創(chuàng)傷與多發(fā)傷的急救護理

1、創(chuàng)傷和多發(fā)傷的急救與護理創(chuàng) 傷 與 多 發(fā) 傷1、 創(chuàng)傷與多發(fā)傷的概念2、 臨床特點與分型3、創(chuàng)傷與多發(fā)傷的急救處理4、創(chuàng)傷與多發(fā)傷的急救護理5、創(chuàng)傷急救體系與培訓(xùn)據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全世界每年因車禍死亡者約為126萬人，受傷者1500萬人，即每2秒鐘有一人受傷，每50秒鐘有一人致死。我國每年因車禍死亡6萬8萬人。2002年，我國道路交通傷害死亡11萬人，居世界之首。交通事故是人類死亡的第五大要因，僅次于心臟病、癌癥、突發(fā)?。ㄗ渲校┖头窝?。交通事故占各種死亡總數(shù)的比重最大，約為50%。道路交通事故比航空交通事故等嚴(yán)重得多。從交通事故總死亡人數(shù)來看，道路交通事故占93% ，鐵路占2% ，航空占2

2、%，水運占3% 。按萬車死亡人數(shù)計算，1994年我國為24.26人，日本為1.6人，韓國為13.6人，法國為3.6人，意大利為1.8人。我國萬車死亡率是一些國家的幾倍甚至十幾倍。創(chuàng) 傷 與 多 發(fā) 傷創(chuàng) 傷 與 多 發(fā) 傷 創(chuàng) 傷是當(dāng)今全球性的大問題。 2000年全球500萬死亡 美國1500人/每年住院 我國多發(fā)傷的流行病學(xué)特點：青壯年多， 2/3；已婚者多，2/3；農(nóng)業(yè)者及城鎮(zhèn)工人 多；文化程度低；男性多；夏季多， 1220點高發(fā)。創(chuàng) 傷 的 概 念 創(chuàng)傷有廣義和狹義兩種。 廣義的創(chuàng)傷：指機體受到外界某種物理性、化學(xué)性（強酸強堿、腐蝕性毒劑）、生物性等致傷因素作用后引起人體結(jié)構(gòu)與功能的破壞

3、。 狹義的創(chuàng)傷：指機械能量作用人體造成的機體結(jié)構(gòu)完整性破壞。多 發(fā) 傷 的 概 念 多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。 嚴(yán)重多發(fā)傷的特點是傷情變化快，各部分損傷互相影響。有報道，受傷2個、3個、4個、5個部位的死亡率為49%、60%、68%和71%，因此在急診科進行搶救工作是拯救嚴(yán)重多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵所在，而積極有效的護理對搶救工作的成功與否直觀重要。其 他 創(chuàng) 傷 概 念多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷稱為多處傷。如火器傷引起的肝破裂，脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。復(fù)合傷兩種以上的致傷因素，同時或相繼作用于人體所造成的損傷

4、。聯(lián)合傷創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。創(chuàng) 傷 分 類（綜合病因）刺傷擠壓傷挫裂傷火器傷墜落傷燒傷凍傷蟄咬傷創(chuàng) 傷 的 病 情 分 類 輕傷：指沒有生命危險，無需特殊處理的傷情 重傷：指暫時沒有什么危險，病人生命體征穩(wěn)定，需嚴(yán)密觀察，力爭在傷后12小時內(nèi)處理 危重傷：指有生命危險，需緊急處理的傷情。收縮壓120/分和呼吸頻率30次/分；頭、胸和腹部或腹股溝貫通傷；意識喪失或意識不清；腕或踝以上創(chuàng)傷性離斷；連枷胸；兩處或兩處以上長骨骨折；3米以上墜落傷?，F(xiàn)代社會最常見創(chuàng)傷 工傷交通意外何謂創(chuàng)傷危重癥？ 創(chuàng)傷有可能或者已導(dǎo)致多器官功能障礙或/和循環(huán)呼吸衰竭，隨時造成傷者死亡

