ICU工作制及崗位職責(zé)

1、ICU工作制度及崗位職責(zé)icu工作制度與崗位職責(zé)目錄一、醫(yī)院重癥ICU質(zhì)雖與安全管理委員會(huì)3二、ICU病房醫(yī)師與護(hù)士配備5三、醫(yī)院ICU病房管理制度6四、ICU病人實(shí)施危重程度評(píng)分制 910五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的許可授權(quán)制度六、ICU的收治范圍12七、為病人提供非醫(yī)療技術(shù)方面的服務(wù)制度12八、ICU醫(yī)療工作制度13病歷書寫制度13 ICU會(huì)診制度15 ICU醫(yī)師值班制度16 ICU醫(yī)囑制度17知情同意書制度18手術(shù)病人轉(zhuǎn)入ICU后的交接制度20對(duì)進(jìn)入ICU病人的初始評(píng)價(jià)制度21 ICU患者轉(zhuǎn)出制度23 ICU患者檢查和治療轉(zhuǎn)運(yùn)制度23 . ICU患者入住接待流程25ICU患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師

2、交接流程 26九、ICU護(hù)理工作制度26 ICU護(hù)理質(zhì)雖與安全管理組織26 ICU 護(hù)士準(zhǔn)入制度27 ICU護(hù)理管理制度28 ICU護(hù)理工作制度29十、ICU醫(yī)院感染控制36醫(yī)院感染管理制度36預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度38 1 .呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎39 2.血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染39 3.留置導(dǎo)尿管所致尿路感染40 4.血液凈化相關(guān)感染41 H、ICU醫(yī)師崗位職責(zé)42 ICU科主任崗位職責(zé)42 ICU病房主診醫(yī)師崗位責(zé)任制42 ICU住院醫(yī)師崗位責(zé)任制44十二、ICU護(hù)理人員崗位職責(zé)46 ICU護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)46 ICU護(hù)士崗位職 責(zé)48概述重癥醫(yī)學(xué)是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律 及其診

3、治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。ICU/重癥監(jiān)護(hù)病房/加強(qiáng)醫(yī)療病房是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對(duì)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)n的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室。ICU應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定H觀察，并通過(guò)有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)雖的生命支持，改善生存質(zhì)雖。重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科 建設(shè)和ICU的組織與管理，應(yīng)該符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循 全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員

4、崗位職責(zé)。綜合性ICU是獨(dú)立的臨床科室，是全院危重醫(yī)學(xué)的臨床基地。根據(jù)醫(yī)院專科診療范圍及收治危重患者的情況，可設(shè)置為特定?？品?wù)的?？?ICU病房一、醫(yī)院ICU質(zhì)雖與安全管理委員會(huì)集中救治危重病人的ICU病房，集中了醫(yī)院先進(jìn)監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救設(shè)施，對(duì)提高危重病人搶救成功率，降低死亡率發(fā)揮著重要作用。為 進(jìn)一步 規(guī)范ICU病房診療行為，提高醫(yī)療救治水平。當(dāng)醫(yī)院設(shè)置二個(gè) ICU單元及二個(gè)以上時(shí)，應(yīng)設(shè)置醫(yī)院 ICU質(zhì)雖 與安全管理委員會(huì)，必需加強(qiáng)對(duì)各類 ICU病房的管 理，。1.人員組 成主持：主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)成員：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人力資源管理與財(cái)務(wù)部門、藥 劑科、 醫(yī)學(xué)影像科、臨床檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)工程科、醫(yī)院

5、感染科等部門主任；各類ICU病房的主任；相關(guān)臨床科室主任。2.職能權(quán)限：為院長(zhǎng)決策提供支持、對(duì)工作情況提出協(xié)調(diào)與評(píng)價(jià)意見(jiàn)，保障ICU工作臨床正常運(yùn)行。ICU的設(shè)置與變更、人力資源的配置、設(shè)施設(shè)備配置。ICU科主任、護(hù)士長(zhǎng)、副主任醫(yī)師及以上人員的評(píng)價(jià)與權(quán)限認(rèn)定。定期與不定期對(duì)ICU工作情況提出評(píng)價(jià)意見(jiàn)，重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)H與安全的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)ICU與院內(nèi)各科室、以及各類 ICU之間，提出協(xié)調(diào) 意見(jiàn)。對(duì)ICU臨床技術(shù)的準(zhǔn)入與培訓(xùn)提出意見(jiàn)完成院長(zhǎng)交辦的其它工作。3.工作要求：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任負(fù)責(zé)日常工作，至少每半年召開(kāi)一次全體會(huì)議有會(huì)議記錄、內(nèi)容紀(jì)要 對(duì)提出的意見(jiàn)，相關(guān)科室有具體整改措施，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部

