精神病學(xué)教學(xué)課件：人格障礙

1、人 格 障 礙(personality disorders)1個案研究： 吉米的生活一直是麻煩不斷。上學(xué)的時候經(jīng)常逃學(xué)，在學(xué)校的時候，也總是和同學(xué)打架或者和老師爭吵。有幾次還因為偷竊被學(xué)校勒令休學(xué)。最終，在14歲的時候，因為威脅老師，他被徹底逐出學(xué)校。從此以后他再也沒有回到過校園。 吉米現(xiàn)在29歲，在過去15年里，他頻繁進(jìn)出于監(jiān)獄，罪名包括入室行竊和入店偷竊、擁有毒品以及酒后駕車。在他做過所有的工作中，從來沒有一項工作能夠超過6個月。他總是跟老板和同事打架，因為他認(rèn)為這些人很蠢，所以他總是辭掉工作或者被炒魷魚。當(dāng)家人問他為什么總是會惹上麻煩的時候，他只是聳聳肩，不是把自己的困境歸咎于別人，就是

2、說沒法控制自己的脾氣。 吉米平時和家人的交流非常少，除了母親之外，他和任何家庭成員都不能融洽相處，甚至還對一些家人拳腳相加。吉米是無藥可救嗎？吉米有心理疾病嗎?吉米可能患有什么心理障礙？2人格障礙一、概述二、人格障礙類型3一、概述 1、概念及特點(diǎn)2、分類4人格、人格特質(zhì)的定義人格是人們各自特有的行為、思想、信念和感覺方式的總和。個人特質(zhì)是一種行為、思維和感覺的復(fù)雜模式，一般不隨時間和環(huán)境的變化而變化。5概念及特點(diǎn)CCMD3：人格特征顯著偏離正常，使患者形成了一貫的反映個人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式。這種模式顯著偏離特定文化背景和一般認(rèn)知方式(尤其在待人接物方面)，明顯影響其社會和職業(yè)功能

3、，造成對社會環(huán)境的適應(yīng)不良，病人為此感到痛苦，并已具有臨床意義。DSMIV：強(qiáng)調(diào)病人在認(rèn)知、情感、人際關(guān)系和沖動控制方面的偏離，指出這種偏離類型在長時間內(nèi)相當(dāng)穩(wěn)定，至少可以追溯到青少年或早期成年時。6患病率6-9% （Kathleen ，1986）0.13（我國，1986）7DSM-IV將10種人格障礙劃分為3大類群:A類群：行為古怪、奇異B類群：戲劇化、情感強(qiáng)烈、不穩(wěn)定C類群：緊張、焦慮行為 分類89人格障礙類型cluster A cluster B cluster C偏執(zhí)型表演型 回避型分裂型自戀型 依賴性分裂樣反社會型 強(qiáng)迫型邊緣型10偏執(zhí)型人格障礙（paranoid PD)1、臨床特征

4、2、形成原因3、治療案例11臨床特征主要特征：猜疑、偏執(zhí)表現(xiàn)為對他人持久的不信任，社會隔離，過分警惕患病率不詳臨床發(fā)現(xiàn)男性居多12形成原因生物學(xué)原因在精神分裂癥患者親屬中較多心理分析偏執(zhí)來自無意識中強(qiáng)烈的仇恨和敵意的外向投射認(rèn)知的觀點(diǎn)與歪曲的認(rèn)知或想法有關(guān)文化因素特殊人群，如犯人、難民、有聽力障礙的人等易形成這種人格障礙13治療建立信任關(guān)系非常重要心理動力學(xué)治療認(rèn)知治療14分裂樣人格障礙（Schizoid PD）1、臨床特征2、形成原因3、治療案例15個案研究： 患者是一位50歲的退休警察，在他的狗給車壓死幾個星期后，他來尋求醫(yī)生的幫助。自從狗死后，他感覺非常傷心、疲憊，并且在睡眠和集中精神方