5、特點： 持續(xù)加重性：早期提高警惕、早期預(yù)警及合理正確的早期急救 黃金時間（傷后2-3小時）的正確及時診治 后期多出現(xiàn)膿毒癥、MODS、肢體殘缺或器官功能障礙死亡的3個高峰時段 傷后即刻 顱腦損傷、大出血 傷后早期 13天 頑固性休克 傷后中晚期 膿毒癥/MODS 創(chuàng)傷死亡的三個峰值期 早 期院前急救環(huán)節(jié)主要歸因于嚴(yán)重的顱腦損傷及大血管的損傷。減少這一環(huán)節(jié)的死亡率是一個巨大的社會性的、復(fù)雜的、多學(xué)科的問題。嚴(yán)格控釋酒后駕車道路安全設(shè)施建設(shè)保險帶、安全頭盔、安全氣囊的應(yīng)用社會生產(chǎn)安全設(shè)施防護、反恐等創(chuàng)傷死亡的三個峰值期 中期到達(dá)醫(yī)院后的數(shù)分鐘至數(shù)小時主要歸因于顱腦、胸部、腹部的損傷。減少這一環(huán)節(jié)的

6、死亡率的關(guān)鍵在于快速的轉(zhuǎn)運和迅速有效的復(fù)蘇。 這是創(chuàng)傷急救系統(tǒng)發(fā)揮作用的最重要的環(huán)節(jié)！創(chuàng)傷死亡的三個峰值期 后期數(shù)天至數(shù)周，通常于ICU內(nèi)在經(jīng)歷了原發(fā)創(chuàng)傷、轉(zhuǎn)運、復(fù)蘇術(shù)等操作的患者在該階段發(fā)生死亡主要歸因于器官灌注不足所致的功能障礙。全身性的炎癥反應(yīng)及多氣管功能衰竭需關(guān)注ICU醫(yī)療團隊的工作現(xiàn) 代 創(chuàng) 傷 的 特 點 突發(fā)、來勢迅速、群體受傷、多發(fā)傷 臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病情隱匿，容易導(dǎo)致死亡 致傷因子具有驚人的高能量，瞬間作用于人體可傷及多部位、多臟器，在局部損傷的同時可并發(fā)心、腦、肺、腎諸多臟器的損傷 創(chuàng)傷應(yīng)激和內(nèi)毒素的釋放，免疫機制激惹，電解質(zhì)、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境嚴(yán)重紊亂，重者可發(fā)生

7、全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)及多器官功能衰竭(MOF)。創(chuàng) 傷 臨 床 特 點 創(chuàng)傷部位多，傷情復(fù)雜 應(yīng)激反應(yīng)重，死亡率高 容易漏診和誤診 休克發(fā)生率高 創(chuàng) 傷 臨 床 特 點 早期發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥 感染發(fā)生率高 易發(fā)生多器官功能障礙 處理上的矛盾和困難輔 助 檢 查 三大常規(guī) 血：生化檢查、凝血功能、血氣分析 ECG 超聲 X線片 CT、MRI、DSA 腹腔穿刺 其他：腹腔鏡創(chuàng) 傷 急 救創(chuàng)傷救治體系建設(shè)與模式選擇 一體化創(chuàng)傷救治模式創(chuàng) 傷 急 救院 前 急 救 原 則立即撤離危險場地 迅速評估傷情 按照CRASHPLAN程序 及時正確的現(xiàn)場復(fù)蘇與搶救 橈

8、動脈搏動提示收縮壓80mmHg 股動脈70mmHg 頸動脈60mmHg 快速運輸中的監(jiān)護CRASHPLAN 程 序 Cardiac 心臟 Respiratory 呼吸 Abdomen 腹部 Spine 脊髓 Head 頭顱 Pelvis 骨盆 Limb 四肢 Arteries 動脈 Nerves 神經(jīng)院 內(nèi) 急 救 原 則 液體復(fù)蘇 再次傷情評估 損傷部位的處理 ICU/EICU監(jiān)護治療 急診處理流程VIPC 急 救 程 序 V（Ventilation） 氣道的通暢 I（Infusion） 迅速建立靜脈通路 P（Pulsation） 心泵功能的監(jiān)測 C（Control bleeding） 控制