6、負(fù)責(zé)督導(dǎo)，并在下次會(huì)議上有落實(shí)的結(jié)果反饋。二ICU病房醫(yī)師與護(hù)士配備醫(yī)師配備：根據(jù)工作雖與工作性質(zhì)而定，綜合ICU床位與人員之比 為1固定的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師，不應(yīng)低于70蝴保能夠?qū)嵤┤?jí)醫(yī)師查房與承擔(dān)獨(dú)立值班。應(yīng)從事重癥醫(yī)學(xué)的主任或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，非固定醫(yī)師可定期輪換，但輪換期不應(yīng)少于6個(gè)月。制定與實(shí)施崗前業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃，經(jīng)考核后方可上崗，進(jìn)修與見(jiàn)習(xí)期人員不得單獨(dú)執(zhí)業(yè)。護(hù)士配備：根據(jù)工作雖與工作性質(zhì)、監(jiān)護(hù)項(xiàng)目、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、醫(yī)療技能的不同，合理確定病人與護(hù)士比例，綜合ICU床位與人員 之比為1固定的重癥醫(yī)學(xué)護(hù)士，不應(yīng)低于80涉師以上人員不低于50%應(yīng)在ICU從事重癥醫(yī)學(xué)五年及以上資歷的主管護(hù)師及 其

7、以上職稱 的人員領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理工作，護(hù)師以下人員可定期輪 換，但輪換期不應(yīng)少于 12個(gè)月。制定與實(shí)施ICU護(hù)士崗前業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃，經(jīng)考核后方可上崗，進(jìn)修與見(jiàn)習(xí)期人員不得單獨(dú)執(zhí)業(yè)。對(duì)ICU在崗護(hù)理人員的繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)實(shí)行分5級(jí)管理。醫(yī)院有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急調(diào)配的預(yù)案醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部會(huì)同人力資源管理部門制定有“ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急調(diào)配的預(yù)案”醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部適度安排其它臨床骨干醫(yī)護(hù)人員接受ICU培訓(xùn)/ICU臨床輪轉(zhuǎn)。三、醫(yī)院ICU病房管理制度1.入住ICU病房的病 人選擇：嚴(yán)格執(zhí)行收治標(biāo)準(zhǔn)。各類ICU病房可根據(jù)本科室實(shí)際情況，制定入住ICU病房具體病種選擇標(biāo)準(zhǔn)，例如各種復(fù) 雜大型手術(shù)后的危重患者；需行呼吸

8、管理和呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴(yán)重心律紊亂患者；急性心肌梗死患者；各類休克患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；各種原因所致的急性腎小管壞死患者；器官移植患者；急性中毒患 者；其他經(jīng)短期強(qiáng)化治療 可望恢復(fù)的多系統(tǒng)、器官功能不全的患者等。6全麻術(shù)后麻醉作用尚未消失或生命體征尚未穩(wěn)定，一般經(jīng)短時(shí)間觀察，病人蘇醒或病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)到普通病房。不適宜ICU病房收治的，如已認(rèn)定腦死亡者、急性傳染病、無(wú)急性癥狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過(guò)程患者；治療無(wú)望或因某種原因放棄搶救者。2.建立健全規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行。在已有院級(jí)規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，各ICU應(yīng)進(jìn)一步制定相應(yīng)的制 熟練掌握。度及細(xì)則，不斷改進(jìn)及完善本科室