5、面有問題。 患者多年來一直獨(dú)自生活，除了簡單地打招呼之外，不會和任何人交談。他寧愿一個人，認(rèn)為與別人交談純屬浪費(fèi)時間，當(dāng)其他人想和他交流的時候，他感覺很不舒服。他偶爾也會去酒吧消磨時間，但總是一個人，從來不和別人閑聊。他熱衷于讀報，并且對很多領(lǐng)域頗為了解。但他對身邊的人從來都不感興趣。他曾經(jīng)是一個警衛(wèi)，但同事稱呼他為“凍魚”和“孤獨(dú)者”。同事們不再注意他或者取笑他，因為他們發(fā)現(xiàn)他看起來從來不注意或者在意這些取笑。 患者的生活在沒有認(rèn)個人際關(guān)系的情況下漂浮著。只有那條狗是他的伙伴，他的摯愛。圣誕節(jié)的時候，他為狗買了一些禮物，也為自己買了一瓶蘇格蘭產(chǎn)的酒作為狗送給自己的禮物。在他眼里，狗比人更加敏

6、感，更加可愛。他可以向狗表達(dá)自己的情感和愛意，但對人他卻做不到。失去愛犬是唯一能讓他感到傷心的事情。即使在父母去世的時候，他都表現(xiàn)的無動于衷，他從來不會為失去與其他家庭成員的聯(lián)系而感到遺憾。他認(rèn)為自己是與眾不同的，而其他人在情感上是非常迷惑的。16臨床特征特征：社會隔絕、情感疏遠(yuǎn)表現(xiàn)為孤單、冷淡的沉默，不介入日常事務(wù)，不交際，不關(guān)心他人。將精力投注于非人類的事物（如數(shù)學(xué)）患病率美、德等國采用PDQ、SCID（人格障礙診斷問卷）等得到的患病率為0.71.6男性多見1718 生物學(xué)可能有與孤獨(dú)癥類似的生理機(jī)能缺陷心理動力學(xué)基本的接觸需要沒有獲得滿足認(rèn)知治療不能有效的關(guān)注周圍的情況來獲得準(zhǔn)確的感知社

7、會心理在早期學(xué)習(xí)、人際交往中形成問題形成原因19治療 心理治療發(fā)展對社會關(guān)系的興趣，認(rèn)識社會關(guān)系的價值社交技能訓(xùn)練20分裂型人格障礙（schizotype）1、臨床特征2、形成原因3、治療案例21個案研究： 這位32歲的未婚女性沒有工作，一直靠領(lǐng)取社會福利救濟(jì)金生活，她抱怨自己感覺“空間過大”。分離的感覺越來越強(qiáng)烈和令人難受。一天中有很多時間，她好像是另一個人一樣在看自己每天是如何度過，周圍的世界看起來很不真實。尤其是對著鏡子看自己的時候，她的感覺尤其奇怪。多年來，她一直覺得自己可以通過一種“我自己也不明白的千里眼”讀取其他人的內(nèi)心。據(jù)她自己講，她的一些家庭成員也有這種能力。她被一種想法所控制

8、，認(rèn)為自己生來就承擔(dān)著某種特殊的使命，但又不清楚到底是什么樣的使命；她沒有什么宗教信仰。在公共場合，她的自我意識很強(qiáng)，經(jīng)常覺得其他人特別注意自己，有時感覺陌生人有意橫穿過接到來避開他。她感覺自己 很孤獨(dú)，被社會孤立，每天花大量的時間幻想或看肥皂劇。她說話方式模糊，內(nèi)容抽象，不著邊際，但通常只是抓不住重點(diǎn)，從來沒有出現(xiàn)過語無倫次的情況。她并沒有在總體上和現(xiàn)實失去聯(lián)系，不像妄想和幻覺那樣，并且從未因情緒問題接受治療。她偶爾也會去找一份工作，但因為不感興趣很快就會辭掉。22臨床特征特征社會隔絕、情感疏遠(yuǎn)、古怪行為、多疑表現(xiàn)為認(rèn)識或感知方面的歪曲以及古怪的行為患病率可能高于精神分裂癥和其他人格障礙23

9、形成原因生物學(xué)的解釋精神分裂癥親屬中有較高的此型患病率24治療心理治療：社交技能訓(xùn)練幫助其與人交往，減少對他人的不信任感藥物治療：治療精神分裂癥的藥物可使其癥狀有中等程度的改善25表演型人格障礙（Histrionic PD）1、臨床特征2、形成原因3、治療案例26個案研究： 34歲的Z女士因情緒抑郁、渾身不適而在丈夫的陪伴下來到南方某大醫(yī)院住院治療。剛剛走進(jìn)病房見到接待她的主管醫(yī)生，她就喋喋不休地講述自己是多么地不幸和痛苦，聲稱自己已經(jīng)幾天幾夜沒睡著覺、吃不進(jìn)東西；說自己身體內(nèi)的水分幾乎消耗至盡，皮膚也沒有了光澤和彈性；還說上二層樓的樓梯時感到十分吃力，說明身體已經(jīng)極度虛弱。一邊聽她敘述，一邊

