類風(fēng)關(guān)診療方案

1、虺痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）診療方案一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國中 醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。尪痹病是由風(fēng)寒濕邪客于關(guān)節(jié)，氣血痹阻，導(dǎo)致以小關(guān)節(jié)疼痛、 腫脹、晨僵為特點(diǎn)的疾病。中醫(yī)證候分類：風(fēng)濕痹阻證：肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著，或有腫脹，痛處游走不定，關(guān)節(jié)屈伸不利， 舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡或滑。寒濕痹阻證：肢體關(guān)節(jié)冷痛，局部腫脹，屈伸不利，關(guān)節(jié)拘急，局部畏寒，得 寒痛劇，得熱痛減，皮色不紅，舌胖，舌質(zhì)淡暗，苔白膩或白滑，脈弦緩或沉緊。濕熱痹阻證：關(guān)節(jié)腫痛，觸之灼熱或有熱感，口渴不欲飲，煩悶不安，或有發(fā) 熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。痰瘀痹阻證：關(guān)節(jié)腫痛日久不消，晨僵，

2、屈伸不利，關(guān)節(jié)周圍或皮下結(jié)節(jié)，舌 暗紫，苔白厚或厚膩，脈沉細(xì)澀或沉滑。氣血兩虛證：關(guān)節(jié)肌肉疫痛無力，活動(dòng)后加劇，或肢體麻木，筋惕肉胭，肌肉 萎縮，關(guān)節(jié)變形；少氣乏力，自汗，心悸，頭暈?zāi)垦?，面黃少華，舌淡苔薄白， 脈細(xì)弱。肝腎不足證：關(guān)節(jié)肌肉疼痛，腫大或僵硬變形，屈伸不利，腰膝酸軟無力，關(guān) 節(jié)發(fā)涼，畏寒喜暖，舌紅，苔薄白，脈沉弱。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)裝訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)晨僵至少1小時(shí)（N6周）。3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎（N6周）。腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)炎（N6周）。對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎（N6周）。皮下結(jié)節(jié)。手X線改變。類風(fēng)濕因子陽性。有上述七項(xiàng)中四項(xiàng)者即可診斷為類風(fēng)濕

3、關(guān)節(jié)炎。二、針灸治療1、選穴：一般以患部和循經(jīng)取穴為主，也可取阿是穴。濕熱痹可用毫針瀉法淺 刺，并可用皮膚梅花針叩刺。寒濕痹多用艾灸或深刺留針，疼痛劇烈的可用隔姜 灸。取穴應(yīng)根據(jù)病變部位選擇，常用的穴位有：肩關(guān)節(jié)：肩髃、肩髎、胭俞。肘關(guān)節(jié)：曲池、合谷、天井、外關(guān)、尺澤。腕關(guān)節(jié)：陽池、外關(guān)、陽溪、腕骨。膝部：犢鼻、梁丘、陽陵泉、膝陽關(guān)。髖關(guān)節(jié)：環(huán)跳、居髎、懸金中。踝部：申脈、照海、困侖、丘墟。寒濕盛者加腎俞、關(guān)元；濕熱痹加大椎、曲池。2、灸法中常用的有督脈灸、溫和灸或雀啄灸、隔姜（蒜）灸。3、其他治療（1）中藥治療：1）風(fēng)濕痹阻證治法：祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。推薦方藥：羌活勝濕湯加減：羌活、獨(dú)活、防

4、風(fēng)、蔓荊子、川芎、秦艽、桂枝、 青風(fēng)藤。中成藥：復(fù)方夏天無片、疏風(fēng)活絡(luò)片、木瓜丸、祛風(fēng)止痛片、骨龍膠囊等。2）寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。推薦方藥：烏頭湯合防己黃芪湯加減。制川烏（或制附片）、桂枝、赤芍、生黃 芪、白術(shù)、當(dāng)歸、生苡仁、羌活、防己、生甘草。中成藥：寒濕痹顆粒（片、膠囊）、風(fēng)濕骨痛丸、通痹片、復(fù)方雪蓮膠囊、獨(dú)一 味膠囊等。3）濕熱痹阻證治法：清熱除濕，活血通絡(luò)。推薦方藥：宣痹湯合三妙散加減。生苡仁、防己、滑石粉、連翹、蒼術(shù)、黃柏、 金銀花、草薢、羌活、赤芍、青風(fēng)藤。中成藥：四妙丸、濕熱痹顆粒（片、膠囊）、當(dāng)歸拈痛丸、豨桐膠囊、新癀片等。4）痰瘀痹阻證治法：活血行瘀，化瘀通絡(luò)

