臨床實(shí)驗(yàn)室管理學(xué)：2 臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)全面質(zhì)量控制

1、1臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)全面質(zhì)量控制2 質(zhì)量控制（quality control，QC）是利用現(xiàn)代科學(xué)管理的方法和技術(shù)檢測(cè)分析過程中的誤差，控制與分析有關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)，確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。也稱為實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證。定義： 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量控制的內(nèi)容包括標(biāo)本的采集（病人的準(zhǔn)備，標(biāo)本的收集和核對(duì)，標(biāo)本送達(dá)實(shí)驗(yàn)室的要求），檢驗(yàn)方法的確定（生化檢驗(yàn)方法的評(píng)價(jià)），質(zhì)控物質(zhì)（控制血清）插入病人標(biāo)本同時(shí)測(cè)定，統(tǒng)計(jì)處理，對(duì)各項(xiàng)測(cè)定的變異作出客觀評(píng)價(jià)，使其誤差控制在“容許誤差范圍”以內(nèi)。 5本章主要內(nèi)容 第一節(jié) 全過程質(zhì)量控制 第二節(jié) 室內(nèi)質(zhì)量控制 第三節(jié) 室間質(zhì)量評(píng)價(jià) 第四節(jié) 實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可 第五節(jié) 試劑盒的選擇和評(píng)價(jià)6教

2、學(xué)目標(biāo)和要求1、掌握臨床生化檢驗(yàn)全過程質(zhì)量控制的主要內(nèi)容及室內(nèi)質(zhì)量控制的主要方法；室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的概念和方法，VIS評(píng)分法和PT方案的操作和判斷指標(biāo)。2、熟悉室內(nèi)質(zhì)量控制的任務(wù)及失控后的處理和原因分析；試劑盒的選擇和評(píng)價(jià)。3、了解實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的定義和組成。7 第一節(jié) 全過程質(zhì)量控制 全面質(zhì)量控制的內(nèi)容 分析前質(zhì)量控制 分析中質(zhì)量控制 分析后質(zhì)量控制8 完成全過程的監(jiān)測(cè)和控制，至少有10個(gè)基本步驟 1. 有專人負(fù)責(zé)全面質(zhì)控工作。 2. 對(duì)工作人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，普及質(zhì)控知識(shí) 3. 科學(xué)的管理和嚴(yán)格的規(guī)章制度是質(zhì)控方案得以實(shí)施的保證 4. 有標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)程 5. 有分析前和分析后的質(zhì)量控

3、制程序 6. 儀器量器的定期鑒定、校正和正確使用 7. 實(shí)驗(yàn)用水、試劑、質(zhì)控品及校準(zhǔn)品的質(zhì)量符合要求 8. 所采用的各種測(cè)定方法的準(zhǔn)確度、精密度等技術(shù)性能良好 9. 選擇合適的室內(nèi)質(zhì)量控制方法，常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控，對(duì)失控結(jié)果及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施 10. 參加實(shí)驗(yàn)室間的質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)或能力比對(duì)檢驗(yàn)，認(rèn)真分析回報(bào)結(jié)果，對(duì)失控的項(xiàng)目要及時(shí)檢查原因，并采取相應(yīng)的改正措施。一、分析前質(zhì)量控制 檢驗(yàn)前階段質(zhì)量保證主要包括檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇、患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接受等直至標(biāo)本開始檢測(cè)前。12分析前質(zhì)量控制內(nèi)容主要為： 人員的素質(zhì)和穩(wěn)定性 實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置和工作環(huán)境 實(shí)驗(yàn)儀器的質(zhì)量保證 檢測(cè)方法的

4、選擇和評(píng)價(jià) 試劑盒的選擇與評(píng)價(jià) 病人準(zhǔn)備 標(biāo)本的采集、處理和儲(chǔ)存 實(shí)驗(yàn)室用水等 生物化學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果受到許多非病理因素的影響: 1.飲食、性別、年齡、活動(dòng)、晝夜節(jié)律等引起的生物學(xué)變異； 2.藥物可能對(duì)分析物組成或分析本身的干擾； 3.標(biāo)本采集、處理不當(dāng)，而發(fā)生溶血、水分蒸發(fā)或使標(biāo)本被污染等； 4.申請(qǐng)單填寫不清楚、不完整，標(biāo)本編號(hào)錯(cuò)誤。 這些分析前因素可能引起比分析誤差更大的問題，必須嚴(yán)格控制。所有的標(biāo)本采集者都必須接受分析前質(zhì)量控制的培訓(xùn)。 14 分析前的質(zhì)量很難有實(shí)驗(yàn)室工作人員控制，容易忽視，是檢驗(yàn)前成為影響質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。 有研究報(bào)道，檢驗(yàn)誤差有45%70%來自檢驗(yàn)前的不合格，可見分析前質(zhì)控