9、出血診 斷 注 意 時刻想到多發(fā)傷的存在 注意并發(fā)證 休克、截癱、感染、大血管及周 圍神經(jīng)損傷、多器官功能障礙 后續(xù)性損傷創(chuàng)傷的急救和評估嚴(yán)重創(chuàng)傷基礎(chǔ)生命支持（BTLS）強化生命支持(ATLS)后續(xù)生命支持(PTLS)BTLSPTLSATLS現(xiàn)場評估、現(xiàn)場處理（止血、包扎、固定、輸液、吸氧）、CPR、轉(zhuǎn)運再評估、生命體征監(jiān)測、給氧、液體復(fù)蘇、明確診斷、確定性治療、保護重要臟器功能、預(yù)防并發(fā)癥評估預(yù)后、治療并發(fā)癥、治療嚴(yán)重感染、恢復(fù)和盡量保留臟器肢體功能創(chuàng)傷的急救和評估顱 腦 外 傷機制 直接暴力：對沖傷 間接暴力：易忽略常 見 顱 腦 損 傷 開放性顱腦外傷 腦挫裂傷 顱內(nèi)大出血及血腫 彌漫性

10、軸索損傷急 救 處 理急救 現(xiàn)場保護生命轉(zhuǎn)運 保持側(cè)臥位；頭部制動；保持與醫(yī)院聯(lián)系手術(shù)治療 開放性顱腦損傷、閉合性損傷伴顱內(nèi)血腫或顱腦外傷引起的并發(fā)癥非手術(shù)治療 生命支持和器官功能支持胸 外 傷 特點 常見、緊急、危險 病理生理 呼吸功能紊亂 通氣功能、換氣功能 循環(huán)功能障礙 失血、心包壓增高、浮 動胸壁和開放性氣胸、心臟損傷、呼吸 功能紊亂常 見 胸 外 傷 胸部開放傷 刀刺傷 心臟挫傷 肺爆震傷 創(chuàng)傷性窒息 創(chuàng)傷性濕肺（肺間質(zhì)水腫） 大血管破裂心 臟 損 傷 類型 穿透傷、心包傷、心肌挫傷、瓣 膜損傷、間隔穿孔、心臟破裂 臨床表現(xiàn) 心悸、氣促；一過性心絞 痛；心力衰竭 檢查 心電圖異常、心

11、肌酶學(xué)升高、肌鈣蛋白升高、心臟彩超心臟損傷急救處理原則 恢復(fù)胸壁的正常形態(tài)和運動 補充血容量與抗休克 呼吸道管理與呼吸支持 及時處理開放性和張力性氣胸 及時處理心臟壓塞 不要延誤搶救時機 手術(shù)治療腹 部 外 傷 單純腹壁損傷癥狀與臨床不相符 實質(zhì)性臟器損傷失血表現(xiàn) 空腔臟器損傷腹膜炎、氣腹征腹 部 外 傷 腹部開放性損傷 腹內(nèi)臟器破裂傷 外傷性胰腺炎 大血管破裂或假性血管瘤 腹膜后血腫實 質(zhì) 性 臟 器 損 傷 肝破裂 出血征象、右肩放射痛、伴有膽管破裂（膽汁性腹膜炎）、常合并右下肋骨骨折 脾破裂 出血征象、腹痛較輕、左肩放射痛、常合 并左下肋骨骨折 胰腺損傷 合并背痛及附近臟器損傷、常在動態(tài)

12、觀察 中診斷空 腔 臟 器 損 傷 上消化道損傷 腹膜刺激征強烈、氣腹征、腹水征陽性 下消化道損傷 腹痛稍弱、感染中毒癥狀重、氣腹征、 腹水征可不明顯急 診 處 理 圍手術(shù)期處理 手術(shù)治療 腸道菌群的重建 損傷控制性手術(shù)損 傷 控 制 性 手 術(shù)概念 以暫時的或簡單的方式、不進一步增加過多 損傷來控制腹部損傷，從而有利于復(fù)蘇和后 期確定性手術(shù)的進行。目的 救命、保全傷肢； 控制出血；減輕污染; 避免生理潛能進行性耗竭； 為計劃確定性手術(shù)贏得時機。脊 柱 外 傷分類 部分損傷：穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型 完全損傷損傷機制 直接暴力 間接暴力 肌肉拉力 病理型骨折脊 柱 外 傷臨床特征 一般癥狀 神經(jīng)癥狀

