中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染控制匯總課件

1、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染控制第1頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本內(nèi)容四、現(xiàn)狀及危害三、原因及危險因素二、診 斷一、背景及概念五、預(yù)防與監(jiān)測第2頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本 1962 年美國Dudfick 等首先將鎖骨下靜脈導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于長期 TPN 支持治療。 近 30 年來 ,隨著中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter ,CVC)的更新?lián)Q代、 插管技術(shù)的普及 ,中心靜脈置管越來越成為救治危重癥患者的重要手段 ,并已廣泛用于長期輸液、 腫瘤化療、 靜脈營養(yǎng)、 血液動力學(xué)監(jiān)測等患者。但由于中心靜脈穿刺置管是有創(chuàng)操

2、作 ,導(dǎo)管作為血管內(nèi)異物與外界相通 ,且留置時間較長 ,必然增加人體感染的機會 ,隨之而來的相關(guān)并發(fā)癥 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染。包括局部感染、化膿性血栓靜脈炎、心內(nèi)膜炎及其他血行性播散性感染（肺膿腫、腦膿腫、骨髓炎等）一、背景及概念第3頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本一、背景及概念 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯

3、示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。第4頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本二、診 斷1、插管部位炎癥：紅腫硬結(jié)或有膿液滲出 。 2、臨床感染癥狀：發(fā)熱38，寒戰(zhàn)，低血壓90mmHg，少尿頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈 無菌操作規(guī)范性 操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌

4、來源。維護時消毒不嚴格可將細菌帶入管腔。 置管的熟練程度 置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比。研究表明 ：放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管50根的醫(yī)生導(dǎo)管膿毒癥的風險大于熟練醫(yī)生的2倍以上三、原因及危險因素第13頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本危險因素：3、其它與CRBSI相關(guān)的因素： 輸液 藥物配置過程中的多次加藥及穿刺均會導(dǎo)致微粒污染。 消毒液污染 靜脈營養(yǎng)液等藥物因素 血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測或輸入全靜脈營養(yǎng)液，則會增加感染概率。 患者情況 年齡60歲、白細胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠處感染病灶等 病區(qū)因素 病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理隊伍 最主

5、要的危險因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護理。三、原因及危險因素第14頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本四、現(xiàn)狀及危害第15頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本四、現(xiàn)狀及危害第16頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本四、現(xiàn)狀及危害第17頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本美國CDC:CRBSI的預(yù)防指南正確的手部消毒使用最大化的無菌屏障皮膚消毒宜選擇2%洗必泰或1%2聚維酮碘插管部位的選擇：盡可能選擇鎖骨下靜脈不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管盡早拔除不必要的導(dǎo)管五、預(yù)防與監(jiān)

6、測第18頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本預(yù)防CVC引發(fā)的CRBSI 1、建立專業(yè)的靜脈治療小組。對導(dǎo)管插入和護理的人員進行培訓(xùn)。嚴格遵守無菌操作規(guī)范2、觸摸、插入、更換或包扎血管內(nèi)導(dǎo)管前、后，均要洗手或手消毒3、插管或更換導(dǎo)管的覆蓋敷料，包括插孔及管口的外表消毒，均要戴無菌手套，采取正確的無菌技術(shù)4、置管和局部換藥時的皮膚消毒劑宜選擇2%洗必泰、1-2碘酊、碘酒或酒精，消毒后讓消毒劑自然風干，使皮膚上的細菌被殺滅五、預(yù)防與監(jiān)測第19頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本預(yù)防CVC引發(fā)的CRBSI 五、預(yù)防與監(jiān)測5、一般選用透明的、半滲透性的

7、聚氨酯貼膜保護穿刺點6、對于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2天更換一次7、如果覆蓋膜變濕、松動或受到污染，應(yīng)及時更換8、出汗較多患者、高溫季節(jié)、穿刺點有出血或者滲出等情況，應(yīng)該首選無菌紗布敷料，避免使用覆蓋膜第20頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本預(yù)防CVC引發(fā)的CRBSI 五、預(yù)防與監(jiān)測9、增加導(dǎo)管的管腔數(shù)量會增加感染的危險性，如有可能，盡可能使用單腔導(dǎo)管10、導(dǎo)管使用過程中，保持系統(tǒng)密閉11、CVC通常不需常規(guī)更換，當導(dǎo)管不再需要時，應(yīng)立即拔除12、一旦發(fā)生血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管第21頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添

8、加文本解讀：為什么“無菌操作”“手衛(wèi)生”和“無菌手套”微生物引起導(dǎo)管感染的方式：病人皮膚表面的細菌操作者的手導(dǎo)管污染一感染灶的微生物微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔液體污染五、預(yù)防與監(jiān)測第22頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本ICU醫(yī)務(wù)人員手上分離的微生物摘自重癥醫(yī)學(xué)雜志,2001;29:944第23頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本解讀：建立專業(yè)的靜脈治療小組導(dǎo)管感染的危險因素：插管操作時間過長導(dǎo)管留置的時間長導(dǎo)管接頭細菌定植過多導(dǎo)管護理不規(guī)范床護比不足五、預(yù)防與監(jiān)測第24頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本常用消毒劑