5、是整個(gè)分析過程質(zhì)量保證的重要環(huán)節(jié)。 了解和控制影響分析前質(zhì)量的各種因素，可有效保證檢驗(yàn)系、前的質(zhì)量，為實(shí)驗(yàn)室提供合格的“原料”及正確的信息。15 建立分析前質(zhì)量保證措施1.保證分析前質(zhì)量的基本措施（1）標(biāo)本采集指南（2）落實(shí)責(zé)任制（3）培訓(xùn)（4）建立嚴(yán)格的標(biāo)本驗(yàn)收制度和不合格標(biāo)本拒收制度（6）有專人接受標(biāo)本，并按要求驗(yàn)收2.分析前質(zhì)量評(píng)價(jià)16 內(nèi)容主要包括： 標(biāo)本的正確處理和應(yīng)用 項(xiàng)目操作規(guī)程的建立 室內(nèi)質(zhì)控和結(jié)果分析 登記和填發(fā)報(bào)告等 二、分析中質(zhì)量控制17分析后期（檢驗(yàn)后階段或檢驗(yàn)后程序） 檢驗(yàn)后所有過程，包括對(duì)結(jié)果的審核、規(guī)范格式和解釋、授權(quán)發(fā)布、結(jié)果報(bào)告、結(jié)果傳遞、檢驗(yàn)后標(biāo)本的保存。

6、分析后質(zhì)量保證主要包括檢驗(yàn)結(jié)果的審核和發(fā)放；檢驗(yàn)后標(biāo)本的保存及處理；咨詢服務(wù)。三、分析后質(zhì)量控制 通過嚴(yán)格的分析前和分析中質(zhì)量控制產(chǎn)生的檢驗(yàn)結(jié)果，仍然可能由于結(jié)果的傳遞和解釋而產(chǎn)生誤差。良好的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)管理可極大地減少結(jié)果傳遞的誤差。 由經(jīng)過培訓(xùn)的檢驗(yàn)師對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉專⒖紤]以下問題： 該結(jié)果正常嗎？是否與前次結(jié)果明顯不同？是否與臨床信息吻合？可能的原因是什么？進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)檢查是什么？19 圖4-1 全面質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)保證體系分析后質(zhì)量評(píng)估分析中質(zhì)量控制 病人準(zhǔn)備檢查病人申請(qǐng)檢驗(yàn)標(biāo)本采集標(biāo)本運(yùn)送標(biāo)本處理人員素質(zhì)工作環(huán)境實(shí)驗(yàn)用水實(shí)驗(yàn)室管理儀器質(zhì)量保證方法選擇與評(píng)價(jià)試劑選擇與評(píng)價(jià)建立操

7、作規(guī)程室內(nèi)質(zhì)控及分析標(biāo)本分析測(cè)定臨床醫(yī)師反饋信息室內(nèi)復(fù)查保留標(biāo)本隨時(shí)復(fù)查運(yùn)送報(bào)告病人投訴室間質(zhì)評(píng) 登記填發(fā)報(bào)告分析前質(zhì)量保證分析中質(zhì)量控制20第二節(jié) 室內(nèi)質(zhì)量控制 臨床生化實(shí)驗(yàn)室常規(guī)開展的室內(nèi)質(zhì)控（Internal quality control，IQC），旨在檢測(cè)和控制常規(guī)工作的精密度和準(zhǔn)確度，提高常規(guī)工作中天內(nèi)和天間標(biāo)本檢測(cè)的一致性。能及時(shí)地、準(zhǔn)確地報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果。21 1947年Sundeman首先調(diào)查發(fā)現(xiàn)不同實(shí)驗(yàn)室對(duì)同一份標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)結(jié)果有驚人的誤差。 1950年Levey和Jennings就將工業(yè)質(zhì)控圖移植臨床生化實(shí) 驗(yàn)室，此后，質(zhì)控圖和數(shù)理統(tǒng)計(jì)一直成為臨床生化檢驗(yàn)質(zhì)量控制（QC）的重要

8、手段。 1953年世界上出現(xiàn)了商品性的控制血清。 1954年發(fā)展到國(guó)與國(guó)之間的質(zhì)量調(diào)查。 1960年代初已發(fā)展為全面質(zhì)量控制。 1974年在日本召開了第一次臨床生化檢驗(yàn)質(zhì)量控制國(guó)際 專題討論會(huì)。 隨后WHO和國(guó)際臨床生化學(xué)會(huì)都設(shè)有質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，向各國(guó)提供標(biāo)準(zhǔn)品和控制物，領(lǐng)導(dǎo)和管理國(guó)際性的質(zhì)量控制工作。發(fā)展22人員培訓(xùn) 建立標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程 儀器的檢定與校準(zhǔn) 質(zhì)控品一、室內(nèi)質(zhì)量控制的任務(wù)23 實(shí)驗(yàn)室每個(gè)工作人員都應(yīng)對(duì)開展質(zhì)量控制工作的重要性、基礎(chǔ)知識(shí)、一般方法有充分的了解，并在實(shí)踐過程中不斷學(xué)習(xí)、提高。每個(gè)實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)培養(yǎng)一批開展質(zhì)控工作的技術(shù)骨干。 1人 員 培 訓(xùn)24 標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程（stand

