全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展

1、全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展以病人為中心（patient centered）的系統(tǒng)思維以問題為導(dǎo)向（problem oriented）以證據(jù)為基礎(chǔ)（evidence based）的臨床思維全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展以病人為中心的系統(tǒng)思維模式全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的方法論：系統(tǒng)性思維 生態(tài) 健康問題 社會(huì) 社區(qū) 生活問題 綜合性系統(tǒng)性思維 家庭 個(gè)人 心身疾患 軀體 疾病 分析性還原性思維 系統(tǒng) 被感覺到、被檢查出來 器官 組織 細(xì)胞 分子病理變化病理反應(yīng) 發(fā)展 靜止病理過程全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展全人照顧（whole -

2、person Care)的四項(xiàng)基本要求系統(tǒng)性思維體現(xiàn)了全人照顧的要求照顧完整的人，Holistic person, 整體的家庭保健，Holistic family care, 連續(xù)性服務(wù)，continuity of care, 多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，multidisciplinary care 一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展系統(tǒng)性思維體現(xiàn)了全人照顧的要求 在生物醫(yī)學(xué)方面考慮疾病與全身及其他器官 系統(tǒng)的相互影響關(guān)系，跨學(xué)科全面綜合考慮。一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式 體現(xiàn)生物-心理-社會(huì)-環(huán)境多維服務(wù) By bio-psycho-social model全科醫(yī)療的臨床診療思

3、維發(fā)展實(shí)施現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，問診和診療過程中要全面考慮，在癥狀的背后揭示出潛在的心理、社會(huì)、文化問題，要聯(lián)系家庭、社區(qū)診斷。用三維或多維的思維方式去觀察和解決人類問題。以預(yù)防為導(dǎo)向的臨床思維方式，是防治結(jié)合的服務(wù)，一般1/3的服務(wù)為預(yù)防服務(wù)（臨床預(yù)防、人群預(yù)防）。醫(yī)患伙伴關(guān)系的互動(dòng)式、合作式共同參與的診療模式。一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展以問題為導(dǎo)向的診療思維模式全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展 以病人為中心，問題為導(dǎo)向（problem oriented/based）的診療思維非常重要。在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undiffer

4、entiated stage），絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過性的），往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷，而有些癥狀根本就是由于心理社會(huì)因素引起的。二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展“全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見?。唤】祮栴}多于疾??；研究整體重于研究細(xì)胞”。這就是家庭醫(yī)學(xué)的基本思路。因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識(shí)。二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展常見癥狀（1）發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、

5、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展常見癥狀（1）生長遲緩、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展常見癥狀（2）二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式咽痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發(fā)、手痛、燙燒傷、凍瘡、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋

6、巴結(jié)腫大、心悸、氣短、性功能障礙、尿頻、尿急、尿痛、癡呆、皮膚損傷、食欲不振和亢進(jìn)、消化不良、燒心牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、性亂問題、各種家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人）文化低與健康知識(shí)貧乏的問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)問題、計(jì)劃免疫常見問題二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展常見問題二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式難對(duì)付的病人問題各種預(yù)防保健問題各種健康教育問題經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、家庭的其他問題宗教問題全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展表3.5 漢城國立大學(xué)醫(yī)院家庭醫(yī)療中心家庭醫(yī)療的內(nèi)容

7、（共8484件病例） 疾病 累計(jì)百分率（%） 1胃/十二指腸功能紊亂7.12體格檢查 11.93單純性高血壓 15.24傳染性疾病/寄生蟲病 18.95腹部疼痛 22.26肺結(jié)核 25.5 7肝硬化和其他肝部疾病 28.78急性上呼吸道感染 31.89預(yù)防性免疫接種 34.210不適、疲勞、勞累 36.511咳嗽 38.512照料病情重的病人 40.213傳染性肝炎 41.814腸功能紊亂 43.415癥狀、體征不明確的疾病 44.916累及靶器官的高血壓病 46.517腰背疼 47.918頭疼 49.219血壓升高問題 50.420糖尿病 51.6全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展社區(qū)常見健康問題的