9、的診療常規(guī)，所有的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、請(qǐng)示報(bào)告制度、危重病人搶救及會(huì)診制度及消毒隔離等規(guī)章制度。.質(zhì)雖目標(biāo)與指標(biāo)：定期討論在貫徹醫(yī)院的質(zhì)雖方針和落實(shí)質(zhì)雖目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)雖指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)雖關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理：診療方案的討論與制定院內(nèi)感染監(jiān)控抗菌藥物及胃腸外營(yíng)養(yǎng)的合理應(yīng)用患者知情同意等。5.診療管理：7ICU的患者ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，ICU醫(yī)生應(yīng)該與原發(fā)疾 病的專科 醫(yī)生保持密切聯(lián)系與溝通。ICU醫(yī)師主要承擔(dān)臟器功能監(jiān)護(hù)和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關(guān)?？魄闆r，主要原發(fā)疾病的相關(guān)?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)及時(shí)診療。對(duì)重點(diǎn)高

10、?；颊?，建立實(shí)行 ICU醫(yī)師與負(fù)責(zé)原發(fā)疾病診療相關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房的機(jī)制。6.高風(fēng)險(xiǎn)操作實(shí)行許可授權(quán)制：對(duì)危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作，實(shí)行許可授權(quán)制。.優(yōu)先原則嚴(yán)格執(zhí)行危重病人出、入 ICU病房?jī)?yōu)先原則。.入住與出ICU病房的病人需進(jìn)行 APACHE II評(píng)分，醫(yī)務(wù)處定期對(duì)各ICU病房及進(jìn)行分析總結(jié)。9.建立ICU病房醫(yī)療質(zhì)雖月報(bào)制度：各ICU病房按時(shí)上報(bào)ICU病房醫(yī)療質(zhì)雖月報(bào)表。10. ICU病房醫(yī)療儀器、設(shè)備應(yīng)保持性能狀態(tài)良好：保證及時(shí)有效的使用，消毒及維護(hù)有相應(yīng)記錄。11.各ICU病房之間應(yīng)加強(qiáng)合作：相互支持，特殊情況下可醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源，最大限度發(fā)揮危重病人救治的能力

11、。.醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室可隨時(shí)為所有的ICU提供服務(wù)：若不能隨時(shí)提供此種服務(wù)時(shí)，則須在ICU內(nèi)或緊鄰8ICU處，設(shè)置一小型實(shí)驗(yàn)室，最低限度必須能做化學(xué)和血液學(xué)檢查，包括動(dòng)脈血?dú)夥治觯?醫(yī)學(xué)影像與藥學(xué)部門為所有的ICU提供服務(wù)：隨時(shí)為所有的ICU提供服務(wù)，要有可落實(shí)的具體保障措施。四、ICU病人實(shí)施危重程度評(píng)分制度1.對(duì)入住與出ICU病房的病人實(shí)施危重程度評(píng)分的目的是用于評(píng)價(jià)ICU治療效能、護(hù)理質(zhì)雖、預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的狀況，指導(dǎo)合理利用ICU資源。入住與出ICU病房的病人在接受監(jiān)測(cè)和治療前后最好進(jìn)行危重程度評(píng)分。常用危重程度評(píng)分方法甚多，可根據(jù)各ICU自身的性質(zhì)與功能選用適宜的評(píng)分方法APACHE II評(píng)

12、分系統(tǒng)或MODS器功能障礙評(píng)分或MOD多器官功能失常綜合癥評(píng)分或ISS-RTS-TRISS創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重性評(píng)分或TISS-28治療干預(yù)評(píng)分或Glasgow昏迷評(píng)分?；蚋鶕?jù)自身ICU的性質(zhì)與功能選用其它認(rèn)為適宜的評(píng)分方法9評(píng)分的途徑可有“實(shí)時(shí)”評(píng)分及“回顧”評(píng)分，有條 件的ICU 可通過(guò)醫(yī)院的“臨床信息系統(tǒng)”實(shí)施“實(shí)時(shí)”動(dòng)態(tài)的評(píng)分，無(wú)論采用何種評(píng)分系統(tǒng)都應(yīng)嚴(yán)格遵循其規(guī)定的評(píng)分方法與程序，以確?？崎g、院際的評(píng)價(jià)信息比較可信度。評(píng)分工作在醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)施，綜合ICU與專科ICU都應(yīng)進(jìn)行，定期將評(píng)分結(jié)果，報(bào)告院長(zhǎng)和醫(yī)院ICU質(zhì)雖與安 全管理委員會(huì)，用于醫(yī)院ICU資源利用狀況及對(duì)危重癥治療質(zhì)雖的持續(xù)改進(jìn)，

