膀胱癌診療的指南

1、IV膀胱癌診斷治療指南分篇主編寧忱大學(xué)泌尿外科研究所大學(xué)第一醫(yī)院分篇副主編立平大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院編委按姓氏拼音排序凌武大學(xué)附屬第一醫(yī)院董勝國(guó)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院欣榮中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)院鐵軍軍區(qū)總醫(yī)院王忠交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院東衛(wèi)生部醫(yī)院徐可復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院許傳亮第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院許克新大學(xué)人民醫(yī)院秘書宋毅大學(xué)泌尿外科研究所大學(xué)第一醫(yī)院目錄一、前言二、膀胱癌的流行病學(xué)和病因?qū)W三、膀胱癌的組織病理學(xué)四、膀胱癌的診斷五、非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療六、肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療七、尿流改道術(shù)八、膀胱癌的化療與放療九、膀胱癌患者的生活質(zhì)量、預(yù)后與隨訪十、膀胱非尿路上皮癌一、前

2、言膀胱癌是我國(guó)臨床上最常見的腫瘤之一，是一種直接威脅患者生存的疾病。目前對(duì)膀胱癌的診斷、治療等諸多方面尚缺乏比擬統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有必要對(duì)膀胱癌的臨床診療行為進(jìn)展規(guī)。為了進(jìn)一步統(tǒng)一膀胱癌診斷和治療方法的選擇，以利于對(duì)膀胱癌不同治療方式的療效判定以與與各地區(qū)膀胱癌診療結(jié)果的比擬，提高我國(guó)膀胱癌的診斷治療水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)組織有關(guān)專家組成編寫組，在分會(huì)委員會(huì)的直接領(lǐng)導(dǎo)與組織下，以國(guó)外循證醫(yī)學(xué)資料為依據(jù)，參考吳階平泌尿外科學(xué)、CampbellsUrology和歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)EAU、美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)AUA、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)NCCN等相關(guān)膀胱癌診斷治療指南，結(jié)合國(guó)臨床實(shí)際，經(jīng)過反復(fù)研討，編寫

3、完成了中國(guó)膀胱癌診斷治療指南征求意見稿、，以便為我國(guó)不同醫(yī)療條件下泌尿外科醫(yī)師選擇合理的膀胱癌診斷方法與治療手段提供相應(yīng)有益的指導(dǎo)。在膀胱癌診斷治療指南編寫過程中，通過PUB-ME醫(yī)學(xué)檢索網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)等對(duì)膀胱癌診斷治療相關(guān)論文特別是近1015年間的文獻(xiàn)進(jìn)展了檢索。根據(jù)論文可信度的評(píng)價(jià)，最后膀胱癌診斷治療指南中共引用342條文獻(xiàn)，其中由我國(guó)學(xué)者在國(guó)或國(guó)際學(xué)術(shù)期刊中發(fā)表的論文共41條二、膀胱癌的流行病學(xué)和病因?qū)W一流行病學(xué)1發(fā)病率和死亡率世界圍，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后。在美國(guó)，膀胱癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和結(jié)腸癌之后，在女

4、性惡性腫瘤位居第九位2。2002年世界膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為10.1/10萬(wàn)，女性為2.5/10萬(wàn)，年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率男性為4/10萬(wàn)，女性為1.1/10萬(wàn)。美國(guó)男性膀胱癌發(fā)病率為24.1/10萬(wàn)，女性為6.4/10萬(wàn)。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)預(yù)測(cè)2006年美國(guó)膀胱癌新發(fā)病例數(shù)為61420例男44690例，女16730例，死亡病例數(shù)為13060例男8990例，女4070例2。在我國(guó)，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，女性排在第十二位以后3，發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方國(guó)家。2002年我國(guó)膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為3.8/10萬(wàn)，女性為1.4/10萬(wàn)。近年來(lái)，我國(guó)局部城市腫瘤發(fā)病率報(bào)告顯示膀胱癌發(fā)病率有增高趨

