盆腔結(jié)核診斷與治療

1、盆腔結(jié)核診斷與治療結(jié)核的發(fā)病率近年來有增加的趨勢，1993年世界衛(wèi)生組織將結(jié)核病稱為“全球急癥 結(jié)核以肺結(jié)核最常見 在肺外結(jié)核中，女性盆腔結(jié)核占。由于盆腔結(jié)核有關(guān)女性不孕及其表現(xiàn)與卵巢癌的相似性，引起婦產(chǎn)科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。早期正確的診斷與治療有重要意義。盆腔結(jié)核的診斷 病史 因盆腔結(jié)核常繼發(fā)于原發(fā)部位的感染，既往結(jié)核病史極為重要：要注意既往有無肺結(jié)核或其他器官結(jié)核病史，有無結(jié)核的密切接觸病史，Gurkan報道l1例兒童腹膜結(jié)核有結(jié)核密切接觸史9例。兒童患肺結(jié)核后1年內(nèi)輸卵管即可能受到感染。但臨床約有60 的盆腔結(jié)核患者既往結(jié)核病史陰性：另外還要注意其配偶有無生殖泌尿系結(jié)核的存在 盆腔結(jié)核的診斷

2、 臨床表現(xiàn) 盆腔結(jié)核使女性內(nèi)生殖器受累，表現(xiàn)為 生育和月經(jīng)紊亂等癥狀。當(dāng)累及盆腔腹膜時，癥狀非常不典型難以診斷?；顒悠诮Y(jié)核患者可有結(jié)核病的一般表現(xiàn)如：低熱、盜汗、乏力、消瘦、全身狀況差等，或出現(xiàn)合并全身其他臟器結(jié)核的表現(xiàn)。 盆腔結(jié)核的診斷 臨床表現(xiàn) 女性生殖器受累的情況及表現(xiàn)：受累部位大樣本的研究表明，輸卵管、卵巢及宮頸受累所占的分?jǐn)?shù)分別為90100 、20 30 、515。子宮受累以子宮內(nèi)膜為主，占79 而肌層受累儀占20。盆腔結(jié)核的診斷 臨床表現(xiàn) 月經(jīng)異常：與子宮內(nèi)膜和卵巢被破壞的程度有關(guān)。青春期前的患者病變再時可致原發(fā)閉經(jīng)，由結(jié)核引起的原發(fā)閉經(jīng)約占6。子宮發(fā)育不良似幼稚子宮。生育年齡的患

3、者，病變早期可表現(xiàn)為月經(jīng)正常，或月經(jīng)量多，或不規(guī)則陰道流血。隨著病情的發(fā)展，內(nèi)膜被瘢痕替代官腔可發(fā)生粘連，月經(jīng)變得稀少，最后閉經(jīng)。近年來，老年性生殖器結(jié)核有增加趨勢，主要以絕經(jīng)后陰道出血為主，對這部分患者在排除生殖器惡性病變后要想到結(jié)核的可能性盆腔結(jié)核的診斷 臨床表現(xiàn) 結(jié)核時的卵管損害比盆腔炎時損害重多為完全性梗阻。子宮內(nèi)膜和卵巢的破壞也與不育有關(guān)生殖器結(jié)核的患者自然妊娠率低，宮外孕的發(fā)生率高。當(dāng)病變較輕，或一側(cè)附件未被累時也可發(fā)生妊娠。Schaefer回顧了7O00名生殖器結(jié)核的患者，足月妊娠155例)，67例流產(chǎn)，125例宮外孕)。當(dāng)發(fā)生宮內(nèi)妊娠時，內(nèi)膜的病變可導(dǎo)致胎盤植人、粘連：胎盤的結(jié)

4、核感染則少見。早產(chǎn)及自然流產(chǎn)率高。胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良常見。胎兒可在宮內(nèi)或經(jīng)產(chǎn)道感染結(jié)核新生兒期結(jié)核的死亡率可達(dá)30。盆腔結(jié)核的診斷 臨床表現(xiàn) 盆腔腹膜結(jié)核表現(xiàn) 盆腔腹膜結(jié)核可行血行播散，或來于腸結(jié)核及輸卵管結(jié)核 主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、包塊、發(fā)熱、虛弱等非特異癥狀一當(dāng)腸管或輸卵管的結(jié)核破潰至腹膜時，可出現(xiàn)急性腹痛，應(yīng)與婦科急腹癥鑒別。亦有患者長期下腹痛，痛經(jīng)或性交痛易誤診為子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔炎 當(dāng)出現(xiàn)腹水、盆腔內(nèi)包塊、病人一般情況差且伴有血CA125的升高時，術(shù)前多診斷為卵巢惡性腫瘤 有時需腹腔鏡檢查或開腹手術(shù)甚至只有病理才能明確滲斷。盆腔結(jié)核的診斷 輔助檢查 結(jié)核的最終診斷依賴于細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)