13、其他癥狀影像學(xué)檢查 X線骨折周圍及局部特征； CT涉及椎管、特殊部位脊椎； MRI脊髓損傷脊 柱 外 傷 處 理治療原則 單純骨折：按一般原則 多數(shù)需閉合方法復(fù)位和固定 重度不穩(wěn)定者需開放性手術(shù) 脊髓損傷者，著重于脊髓功能恢復(fù) 與重建 預(yù)防及治療并發(fā)癥：肺、泌尿系感 染、壓瘡、靜脈血栓 積極康復(fù)治療骨 關(guān) 節(jié) 損 傷傷情評估 外傷史 局部表現(xiàn)：特有表現(xiàn)（畸形、反常活動、骨擦感），注意與軟組織挫傷鑒別。 輔助檢查 傷情特點骨 關(guān) 節(jié) 損 傷現(xiàn)場處置 挽救生命 創(chuàng)口處理 妥善固定 迅速轉(zhuǎn)運創(chuàng) 傷 護 理 要 點現(xiàn)場救護 迅速脫離危險環(huán)境 快速初步傷情評估 保持呼吸道通暢 建立有效靜脈通路 處理活動

14、性出血 封閉開放性氣胸 、開放性腹部損傷 迅速轉(zhuǎn)運傷員創(chuàng) 傷 護 理急 救 護 理急救處理原則 迅速護理體檢 建立有效靜脈通路 特殊傷情處理：腸管脫出、刺入腹部 的刀和其他物品急 救 措 施第一步驟 把握生命特征：檢查呼吸、血壓、心率、意識、瞳 孔。 脫去衣服，迅速估計傷情。第二步驟 心肺復(fù)蘇，尤其注意保持呼吸道通暢、給氧。 迅速開放兩條以上靜脈，同時配血。 有明顯外傷者給予止血（可加壓包扎縫扎）必要時輸血。 心電監(jiān)護（監(jiān)測生命體征）。急 救 措 施第三步驟 詳細(xì)詢問病史：分析受傷情況，詢問患者或護送人員、 事故目擊者（病史詢問很重要），了解受傷機制，可以 幫助發(fā)現(xiàn)一些隱蔽部位的創(chuàng)傷，如腹部、

15、脊柱、骨盆損傷。仔細(xì)體格檢查。第四步驟 施行各種診斷性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等 各項輔助檢查，如X線、B超、CT、各項化驗（一定要有專人護送，注意患者安全）。急 救 措 施第五步驟 施行確定性治療，如各種手術(shù)、胸腔式引流、 頸椎牽引、骨牽引及石膏固定等。創(chuàng) 傷 急 救 的 新 進 展創(chuàng)傷急救原則：先救命，后治傷步驟：生命體征的監(jiān)護（脈率、血壓、呼吸、瞳孔、神志）、CPR 止血、包扎、固定 抗休克治療（輸液、輸血）、呼吸管理（通暢氣道、鼻導(dǎo)管或面罩給氧、氣管插管、氣管切開、機械通氣） 病史詢問、體格檢查、輔助性診斷（穿刺、抽血、影像學(xué)檢查） 確定性治療如手術(shù)強調(diào)反復(fù)評估傷情、強調(diào)生命支持、強

16、調(diào)全面整體觀念、強調(diào)各步驟無絕對界限創(chuàng) 傷 急 救 的 新 進 展低血壓性液體復(fù)蘇 理想目的是既補充了容量，改善了組織的氧供，又不因為升高血壓而增加出血量，目前這個理想的平衡點仍然沒有確定。創(chuàng)傷救治中大量輸血的并發(fā)癥。 大量輸血也容易帶來與常規(guī)輸血許多不同的特殊問題，如出血傾向、低體溫、微聚物和肺微栓塞、免疫抑制、酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥，甚至也是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生MODS的原因之一創(chuàng)傷微創(chuàng)外科 以最小的侵襲和最小的生理干擾達(dá)到最佳外科療效的一種新的外科技術(shù)，問題是由于設(shè)備和技術(shù)的缺陷，容易遺漏和無法處理復(fù)雜創(chuàng)傷護 理 要 點 絕對臥床 禁食禁飲 完善術(shù)前準(zhǔn)備 早期使用抗生素 慎用鎮(zhèn)痛劑 嚴(yán)密監(jiān)視病