5、勢(shì)4-6。膀胱癌男性發(fā)病率為女性的34倍。而對(duì)分級(jí)一樣的膀胱癌，女性的預(yù)后比男性差。男性膀胱癌發(fā)病率高于女性不能完全解釋為吸煙習(xí)慣和職業(yè)因素，性激素亦可能是導(dǎo)致這一結(jié)果的重要原因之一8,9。膀胱癌可發(fā)生于任何年齡，甚至于兒童。但是主要發(fā)病年齡為中年以后，并且其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加10。美國(guó)39歲以下男性膀胱癌發(fā)病率為0.02%,女性為0.01%;4059歲男性為0.4%,女性為0.12%；6069歲男性為0.93%,女性為0.25%；而70歲以上老年男性發(fā)病率為3.35%,女性為0.96%2。種族對(duì)膀胱癌發(fā)病的影響迄今還沒有確定。美國(guó)黑人膀胱癌發(fā)病危險(xiǎn)率為美國(guó)白人的一半，但是其總體生存率卻更

6、差，而美國(guó)白人發(fā)病率高于美國(guó)黑人僅局限于非肌層浸潤(rùn)性腫瘤，而肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的發(fā)病危險(xiǎn)率卻相似11。由于對(duì)低級(jí)別腫瘤認(rèn)識(shí)不同，不同國(guó)家報(bào)道的膀胱癌發(fā)病率存在差異，這使不同地域間發(fā)病率的比擬非常困難。不同人群的膀胱癌組織類型不同，在美國(guó)與大多數(shù)國(guó)家中，以移行細(xì)胞癌為主，占膀胱癌的90%以上，而埃與那么以鱗狀細(xì)胞癌為主，約占膀胱癌的75%2。2.自然病程大局部膀胱癌患者確診時(shí)處于分化良好或中等分化的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，其中約10%勺患者最終開展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌或轉(zhuǎn)移性膀胱癌13。膀胱癌的大小、數(shù)目、分期與分級(jí)與其進(jìn)展密切相關(guān)，尤其是分期與分級(jí)，低分期低分級(jí)腫瘤發(fā)生疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)低于高分期高分級(jí)腫

7、瘤?？傮w上說，Ti期膀胱癌發(fā)生肌層浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)18%是Ta期膀胱癌9%的2倍。但膀胱癌的病理分級(jí)可能是更為重要的預(yù)測(cè)因子。研究發(fā)現(xiàn)：Gi級(jí)膀胱癌出現(xiàn)進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)6%僅為G3級(jí)膀胱癌30%的1/514。一組長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪資料發(fā)現(xiàn)，G3級(jí)膀胱癌出現(xiàn)疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)更高，TaG膀胱癌為14%而T1G3那么高達(dá)45%但是其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)卻一樣，約為50%5。Lamm6將原位癌分為3型。I型沒有侵襲性，單一病灶，為疾病的早期階段。H型為多病灶，可引起膀胱刺激病癥。皿型合并一個(gè)或多個(gè)其他膀胱癌，會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)、進(jìn)展與死亡的風(fēng)險(xiǎn)17。經(jīng)尿道切除的H型原位癌發(fā)生疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)約54%膀胱灌注化療可降低其進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)至30%

8、52,而BCG膀胱灌注可以將上述風(fēng)險(xiǎn)降至30%以下16。二致病的危險(xiǎn)因素與病因?qū)W膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過程，既有在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。較為明確的兩大致病危險(xiǎn)因素是吸煙和長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約30%50的膀胱癌由吸煙引起，吸煙可使膀胱癌危險(xiǎn)率增加24倍，其危險(xiǎn)率與吸煙強(qiáng)度和時(shí)間成正比18,19。另一重要的致病危險(xiǎn)因素為長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品，職業(yè)因素是最早獲知的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約20%勺膀胱癌是由職業(yè)因素引起的20，包括從事紡織、染料制造、橡膠化學(xué)、藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革與鋁、鐵和鋼生產(chǎn)21-25。柴油機(jī)廢氣