5、的證實，影像學(xué)常是有用的輔助檢查手段腹腔鏡則是目前最準(zhǔn)確的形態(tài)學(xué)診斷方法 盆腔結(jié)核的診斷 輔助檢查 實驗室檢查包括抗酸桿菌染色、結(jié)核菌素皮膚試驗、月經(jīng)血抗酸桿菌培養(yǎng)、腹水中腺苷酸脫胺酶的測定、血CA125的測定。但抗酸酐菌染色陽性率僅為30 ；結(jié)核菌素皮膚試驗陽性率約為70 ，亦有假陽性和假陰問題；雖月經(jīng)血抗酸桿菌培養(yǎng)結(jié)果最可靠，但需46周；血CA125值升高為非特異性的；腹水腺苷酸脫胺酶（ADA）的測定是珍斷結(jié)核很好的指標(biāo)，其敏感性為100 ，特異性為96 近年來隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，使診斷結(jié)核的技術(shù)得到進(jìn)一步提高 如酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、DNA探針技術(shù)等，其

6、中將特異性強(qiáng)的DNA探針技術(shù)與靈敏性高的PCR技術(shù)結(jié)合，已成為滲斷結(jié)核病的良好途徑一 盆腔結(jié)核的診斷 輔助檢查 影像學(xué)檢查包括普通x線平片、子宮輸卵卵碘油造影、B超、CT等 普通x線平片：對診斷的意義不大 盆腔結(jié)核時胸片的陽性率為9 49 ：腹部平片中多個鈣化陰影提示盆腔結(jié)核，陽性率為5O 但病程短的患者陽性率低 盆腔結(jié)核的診斷 輔助檢查 子宮輸卵管碘油造影：是診斷內(nèi)生殖器結(jié)核較為可靠的方法，但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，防止結(jié)核桿菌擴(kuò)散 如見輸卵管顯影呈念珠狀 或阻塞并伴有碘油進(jìn)人管壁問質(zhì)，或造影劑進(jìn)入宮壁間質(zhì)、宮旁的血管、淋巴管，則基本可肯定結(jié)核的存在。 盆腔結(jié)核的診斷 輔助檢查 B超：是診斷結(jié)核的重

7、要手段，陽性發(fā)現(xiàn)率為81。超聲圖像可分為四型：(1)包裹性積液型，較小者壁薄，透聲性好；較大者形態(tài)不規(guī)則或多個囊腔，邊界不整，壁常為增厚的腸袢光團(tuán)組成。盆腔結(jié)核患者腹膜回聲常呈帶狀增強(qiáng)，腹水常因粘連包裹而缺乏移動性；(2)囊性腫塊型，內(nèi)部可因干酪樣坯死物而呈現(xiàn)不規(guī)則增強(qiáng)光點或光斑；(3)實性腫塊型，因結(jié)核性肉芽腫形成，纖維化、鈣化可使腫塊成為實性，腫塊內(nèi)可見鈣化斑；(4)混合性腫塊型，囊性腫塊中有較多實性成份。可在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道細(xì)針穿刺積液或包塊，進(jìn)行病理或病原學(xué)檢查。 盆腔結(jié)核的診斷 輔助檢查 CT：是盆腹腔結(jié)核性較為敏感的診斷方法。CT對鑒別腹膜結(jié)核及腹膜轉(zhuǎn)移癌有一定價值 腹膜結(jié)核時壁腹

8、膜輕度增厚、光滑和顯著CT值增強(qiáng)。而腹膜癌時壁腹膜則表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性種植灶和不規(guī)則的增厚。 沒有單一的影像學(xué)檢查能提供結(jié)核的全部信息，聯(lián)合檢查能提高診斷的陽性率。盆腔結(jié)核的診斷 輔助檢查 病理學(xué)檢查 是診斷結(jié)核的可靠方法，但陽性率低(40歲者，均應(yīng)行根治性手術(shù)如全子宮加雙附件 除術(shù)(TAHBSO)；對于年輕者盡量保留卵巢功能，子宮有病變時一并切除；如雙附已形成粘連性包塊則行根治性手術(shù)。術(shù)前經(jīng)一療程的化療，可減輕充血、粘連 防止瘺道形成，促進(jìn)傷口愈合。根治性術(shù)后一般再用藥1個月，若合并其他部位結(jié)核，術(shù)后仍應(yīng)正規(guī)化療。 盆腔結(jié)核的治療 不育的治療 由盆腔結(jié)核導(dǎo)致的不育患者，即使經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物治療獲得成功妊娠的機(jī)會仍很小。Scaefer回顧了藥物浩療的7000例結(jié)核性不育患者，成功妊娠率為。LeBlance等嘗試對結(jié)核不育患者進(jìn)行輸卵管整形術(shù)以期提高妊 娠率，51例手術(shù)中，術(shù)后無一例成功妊娠，而卵管妊娠率為25。手術(shù)不僅不能增加宮內(nèi)妊娠率，卻使宮外孕增加。 盆腔結(jié)核的治療 不育的治療 體外受精一胚胎移植(IVFET)是結(jié)核性不育患者獲得妊娠的最好選擇。其成功率為l6 40不等。既往妊娠史及胚胎質(zhì)量對TvFET的影響在結(jié)核與非結(jié)核患者中無差別。結(jié)核患者胚胎移植能否成功依校于有無正常的子宮內(nèi)膜和有功能的卵巢一在IVFET前用超聲、宮腔鏡及子宮內(nèi)膜活檢充