9、比較消毒劑優(yōu)點缺點酒精起效快抗菌譜廣（G+，G-菌，真菌，病毒）較少的殘留活性，引起皮膚干燥安多福抗菌譜廣起效慢，長期接觸對皮膚有刺激性洗必泰較好的殘留活性，可持續(xù)6h以上相對抗菌譜窄G+菌有效， G-和真菌稍差，刺眼五、預(yù)防與監(jiān)測第25頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本敷料的作用五、預(yù)防與監(jiān)測固定導(dǎo)管，防止移位阻隔水和細菌滲透防止導(dǎo)管外部的污染防止插管部位的細菌定植第26頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本五、預(yù)防與監(jiān)測解讀：敷料的選擇透明貼膜： 固定好便于觀察節(jié)省人力透氣性差紗布：透氣性好易松散更換頻繁第27頁，共63頁。點擊添加文本點

10、擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本五、預(yù)防與監(jiān)測解讀：為什么選“單腔導(dǎo)管”導(dǎo)管感染的危險性: 導(dǎo)管腔數(shù)（321）第28頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本解讀：為什么“不需常規(guī)更換”常規(guī)更換導(dǎo)管并不能減少感染并發(fā)癥更換導(dǎo)管可引起機械并發(fā)癥五、預(yù)防與監(jiān)測第29頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本中心靜脈導(dǎo)管更換的指征五、預(yù)防與監(jiān)測當導(dǎo)管穿刺點出現(xiàn)膿性分泌物時更換，穿刺點周圍紅斑不是導(dǎo)管更換的指征當導(dǎo)管可疑為病人膿毒血癥的來源當導(dǎo)管是在緊急情況下插管，未嚴格遵守無菌操作，且能安全地更換者股靜脈插管超過48小時能安全更換者 摘自美國的ICU教材第三

11、版第30頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本預(yù)防CRBSI的指引置管時：（一）嚴格的手衛(wèi)生措施（二）置管時無菌屏障最大化（三）碘酒和酒精消毒皮膚并待自然風干（四）選擇插管部位（盡可能選鎖骨下靜脈，避免使用股靜脈）（五）根據(jù)導(dǎo)管的用途選擇適當?shù)膶?dǎo)管材料（如抗感染導(dǎo)管）五、預(yù)防與監(jiān)測 集束化管理第31頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本 肥皂和水洗手含酒精的消毒液(ABHR)三前后：接觸穿刺點前后置管、更換導(dǎo)管、接觸前后維護導(dǎo)管-更換敷料前后在進行消毒處理后，不應(yīng)觸再碰穿刺部位，除非保持無菌操作。 五、預(yù)防與監(jiān)測（一）手衛(wèi)生酒精類手消毒液是衛(wèi)生保

12、健的標準第32頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本五、預(yù)防與監(jiān)測第33頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本五、預(yù)防與監(jiān)測（一）手衛(wèi)生容易產(chǎn)生遺漏手掌手背第34頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本五、預(yù)防與監(jiān)測（二）最大無菌屏障 在放置深靜置管時或更換導(dǎo)絲時，應(yīng)進行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。第35頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本（三）皮膚消毒皮膚消毒劑的選擇2%碘酒和75%酒精擦干會影響消毒劑的效果消毒范圍：CVC20cm*20cm

13、PICC10cm*15cm五、預(yù)防與監(jiān)測第36頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本（四）穿刺點的選擇充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度地避免置管感染、損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生安全性：穿刺部位的細菌菌落數(shù)和易感性，穿刺技術(shù)的熟練程度，導(dǎo)管留置時間長短與并發(fā)癥五、預(yù)防與監(jiān)測第37頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本不同插管部位的比較并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈發(fā)生氣胸的危險+-血栓形成+感染+導(dǎo)管尖端位置錯誤+-出血時血管可壓迫性+復(fù)蘇過程中插管可行性+超聲引導(dǎo)技術(shù)方便性+患者舒適度及敷料持久性+第38頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點

14、擊添加文本點擊添加文本置管部位解剖圖第39頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本盡量使用鎖骨下靜脈第40頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本（五）抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管對于導(dǎo)管預(yù)計留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC五、預(yù)防與監(jiān)測洗必泰/磺胺嘧啶銀利福平/米諾霉素第41頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本預(yù)防CRBSI的指引導(dǎo)管維護時：1、每天評估導(dǎo)管留置的必要性，及時拔除不必要的導(dǎo)管2、注射前徹底清潔和消毒導(dǎo)管注射端口3、保持導(dǎo)管的密閉性