9、ard operational procedure，SOP）包括儀器使用及維護(hù)的操作規(guī)程，試劑、質(zhì)控品、標(biāo)準(zhǔn)品等使用的操作規(guī)程和每個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目的操作規(guī)程等。 2建立標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程25 對(duì)本實(shí)驗(yàn)室的相關(guān)儀器如分光光度計(jì)、量具、自動(dòng)生化分析儀以及其它測(cè)定儀器等要定期按要求進(jìn)行檢定和校準(zhǔn)如對(duì)自動(dòng)化分析儀、分光光度計(jì)的摩爾吸收系數(shù)的定期校準(zhǔn)。所有校準(zhǔn)和檢定都應(yīng)有時(shí)間、結(jié)果、變更和頻度的記錄和說明。校準(zhǔn)時(shí)要選擇合適的標(biāo)準(zhǔn)品；校準(zhǔn)品應(yīng)盡可能溯源到參考方法或和參考物質(zhì)；對(duì)不同的分析項(xiàng)目要根據(jù)其特性確定各自的校準(zhǔn)頻度。 3儀器的檢定與校準(zhǔn)26 為質(zhì)控目的而制備的標(biāo)本稱為質(zhì)控品。質(zhì)控品含有與測(cè)定標(biāo)本同樣的基礎(chǔ)物質(zhì)

10、（通常為小牛血清）其分析物應(yīng)具有參考值、病理值和醫(yī)學(xué)決定水平三種水平濃度。 4質(zhì)控品 定義27 根據(jù)質(zhì)控品的物理性狀不同分為凍干質(zhì)控品、液體質(zhì)控品和混合血清等 根據(jù)有無測(cè)定值可分為定值（藍(lán)色標(biāo)簽）質(zhì)控品和非定值（紅色標(biāo)簽）質(zhì)控品。 各實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)各自的情況選用以上一種質(zhì)控品作為室內(nèi)質(zhì)控品質(zhì)控品的種類28 人血清基質(zhì)，分布均勻。 無傳染性。 添加劑和調(diào)制物的數(shù)量少。 瓶間CV%酶類應(yīng)小于2%，其它應(yīng)小于1% 。 凍干品復(fù)溶后穩(wěn)定，28時(shí)不少于24小時(shí)，20時(shí)不少于20天；某些不穩(wěn)定成分（如BIL，ALP等）在復(fù)溶后4小時(shí)的變異應(yīng)小于2% 在實(shí)驗(yàn)室的有效期應(yīng)在一年以上。 合理的成本。質(zhì)控品應(yīng)具有的

11、特征是：29 嚴(yán)格按質(zhì)控品說明書操作。 凍干質(zhì)控品的復(fù)溶要確保溶劑的質(zhì)量。 凍干質(zhì)控品復(fù)溶的加量要準(zhǔn)確一致。 凍干質(zhì)控品復(fù)溶應(yīng)輕輕搖勻切忌劇烈震搖。 質(zhì)控品應(yīng)按規(guī)定方法保存不用超期品。 質(zhì)控品要與標(biāo)本同樣測(cè)定條件下測(cè)定。質(zhì)控品的正確使用和保存30二、室內(nèi)質(zhì)量控制的主要方法 確定質(zhì)量目標(biāo) 設(shè)定靶值和控制限Levey-Jennings質(zhì)控圖多規(guī)則質(zhì)控技術(shù)失控處理及原因分析室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理 31（一）確定質(zhì)量目標(biāo)1.統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)（1）總體和樣本 總體既是研究對(duì)象的全體成分，總體的范圍可以非常大，是一個(gè)理論上的概念。 樣本是實(shí)際工作中只能從某個(gè)總體中取得一部分個(gè)體。 通過樣本判斷總體的情況幾個(gè)與質(zhì)控有

12、關(guān)的名詞 真值： 采用一組最可靠的參考方法，測(cè)得近似真值的數(shù)值。 定值： 由只有一定條件的實(shí)驗(yàn)室，采取決定性方法、參考方法、或推薦的常規(guī)方法測(cè)出的一組數(shù)據(jù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理而得到的數(shù)值。 靶值： 由若干個(gè)實(shí)驗(yàn)室或室間質(zhì)評(píng)中所得到的較好數(shù)據(jù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理得出的均值。 誤差：被測(cè)物質(zhì)的測(cè)定結(jié)果與真實(shí)值的不符合程度。 系統(tǒng)誤差：有兩種，恒定系統(tǒng)誤差和比例系統(tǒng)誤差，是一種可測(cè)定可查找的誤差。由于儀器結(jié)構(gòu)上不夠完善或儀器未經(jīng)很好校準(zhǔn)等原因會(huì)產(chǎn)生誤差。 系統(tǒng)誤差主要見于：（1）操作誤差（2）方法的線性范圍不夠（3）試驗(yàn)條件改變 34隨機(jī)誤差：隨機(jī)誤差也稱為偶然誤差。測(cè)量結(jié)果與在重復(fù)性條件下對(duì)同一被測(cè)量對(duì)象進(jìn)行