10、冷靜觀察的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，她露在短袖衫外的手臂滾圓，腰身頗為粗壯，口唇也不干燥，說話時雖然有氣無力，但表情豐富而夸張，似乎在極力渲染悲傷的氣氛。Z女士留給醫(yī)生的第一印象是：情感表達(dá)夸張，行為做作。 當(dāng)值班護(hù)士把Z女士領(lǐng)到分配給她的床位前時，她拒絕接受，要求調(diào)換床位，聲稱不能睡在鄰窗的床位上，因為怕風(fēng)吹著后身體更加虛弱，又說靠門的床位也不能給她，因為夜晚病友進(jìn)出開關(guān)門的聲音會吵著她。護(hù)士沒有答應(yīng)她這么過分的要求，她就委屈地來找醫(yī)生哭訴，說這里所有的人都欺負(fù)她，看不起她是外地人等。后來醫(yī)生從Z女士的丈夫嘴里了解到，她在家中也是凡事以自我的需要為第一，平時事無巨細(xì)，都要丈夫順著她，否則就是爭吵和哭鬧，不達(dá)

11、目的決不罷休。Z女士留給醫(yī)生的第二個印象是：事事以自我為中心。 27 （續(xù)）Z女士住進(jìn)病房不久，護(hù)士們就反映這位患者有點(diǎn)不同尋常，除了無休止地提出各種要求外，還特別喜歡表現(xiàn)自己，在男性面前更是活躍，穿衣打扮也追逐時髦，常常在午后與其他病友去服裝城買些色彩鮮艷但廉價的衣服回來。在一次醫(yī)生與她的個別談話中，她悄悄告訴醫(yī)生說，病房中的某某男性患者對她有意思，還說自己在婚后不久曾因為婚姻生活平淡無奇，丈夫老實厚道沒有生活的情趣而和其他人幽會并發(fā)生了性關(guān)系。事后發(fā)現(xiàn)那個男人并不愛她，使她倍感傷心。Z女士讓醫(yī)生得到的第三個印象是：喜歡引起別人的注意，行為顯得輕浮和具有挑逗性。 在接下來的個別訪談中，醫(yī)生逐

12、漸了解到了她更多的問題。她訴說自己總是心情不好，因為丈夫是一個普通的中學(xué)教師，不但沒有能力為她創(chuàng)造一個經(jīng)濟(jì)上富裕的家庭，還常常不能理解她的痛苦，在精神上也不能寬慰她。在和丈夫的一次激烈爭吵后，她拿起水果刀放在手腕上威脅丈夫說要自殺。在不得已的情況下，丈夫總是在百般無奈之后屈從她的要求。幾年來，她已經(jīng)輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院治療，并狂熱地練習(xí)過幾種氣功。到頭來毛病依舊，仍然整天渾身不適，心緒憂愁。這是Z女士的第四個特點(diǎn)：情緒變化喜怒無常，暗示性強(qiáng)，易沉湎于某些流行或新潮的事物之中（如氣功）。28臨床特征又稱癔癥型、尋求注意型、或心理幼稚型特征人格不成熟、情緒不穩(wěn)定表現(xiàn)：需要情愛和注意、依賴性、作弄他人的傾向

13、患病率美、德等國采用PDQ、SCID等臨床調(diào)查表、定式檢核表等工具得到的為1.33.0女性2倍于男性29形成原因?qū)ζ湓蚧蛑委煹难芯可傩睦矸治隼碚撟鳛閷?nèi)心低自尊感的一種反抗，病人總是試圖成為他人的注意中心。30治療對人際關(guān)系治療獎勵與懲罰結(jié)合31自戀型人格障礙(Narcissistic PD)1、臨床特征2、形成原因3、治療32臨床特征特征妄自尊大觀念表現(xiàn)：自我中心，夸大（幻想或行為），需要他人贊揚(yáng)患病率美、德等國：00.43334形成原因心理分析家長對其子女不愛和不接受的行為方式行為和認(rèn)知模型過分積極的贊賞或?qū)檺凵鐣绊懸蛩丶皶r行樂、個人主義、競爭和成功等觀念影響35治療對治療的研究非常有

