嘗試，逐漸增加到每天1餐。強(qiáng)化鐵的米粉、稠粥或面條，每日約3050克。軟飯或面食，每日約5075克。蔬菜水果類開始嘗試蔬菜泥（瓜類、根莖類、豆莢類）12勺，然后嘗試水果泥12勺，每日2 次。每日碎菜2550克，水果2030克。每日碎菜50100克，水果50克。肉類嘗試添加開始添加肉泥、肝泥、動(dòng)物血等動(dòng)物性食品。添加動(dòng)物肝臟、動(dòng)物血、魚蝦、雞鴨肉、紅肉（豬肉、牛肉、羊肉等），每日2550克。蛋類暫不添加開始添加蛋黃，每日自1/4個(gè)逐漸增加至1個(gè)。1個(gè)雞蛋喂養(yǎng)技術(shù)用勺喂食可坐在一高椅子上與成人共進(jìn)餐，開始學(xué)習(xí)用手自我喂食。可讓嬰兒手拿“條狀”或“指狀”食物，學(xué)習(xí)咀嚼。學(xué)習(xí)自己用勺進(jìn)食；用杯子喝奶；

7、每日和成人同桌進(jìn)餐12次。嬰兒期喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)食物轉(zhuǎn)換乳類在食物轉(zhuǎn)換期的地位食物轉(zhuǎn)換期開始月齡食物種類及添加方法進(jìn)食技能訓(xùn)練注意事項(xiàng)嬰兒期喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)乳類在食物轉(zhuǎn)換期的地位純母乳喂養(yǎng)6-12個(gè)月母乳仍是嬰兒的主要食物配方奶喂養(yǎng)6-12個(gè)月奶粉每日600-800毫升部分母乳喂養(yǎng)6-12個(gè)月每日總奶量600-800毫升很多家長(zhǎng)在認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)，認(rèn)為6個(gè)月后母乳就沒有營(yíng)養(yǎng)了，添加輔食后就要以輔食為主了；還有一些家長(zhǎng)雖然重視了乳類的量，但是添加輔食的種類和量過(guò)少。兩種情況都會(huì)導(dǎo)致嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育緩慢。嬰兒期喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)食物轉(zhuǎn)換期開始月齡建議開始引入非乳類泥糊狀食物的月齡為6月齡，不早于4月齡食物種類及

8、添加方法谷類、菜、果、動(dòng)物性食物由一種到多種，由少到多，由泥糊狀到碎末狀嬰兒期喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)進(jìn)食技能訓(xùn)練用勺、杯、碗咀嚼能力注意事項(xiàng)添加輔食的意義：味覺、飲食行為、咀嚼、提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)調(diào)味品：無(wú)鹽，少糖，少油引入的食物不應(yīng)影響總奶量食物轉(zhuǎn)換初始期，采用進(jìn)食后再飲奶，自然形成一餐代替一頓奶不食用蜂蜜水或糖水，盡量不喝果汁幼兒、學(xué)齡前兒童飲食指導(dǎo)食物品種、進(jìn)食量、飲食安排飲食行為飲食環(huán)境幼兒、學(xué)齡前兒童飲食指導(dǎo)幼兒食物品種、量乳類：每天350-500毫升食物多樣化：自然、均衡每天：1個(gè)雞蛋、50克動(dòng)物性食物、100150克谷物、150200克蔬菜、150200克水果、2025克植物油食物體積適宜、質(zhì)

9、地稍軟、少鹽、易消化避免：油炸、快餐、飲料，包括乳酸飲料幼兒、學(xué)齡前兒童飲食指導(dǎo)學(xué)齡前兒童食物品種、量乳類：每天300400 毫升牛奶及奶制品食物多樣化：自然、均衡每天：180260克谷類、120140克肉蛋類動(dòng)物性食物、25克豆類及豆制品、200250克蔬菜、150300克水果、2530克植物油幼兒、學(xué)齡前兒童飲食指導(dǎo)飲食安排三餐兩點(diǎn)，控制零食飲食環(huán)境家人圍坐就餐輕松愉悅避免：嘈雜、恐嚇、訓(xùn)斥、打罵幼兒、學(xué)齡前兒童飲食指導(dǎo)飲食行為進(jìn)食方式1-2歲分餐進(jìn)食，鼓勵(lì)自己進(jìn)食2歲后獨(dú)立進(jìn)食進(jìn)食行為定時(shí)、定點(diǎn)、定量，進(jìn)餐時(shí)間每次20-30分鐘避免：邊吃邊玩、邊看電視、追逐喂養(yǎng)、使用奶瓶喝奶、強(qiáng)迫喂養(yǎng)、