8、臨床特點(diǎn) （一）大部分健康問題尚處于早期未分化階段 （undifferentiated stage） （二）常伴隨大量的心理、社會(huì)問題（三）急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高 （四)慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時(shí)間長， 對(duì)健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展社區(qū)常見健康問題的臨床特點(diǎn) （五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性（七）健康問題的成因和影響通常都是多緯度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的 （八）社區(qū)常見健康問題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人 （九）處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于?？漆t(yī)生 二、以問題為

9、導(dǎo)向的診療思維模式全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展圖：一個(gè)典型的美國衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù)（2000年）1000 人800人自述有癥狀327人會(huì)考慮求醫(yī)217人去醫(yī)生診所，其中113人去基層醫(yī)療診所65人找補(bǔ)充醫(yī)療或替代醫(yī)學(xué)提供者看病 21人會(huì)去醫(yī)院門診就醫(yī)14人會(huì)得到居家醫(yī)療照顧13人就診于急診部8人住院治療不到1人到學(xué)術(shù)醫(yī)療中心住院全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展以問題為導(dǎo)向的記錄方式（POMR）POMR(problem-oriented medical record)SOAP記錄形式(subjective data, objective data, assessment, plan)ICPC(intern

10、ational classification of primary care)基層醫(yī)療國際分類個(gè)人健康檔案（individual health record）家庭健康檔案社區(qū)健康檔案二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展全科醫(yī)療中的診斷與治療思路全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展病史（個(gè)人既往史、家族史、社會(huì)行為史）至關(guān)重要，可據(jù)之對(duì)80%的問題做出診斷。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。體檢應(yīng)該根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇性地進(jìn)行。細(xì)致的檢查對(duì)捕捉早期和模糊的體征十分重要。 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對(duì)產(chǎn)生癥

11、狀的最可能的病因做出初步診斷，并在同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展全科醫(yī)療基本的診斷大綱1. 細(xì)心傾聽病人陳述癥狀。2.了解癥狀的性質(zhì)（特點(diǎn)、加重和緩解的因素）和病程特點(diǎn)（急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）。3. 判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展全科醫(yī)療基本的診斷大綱不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時(shí)識(shí)別出少見而危險(xiǎn)的，但又可治療的疾病，我們必須對(duì)此保持警惕；在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題-合并癥的發(fā)生。三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路全科醫(yī)療的臨床診療

12、思維發(fā)展全科醫(yī)療基本的診斷大綱4.根據(jù)病人的癥狀和個(gè)人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會(huì)導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2-5個(gè)）。三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展全科醫(yī)療基本的診斷大綱鑒別診斷的清單應(yīng)包括：三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路（1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機(jī)率有多大；（2）一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等；（3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展全科醫(yī)療基本的診斷大綱5.根據(jù)對(duì)所列舉的鑒別診斷

13、的特定的癥狀和體征的了解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除其它診斷。6.當(dāng)診斷不清、需要排除潛在的嚴(yán)重疾病時(shí)，才需進(jìn)一步的化驗(yàn)。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗(yàn)都會(huì)有假陽性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因?yàn)樯鐓^(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展全科醫(yī)療基本的診斷大綱7.每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對(duì)病人下一步的治療。有時(shí)不一定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8.隨著時(shí)間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對(duì)診斷進(jìn)行修訂以及考慮新的鑒別

14、診斷。三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展臨床推理診治思維方法全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展流程圖算法推理（algorithmic clinical reasoning）， 利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的診療流程的各個(gè)環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處一步一步進(jìn)行臨床決策窮極推理法(exhaustive reasoning)模型識(shí)別(heuristic reasoning, or pattern recognition )假設(shè)-演繹推斷(hypotheticodeductive reasoning)（一）臨床推理基本方法四、臨床推理、診治思維方法全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展 確定診斷 檢驗(yàn)1（