9、累積也可增加膀胱癌的發(fā)生危險(xiǎn)26。其他可能的致病因素還包括慢性感染細(xì)菌、血吸蟲與HPV感染等27-29、應(yīng)用化療藥物環(huán)磷酰胺潛伏期613年30、濫用含有非那西汀的止痛藥10年以上31盆腔放療、長(zhǎng)期飲用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡5,36、人造甜味劑與染發(fā)劑等。另外，膀胱癌還可能與遺傳有關(guān)39,40，有家族史者發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)性明顯增加41,42，遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者的膀胱癌發(fā)生率也明顯升高昭。對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，慢性尿路感染、剩余尿與長(zhǎng)期異物刺激留置導(dǎo)尿管、結(jié)石與之關(guān)系密切，其主要見于鱗狀細(xì)胞癌和腺癌。正常膀胱細(xì)胞惡變開場(chǎng)于細(xì)胞DNA勺改變。流行病學(xué)證據(jù)說明化學(xué)致癌物是膀胱癌的致病因素，

10、尤其是芳香胺類化合物，如2-萘胺、4-氨基聯(lián)苯，廣泛存在于煙草和各種化學(xué)工業(yè)中。煙草代產(chǎn)物經(jīng)尿液排出體外，尿液中的致癌成分誘導(dǎo)膀胱上皮細(xì)胞惡變。目前大多數(shù)膀胱癌病因?qū)W研究集中在基因改變。癌基因是原癌基因的突變形式，原癌基因編碼正常細(xì)胞生長(zhǎng)所必需的生長(zhǎng)因子和受體蛋白。原癌基因突變后變?yōu)榘┗?，可使?xì)胞無(wú)節(jié)制地分裂，導(dǎo)致膀胱癌復(fù)發(fā)和進(jìn)展。與膀胱癌相關(guān)的癌基因包括HER-2H-Ras、BcL-2、FGFR3C-mycc-erbB-2、MDM2CDC91L44-56。膀胱癌發(fā)生的另一個(gè)重要分子機(jī)制是編碼調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、DN修復(fù)或凋亡的蛋白抑癌基因失活，使DN受損的細(xì)胞不發(fā)生凋亡，導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)失控。研究發(fā)

11、現(xiàn)，含有p53、Rbp21等抑癌基因的17、13、9號(hào)染色體的缺失或雜合性喪失與膀胱癌的發(fā)生開展密切相關(guān)57，而且，p53、Rb勺突變或失活也與膀胱癌侵襲力58與預(yù)后密切相關(guān)58,59。此外，膀胱癌的發(fā)生還包括編碼生長(zhǎng)因子或其受體的正常基因的擴(kuò)增或過表達(dá)，如EGF過表達(dá)可增加膀胱癌的侵襲力m與轉(zhuǎn)移61,62。三、膀胱癌的組織病理學(xué)目前，膀胱癌的分級(jí)廣泛采用WH的國(guó)際腫瘤組織學(xué)分類(WHO973,1998,2004)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1-3,而浸潤(rùn)深度那么主要以國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UnionInternationaleContreleCancer/InternationalUnionAgainstCancer,

12、UICC,2002)TNM分期法為標(biāo)準(zhǔn)。一膀胱癌的組織學(xué)類型尿路被覆的上皮統(tǒng)稱為尿路上皮(urothelium)。傳統(tǒng)上將尿路上皮稱為移行上皮(transitionalepithelium)。目前在文獻(xiàn)和習(xí)慣上這兩個(gè)名詞常常被交替使用，本指南中主要采用尿路上皮的概念。膀胱癌包括尿路上皮細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺細(xì)胞癌，其次還有較少見的轉(zhuǎn)移性癌、小細(xì)胞癌和癌肉瘤等。其中，膀胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的90%以上。膀胱鱗狀細(xì)胞癌比擬少見，占膀胱癌的3%7%膀胱腺癌更為少見，占膀胱癌的比例v2咗,8，膀胱腺癌是膀胱外翻患者最常見的癌9,10。二膀胱癌的組織學(xué)分級(jí)膀胱癌的分級(jí)與膀胱癌的復(fù)發(fā)和侵襲行為密