10、過(guò)度喂養(yǎng)預(yù)防兒童拒食、偏食和過(guò)食盡量不要提供：高脂、高糖、快餐、碳酸及含糖飲料幼兒、學(xué)齡前兒童飲食指導(dǎo)食物烹調(diào)單獨(dú)加工以蒸、煮、燉、炒為主注意食物的色、香、味可讓兒童參與食物制作過(guò)程幼兒、學(xué)齡前兒童飲食指導(dǎo)適量飲水根據(jù)季節(jié)和兒童活動(dòng)量決定飲水量以白開水為好以不影響幼兒奶類攝入和日常飲食為度幼兒、學(xué)齡前兒童飲食指導(dǎo)安全3歲以下兒童避免提供：容易引起窒息和傷害的食物小圓形糖果和水果、堅(jiān)果、果凍、爆米花、口香糖帶骨刺的魚和肉等查體中，遇到哭鬧不配合的兒童，提醒家長(zhǎng)不要用食物安慰孩子，以免誤吸幼兒、學(xué)齡前兒童飲食指導(dǎo)飲食衛(wèi)生食物、食具、水、手的清潔和衛(wèi)生食材新鮮動(dòng)物性食物：煮熟冷藏的熟食：避免直接食用

11、剩余食物再食，加熱要徹底食物保存做好后立即食用剩余食物加蓋密閉，放入冰箱短期冷藏，長(zhǎng)期冷凍早產(chǎn)兒、低出生體重、小于胎齡兒首選母乳喂養(yǎng)必要時(shí)添加配方奶粉定期生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、評(píng)估添加輔食：按照糾正月齡指導(dǎo)個(gè)體化母乳強(qiáng)化劑只針對(duì)早產(chǎn)兒出生體重1500克和/或孕32周使用前提：奶瓶喂養(yǎng)方式定時(shí)將母乳吸出且妥善冷藏或冷凍已能耐受母乳達(dá)100毫升天喂養(yǎng)前將溫?zé)岬哪溉榕c強(qiáng)化劑混合母乳添加劑為非均衡營(yíng)養(yǎng)品，不能單獨(dú)喂養(yǎng)嬰兒目前中國(guó)市場(chǎng)有雀巢公司正規(guī)進(jìn)口到中國(guó)的母乳強(qiáng)化劑兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病管理蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血維生素D缺乏性佝僂病超重、肥胖蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良低體重、生長(zhǎng)遲緩和消瘦低體重體重/年齡生

12、長(zhǎng)遲緩身長(zhǎng)（身高）/年齡消瘦體重/身長(zhǎng)（身高）低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良病因早產(chǎn)、低出生體重兒或小于胎齡兒。喂養(yǎng)不當(dāng)乳類攝入不足、未適時(shí)或適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行食物轉(zhuǎn)換、偏食和挑食反復(fù)呼吸道感染和腹瀉，消化道畸形，內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病、影響生長(zhǎng)發(fā)育的其他慢性疾病蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良干預(yù)喂養(yǎng)指導(dǎo)管理隨訪：每月監(jiān)測(cè)、評(píng)估、指導(dǎo)轉(zhuǎn)診：重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童中度營(yíng)養(yǎng)不良兒童連續(xù)2次治療體重增長(zhǎng)不良營(yíng)養(yǎng)改善36個(gè)月后但身長(zhǎng)或身高仍增長(zhǎng)不良者結(jié)案：一般情況好，體重/年齡或身長(zhǎng)（身高）/年齡或體重/身長(zhǎng)（身高）M2SD蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)防早產(chǎn)/低出生體重兒：個(gè)體化指導(dǎo)，定期評(píng)估嚴(yán)重先天畸形：建議其積極治

13、療及時(shí)分析病史：發(fā)現(xiàn)原因，個(gè)體化指導(dǎo)及時(shí)糾正喂養(yǎng)、進(jìn)食行為問(wèn)題：家長(zhǎng)反復(fù)患消化道、呼吸道感染、慢性疾病：建議其及時(shí)治療營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血評(píng)估、分度血紅蛋白（Hb）：6月齡6歲110 g/L外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變：平均紅細(xì)胞容積(MCV) 80 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）27 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）310 g/L分度Hb值90109g/L為輕度，6089 g/L為中度，60 g/L為重度營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血病因先天鐵儲(chǔ)備不足早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血后天鐵攝入量不足未及時(shí)添加富含鐵的食物鐵的吸收受影響不合理的飲食搭配和胃腸疾病鐵的需要量增大：生長(zhǎng)