15、+） 經(jīng)驗(yàn) 逐一排除 演 檢驗(yàn)2（+） 多個(gè)假設(shè) 檢驗(yàn)3（-） 類比 繹 檢驗(yàn)4（+） 歸 檢驗(yàn)5（-） 納 評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改病史、流行病學(xué)、癥狀、體征假設(shè)演繹方法(hypotheticodeductive reasoning)在臨床上的應(yīng)用圖示全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展從癥狀入手的診斷思維方法： 刻畫診斷法，為印象診斷，如對(duì)疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨癥狀）； 歸縮診斷法 菱形診斷法（二）三種基本的診斷思維方法：四、臨床推理、診治思維方法全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展病人臨床表現(xiàn) 評(píng)價(jià) / 診斷性檢查 是急重病人嗎？ 開始治療

16、需要進(jìn)一步檢查嗎？ 進(jìn)一步處理 再 評(píng) 價(jià) 恢復(fù)了嗎？ 已 康 復(fù) 否否是是轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生是否33全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展 咳鐵銹色痰（定性病菌） 右下胸病 咳嗽（定位為呼吸系統(tǒng)?。┌l(fā)熱（首先考慮定性為炎癥性） 結(jié)論：右下葉肺炎鏈球菌肺炎 歸縮診斷法模擬圖34全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展菱形診斷法舉例示意圖35全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展從疾病入手的診斷思維方法： 程序診斷法（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨?。?、除外診斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗(yàn)診斷法、接近診斷法從系統(tǒng)入手的診斷思維方法（二）三種基本的診斷思維方法：四、臨床推理、診治思維方法全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展治療方案的擴(kuò)展階段

17、不適合方案的排除階段 最佳治療方案的認(rèn)定階段四、臨床推理、診治思維方法 診斷思維程序 治療思維程序診斷思維的擴(kuò)展階段（使用窮極推理法） 排除階段（除外診斷法） 認(rèn)定階段（歸縮診斷法）全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展流行病學(xué)判斷方法全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對(duì)于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評(píng)價(jià)、判斷中具有十分重要的意義。如在診斷工作中，概率統(tǒng)計(jì)方法常用于提出假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)。（概率是指一個(gè)特定事件（疾?。⒁l(fā)生的機(jī)率）（一）概率方法在臨床診療中的應(yīng)用五、流行病學(xué)判斷方法全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展概率推斷舉

18、例例：一位65歲女病人前來就診：病人說：咳嗽很厲害!醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說：咳嗽時(shí)有痰,且有時(shí)帶血絲;15歲起吸煙,2包/天。醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說：3個(gè)月來，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。醫(yī)生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。五、流行病學(xué)判斷方法全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展金標(biāo)準(zhǔn)病例非病例合計(jì)篩檢試驗(yàn)真陽性A假陽性BA+B陽性或異常陰性或正常假陰性C真陰性DC+D合 計(jì)A+CB+DN（二）診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)真陽性(A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽性例數(shù) 真

19、陰性(D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù) 假陽性(B)是指無該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽性例數(shù)假陽性(C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)，全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展靈敏度（sensitivity）又稱敏感度，是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人中篩檢試驗(yàn)陽性或異常人數(shù)所占的比例。 靈敏度=AA+C100五、流行病學(xué)判斷方法靈敏度 為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陽性而實(shí)際有病的人數(shù)，是真陽性人數(shù)，為“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人總數(shù) 靈敏度又稱為真陽性率（true positive rate），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的病人正確地判為患者的能力。全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展

20、特異度（specificity）是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗(yàn)陰性或正常人數(shù)所占的比例。為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陰性而實(shí)際無病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)， 為“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人總數(shù) 特異度又稱為真陰性率（true negative rate），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無病的人正確地判為非患者的能力。 DB+D100五、流行病學(xué)判斷方法特異度特異度=全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展高靈敏度的診斷試驗(yàn)適用于：五、流行病學(xué)判斷方法疾病嚴(yán)重但又是可治療的；排除某病的診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)高靈敏度試驗(yàn)對(duì)排除某病的臨床價(jià)值最大全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展五、流行病學(xué)判斷方法高特異度診斷試驗(yàn)適用于：假陽性結(jié)果