13、無限多次測(cè)量所得結(jié)果的平均值之差。 它受多種因素的影響,使觀察值不按方向性和系統(tǒng)性而隨機(jī)地變化。是不能估計(jì)，趨于正態(tài)分布，無法避免的統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差。 準(zhǔn)確度： 測(cè)定結(jié)果和真值的接近程度。準(zhǔn)確度不能以數(shù)字表達(dá)，它往往以不準(zhǔn)確度來衡量，通常以偏倚(bias)表達(dá)。 bias：是試驗(yàn)結(jié)果偏離可接受參考值的系統(tǒng)偏離(帶有正負(fù)號(hào))。 精密度： 在相同條件下用同一儀器對(duì)同一標(biāo)本進(jìn)行多次重復(fù)測(cè)定時(shí)，其測(cè)定值與測(cè)定均值之間或各測(cè)定值之間的符和程度。 36不精密度(imprecision) 一組重復(fù)測(cè)定結(jié)果的隨機(jī)離散， 其值由統(tǒng)計(jì)量定量表示為標(biāo)準(zhǔn)差(s)或變異系數(shù)(cv)。3738（2）均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù) 樣本

14、均數(shù) 常用 表示，是最常用的一個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)能集中反映一個(gè)樣本的特性。常用算術(shù)均數(shù)。 標(biāo)準(zhǔn)差 以s表示，是表示變異的指標(biāo)，反映樣本中各個(gè)個(gè)體的離散程度。 變異系數(shù) 是標(biāo)準(zhǔn)差相對(duì)于平均數(shù)的大小，縮寫符號(hào)為CV，也是表示變異的指標(biāo)，在生化檢驗(yàn)中指示不精密度。 39 2.質(zhì)量目標(biāo) 質(zhì)量目標(biāo)是實(shí)驗(yàn)室選用的質(zhì)控方法（包括質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控品測(cè)定的個(gè)數(shù)）所需達(dá)到目標(biāo)，可以用總允許誤差的形式表示。目前中國(guó)尚未確立各項(xiàng)目的總允許誤差，可參考美國(guó)（表-）和歐洲（表-）。 40414243 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)使用自己現(xiàn)行的測(cè)定方法，測(cè)定新批號(hào)質(zhì)控品各個(gè)項(xiàng)目的均值，定值質(zhì)控品的標(biāo)定值只能作為確定均值的參考。同時(shí)應(yīng)確定新批號(hào)質(zhì)控品的控制

15、限，控制限通常以標(biāo)準(zhǔn)差倍數(shù)表示，控制限的設(shè)定要根據(jù)其采用的質(zhì)控規(guī)則來決定 。（二）設(shè)定均值和控制限44 最佳變異(optimal conditions variance OCV)表示實(shí)驗(yàn)室在最佳條件下測(cè)定項(xiàng)目所能達(dá)到的最好精密度水平。 常規(guī)變異(routine conditions variance RCV)表示實(shí)驗(yàn)室在常規(guī)條件下測(cè)定項(xiàng)目所能達(dá)到的精密度水平。 RCV2OCV時(shí)，不可接受二者是反映實(shí)驗(yàn)室工作水平的基礎(chǔ)指標(biāo)，也是開展室內(nèi)質(zhì)控工作的基礎(chǔ)工作。最佳變異和常規(guī)變異的設(shè)定 OCV及RCV的測(cè)定及使用 選擇含量均勻，穩(wěn)定性良好的質(zhì)控血清，按“最佳條件”對(duì)該批號(hào)血清反復(fù)測(cè)定至少20次，計(jì)算2

16、0個(gè)結(jié)果的 、s、CV。此時(shí)的CV即為OCV。 如將質(zhì)控血清每天隨病人標(biāo)本測(cè)定一瓶，只測(cè)一份，在“常規(guī)條件”下，20天后計(jì)算結(jié)果的 、s、CV。46定量測(cè)定項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控的實(shí)際操作設(shè)定質(zhì)控圖的中心線（均值）穩(wěn)定性較長(zhǎng)的質(zhì)控品： 在開始室內(nèi)質(zhì)控時(shí)，應(yīng)先建立質(zhì)控圖的中心線（均值）。對(duì)新批號(hào)的質(zhì)控品的各個(gè)測(cè)定項(xiàng)目應(yīng)自行確定均值。均值必須在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)使用自己（現(xiàn)行）的測(cè)定方法進(jìn)行確定。定值質(zhì)控品的標(biāo)定值只能作為確定中心線（均值）的參考。47暫定中心線（均值）的確定新批號(hào)的質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測(cè)定得20次（最好是20天）或更多批次的質(zhì)控測(cè)定結(jié)果，計(jì)算出平均數(shù)（剔除超過3S外的數(shù)據(jù)）作為暫定中心

17、線（均值），并以此均值作為下一個(gè)月室內(nèi)質(zhì)控圖的中心線（均值）進(jìn)行作圖。一個(gè)月結(jié)束后再將該月的在控結(jié)果與前20個(gè)批次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果計(jì)算出累積平均數(shù)，再以此累積平均數(shù)作為下一個(gè)月質(zhì)控圖的中心線（均值）。重復(fù)上述操作過程連續(xù)3-5個(gè)月。48常規(guī)中心線（均值）的建立以最初20個(gè)數(shù)據(jù)和2-5個(gè)月在控?cái)?shù)據(jù)計(jì)算出累積平均數(shù)作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常規(guī)中心線（均值）作圖。穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品在3至4天內(nèi)，每天分析每個(gè)水平質(zhì)控品3至4瓶，每瓶進(jìn)行2至3次重復(fù)，收集數(shù)據(jù)后計(jì)算平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)，同時(shí)應(yīng)剔除超過3S的數(shù)據(jù)，以此均值作為質(zhì)控圖的中心線（均值）。49設(shè)定質(zhì)控限對(duì)新批號(hào)的質(zhì)控品應(yīng)確定質(zhì)控限，質(zhì)控限通常以標(biāo)準(zhǔn)

