臨床醫(yī)療教學(xué)之九十二：高血壓患者心率管理中國專家共識課件

1、高血壓患者心率管理中國專家共識2017-10-31第1頁，共20頁。前言 高血壓患者常常心率增快。研究顯示 30以上的高血壓患者靜息心率 80次/分 。單純高血 壓患者中心率 80次/分者占38.2。近年來， 高血壓患者的心率管理問題逐漸受到重視。然而，對于高血壓患者而言，心率增快是否導(dǎo)致靶器官損害和心血管事件增加、減慢心率后能否改善臨床預(yù)后、如何規(guī)范測量心率、如何界定心率增快以及如何適當(dāng)管理心率等問題均存在著較大爭議。本共識認真復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，逐個討論上述問題，提出針對我國高血壓患者心率管理的共識性建議。 第2頁，共20頁。心率檢測方法心率檢測可通過觸摸脈搏、 心臟聽診、電子血壓計、心電圖、動

2、態(tài)血壓等進行。心律失常時，觸摸脈搏、電子血壓計測壓、動態(tài)血壓測量可能造成誤差，推薦通過心臟聽診計數(shù)心率。影響心率的因素包括生理因素、心理因素、環(huán)境及體位等。為最大限度地減少上述因素的影響，測量靜息心率應(yīng)規(guī)范化。心率測量前的注意事項見 表 1。 第3頁，共20頁。心率測量第4頁，共20頁。心率檢測方法研究表明，24小時平均心率75次/分，心血管死亡和全因死亡均增加。夜間心率過快通常反映夜間交感活性增強，常見于鹽敏感性高血壓、夜間呼吸睡眠暫?；颊撸惨娪诓糠痔悄虿?、慢性 腎臟病及心力衰竭患者，夜間（睡眠）平均心率較 白天（清醒）平均心率對心血管事件風(fēng)險和死亡率有更好的預(yù)測價值，而清晨血壓升高和心率

3、增快， 可能增加心腦血管事件，且多見于老年人 第5頁，共20頁。高血壓患者需要心率管理的證據(jù) 心率增快可加重高血壓患者靶器官損害 從流行病學(xué)角度來看，心率增快可以視為一項獨立的心血管病危險因素 從臨床角度來看，目前仍不能認定心率增快是高血壓患者的獨立的心血管危險因素。這是因為證據(jù)鏈尚不夠完整。迄今為止，尚無高質(zhì)量的前瞻性隨機對照試驗證實減慢心率能帶來顯著的臨床效益。第6頁，共20頁。高血壓患者心率干預(yù)的切點 本共識專家組綜合分析現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參考歐洲高血壓學(xué)會的意見， 建議將我國高血壓患者心率干預(yù)的切點定義為靜息心率80次/分，24小時動態(tài)心率75次/分。第7頁，共20頁。高血壓心率管理

4、的干預(yù)方法 首先排查引起高血壓患者心率增快的誘因和病理原因 ：引起心率增快的誘因與病理原因包括生理性、藥物性及一些相關(guān)疾病，對此 應(yīng)針對影響因素及原發(fā)疾病予以糾正和治療。 第8頁，共20頁。高血壓心率管理的干預(yù)方法對單純高血壓伴心率增快，推薦非藥物干預(yù) ： 對于靜坐生活方式者、超重及肥胖或代謝綜合征的高血壓患者，首選改善生活方式。要有計劃、漸進性地增加體育鍛煉和有氧運動，控制體重，提高身體素質(zhì)和運動耐力。如此可改善胰島素抵抗，降低交感活性；同時能增加迷走張力，控制增快的靜息心率。 吸煙、酗酒及大量飲用咖啡也可促進交感神經(jīng)興奮，使心率增快。因此，對于心率較快者應(yīng)予以勸戒。第9頁，共20頁。高血壓