14、限心理治療主要集中于其被扭曲的自我（自我夸大感），對評價的病態(tài)的敏感等方面36反社會型人格障礙(Antisocial PD)1、臨床特征2、形成原因3、治療37臨床特征特征經(jīng)常發(fā)生違反社會規(guī)范的行為表現(xiàn)：工作不良，婚姻不良，酒精與藥物濫用，情感膚淺、無情、自我中心，不誠實、欺騙、作弄他人，沖動性、攻擊性及法律問題等患病率Vaillant & Perry (1985) 在0.05-15% 之間男性多于女性38形成原因生物學(xué)因素 遺傳、神經(jīng)生物學(xué)的假說社會心理學(xué)家庭與社會環(huán)境的影響，缺乏情感和父母粗暴拒絕心理分析超我發(fā)展不完善認(rèn)知心理學(xué)在道德原則和推理能力上的發(fā)展滯后39治療傳統(tǒng)的心理治療和醫(yī)學(xué)治

15、療均無顯著的效果行為治療學(xué)習(xí)對問題情境作新的反應(yīng)認(rèn)知治療提高其認(rèn)知能力，改善社會和道德行為40邊緣型人格障礙(Borderline PD)1、臨床特征2、形成原因3、治療41臨床特征特征人際關(guān)系、自我形象和情感的不穩(wěn)定表現(xiàn)：人際關(guān)系不良，不能耐受孤獨(dú)，常感孤單和空虛，易抑郁，情緒不穩(wěn)定，行為具沖動性，易發(fā)生自傷、自殺行為，存在自我認(rèn)同障礙患病率美、德等國：0.2-4.6女性多于男性42形成原因生物學(xué)的解釋 神經(jīng)系統(tǒng)或腦內(nèi)生物化學(xué)方面的異常心理動力學(xué)的解釋父母對子女的不接納社會心理學(xué)對被遺棄的恐懼早期創(chuàng)傷，包括身體、性虐待43治療治療非常困難認(rèn)知行為治療心理動力學(xué)治療集體治療與若干個人形成較親密

16、的依戀關(guān)系藥物治療可減緩其沖動性，減輕抑郁等44回避型人格障礙（Avoidant PD）1、臨床特征2、形成原因3、治療45案例：一位27歲的單身男性公司文員被介紹給一位心理咨詢師，原因是最近他們公司新招了一些員工，并且被分到和他一個辦公室工作，這令他突然感覺非常焦慮。他害怕自己被解雇，盡管他工作一直都很努力。最近，一個派系已經(jīng)在他的辦公室形成。盡管他也非常想加入，成為其中的一員，但他還是有些猶豫不決，如果有人明確向他提出請他加入成為這個團(tuán)體中的一員，他想自己可能會加入。他知道自己”不能為他們做什么“，并且認(rèn)為自己最后總是會被拒絕的。來訪者說自己是一個害羞、驚恐、安靜的男孩。盡管他有”兩個好朋

17、友“，并且時不時會去看望他們，但在同事眼里，他仍然是一個孤獨(dú)的人，一個不錯的年輕人，他工作努力有效率，但是都只是靠自己一個人。同事們反映他總是一個人去公司的食堂吃飯，從來不參加其他人的聊天。46臨床特征特征長期和全面地脫離社會關(guān)系表現(xiàn)：對人回避、退縮，過分敏感，焦慮，對自我價值缺乏信心 患病率美、德等國：0.4-1.6女性多于男性47診斷標(biāo)準(zhǔn)避免社交、無能感和過分的否定評價；起自成年早期時，前后過程國中多樣，表現(xiàn)為下列4項以上：因為害怕批評、遭到反對或拒絕，回避一些涉及較多人及交往接觸的職業(yè)活動；除非能確定他人會喜歡自己，否則不愿意與人們打交道；因為害羞或害怕被取笑，很少與人發(fā)展親密的關(guān)系；沉

18、湎于在社交場合遭到批評或覺得的想法；不參加新的人際交往場合，因為有無能感；認(rèn)為自己在社交方面很笨拙，個人沒有什么吸引力或比其他人差得多；極度不愿意參與新活動，因為認(rèn)為會因之難堪。4849形成原因生物學(xué)的解釋生物化學(xué)方面的異常、易患病的基因認(rèn)知行為模型的解釋習(xí)得性恐懼、不安的思維方式社會心理學(xué)的解釋羞恥感，與童年時期經(jīng)歷有關(guān)50治療支持和共情非常重要心理動力學(xué)揭示其癥狀的根源，使自我強(qiáng)壯起來認(rèn)知行為治療 認(rèn)知重建、社交技能訓(xùn)練和暴露療法集體治療結(jié)合使用暴露療法、角色扮演法等藥物治療降低焦慮51依賴性人格障礙(Dependent PD)1、臨床特征2、形成原因3、治療52案例：小蘭感到恐慌，因為她