18、差的倍數(shù)表示，有 、 、。穩(wěn)定性較長(zhǎng)的質(zhì)控品暫定標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定：同均值測(cè)定法。常用標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定：同均值測(cè)定法。穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品：以前的標(biāo)準(zhǔn)差是幾個(gè)月數(shù)據(jù)的累積標(biāo)準(zhǔn)差，考慮到了檢測(cè)過程中更多的變異，標(biāo)準(zhǔn)差等于平均數(shù)乘以以前的變異系數(shù)（CV%）。質(zhì)控限的設(shè)定：質(zhì)控限通常是以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示 、 、 等。50 3.特殊質(zhì)控品的處理（Crubbs法） 對(duì)于某些不是每天開展的項(xiàng)目，有效期較短的試劑盒的項(xiàng)目用上述方法計(jì)算獲得平均值和標(biāo)準(zhǔn)差有很大的難度，采用Crubbs檢測(cè)法，只需連續(xù)測(cè)定3次，即可對(duì)第3次以后檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)和質(zhì)控。51更換質(zhì)控品：要更換質(zhì)控品時(shí)，應(yīng)在“舊”批號(hào)質(zhì)控品使用結(jié)束之前，將新批號(hào)

19、質(zhì)控品與“舊”批號(hào)質(zhì)控品同時(shí)進(jìn)行測(cè)定，重復(fù)上面提及的過程，設(shè)立新質(zhì)控圖的中心線（均值）和質(zhì)控限。繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果。L-J質(zhì)控圖（單一濃度水平）。Youden圖。52 均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（ -s）質(zhì)控圖是臨床最常用的質(zhì)控圖，以監(jiān)測(cè)分析的精密度。 根據(jù)前面確定的均值（ ）和標(biāo)準(zhǔn)差繪制 -s質(zhì)控圖，得到均值線（ ）、警告線（ 2s）和失控線（ 3s）。與質(zhì)控圖制作相同批號(hào)的控制血清，每天隨病人標(biāo)本分析，結(jié)果點(diǎn)在圖上，直線連接。（1）方法:（三）Levy-Jennings質(zhì)控圖2s+2s+3s3s 質(zhì)控圖54正常分布規(guī)律： 95%數(shù)據(jù)落在 2s內(nèi) 不能有連續(xù)5次結(jié)果在同一側(cè) 不能有5次結(jié)果漸升或漸降

20、不能連續(xù)2個(gè)點(diǎn)落在 2s以外 不應(yīng)該有落在 3s以外的點(diǎn) （2）結(jié)果分析： 55d均數(shù)+2S-2S+3S-3S正常分布56 漂移，提示存在系統(tǒng)誤差 趨勢(shì)性變化，說明試劑或儀器的性能已發(fā)生變化 精度變化，提示測(cè)定的偶然誤差較大，如儀器、試劑不穩(wěn)定等異常表現(xiàn):57趨勢(shì)變化漂移精度變化均 數(shù)標(biāo) 準(zhǔn) 差 質(zhì) 控 圖-3S+3S+2S-2Sd均數(shù)失控曲線漂移3S2S1SX-1S-2S-3S 天傾向性改變3S2S1SX-1S-2S-3S 天精度變化3S2S1SX-1S-2S-3S 天61（1) 方法： 要求在常規(guī)條件下，同時(shí)測(cè)定2份定值質(zhì)控血清，并要求質(zhì)控血清所含測(cè)定物濃度最好分別為醫(yī)學(xué)決定水平的上限（高

21、值）或下限（低值），或者是分析方法測(cè)定范圍的上限和下限。將測(cè)定結(jié)果分別繪成2份不同濃度的 s質(zhì)控圖，當(dāng)有一份質(zhì)控血清測(cè)定值處于質(zhì)控圖上2s3s界限內(nèi)，發(fā)出“警報(bào)”信號(hào)時(shí)，即應(yīng)采用其余各條規(guī)則對(duì)質(zhì)控圖進(jìn)行全面檢查，若符合其中一條，就應(yīng)把該批分析測(cè)定的結(jié)果判為“失控”。2.Westgard多規(guī)則質(zhì)控法62 12S警告規(guī)則：當(dāng)2份質(zhì)控血清中的任意1份測(cè)定值處于2s3s界限內(nèi)，為“警報(bào)”信號(hào)。 12.5S規(guī)則：若有一個(gè)質(zhì)控結(jié)果超過2.5s提示存在隨機(jī)誤差。 13S規(guī)則：當(dāng)2份質(zhì)控血清中的任意1份測(cè)定值超過3s界限，為“失控”。提示存在隨機(jī)誤差。 R4S規(guī)則：同一批中二個(gè)質(zhì)控結(jié)果之差超出4s范圍，其中一