5、。推薦方藥：小活絡(luò)丹加減。炙乳香、炙沒藥、地龍、制南星、白芥子、當(dāng)歸、赤 芍、川芎。中成藥：盤龍七片、祖師麻片、大活絡(luò)丹、小活絡(luò)丹等。5）氣血兩虛證治法：益氣養(yǎng)血，活絡(luò)祛邪。推薦方藥：八珍湯合蠲痹湯加減。當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、生黃芪、白術(shù)、 茯苓、炙甘草、羌活、獨(dú)活、桂枝、秦艽、海風(fēng)藤、桑枝、木香、乳香。中成藥：痹祺膠囊等。6）肝腎不足證治法：補(bǔ)益肝腎，蠲痹通絡(luò)。推薦方藥：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活、桑寄生、炒杜仲、懷牛膝、細(xì)辛、茯苓、當(dāng) 歸、川芎、白芍、生地黃、熟地黃、補(bǔ)骨脂、雞血藤、烏梢蛇、蜈蚣、地龍、生 甘草。中成藥：尪痹顆粒（片、膠囊）、獨(dú)活寄生合劑、益腎蠲痹丸等。氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)痹阻

6、是本病的重要病理環(huán)節(jié)，貫穿疾病始終。除上訴6種常 見證型外，瘀血阻絡(luò)證常與RA的其他證型兼見，故RA之不同證型，不同病理 階段，均應(yīng)配合活血化瘀之品，可隨證選用身痛逐瘀湯加減或瘀血痹片（膠囊）。 根據(jù)病情，亦可選用以下中成藥：雷公藤多苷片、白芍總苷膠囊、正清風(fēng)痛寧、 昆明山海棠片、盤龍七片等。（2）、推拿手法治療取穴參照針灸取穴，常用手法有點(diǎn)、壓、扣、揉；循患肢經(jīng)絡(luò)采用推、拿、 彈、揉、摩等手法。（3）、輸液治療：各證候均可選用具有調(diào)整骨代謝作用的中藥注射液靜脈注射， 例如注射用鹿瓜多肽等；根據(jù)病情，可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈 滴注，例如丹參類注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。

7、（4）、外治法：根據(jù)病情及臨床實(shí)際，選擇中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入、中藥泡 洗、中藥熏治、中藥全身浸浴、中藥穴位貼敷等。辨證選用外用藥物，如偏寒濕 痹阻者，酌情選用祛風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)藥物，偏濕熱痹阻者，酌情選用清熱 除濕、宣痹通絡(luò)之品，偏痰瘀痹阻者，酌情選用活血行瘀、化痰通絡(luò)之品等。（5）理療：微波治療、電按摩治療、熱磁療，設(shè)備有微波治療儀、遠(yuǎn)紅外治療 儀、電按摩治療儀、熱磁療儀。（6）、手術(shù)治療關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者，可行手術(shù)治療。（7）、調(diào)攝與護(hù)理1）心理調(diào)攝幫助患者保持心情愉快，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。2）.飲食起居調(diào)攝忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁飲酒；避風(fēng)寒、慎勞累。3）護(hù)理活動(dòng)期關(guān)節(jié)護(hù)理：病情活動(dòng)