21、會(huì)導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)，例如診斷病人患癌，而準(zhǔn)備實(shí)施化療；肯定某個(gè)診斷時(shí)，高特異度試驗(yàn)的陽性結(jié)果臨床價(jià)值最大。 全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展 假陰性率（false negative rate）又稱漏診率 “金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人（）中，篩檢試驗(yàn)僅僅檢出了個(gè)病人，而個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陰性或正常，即篩檢試驗(yàn)將這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。五、流行病學(xué)判斷方法假陰性率全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展 假陰性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。 假陰性率與靈敏度之和為，假陰性率靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。五、流行病學(xué)判

22、斷方法假陰性率假陰性率=CA + C100全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展 假陽性率（false positive rate）又稱誤診率。 “金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人（）中，個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陽性或異常，即篩檢試驗(yàn)將這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陽性或異常，是假陽性者，被誤診的非病人。五、流行病學(xué)判斷方法假陽性率全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展 假陽性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陽性或異常的人數(shù)所占的比例。 假陽性率與特異度之和為，假陽性率特異度，特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。五、流行病學(xué)判斷方法假陽性率 BB + D100假陽性率=全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展五、流行病學(xué)判斷方法5似然比 （

23、likelihood ratio） 似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。計(jì)算公式如下：陽性似然比=A /（A+C）B /（B+D）positive likelihood ratio全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展五、流行病學(xué)判斷方法5似然比 （likelihood ratio） 陽性似然比是指真陽性率與假陽性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果陽性的概率是非病人的多少倍，即一項(xiàng)試驗(yàn)按某已定標(biāo)準(zhǔn)判斷某病人結(jié)果為陽性。陰性似然比=C / (A+C）D / (B+D）negative likelihood ratio全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展五、流行病學(xué)判斷方法5似然比 （

24、likelihood ratio）陰性似然比是指假陰性率與真陰性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果陰性的概率是非病人的多少倍。陽性似然比越大篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好；陰性似然比小于，篩檢試驗(yàn)才可能具有臨床價(jià)值，陰性似然比越小篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好。全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展心血管疾病的某些癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查的似然比對(duì)照表心血管疾病的某些癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查的似然比對(duì)照表診斷試驗(yàn)結(jié)果似然比 LR似然比 LR典型心絞痛癥狀陽性（男）115陽性（女）120不典型心絞痛癥狀陽性（男）14陽性（女）15心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段降低：2.5390.8122.49110.681.51.994.20.5911.492.10.

25、390.050.990.920.180.050.23血清學(xué)檢查肌紅蛋白（Mb170.147CK-MB同功酶2.80.75CK(肌酸激酶)3.00.03全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展五、流行病學(xué)判斷方法（三）預(yù)測(cè)值 predictive value是評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)收益的指標(biāo)全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展 陽性預(yù)測(cè)值（positive predictive value）指試驗(yàn)真陽性人數(shù)占試驗(yàn)陽性人數(shù)的百分比，即試驗(yàn)陽性者中實(shí)際有病者的比例，表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽性者患病的可能性或概率。五、流行病學(xué)判斷方法預(yù)測(cè)值的計(jì)算及意義全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展 陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value

26、）。陰性預(yù)測(cè)值是指試驗(yàn)真陰性人數(shù)占試驗(yàn)陰性人數(shù)的百分比，即試驗(yàn)陰性者中實(shí)際無病者的比例，表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陰性者未患病的可能性或概率。五、流行病學(xué)判斷方法預(yù)測(cè)值的計(jì)算及意義全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展（）用四格表資料進(jìn)行計(jì)算，公式表示為陰性預(yù)測(cè)值%100+=DCD陽性預(yù)測(cè)值%100+=BAA五、流行病學(xué)判斷方法全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展 （）通過患病率、靈敏度和特異度進(jìn)行計(jì)算預(yù)測(cè)值 Bayes定理，用公式表示為：五、流行病學(xué)判斷方法全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展鑒別診斷(differential diagnosis)全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展 病因?qū)W診斷 病理解剖學(xué)診斷 病理生理學(xué)診斷 家庭診斷 綜合