22、個(gè)超出2s限值，另一個(gè)超出2s限值，為“失控”，屬隨機(jī)誤差過大。 （2）判斷規(guī)則：63 22S規(guī)則：同批兩個(gè)質(zhì)控品結(jié)果同方向超出2s限 值，或同一質(zhì)控品連續(xù)兩次質(zhì)控結(jié)果超出2s限值為“失控”，多由系統(tǒng)誤差造成。 41S規(guī)則：當(dāng)1份質(zhì)控血清的測(cè)定結(jié)果連續(xù)4次超過1s或1s界限，或2份質(zhì)控血清的測(cè)定結(jié)果同時(shí)連續(xù)2次超過1s或1s界限時(shí)，為“失控”，一般由系統(tǒng)誤差所至。 7T規(guī)則：當(dāng)7個(gè)連續(xù)的質(zhì)控結(jié)果呈現(xiàn)向上或向下的趨勢(shì)，提示存在系統(tǒng)誤差。 10X 規(guī)則：當(dāng)1份質(zhì)控血清測(cè)定結(jié)果連續(xù)10次偏于均值一側(cè)時(shí)，或2份質(zhì)控血清的測(cè)定結(jié)果同時(shí)連續(xù)5次偏于 一側(cè)時(shí)，為“失控”，是系統(tǒng)誤差所致。64警告12S警告規(guī)

23、則約5%Westgard 規(guī)則65失控：隨機(jī)誤差/新的系統(tǒng)誤差約0.3%約0.1%13S規(guī)則R4S規(guī)則66失控：系統(tǒng)誤差約0.1%約0.1%約0.2%67 操作者在測(cè)定質(zhì)控時(shí)，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)違背了質(zhì)控規(guī)則，應(yīng)填寫失控報(bào)告單，對(duì)失控結(jié)果要進(jìn)行回顧、檢查、重復(fù)測(cè)定，或另取質(zhì)控品分析，或檢查儀器、試劑和操作等，以糾正失控。（三）失控后處理及原因分析68室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理 每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的保存 每月上報(bào)的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)圖表 室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的周期性評(píng)價(jià) 69第三節(jié) 室間質(zhì)量評(píng)價(jià) 室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（external quality assessment，EQA）是指多家實(shí)驗(yàn)室分析同一標(biāo)本，由

24、外部獨(dú)立機(jī)構(gòu)收集、分析和反饋實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，評(píng)定實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作的質(zhì)量，觀察實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性，建立起各實(shí)驗(yàn)室分析結(jié)果之間的可比性。70 鑒定實(shí)驗(yàn)室的工作缺陷（操作程序、制度）建立方法的可接受限鑒定方法的可信性為實(shí)驗(yàn)室執(zhí)照評(píng)定或認(rèn)可提供客觀依據(jù)評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室工作人員的能力評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的可比性 目的是通過實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)，觀察各實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的準(zhǔn)確性、一致性，并采取一定措施，使各實(shí)驗(yàn)室結(jié)果漸趨一致。 （一）室間質(zhì)評(píng)的目的71 （二）室間質(zhì)評(píng)應(yīng)具備的條件 要有一支素質(zhì)較高的質(zhì)控技術(shù)隊(duì)伍 室間質(zhì)評(píng)要有室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ) 要有良好質(zhì)控血清作為調(diào)查樣本 樣本定值方法可靠，有參考實(shí)驗(yàn)室作后盾 統(tǒng)一測(cè)定方法及校準(zhǔn)品72 1方法

25、 組織若干實(shí)驗(yàn)室，共同在規(guī)定時(shí)間內(nèi)測(cè)定同一批樣品、收集測(cè)定結(jié)果，作統(tǒng)計(jì)分析并按規(guī)定評(píng)分。 （三）室間質(zhì)評(píng)的方法73 能力比對(duì)分析（proficiency testing,PT）是室間質(zhì)量評(píng)價(jià)技術(shù)方案之一，現(xiàn)已成為全球性室間質(zhì)量保證系統(tǒng)的主要內(nèi)容，以保護(hù)病人的利益和公眾的福利。 PT方案是通過實(shí)驗(yàn)室之間的比對(duì)判斷實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力的活動(dòng)。 美國(guó)國(guó)會(huì)1988年臨床實(shí)驗(yàn)室修正案（Clinical laboratory improvement amendment,CLIA88）強(qiáng)制性地將PT作為實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的主要內(nèi)容之一。能力比對(duì)分析74表4-3 美國(guó)CLIA88能力比對(duì)檢驗(yàn)對(duì)臨床化學(xué)的分析質(zhì)量要求項(xiàng)目可