8、期應(yīng)注意休息，減少活動(dòng)量，盡量將病變關(guān)節(jié)固 定于功能位，如膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)應(yīng)盡量伸直。緩解期關(guān)節(jié)功能鍛煉護(hù)理：病情穩(wěn) 定時(shí)應(yīng)及時(shí)注意關(guān)節(jié)功能鍛煉，如慢步、游泳鍛煉全身關(guān)節(jié)功能；捏核桃或握力 器，鍛煉手指關(guān)節(jié)功能；雙手握轉(zhuǎn)環(huán)旋轉(zhuǎn)，鍛煉腕關(guān)節(jié)功能；腳踏自行車，鍛煉 膝關(guān)節(jié)；滾圓木，踏空縫紉機(jī)，鍛煉踝關(guān)節(jié)等。三、治療難度分析及解決思路1.難點(diǎn)分析（1）急性期的炎癥控制RA急性期以免疫性炎癥為主，一般清熱解毒類中藥有對(duì)抗特異性或非特異性炎 癥并有止痛作用，而且結(jié)合急性期關(guān)節(jié)紅腫熱痛的特點(diǎn)，所以多用清熱利濕解毒 類中藥。但中藥一般起效較慢，而且RA急性期炎癥、疼痛等癥狀較明顯，所以 RA急性期炎癥控制單獨(dú)

9、應(yīng)用中藥可能效果不顯著。（2）防治變證RA病程中會(huì)出現(xiàn)肺間質(zhì)病變、血管炎等關(guān)節(jié)外損害，部分病人可能會(huì)出現(xiàn)急性 進(jìn)展、惡性的關(guān)節(jié)破壞，中藥的治療有一定難度。2 .解決措施急性期的炎癥控制中藥起效較慢，可合并應(yīng)用西藥非甾類抗炎止痛藥或小劑量激 素，發(fā)揮NSAIDs和激素起效快的作用，彌補(bǔ)中藥的不足。近年來生物制劑（目 前主要是TNF抑制劑）的在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用越來越廣泛，其抗炎作用較 好，但價(jià)格昂貴，早期、急性期病人可根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況選用，療程至少3個(gè)月到半 年，其后需要繼續(xù)服用中藥和免疫抑制劑。中醫(yī)療效評(píng)價(jià)問題仍需從中醫(yī)“證”的臨床特點(diǎn)觀察入手解決。設(shè)計(jì)相關(guān)證型的 觀察表進(jìn)行臨床觀察，總結(jié)“證”

10、的特點(diǎn)，給其中的主癥、次癥賦予相應(yīng)的權(quán)重 評(píng)分，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。并在臨床中進(jìn)行在評(píng)價(jià)、修正。并可引入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生活質(zhì) 量的評(píng)價(jià)方法，融會(huì)貫通。防治變證除了中藥辨證、辨病外，還需要合并使用西藥如激素、免疫抑制劑來控 制病情進(jìn)展。四、療效評(píng)價(jià)1.中醫(yī)證候評(píng)價(jià)方法（1）癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)疼痛0分：關(guān)節(jié)不疼或疼痛消失1分：疼痛輕，尚能忍受，或僅勞累或天氣變化時(shí)疼痛，基本不 影響工作2分：疼痛較重，工作和休息均受到影響3分：疼痛嚴(yán)重，難以忍受，嚴(yán)重影響休息和工作，需配合使用 止痛藥物關(guān)節(jié)腫脹0分：關(guān)節(jié)無腫脹或腫脹消失1分：關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮膚紋理變淺，關(guān)節(jié)的骨標(biāo)志仍明顯2分：關(guān)節(jié)中度腫脹，關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮膚紋理基本消失，骨標(biāo) 志不明顯3分：關(guān)節(jié)重度腫脹，關(guān)節(jié)腫脹甚，皮膚緊，骨標(biāo)志消失關(guān)節(jié)壓痛0分：關(guān)節(jié)無壓痛或壓痛消失1分：輕度壓痛，患者稱有痛2分：中度壓痛，患者尚能忍受，皺眉不適等3分：重度壓痛，痛不可觸、壓擠關(guān)節(jié)時(shí)患者很痛，將手或肢體 抽回關(guān)節(jié)屈伸不 利0分：關(guān)節(jié)活動(dòng)正常1分：關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少1/32分：關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少N1/33分：關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少N1/2，甚至僵直晨僵0分：無1分：晨僵V1h2分：晨僵N1h、2h3分：晨僵N2h關(guān)節(jié)局部發(fā) 熱0分：關(guān)節(jié)