17、情 密切觀察病情并記錄 加強引流管的護理 重視心理護理創(chuàng) 傷 的 急 救 護 理保持呼吸道通暢及充分供氧 在開放氣道的基礎(chǔ)之上，保證傷員有充足的氧氣吸 入，以改善氣體交換，必要時上呼吸機輔助通氣。 吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次， 或有呼吸困難，應(yīng)盡快行氣管內(nèi)插管的準(zhǔn)備。 如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴(yán)重氣胸、血胸、或血氣胸，應(yīng)做好胸腔穿刺的準(zhǔn)備與配合。創(chuàng) 傷 的 急 救 護 理迅 速 止 血 開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變 開放傷口 為閉合傷口。 骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定 骨折，提高血壓 ，提高全身血液供應(yīng)

18、。抬高傷肢，增加回心血量。 體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時，做好術(shù)前準(zhǔn)備。 備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。 創(chuàng) 傷 的 急 救 護 理輸液、輸血擴充血容量及細(xì)胞外液迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立23條靜脈通道，臨床上多采用1618號靜脈套管針進行靜脈穿刺，操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，能迅速達(dá)到補充血容量的目的。 （2）選擇液體：晶體液和膠體液兼補為宜。創(chuàng) 傷 的 急 救 護 理配 血 護士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時做交叉配血及生化、腎功能、紅血球壓積等化驗檢查。 創(chuàng) 傷 的 急 救 護 理尿管、胃管與胸腔引流管的留置 搶救中

19、一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了 解有效循環(huán)血量情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。 疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性 質(zhì)和量。 對合并氣胸傷員，應(yīng)及時協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔 壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴(yán)密觀察引流液顏色及量。安置后要妥善固定，確保通暢。 創(chuàng) 傷 的 急 救 護 理術(shù) 前 準(zhǔn) 備 在創(chuàng)傷急救中，一個關(guān)鍵的搶救階段，是在傷后1小時內(nèi)對傷員實施手術(shù)。因此，在搶救中應(yīng)同時進行術(shù)前準(zhǔn)備如皮試、備血、備皮等，以贏得時間，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。 重要臟器的功能監(jiān)測 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測 傳統(tǒng)的循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍

20、的動脈搏動，測量血壓及中心靜脈壓等，是估價心功能及循環(huán)動態(tài)的主要方法。 重要臟器的功能監(jiān)測 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測 包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時做動脈血氣分析。 重要臟器的功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測 合并顱腦損傷時，傷員意識由安靜轉(zhuǎn)入躁動，或由躁動轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。有條件者，可連續(xù)動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP）變化。重要臟器的功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測 創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征。可通過嚴(yán)密觀察尿量及檢測尿比重來監(jiān)測。24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.

21、0101.020，經(jīng)過補液試驗，則可進一步證實。創(chuàng) 傷 的 急 救 護 理心理護理 主動關(guān)心，同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快， 沉著冷靜，讓傷員有安全感。 樹立時間就是生命的觀念，盡快采取相應(yīng)的急救措施。 做好說服開導(dǎo)工作，解除其恐懼的心理。 護士對傷員的焦躁行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計較傷員的 過激言行，使傷員能配合各項急救治療措施，早日康復(fù)。創(chuàng)傷醫(yī)療組的人員配備急診科醫(yī)師創(chuàng)傷外科醫(yī)師急診/監(jiān)護護士麻醉師信息記錄輔助人員放射技師可選：放射科醫(yī)師、CT技師、呼吸治療師、安保人員創(chuàng)傷醫(yī)療組的人員配備TL：組長 A：麻醉師AA：麻醉輔助 GS：創(chuàng)傷外科/普外科醫(yī)師 OS：創(chuàng)傷外科/骨科醫(yī)師 ED：急診科醫(yī)師 R：放射技師 S：信息記錄員 N1：護士1 N2：護士2正確的人員位置布局嚴(yán)重創(chuàng)傷的應(yīng)急響應(yīng)準(zhǔn)備組織組織組織創(chuàng)傷醫(yī)療組簡化人員配備麻醉師組長主管護士醫(yī)生1醫(yī)生2護士1護士2患者創(chuàng)傷醫(yī)療組人員職責(zé)總結(jié)