26、接受范圍丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶靶值20%清蛋白靶值10%總蛋白靶值10%堿性磷酸酶靶值30%淀粉酶靶值30%天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶靶值20%膽紅素靶值6.84mmol/L或20%（取大者）總鈣靶值0.25mmol/L氯靶值5%膽固醇靶值10%高密度脂蛋白膽固醇靶值30%75肌酸激酶靶值30%肌酐靶值0.265mol/L或15%(取大者)葡萄糖靶值0.33mmol/L或10%(取大者)甘油三酯靶值25%尿素靶值0.71或9%(取大者)尿酸靶值17%鐵靶值20%乳酸脫氫酶靶值20%鎂靶值25%鉀靶值0.5mmol/L鈉靶值4mmol/L血?dú)釶CO2靶值5mmHg或8%(取大者)血?dú)釶O2靶值3S血?dú)鈖H靶值

27、0.0476 CLIA88的PT方案規(guī)定，臨床生物化學(xué)項(xiàng)目每年至少進(jìn)行3次PT調(diào)查，每次調(diào)查至少包括5個(gè)不同的質(zhì)控樣本，在一年內(nèi)，對(duì)于任一項(xiàng)至少可得15個(gè)測(cè)定結(jié)果。通過各實(shí)驗(yàn)室間持續(xù)的比較，作出結(jié)果判斷。77 針對(duì)某一項(xiàng)目的得分（Score）： S1 = 對(duì)調(diào)查的全部項(xiàng)目的得分： S2 = 2.計(jì)算78 CLIA88技術(shù)細(xì)則規(guī)定，S1、S2均應(yīng)大于80，否則判為不滿意。 且如果S1或S2連續(xù)兩次或兩次以上不滿意，即為失敗。3.判斷79 PT是對(duì)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作進(jìn)行評(píng)價(jià)的活動(dòng)，目的是為了全面提高檢驗(yàn)的質(zhì)量。 所以對(duì)PT調(diào)查的標(biāo)本應(yīng)完全按照病人標(biāo)本一樣對(duì)待，與病人標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行分析，切忌互相核對(duì)結(jié)果，

28、這樣才能反映實(shí)驗(yàn)室真正的日常工作水平。 各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該與PT組織者密切合作，解決實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)的各種問題，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量。4.目的意義（1）目的及注意事項(xiàng)80 通過能力比對(duì)分析可獲得本實(shí)驗(yàn)室與使用同一方法的其他實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的差異，以及與做同一試驗(yàn)但使用不同方法的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較的情況。 能力比對(duì)分析還可評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室的分析能力，監(jiān)控實(shí)驗(yàn)室可能出現(xiàn)的技術(shù)問題，可作為實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證的外部監(jiān)督工具。 （2）意義81 變異指數(shù)得分法 1985年全國(guó)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制會(huì)議上通過的提案，建議變異指數(shù)得分計(jì)算公式如下： V = VI = 其中，為各實(shí)驗(yàn)室某項(xiàng)目的測(cè)定值，T為靶值，V為變異百分?jǐn)?shù)，VI為變異指數(shù)，CCV為已

29、選定的變異系數(shù)。 82CCV（%）測(cè)定項(xiàng)目測(cè)定項(xiàng)目CCV（%） 表4-5 WHO推薦的CCV值K+Na+Cl-Ca2+P3+Glu2.91.62.24.07.87.75.77.78.93.97.59.6BUNUACrTPAlbTBI83 判 斷 標(biāo) 準(zhǔn) （一）在計(jì)算時(shí)，VIS只計(jì)整數(shù)位，不帶正負(fù)符號(hào)。當(dāng)VI 400時(shí),VIS = VI; 當(dāng)VI 400時(shí)，VIS = 400。 WHO的標(biāo)準(zhǔn)為： VIS50為優(yōu)秀； VIS100為良好； VIS150為及格。 84 （二）我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)為： VIS80為優(yōu)良； 80 VIS150為及格。 VIS200，表明結(jié)果中有臨床上不允許的誤差。 VIS=400

30、的測(cè)定結(jié)果會(huì)造成臨床的嚴(yán)重失誤，是絕對(duì)不許可的。85 VIS方案過去運(yùn)用的相當(dāng)廣泛，但隨著科學(xué)的發(fā)展，已暴露出自身的不足，比如說酶、HDL、膽固醇等指標(biāo)已成為當(dāng)今實(shí)驗(yàn)室的常規(guī)項(xiàng)目，但由于VIS方案還沒有給出它們的CCV值，所以無法計(jì)算VIS。而CCV值的確定是一個(gè)復(fù)雜而漫長(zhǎng)的過程，并需要隨著儀器的更新隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，從而使VIS的計(jì)算值無法真正代表當(dāng)前的實(shí)際水平。 VIS方案的評(píng)價(jià)86一、定義 實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可（laboratory accreditation）是由權(quán)威性專業(yè)組織按照一定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)實(shí)驗(yàn)室或?qū)嶒?yàn)室工作人員進(jìn)行檢查、考核，認(rèn)可能夠開展或勝任某些工作，并授予資格的過程。第四節(jié) 實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可87認(rèn)