13、并可作為外部評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)雖與安 全的重要指標(biāo)。五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的許可授權(quán)制度醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險(xiǎn)，為確保診療操作質(zhì)雖與病人安全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險(xiǎn)性。.診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作的醫(yī)療與護(hù)理人員。無(wú)操作權(quán)的個(gè)人，除非在有正當(dāng)理的緊急情況下，不得從事診療操作。.醫(yī)院對(duì)操作危險(xiǎn)性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的診治操作項(xiàng)目應(yīng)有明確的資格許可授權(quán)有規(guī)定，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行。3.醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)體系。醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門

14、與相關(guān)專業(yè)人員組成考評(píng)10組織。提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對(duì)其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。所有資格評(píng)價(jià)資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì) 的，并能 隨時(shí)可查。.診療操作的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，至少每二年 復(fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作 的權(quán)力。達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需的資格認(rèn)定新標(biāo)準(zhǔn)者。 經(jīng)質(zhì)H:評(píng)價(jià)證明，其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過(guò)操作 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。在操作過(guò)程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者，并發(fā)癥發(fā)生率增加者。.通常需醫(yī)師在危重病人診療活動(dòng)中完成的，具有高 危險(xiǎn)性、高難度操作項(xiàng)目如下，

15、但不限于。例如：經(jīng)皮動(dòng)脈置管術(shù)、各種途徑的中心靜脈置管術(shù)、肺動(dòng)脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)、除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣盤填塞術(shù)。經(jīng)皮氣管造口術(shù)、環(huán)甲軟骨切開(kāi)置管術(shù)、診斷性腹腔灌洗術(shù)、腹膜置管透析術(shù)、機(jī)械通氣、持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心 室輔助、主動(dòng)脈內(nèi)球盤反搏、人工肝、血漿置換等、以及衛(wèi)生行政部門和11醫(yī)院規(guī)定需要授權(quán)的其它項(xiàng)目等。六、ICU的收治范圍急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò) ICU的嚴(yán) 密監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò) ICU嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和適時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患

16、者。在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危 及生命，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。4.慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)測(cè)與治療中獲得益處的患者，通常不是ICU的收治范圍。.優(yōu)先獲得ICU診療，是當(dāng)ICU的病床使用率較高、一時(shí)不能滿足病人需要時(shí)，符合“ T的患者要比符合“ 2”、“3”的患者優(yōu)先獲得ICU診療。只要可能，就應(yīng)當(dāng)使用評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的客觀指標(biāo)，對(duì)收治的病人進(jìn)行分類管理。.各醫(yī)院可根據(jù)上達(dá)要求，結(jié)合本院ICU資源情況制定具體實(shí)施細(xì)則。七、為病人提供非醫(yī)療技術(shù)方面的服務(wù)制度1.收住ICU的患者符合入住ICU收住指征。2.病人的診

17、療 知情同意權(quán)得 到保障。.出ICU的病人能夠優(yōu)先得到連貫的醫(yī)療服務(wù)。12. ICU患者轉(zhuǎn)科的過(guò)程中能夠得到合格的醫(yī)療護(hù)理人員監(jiān)護(hù)。.病人的病歷資料能隨患者的轉(zhuǎn)科而同時(shí)轉(zhuǎn)移。6.為清醒的病人提供心理方面的護(hù)理服務(wù)。7.非清醒患者的隱私得到尊重。.主動(dòng)告知患者及其家屬診療計(jì)劃，實(shí)施高危操作應(yīng)獲得患者及其家屬簽字同意.告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇和放棄或停止維持生命治療的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。.及時(shí)向患者家屬告知奔者確切病情，并給予他們支持和安慰,適時(shí)提供接近患者的機(jī)會(huì)。八、ICU醫(yī)療工作制度病歷書寫制度病歷是臨床醫(yī)生診療工作的記錄和總結(jié)，可作為病人進(jìn)步診治的參考，也是臨床教學(xué)、醫(yī)學(xué)科研的素材和法律工作