15、，減少不必要的打開輸液通道，盡可能減少導(dǎo)管連接點五、預(yù)防與監(jiān)測第42頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本五、預(yù)防與監(jiān)測導(dǎo)管維護時：4、用大透明敷料覆蓋穿刺點，透明敷料更換1次/7天，當敷料污染、松脫或卷邊時，需及時更換。紗布敷料每1次/2天5、更換敷料時，使用75%的酒精和安爾碘消毒皮膚各3次，每次消毒自然待干，消毒范圍大于敷料面積6、每班評估感染跡象或者危險因素7、進行CRBSI目標性監(jiān)測。預(yù)防CRBSI的指引第43頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本導(dǎo)管的維護更換輸液器1/日，有可見血栓隨時更換，血制品和營養(yǎng)液輸入完畢及時更換沖管：鹽水沖

16、管2-3次/天連接輸液管處用無菌治療巾或紗布包裹，減少污染機會五、預(yù)防與監(jiān)測第44頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本留置導(dǎo)管的必要性評估外周靜脈不能耐受的藥物： TPN、化療藥物、血管活性藥物、萬古霉素、抗真菌藥物、高滲藥物、pH9或24小時后出現(xiàn)發(fā)熱等感染表現(xiàn)，體溫385；導(dǎo)管尖端和血液培養(yǎng)或成對血培養(yǎng)(即分別經(jīng)CVC導(dǎo)管、對側(cè)肢體外周靜脈采血)均培養(yǎng)出同種細菌，并除外其他部位的感染，拔管后體溫恢復(fù)。CRBSI監(jiān)測流程五、預(yù)防與監(jiān)測第48頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本五、預(yù)防與監(jiān)測CRBSI的判斷方法 根據(jù)導(dǎo)管是否仍有保留的必要性有

17、兩種采取方法保留導(dǎo)管：外周靜脈血1份，中心靜脈導(dǎo)管血1份拔除導(dǎo)管: 2個不同部位的外周靜脈血和導(dǎo)管尖端5cm第49頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本你認為對嗎？為了提高病人血培養(yǎng)的陽性率，最好的抽血時間是： A.發(fā)熱開始時B.寒戰(zhàn)開始時C.發(fā)熱最高峰時D.寒戰(zhàn)結(jié)束時E.預(yù)計寒戰(zhàn)發(fā)熱前第50頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本血培養(yǎng)標本的留取在患者寒顫或發(fā)熱時采血手清潔：無明顯污染使用速干乙醇消毒液洗手血培養(yǎng)瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60 s抽血部位皮膚消毒：安爾碘（絡(luò)合碘），待干60s采血量：每瓶10毫升五、預(yù)防與監(jiān)測經(jīng)導(dǎo)管抽取血液

18、標本，需要對接口處進行消毒，建議用酒精或碘酊，以減少血液培養(yǎng)的污染機會導(dǎo)管血和外周血等量同時抽取，時間差5分鐘定量血液培養(yǎng)和/或DTP標本留取應(yīng)該在啟動抗微生物治療前進行導(dǎo)管定量與半定量培養(yǎng)的區(qū)別第51頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本保留導(dǎo)管者結(jié)果的判斷 中心靜脈導(dǎo)管血外周靜脈血條件結(jié)果判斷 細菌種屬相同 CRBSI 金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌 導(dǎo)管靜脈血較外周靜脈血報陽快120分鐘 提示為CRBSI 導(dǎo)管靜脈血細菌濃度較外周靜脈血高5倍 不能確定 不是CRBSI 五、預(yù)防與監(jiān)測第52頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本已拔除導(dǎo)管結(jié)果的判

19、斷 導(dǎo)管尖端或整根外周靜脈血1外周靜脈血2結(jié)果判斷 CRBSI 培養(yǎng)為金葡菌或假絲酵母菌且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI 導(dǎo)管定植菌 不是CRBSI 五、預(yù)防與監(jiān)測第53頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本感染監(jiān)測日志病人導(dǎo)管使用日常記錄_年 _ 月日期入院病人數(shù)在院病人數(shù)CVC帶管病人數(shù)備注：同一病人帶有兩個以上導(dǎo)管按1個導(dǎo)管日計算五、預(yù)防與監(jiān)測第54頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本感染率和使用率的計算CRBSI感染率CRBSI感染例數(shù) /同期導(dǎo)管日數(shù) 1000中心靜脈導(dǎo)管使用率=導(dǎo)管留置日數(shù)/ 同期患者住院日 100%五、預(yù)防與監(jiān)測第55頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本中心靜脈導(dǎo)管插管檢查表操作者： 日期和時間：操作前：1 手衛(wèi)生2 插管部位的清潔和消毒3 最大的無菌屏障：帽子、口罩、無菌隔離衣、無菌手套、大的無菌鋪巾操作期間：1操作者保持無菌區(qū)域無菌2協(xié)助者戴帽子和口罩，并適時戴無菌手套3無菌敷料的應(yīng)用五、預(yù)防與監(jiān)測第56頁，共63頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本深靜脈導(dǎo)管維護單的使用插管日期