5、心率管理的干預(yù)方法高血壓伴心率增快的藥物治療： 首選兼有減慢心率作用的抗高血壓藥物 受體阻滯劑 ：受體阻滯劑主要分為三類（詳見表 3） 第一類，非選擇性 （12）受體阻滯劑，代表藥物有普萘洛爾，因阻斷 2受體，不良反應(yīng)多，且系短效藥，已很少用于高血壓的治療。 第二類，選擇性 1受體阻滯劑，國內(nèi)主要代表藥物有美托洛爾、阿替洛 爾及比索洛爾，既往基于阿替洛爾的臨床研究證實 了其心血管保護作用較弱，故高血壓伴心率增快患者的治療，首先推薦有高血壓相關(guān)亞組分析結(jié)果的選擇性 1受體阻滯劑美托洛爾和比索洛爾。 第三類，同時作用于 和 1受體的阻滯劑，主要代表藥有卡維地洛、阿羅洛爾及拉貝洛爾。拉貝洛爾為短效降

6、壓藥，每日需口服 23次，因其對胎兒生長發(fā)育的不良影響極小，故常用于治療妊娠期高血壓。 第10頁，共20頁。高血壓心率管理的干預(yù)方法高血壓伴心率增快的另一類常用降壓藥為非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 ： 該類藥物阻斷心肌細胞 L型鈣通道，使其具有負性肌力、負性傳導(dǎo)、負性頻率作用。 此類藥物減慢心率，但并不抑制交感活性，因此，心率較快、交感活性增強的患者應(yīng)首選 受體阻滯劑，患者不能耐受 受體阻滯劑或非交感激活的快心率患者則選擇緩釋的非二氫吡啶類 CCB 第11頁，共20頁。常用藥物第12頁，共20頁。高血壓心率管理的干預(yù)方法If 通道阻滯劑伊伐布雷定，雖具有減慢心率作用，但無降壓作用，故不推薦作為高血

7、壓伴心率增快患者的治療。 第13頁，共20頁。高血壓合并特殊疾病的心率管理 高血壓合并心力衰竭 ： 慢性左室射血分數(shù)下降性心力衰竭的患者 ：在血壓能夠耐受的情況下，建議將靜息竇性心律控制于 70 次/分，首選 受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾緩釋片、卡維地洛三選一），無法達到靶心率的患者或不能耐受 受體阻滯劑的患者，推薦選用伊伐布雷定，以期進一步降低心力衰竭住院率和心血管死亡率。 高血壓心臟病合并左室射血分數(shù)保留性心力衰竭的部分患者存在心率貯備的降低（心臟變時功能不全，運動時心率不能相應(yīng)增加），受體阻滯劑的使用宜相 對謹慎，不宜將心率降得過低。第14頁，共20頁。高血壓合并心房顫動高血壓心臟病合

8、并慢性心房顫動遵循相應(yīng)指南治療，建議將快速心房顫 動的心室率控制于110次/分 。對心房顫動的老年患者，應(yīng)警惕是否存在竇性心動過緩合并陣發(fā)性心房顫動，即病態(tài)竇房結(jié)綜合征的潛在風(fēng)險。 第15頁，共20頁。高血壓合并冠心病 建議將急性冠狀動脈綜合征（心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛）患者靜息竇性心率維持在5060次/分。 慢性穩(wěn)定性冠心病患者靜息心率控制于5560次/分。 心率控制在此范圍，有助于降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊。 第16頁，共20頁。 推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的高選擇性 1受體阻滯劑，該類藥物不僅改善癥狀，而且改善冠心病患者的預(yù)后。對不能耐受 受體阻滯劑的患者或存在受體阻滯劑禁忌 證的患者，可以選擇非二氫吡啶類 CCB（無該類藥物禁忌證時）。勞力性心絞痛患者經(jīng)受體阻滯 劑或非二氫吡啶類CCB治療后心率仍然無法控制時，可以考慮使用伊伐布雷定。第17頁，共20頁。高血壓合并急性主動脈夾層 積極控制血壓和降低心室收縮力，在防止夾層假腔擴張和撕裂的前提下，盡可能保證組織器官灌注。急性期盡快將收縮壓控制于100120 mmHg，心率控制于5