18、的重要依據(jù)。同時(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)雖和學(xué)術(shù)水平。新入院患者病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛(wèi)生部病歷書寫基本要求。姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主 訴、現(xiàn)病 史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、月經(jīng)生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處 理意見(jiàn)。13書寫醫(yī)師簽字客觀如實(shí)反映病情。病歷內(nèi)容要求完整，重點(diǎn)突出，次序分明，條理清楚。病歷摘要據(jù)概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點(diǎn)，可作為 初步診斷的依據(jù)入院24小時(shí)內(nèi)完成入院病歷書寫格式與內(nèi)容同普通入院病歷及首次病程記錄。2.轉(zhuǎn)入ICU的記錄要求轉(zhuǎn)入ICU不足24小時(shí)的患者仍需有的轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)入ICU首次病程記錄應(yīng)在入科

19、4小時(shí)內(nèi)完成。記錄內(nèi)容與普通病房的轉(zhuǎn)科記錄基本一致，應(yīng)包括因何種疾病入科及入科方式。轉(zhuǎn)入時(shí)給予何種處理，處理后的反應(yīng)。病人現(xiàn)實(shí)情況。需要繼續(xù)觀察的項(xiàng)目。化驗(yàn)回報(bào)單應(yīng)按時(shí)間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。病程記錄病程記錄的書寫每天至少 1 - 2次，病人病情遇有重大 變化及 短期調(diào)整治療應(yīng)及時(shí)記錄。記錄內(nèi)容包括：病人病情變化，檢查結(jié)果、鑒別診14斷、上級(jí)醫(yī)師病情分析查房意見(jiàn)，診療過(guò)程及治療效果， 凡施行特殊處理時(shí)，要記錄處理及治療后的效果，要記明施行時(shí)間和方法,對(duì)病情變化的簡(jiǎn)單分析，需要值班醫(yī)生關(guān)注的項(xiàng)目等。書寫者應(yīng)為主管醫(yī)生或代管醫(yī)生。如進(jìn)修醫(yī)生的記錄應(yīng)有主管醫(yī)生或代管醫(yī)生

20、的簽名認(rèn)可。4.3,轉(zhuǎn)科記錄要求與醫(yī)院統(tǒng)一要求相同出院記錄和死亡記錄均按醫(yī)院要求完成。ICU會(huì)診制度1,凡遇疑難病例，或本專業(yè)范圍以外的專科情況突出時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)多科會(huì)診或轉(zhuǎn)科。.原發(fā)病診療科室負(fù)責(zé)診療的醫(yī)師應(yīng)保持日常查房，不屬會(huì)診范圍。.科間會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意填寫會(huì)診單。非急診會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診 記錄。急 診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，應(yīng)在 30分鐘內(nèi)到位進(jìn)行 會(huì)診，并寫會(huì)診記 錄。.院內(nèi)多科會(huì)診：科主任提出，商定會(huì)診時(shí)間，通知 有關(guān)科室 人員參加。會(huì)診一般ICU主治醫(yī)師主持，必要時(shí)科 主任主持，需要時(shí) 應(yīng)請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)職能科室參加會(huì)診。.院外會(huì)診：本院診治有困難

21、的疑難病例可相關(guān)科室負(fù)責(zé)人提出，經(jīng)ICU科主任、醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián) 系，同時(shí)將病歷摘 要寄發(fā)有關(guān)單位，確定會(huì)診時(shí)間。15.遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢會(huì)診：一般高年資的副高職以上醫(yī)師 參加，接到遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢通知的醫(yī)師，應(yīng)事先熟悉病例資料，按時(shí)間準(zhǔn)時(shí)參加。會(huì)診結(jié)束后認(rèn)真填寫咨詢會(huì)診意見(jiàn)。.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備，并詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診記錄。ICU應(yīng)綜合會(huì)診意見(jiàn)，負(fù)責(zé)治療方案的制訂和會(huì)診意見(jiàn)的采納實(shí)施。. ICU應(yīng)邀院內(nèi)科間會(huì)診應(yīng)具有 ICU專業(yè)資格的主治 醫(yī)師以上 人員進(jìn)行會(huì)診； 應(yīng)邀到外院會(huì)診，應(yīng)指派主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師是提供本專業(yè)知識(shí)技能協(xié)助，會(huì)診