14、發(fā)育過(guò)快鐵丟失過(guò)多：長(zhǎng)期慢性失血營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血干預(yù)口服鐵劑：每日元素鐵12 mg/kg，餐間服用，分23次口服，每日總劑量不超過(guò)30 mg遇有副作用：改用間歇性補(bǔ)鐵補(bǔ)充元素鐵12 mg(kg次)，每周l2次或每日1次待副作用減輕后，再逐步加至常用量同時(shí)服用維生素C定期復(fù)查2周后Hb值開始上升4周后Hb值應(yīng)上升1020 g/L及以上Hb值正常后，繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑2個(gè)月營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血其他治療去除病因一般治療合理喂養(yǎng)給予含鐵豐富的食物也可補(bǔ)充葉酸、維生素B12（VitB12）等微量營(yíng)養(yǎng)素預(yù)防感染性疾病營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血管理 隨訪：輕中度貧血：24周復(fù)查Hb，了解依從性轉(zhuǎn)診：重度貧血兒童輕中度貧血兒童經(jīng)

15、鐵劑正規(guī)治療1個(gè)月后無(wú)改善或進(jìn)行性加重者結(jié)案：治療滿療程后Hb值達(dá)正常即可結(jié)案預(yù)防-營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血飲食調(diào)整及鐵劑補(bǔ)充孕期嬰兒早產(chǎn)/低出生體重兒應(yīng)從4周齡開始補(bǔ)鐵，劑量為每日2 mg/kg元素鐵，直至1周歲。純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的足月兒從4月齡開始補(bǔ)鐵，劑量為每日1 mg/kg元素鐵；人工喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方奶。幼兒：均衡營(yíng)養(yǎng)，提供富含鐵食物，鼓勵(lì)進(jìn)食蔬菜水果，糾正厭食和偏食寄生蟲感染防治：高發(fā)地區(qū)，防治貧血同時(shí)驅(qū)蟲維生素D缺乏性佝僂病評(píng)估、分期早期非特異性癥狀：多汗、易激惹、夜驚血生化：血鈣、血磷正?；蛏缘停瑝A性磷酸酶（AKP）正常或稍高，血25-(OH)D降低骨X線片：無(wú)異常或長(zhǎng)

16、骨干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊維生素D缺乏性佝僂病活動(dòng)期骨骼體征小于6月齡：顱骨軟化；大于6月齡：方顱、手（足）鐲、肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X形腿等。血生化：血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血25-(OH)D顯著降低。骨X線片：長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬2 mm。后遺癥期：嚴(yán)重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形維生素D缺乏性佝僂病預(yù)防孕期嬰幼兒戶外活動(dòng)：嬰幼兒適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)接受日光照射，每日12 h，盡量暴露身體部位。VitD補(bǔ)充：嬰兒（尤其是純母乳喂養(yǎng)兒）生后數(shù)天開始補(bǔ)充VitD 400 IU/d（10 g/d）。高危人群：早產(chǎn)

17、兒、雙胎兒生后即應(yīng)補(bǔ)充VitD 800IU/d（20g/d），3個(gè)月后改為400I U/d（10 g/d）有條件可監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整劑量。維生素D缺乏性佝僂病干預(yù) VitD治療：活動(dòng)期：口服VitD治療，劑量為 800 IU/d（20 g/d）連服34個(gè)月或20004000 IU/d（50100 g/d）連服1個(gè)月，之后改為400 IU/d（10 g/d）口服困難或腹瀉，可采用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD 1530萬(wàn)IU（7.5 mg）指征改善，13個(gè)月后口服VitD 400IU/d（10 g/d）維持監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，避免高鈣血癥、高鈣尿癥維生素D缺乏性佝僂病其他治療戶外活

18、動(dòng)鈣劑補(bǔ)充：乳類是嬰幼兒鈣營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來(lái)源乳量充足的足月兒可不額外補(bǔ)充鈣劑膳食中鈣攝入不足者，可適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：應(yīng)注意多種營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充維生素D缺乏性佝僂病管理隨訪：活動(dòng)期：每月復(fù)查1次，恢復(fù)期佝僂病2個(gè)月復(fù)查1次，至痊愈。轉(zhuǎn)診：若活動(dòng)期佝僂病經(jīng)VitD治療1個(gè)月后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)改善，應(yīng)考慮其他疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)診結(jié)案：活動(dòng)期佝僂病癥狀消失13個(gè)月體征減輕或恢復(fù)正常后觀察 23個(gè)月無(wú)變化者超重 肥胖評(píng)估與分度超重：體重/身長(zhǎng)（身高）M1SD體質(zhì)指數(shù)/年齡（BMI/年齡）M1SD肥胖：體重/身長(zhǎng)（身高）M2SDBMI/年齡M2SD。超重 肥胖原因過(guò)度喂養(yǎng)和進(jìn)食，膳食結(jié)構(gòu)不合理運(yùn)動(dòng)量不足及行為偏差內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病超重 肥胖干預(yù)嬰兒期孕期：避免出生體重過(guò)重、過(guò)輕提倡母乳喂養(yǎng)：6個(gè)月以內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲控制體重增長(zhǎng)速度：超重/肥胖，無(wú)需減重監(jiān)測(cè)：生長(zhǎng)發(fā)育狀況，合理膳食，避