13、切相關(guān)。膀胱腫瘤的惡性程度以分級(jí)grade表示。關(guān)于膀胱癌的分級(jí)，目前普遍采用WH分級(jí)法（WHO1973,WHO/ISUP19982,WH02004）。WHO197分級(jí)法1973年的膀胱癌組織學(xué)分級(jí)法根據(jù)癌細(xì)胞的分化程度分為高分化、中分化和低分化3級(jí)，分別用grade1、2、3或gradeI、H、皿表示（表W-1）。WHO/ISU分級(jí)法1998年WH和國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì)（InternationalSocietyofUrologicalPathology,ISUP）提出了非浸潤(rùn)性尿路上皮癌新分類法,2004年WH正式公布了這一新的分級(jí)法。新分類法中腫瘤的分類主要基于光鏡下的顯微組織特征，相關(guān)形態(tài)特

14、征的細(xì)胞類型和組織構(gòu)型上可以查到各級(jí)膀胱腫瘤的詳細(xì)描述）。此分級(jí)法將尿路上皮腫瘤分為低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀腫瘤papillaryurothelialneoplasmsoflowmalignantpotential,PUNLMP、低分級(jí)和高分級(jí)尿路上皮癌（表W-1）。低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤指乳頭狀尿路上皮損害，乳頭狀腫瘤細(xì)胞排列有序、結(jié)構(gòu)輕度異常、細(xì)胞核輕度間變，可不考慮細(xì)胞層次的數(shù)目。低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤細(xì)胞層次明顯多于乳頭狀瘤，和或細(xì)胞核輕微增大、染色質(zhì)增多，有絲分裂相偶見，通常限于基底層。此種尿路上皮腫瘤雖然進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)很小，但不完全屬于良性病變，仍有復(fù)發(fā)的可能。建議使用W

15、HO200分級(jí)法，以便用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)診斷膀胱腫瘤，更好地反映腫瘤的危險(xiǎn)傾向。但是需要更多的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證新的WH毋級(jí)法比WHO197分級(jí)法有更合理和更優(yōu)越之處11。目前可以同時(shí)使用WHO1973WHO200分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。三膀胱癌的分期膀胱癌的分期指腫瘤浸潤(rùn)深度與轉(zhuǎn)移情況，是判斷膀胱腫瘤預(yù)后的最有價(jià)值的參數(shù)。目前主要有兩種分期方法，一種是美國(guó)的Jewett-Strong-Marshall分期法12,13，另一種為國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)的TNM分期法。目前普遍采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟的2002年第6版TNM分期法表W-2。膀胱癌可分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(Tis,Ta,T1)和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(T2以上)。局限于

16、黏膜Ta-Tis和黏膜下(T1)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌以往稱為表淺性膀胱癌占75%85%肌層浸潤(rùn)性膀胱癌占15%25%而非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌中，大約70%Ta期病變，20%T1期病變，10%膀胱原位癌14。原位癌雖然也屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性的腫瘤，向肌層浸潤(rùn)性進(jìn)展的概率要高得多15。因此，應(yīng)將原位癌與Ta、T1期膀胱癌加以區(qū)別。表W-1膀胱尿路上皮癌惡性程度分級(jí)系統(tǒng)：1973年與2004年系統(tǒng)比擬分級(jí)瘤皮癌1級(jí)，分化良好皮癌2級(jí)，中度分化皮癌3級(jí)，分化不良998,WHO2004分級(jí)瘤性傾向尿路上皮乳頭狀瘤尿路上皮癌，低分級(jí)路上皮癌，高分級(jí)*WHO1973WHO200分級(jí)