22、意見(jiàn)是否被采納決定權(quán)在對(duì)方科室或單位。ICU醫(yī)師值班制度1 ICU病房應(yīng)建立分級(jí)值班制度，明確各級(jí)醫(yī)師職責(zé)，并確保貫徹執(zhí)彳了。一線值班醫(yī)師：必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。值班期間不允許擅自離開(kāi)病房，負(fù)責(zé)病房?jī)?nèi)所有患者的常規(guī)醫(yī)療工作，完成醫(yī)療文件書寫，正確貫徹執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)和治療方案。如患者病情出現(xiàn)特殊變化，值班醫(yī)生給予及時(shí)搶救治療，負(fù)責(zé)與患者家屬溝通并立即向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。要求主管醫(yī)師與值班醫(yī)師之間的交接詳細(xì)、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定治療策略的貫徹執(zhí)行。二線值班 醫(yī)師:16值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現(xiàn)特殊變化，及時(shí)調(diào)整治療策略，指導(dǎo)值班醫(yī)師進(jìn)行搶救治 療，必要

23、 時(shí)向上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)院有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)上、下級(jí)醫(yī)師治療意見(jiàn)，保證治療方案執(zhí)行的延續(xù)性。擔(dān)任院內(nèi)會(huì)診工作，協(xié)助指導(dǎo)院內(nèi)其它科室患者的搶救工作，負(fù)責(zé)ICU患者的收治。三線值班醫(yī)師：值班期間要求保持聯(lián)絡(luò)，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休息日,應(yīng)趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。研究解決疑難問(wèn)題，負(fù)責(zé)指導(dǎo)特殊情況危重病人的收治、醫(yī)療、 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn) 院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時(shí)向醫(yī)院總值班及有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。2保證各級(jí)值班醫(yī)師之間規(guī)范交接、溝通順暢，確?；颊呒榷ㄖ委煼桨傅呢瀼貓?zhí)行，如遇緊急情況，能夠及時(shí)正確 應(yīng)對(duì)。3科主任根 據(jù)科室實(shí)際情況，制定及實(shí)施ICU值班醫(yī)師資格許可與授權(quán)制

24、度。4 ICU值班醫(yī)師應(yīng)與原發(fā)病科室值班醫(yī)師保持聯(lián)系溝通，應(yīng)對(duì)原發(fā)病的病情變化及時(shí)做出評(píng)估與處理。ICU醫(yī)囑制度1.具有執(zhí)業(yè)資格的ICU醫(yī)師具有下達(dá)醫(yī)囑的權(quán)限。2.準(zhǔn)確錄入或書寫下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、病人姓名和床號(hào)。書寫17醫(yī)囑時(shí)字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名.醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無(wú)準(zhǔn)確中文譯名的藥品，用公認(rèn)英文代號(hào)。.如開(kāi)錯(cuò)或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“DC字樣及本人簽字。對(duì)護(hù)士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“DC，只能下達(dá)停止醫(yī)囑。.醫(yī)生在開(kāi)完醫(yī)囑后需及時(shí)通知該病人的主管護(hù)士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。.醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士必須復(fù)述

25、確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后半小時(shí)內(nèi)完成口頭醫(yī)囑的補(bǔ)記。.電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應(yīng)能有效識(shí)別錄入者的身份和權(quán) 限。8.必要時(shí)設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)囑權(quán)限；對(duì)明顯錯(cuò)誤或超出正常使用范圍的醫(yī)囑，應(yīng)有提示功能。知情同意書制度1在ICU臨床診治過(guò)程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、費(fèi)用過(guò)大和試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責(zé)任， 詳細(xì)填寫知情同意書。2 ICU知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊 治療的項(xiàng) 目、目的、風(fēng)險(xiǎn)性及可能并發(fā)癥等，也應(yīng)包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來(lái)的后果。每一項(xiàng)的具體內(nèi)容在一個(gè)科內(nèi)應(yīng)使用同一個(gè)格式及內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)隨著專業(yè)的發(fā)展而不