27、診斷 臨時(shí)診斷（臨床印象），如，發(fā)燒待查。 診 斷 分 類六、鑒別診斷(differential diagnosis)全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展VINDICATE鑒別診斷法-成組思考問題1. 循環(huán)、血管疾?。?vascular disease）2. 炎癥（inflammatory disease ）3. 新生物、腫瘤（neoplasm）4. 退行性變（degenerative / deficiency）5. 中毒（intoxication ）六、鑒別診斷(differential diagnosis)全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展VINDICATE鑒別診斷法-成組思考問題6. 先天性疾?。╟ong

28、enital disease ）7. 自身免疫?。╝utoimmune disease ）8. 創(chuàng)傷（trauma）9. 內(nèi)分泌、代謝性疾?。╡ndocrine disease ）六、鑒別診斷(differential diagnosis)全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展臨床辯證思維與邏輯思維 全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展七、臨床辯證思維與邏輯思維 1. 有病與無病2. 器質(zhì)性與功能性3. 疾病的一元與多元，病因是單個(gè)，還是多個(gè)？4. 常見與少見5.全身與局部（一）臨床辯證思維全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展七、臨床辯證思維與邏輯思維 6.個(gè)性與共性，典型與非典型 “ 同病異癥，同癥異病”7.良性與惡性8.

29、診斷問號(hào)與句號(hào)9. 動(dòng)與靜10.診斷與治療，觀察治療結(jié)果是否支持現(xiàn)診斷。（一）臨床辯證思維全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展七、臨床辯證思維與邏輯思維 實(shí)事求是的原則“一元論”原則發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷的原則先考慮器質(zhì)性疾病，后考慮功能性疾病的原則首先考慮可治性疾病的原則簡化思維程序的原則辯證處理臨床診斷的基本原則全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展七、臨床辯證思維與邏輯思維 首先考慮可治性疾病的原則：在沒有完全確診為不可治疾病以前，先考慮可治性疾病，這樣可最大程度地減少發(fā)生貽誤治療的可能。簡化思維程序的原則：抓住關(guān)鍵和特征，在最小范圍內(nèi)選擇最大可能的診斷，以給病人最及時(shí)的處理。 辯證處理臨床診斷的基本原則

30、全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展注意糾正如下錯(cuò)誤思維方式避免先入為主，自圓其說的主觀性思維；抓住一點(diǎn)，不及其余的片面性思維；只見樹木，不見森林的表現(xiàn)性思維；固守初見，一成不變的靜止性思維；七、臨床辯證思維與邏輯思維 為避免誤診，漏診，按照唯物辯證法的要求，一定要力求：全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展注意糾正如下錯(cuò)誤思維方式套用模式，僵化處理的習(xí)慣性思維；過份夸大和依賴儀器的唯儀器論性思維方法，過高地評(píng)價(jià)所謂的特異性檢查，甚至達(dá)到代替臨床思維的現(xiàn)象表現(xiàn)得越來越突出，已成為重要的誤診原因。 七、臨床辯證思維與邏輯思維 為避免誤診，漏診，按照唯物辯證法的要求，一定要力求：全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展（二）邏輯推理

31、基本定律：同一律、矛盾律、排中律 一般邏輯方法的應(yīng)用： 演繹，從一般到個(gè)別的推理 歸納，從個(gè)別到一般的推理 穆勒（Mill）準(zhǔn)則判斷因果聯(lián)系：七、臨床辯證思維與邏輯思維 全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展七、臨床辯證思維與邏輯思維 1. 科學(xué)思維必須遵循形式邏輯學(xué)的基本定律 （1）按照同一律的要求，在同一思維過程中，必須在同一意義上使用概念和判斷，不能在推理的過程中偷換或混淆概念和判斷。為此在研究一個(gè)問題時(shí)首先要界定其概念，范圍，明確其定義，工作目標(biāo)（題目）應(yīng)與內(nèi)容一致。選擇診斷、治療方法、藥物和臨床指南時(shí)，首先必須弄清其在什么條件下適用于什么范圍的哪類病人。全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展七、臨床辯證思維