31、可委員會(huì)一系列標(biāo)準(zhǔn)及檔案經(jīng)選拔和培訓(xùn)并取得資格的評(píng)審員 二、基本組成88第五節(jié) 試劑盒的選擇和評(píng)價(jià)生化檢驗(yàn)試劑的發(fā)展 試劑盒的選擇和評(píng)價(jià) 89 臨床生化試劑盒 臨床生化商品試劑與標(biāo)準(zhǔn)液按檢測(cè)項(xiàng)目組合成一套放在一個(gè)包裝盒內(nèi)叫試劑盒（reagent kit），或叫試劑組合（reagent set ）。 與自動(dòng)化分析儀匹配的試劑盒的研制、生產(chǎn)和供應(yīng)走向產(chǎn)業(yè)化的道路，它無疑是臨床生化發(fā)展史上一個(gè)巨大的技術(shù)進(jìn)步。90試劑盒的分類和發(fā)展 臨床生化診斷試劑種類繁多，有液體型、粉劑型、片劑型，有單一試劑、雙試劑、干試劑、多試劑等。 縱觀近20多年來的發(fā)展，臨床生化體外診斷試劑盒的分類和發(fā)展歷史可表示如下：91

32、化學(xué)分析法 方法學(xué) 物理性狀 組合形式 操作方式 液體型自配試劑液體多劑型試劑 手工法多步操作 酶法分析 干粉片型試劑 液體單劑型試劑流動(dòng)離心式分析儀 免疫學(xué)法 液體型商品試劑 液體雙劑型試劑任選分立式分析儀 干化學(xué)法 干式多層膠片型試劑 單劑型干片式試劑 干片式分析儀92 （一）液體型試劑 優(yōu)點(diǎn)是液體型試劑的試劑組分高度均一，瓶間差異小，測(cè)定重復(fù)性好和使用方便；它也無需加入任何輔助試劑及蒸餾水，避免了外源性水質(zhì)對(duì)試劑的影響，性能較穩(wěn)定，測(cè)定結(jié)果較為準(zhǔn)確。 缺點(diǎn)是液體型試劑（尤其是酶試劑）保存時(shí)間較短，不便于運(yùn)輸。一、液體型試劑和粉（片）劑型試劑93 所謂液體單試劑就是將某種生化檢驗(yàn)項(xiàng)目所用到

33、的試劑科學(xué)地混合在一起，組成為一種試劑。應(yīng)用時(shí)，只須將標(biāo)本和試劑按一定比例混合，即可進(jìn)行相應(yīng)的生化反應(yīng)，然后用適當(dāng)?shù)姆椒z測(cè)結(jié)果。 1液體單試劑94 內(nèi)外源性NH4+對(duì)尿素酶法測(cè)定的干擾。 內(nèi)源性丙酮酸對(duì)ALT、AST測(cè)定的干擾等。 維生素C和膽紅素對(duì)Trinder反應(yīng)的干擾。內(nèi)源性甘油給甘油三酯測(cè)定的干擾。單試劑存在抗干擾能力差的缺點(diǎn)，給測(cè)定結(jié)果帶來相當(dāng)大的分析誤差。例如：95 所謂液體雙試劑就是將某些生化檢測(cè)項(xiàng)目所用到的試劑，按用途科學(xué)地分成兩類，分別配成兩種試劑，通常第一試劑加入后可起到全部或部分消除某些內(nèi)源性干擾的作用，第二試劑為啟動(dòng)被檢測(cè)物質(zhì)反應(yīng)的試劑，兩種試劑混合后才共同完成被檢項(xiàng)

34、目的生化反應(yīng)。然后用適當(dāng)?shù)姆椒z測(cè)結(jié)果。 2液體雙試劑 96 所謂粉劑型及片劑型試劑，即是將試劑的各組分用球磨技術(shù)粉碎成粉劑或混合后壓成片劑，使用前再加入指定的溶液復(fù)溶成液體試劑。 （二）粉（片）劑型試劑 97 用固體原料研磨后制成粉劑或片劑，則存在許多問題： 要使試劑各組分混合得非常均勻，技術(shù)難度很大； 分裝過程中的稱量誤差及復(fù)溶時(shí)加水量的準(zhǔn)確性影響試劑的瓶間差； 水質(zhì)優(yōu)劣對(duì)試劑的穩(wěn)定性和測(cè)定的可靠性有相當(dāng)大的影響。 98 （一）檢查包裝是否完整（二）試劑質(zhì)量初評(píng) （三）試劑性能特征的評(píng)估二、試劑盒的選擇和評(píng)價(jià)99（一）檢查包裝是否完整 商品試劑盒不僅應(yīng)具有優(yōu)質(zhì)的試劑內(nèi)容，而且應(yīng)有完整牢固的包裝和詳盡明確的說明書。1、外包裝 外包裝應(yīng)完整牢固，封口嚴(yán)密。2、內(nèi)包裝 內(nèi)包裝應(yīng)有清晰完整的標(biāo)簽，牢固貼于容器表面。3、說明書 內(nèi)容包括試劑名稱、用途、測(cè)定原理和技術(shù)要求、標(biāo)本要求、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的文號(hào)等。100 一、說明書審查 說明書是用戶了解和正確使用試劑盒的指南。審查內(nèi)容包括： 試劑名稱； 用途； 測(cè)定原理和技術(shù)要求； 試劑盒內(nèi)的包裝內(nèi)容； 適用儀器； 101 標(biāo)本要求