26、斷發(fā)展完善，及時(shí)修訂。知情系列醫(yī)療文書的簽字應(yīng)包括患者、家屬及醫(yī)師三方簽字欄目。在法律上，患者是知情同意權(quán)的主體，但在我國(guó)臨床實(shí)踐上表現(xiàn)出特殊性，強(qiáng)調(diào)病人家屬或單位簽字，并注明與患 者的關(guān)系。知情同意權(quán)的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師在履行告知義務(wù)時(shí)，可以根據(jù)具體情況選擇告知對(duì)象。家屬是指本人以外的家庭成員，應(yīng)根據(jù)配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權(quán)。委托代理人簽字，應(yīng)該有患者或近親屬書寫的授權(quán)委托書。3緊急避險(xiǎn)時(shí)，以維持病人生命安全為原則：危及病人生命的手術(shù)、操作，有時(shí)于各種原因不能在簽完字后才能進(jìn)行，這時(shí)可通知

27、家屬，講明情況后執(zhí)行。若于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。為最大限度維護(hù)患者的生存權(quán)，對(duì)心肺復(fù)蘇初期A、B、C,包括電除顫等緊急避險(xiǎn)時(shí)，在緊急無(wú)時(shí)間先征求家屬意見(jiàn)時(shí)，可先救命后告知4知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失（六）手術(shù)病人轉(zhuǎn)入ICU后的交接制度ICU醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)與手術(shù)室人員交接，全面了解病人的情況，包括：1.一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關(guān)資料。2.麻醉前狀態(tài)：簡(jiǎn)單的現(xiàn)病史和主要的既往病史、過(guò)敏史。心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、及其它有關(guān)資料。病人對(duì)術(shù)前藥反應(yīng)及監(jiān)護(hù)導(dǎo)管置入情況。3麻醉情況：麻

28、醉方法、麻醉藥物和藥物劑雖。麻醉中遇到的問(wèn)題，如：困難插管、循環(huán)波動(dòng)、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入雖、膠體液輸入雖和膠體液種類、血液制品輸入雖和種類、圍術(shù)期出血雖、圍術(shù)期尿H等。目前輸注的藥物和劑雖、術(shù)中最后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。預(yù)測(cè)可能遇到的問(wèn)題，如清醒和拔管延遲、再插管困救器械）。在病人到達(dá)后，接收有關(guān)科室轉(zhuǎn)來(lái)的全部病歷資料。手術(shù)后病人的轉(zhuǎn)入，必須了解手術(shù)情況，麻醉方式、術(shù)中出血雖、尿雖、輸液成分、輸液雖，并標(biāo)記各種引流管和記錄引流雖，做好交接班。重點(diǎn)患者轉(zhuǎn)出后三到五天內(nèi)進(jìn)行隨訪，必要時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)病情。7.家屬探視時(shí)要求主管病人的醫(yī)師主動(dòng)及時(shí)與家屬溝通。8.自覺(jué)遵守醫(yī)院各項(xiàng)工作制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好隔離消毒工作。9.不斷學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及進(jìn)展，較好的掌 握一門 外語(yǔ)，閱讀外文書籍。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下，每年完成一篇文獻(xiàn)綜述。參加病歷資料整理和分析，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。10.本崗位經(jīng)過(guò)ICU專業(yè)培訓(xùn)，并經(jīng)技能考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。十二、ICU護(hù)理人員崗位職責(zé)ICU護(hù)士長(zhǎng)職責(zé).在護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)及科主任的指導(dǎo)下，是本 科護(hù)理 質(zhì)H與安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對(duì)護(hù)理部、科主任負(fù)責(zé)。負(fù)責(zé)本病房的護(hù)理行政管理和業(yè)務(wù)工作。.督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，檢查各項(xiàng)護(hù)理措施的實(shí)施，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。.