32、與邏輯思維 1. 科學(xué)思維必須遵循形式邏輯學(xué)的基本定律（2）按照矛盾律的要求，在同一思維過程中，對(duì)同一對(duì)象不能同時(shí)作出兩個(gè)矛盾的判斷，不可既肯定它，又否定它。要求思維前后連貫，不能自相矛盾。全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展七、臨床辯證思維與邏輯思維 1. 科學(xué)思維必須遵循形式邏輯學(xué)的基本定律（3）按照排中律的要求，在同一時(shí)間和同一條件下，對(duì)同一對(duì)象所作的兩個(gè)矛盾判斷不能同時(shí)都假，必有一真，非此即彼。要判斷證據(jù)或臨床可供選擇的診療方案的真假，決策和執(zhí)行方案不能騎墻，模棱兩可，模糊不清。 全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展2. 歸納與演繹方法是臨床思維使用的基本方法七、臨床辯證思維與邏輯思維 歸納是一種從個(gè)別到

33、一般、從特殊到普遍的邏輯推理方法，而演繹卻是一種從一般到個(gè)別、從普遍到特殊的邏輯推理方法。人們對(duì)事物的認(rèn)識(shí)總是一個(gè)從個(gè)別到一般，又從一般到個(gè)別，如此循環(huán)往復(fù)不斷深化的過程。全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展2. 歸納與演繹方法是臨床思維使用的基本方法歸納必須以一般原理為指導(dǎo)，依賴演繹確定其研究目的和方法；演繹必須以歸納為基礎(chǔ)，依賴歸納為其提供推理的前提，兩者交替使用，互相補(bǔ)充。 七、臨床辯證思維與邏輯思維 全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展求同法差異法同異并用法共變法剩余法七、臨床辯證思維與邏輯思維 3. 穆勒（Mill）準(zhǔn)則判斷因果聯(lián)系全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展求同法： 差異法：因素 研究對(duì)象 因素 研究對(duì)

34、象 A、B、C a A、B、C a A、B、D a B、C a不出現(xiàn) F、G a不出現(xiàn) 結(jié)論：A是a的原因 結(jié)論：A是a的原因共變法： 剩余法：因素 研究對(duì)象 因素 研究對(duì)象 A1 a1 A是a的原因 A2 a2 B是b的原因 A3 a3 C是c的原因結(jié)論： A是a的原因 結(jié)論：D是d的原因77全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展診療工作流程全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展八、診療工作流程在衛(wèi)生服務(wù)中，如何維護(hù)病人的安全是第一位重要的，面對(duì)病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時(shí)識(shí)別或排除少見但可能會(huì)威脅病人生命的問題，這是全科醫(yī)生充當(dāng)首診醫(yī)師時(shí)必須具備的基本功。 （一）首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的問題全科醫(yī)

35、療的臨床診療思維發(fā)展（二）診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法1診斷鑒別分類（diagnostic triage）特別要判斷是危、急、重病人嗎（high risk）？八、診療工作流程全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展 癥狀類型及其相關(guān)癥狀例如咳嗽、乏力或失眠功能性問題器質(zhì)性問題急性慢性家庭或生活事件具體的精神病癥急性慢性最可能的/嚴(yán)重的/易漏診誤診的疾病 最可能的/嚴(yán)重的/ 易漏診誤診的疾病危險(xiǎn)癥狀/病情是否緊急？First things first 全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展2危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法（red-flag approach），是在疾病鑒別診斷時(shí)，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要的

36、危險(xiǎn)問題的一種很有效的成本-效果好的方法。 （二）診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法八、診療工作流程全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展“red flags”法舉例，如：“red flags”提示乏力病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾?。?診斷“red flags”重癥憂郁癥出現(xiàn)自殺念頭，社會(huì)活動(dòng)減少、退縮戒斷綜合征有長期酒精、煙草或精神藥物濫用史，最近突然停用危及生命的感染體溫39.5、腦膜炎、休克嚴(yán)重心衰端坐呼吸、心臟擴(kuò)大、心臟雜音控制不良的糖尿病煩渴、多尿全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展“red flags”提示腰痛病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾?。?診斷疾病的“red flags”臨床表現(xiàn)源自腹部、腹膜后、骨盆結(jié)構(gòu)