19、的丈夫好像越來越討厭她。昨天晚上，因為非常害怕自己一個人留在家里，她讓丈夫取消公司這次派遣的出差任務(wù)，丈夫勃然大怒，他大聲嚷道，”你不能自己一個人在家？你自己不能做任何事？你甚至不能自己決定我們晚飯吃什么！我受夠了。你應(yīng)該像一個成年人！“的確，讓小蘭自己做決定非常困難。大學(xué)的時候，她不能決定自己應(yīng)該選什么課，于是她花了好長的時間去問父母和朋友自己應(yīng)該怎么辦。最終，她按照父母和好朋友的建議去選課。大學(xué)畢業(yè)時，她被推薦到一所不錯的學(xué)校去讀研究生，她認(rèn)為自己能力在學(xué)術(shù)上有進(jìn)一步的發(fā)展。她去了一家公司上班，因為她的一個好朋友在那里上班。盡管如此，她的這位朋友最終離她而去，因為她是在是受不了小蘭毫無休止

20、地要求安慰。小蘭經(jīng)常為朋友買禮物，并且?guī)团笥严匆路蛘咧箫?，顯然她是想贏得朋友的好感。晚上她會把朋友留在自己房間里，連續(xù)幾個小時詢問朋友她在一些雞毛蒜皮的小事上所做的決定是否正確，比如過年回家應(yīng)該給媽媽買什么禮物，以及自己應(yīng)該在工作中如何表現(xiàn)。不久后，她的朋友都相繼離她而去，這個時候小蘭遇到了她現(xiàn)在的丈夫。當(dāng)時他對她表現(xiàn)一些好感時，她立即想和他建立更加緊密的關(guān)系。她覺得她的丈夫看起來很自信、身體很強(qiáng)壯，讓自己有安全感。但是，自從她丈夫開始對她發(fā)脾氣以后，小蘭就開始不斷地?fù)?dān)心丈夫會離開她。53臨床特征特征缺乏自信、依附他人表現(xiàn)：輕微應(yīng)激即退卻，尋求幫助，需要保護(hù)，性關(guān)系不成熟，往往存在婚姻問題，

21、缺乏親密朋友患病率美、德等國：0.3-6.754形成原因社會心理學(xué)父母出于愛或獨(dú)裁的目的過分保護(hù)孩子認(rèn)知理論適應(yīng)不良信念55診斷標(biāo)準(zhǔn)不屑犧牲變通性、開放性與效率，沉湎于追求秩序和完美以及精神和人際關(guān)系都得到控制管理；起自成年早期，前后過程多種多樣，表現(xiàn)出下列4項以上：沉湎于追求細(xì)節(jié)、規(guī)則、安排、次序、結(jié)構(gòu)或日程，以致活動的主要方面卻被忽視；事情要完成得十全十美（例如，因為無法符合自己十分嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，很難完成一樁事情）；過分地獻(xiàn)身于工作，以致沒有業(yè)余時間和朋友交往（并不是由于經(jīng)濟(jì)原因）；在有關(guān)道德或價值觀等方面是十分謹(jǐn)慎小心、無可指摘和不可變更的（并不是由于文化或宗教觀念）；不會丟棄舊的或沒有價值的東西（甚至毫無感情紀(jì)念價值的）；不愿指派工作給其他人或與其他人共同工作。除非他們絲毫不差地按照自己的方式行事；對自己和對他們都采取非常吝嗇節(jié)約的開支方式，認(rèn)為一定要儲存起來以備日后可能發(fā)生的災(zāi)難；顯得僵硬固執(zhí)。56治療行為和認(rèn)知療法認(rèn)知重建、自信訓(xùn)練人本主義治療集體治療57強(qiáng)迫型人格障礙（Obsessive-Compulsive PD）1、臨床特征2、形成原因3、治療58案例：劉毅是一位32歲的會計師。他是一個非常整潔和有條理的人，他認(rèn)為其他人的進(jìn)入會打亂他完美的生活進(jìn)程。多年來，他一直保持著幾乎是一成不變的日程安排。