37、的牽涉痛排尿障礙、發(fā)熱、惡心/嘔吐、胸痛、腹部包塊、局部觸痛骨折有外傷史、骨質(zhì)疏松癥、長期使用糖皮質(zhì)激素，年齡70歲脊柱腫瘤（多為轉(zhuǎn)移癌）有癌癥史、無法解釋的體重減輕、臥床休息疼痛不緩解或一直少活動(dòng)、年齡50歲感染（骨髓炎、膿腫）發(fā)熱、新近有感染史、臥床休息疼痛不緩解或持續(xù)活動(dòng)減少、免疫抑制、年齡50歲強(qiáng)直性脊椎炎或相關(guān)的關(guān)節(jié)炎長時(shí)間休息而疼痛不減輕，有夜間痛、晨僵狀態(tài)，活動(dòng)后疼痛可減輕，青年男性多馬尾綜合征急性發(fā)作的尿潴留或大便失禁；鞍區(qū)（會(huì)陰部）麻痹；全面進(jìn)行性下肢遠(yuǎn)端肌無力全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展（三）管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有關(guān)要求八、診療工作流程1已明確或懷疑有危險(xiǎn)問題自己

38、又無法處理的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診。全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展（三）管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有關(guān)要求八、診療工作流程2對(duì)于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人： （1）讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗”標(biāo) 記在病歷和接班記錄上； （2）告知病人可能的（發(fā)展）結(jié)果； （3）確認(rèn)病人已明白，為了進(jìn)一步確定診斷，你 要連續(xù)觀察他的病情；全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展（三）管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有關(guān)要求八、診療工作流程2對(duì)于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人： （4）在此過程中，一定注意不可漏掉重要的檢查 項(xiàng)目或拖延了寶貴的時(shí)間，防止病人的健康 甚至生命受到損害和威脅。要努力克服臨床 診斷過分依賴各種診斷試驗(yàn)

39、檢查項(xiàng)目的不良 習(xí)慣。 全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展流程圖的優(yōu)點(diǎn)是能簡明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。（四）全科醫(yī)療的基本診療流程 八、診療工作流程全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展流程圖（algorithm）在數(shù)學(xué)中的意思是運(yùn)算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（flow sheet或flow chart），因?yàn)樵谶@種流程圖中每前進(jìn)一步都要求醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思考、“運(yùn)算”做出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。其特點(diǎn)是有明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過程及重要

40、決策點(diǎn)，其開發(fā)編制的基本程序如下圖所示。例：急性腰痛的管理流程圖（根據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改） （四）全科醫(yī)療的基本診療流程 八、診療工作流程全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展陳述病人狀況的基本要求全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展九、陳述病人狀況的基本要求1病人的姓名、年齡、性別。2就診日期。3主訴；每個(gè)主訴均按下述問題分別敘述：（1）在身體的哪個(gè)部位？（2）性質(zhì)如何？（急性、慢性、惡心、良性？疼痛性質(zhì)等）（3）數(shù)量（頻度）、強(qiáng)度、損傷程度如何？全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展九、陳述病人狀況的基本要求3主訴；每個(gè)主訴均按下述問題分別敘述：（4）何時(shí)開始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時(shí)間）/發(fā)作性的、進(jìn)行性的？（5）什么情況下發(fā)生/誘因？（6）哪些因素可以加劇或緩解病情？（7）伴隨癥狀？全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展九、陳述病人狀況的基本要求4以前是否有類似的主訴，如有請(qǐng)回答：（1）當(dāng)時(shí)做過哪些檢查？（2）當(dāng)時(shí)告知病人是什么原因？（3）當(dāng)時(shí)是如何治療的？全科醫(yī)療的臨床診療思維發(fā)展5對(duì)當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實(shí)際意義的、可能 會(huì)影響到主訴評(píng)價(jià)或治療的其他疾病既往史。6那些疾病是如何治療的？7家族史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）8社會(huì)史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）九、