17、法是兩個(gè)不同的分類系統(tǒng)，兩者之間不能逐一對(duì)應(yīng)。瘤腫瘤無(wú)法評(píng)估腫瘤證據(jù)潤(rùn)性乳頭狀癌癌“扁平癌）侵入上皮下結(jié)締組織犯肌層瘤侵犯淺肌層（側(cè)半）腫瘤侵犯深肌層（外側(cè)半）侵犯膀胱周圍組織下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織（膀胱外腫塊）侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰道、盆壁和腹壁腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道腫瘤侵犯盆壁或腹壁域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑N2單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑v5cmN3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑移移無(wú)法評(píng)估推薦意見:1膀胱癌分期系統(tǒng)：推薦采用膀胱癌2002TNM分期系統(tǒng)（UICC）。2.膀胱癌分級(jí)系統(tǒng)：在證明新的WH分級(jí)法比W

18、HO973分級(jí)法更合理之前，可以同時(shí)使用WHO973和WHO2004分級(jí)法。四、膀胱癌的診斷一早期檢測(cè)與病癥血尿是膀胱癌最常見的病癥，尤其是間歇全程無(wú)痛性血尿，可表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿,血尿出現(xiàn)時(shí)間與出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。膀胱癌患者亦有以尿頻、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)，為膀胱癌另一類常見的病癥，常與彌漫性原位癌或浸潤(rùn)性膀胱癌有關(guān)，而Ta、T1期腫瘤無(wú)此類病癥2。其他病癥還有輸尿管梗阻所致腰脅部疼痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留。有的患者就診時(shí)即表現(xiàn)為體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛，均為晚期病癥。二體格檢查膀胱癌患者觸與盆腔包塊多是局部進(jìn)展性腫

19、瘤的證據(jù)。體檢還包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道指檢和麻醉下腹部雙合診等，但體檢在Ta、Tl期膀胱癌中的診斷價(jià)值有限2。三影像學(xué)檢查1.超聲檢查超聲檢查可通過三種途徑經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道進(jìn)展，可同時(shí)檢查腎臟、輸尿管、前列腺和其他臟器如肝臟等。經(jīng)直腸超聲顯示膀胱三角區(qū)、膀胱頸和前列腺較清楚。經(jīng)尿道超聲應(yīng)用不太廣泛，需麻醉，但影像清晰，分期準(zhǔn)確性較高。國(guó)外報(bào)道經(jīng)尿道超聲判定腫瘤分期并與病理分期相比，結(jié)果顯示非肌層浸潤(rùn)性腫瘤準(zhǔn)確率為94%100%肌層浸潤(rùn)性腫瘤準(zhǔn)確率為63%96.8%4。彩色多普勒超聲檢查還可顯示腫瘤基底部血流信號(hào)，但膀胱腫瘤血流征象對(duì)術(shù)前腫瘤分期、分級(jí)幫助不大?？傊?，超聲檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)膀胱癌，

20、還有助于膀胱癌分期，了解有無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與周圍臟器侵犯，尤其適用于造影劑過敏者2。2胸部檢查術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍胸部X線片，了解有無(wú)肺部轉(zhuǎn)移。對(duì)肺部轉(zhuǎn)移最敏感的檢查方法是胸部cT6。泌尿系統(tǒng)平片和靜脈尿路造影KUB+VU泌尿系統(tǒng)平片與靜脈尿路造影檢查一直被視為膀胱癌患者的常規(guī)檢查，以期發(fā)現(xiàn)并存的上尿路腫瘤。但初步診斷時(shí)此項(xiàng)檢查的必要性目前受到質(zhì)疑，理由是其獲得的重要信息量較少7,8一組793例膀胱腫瘤患者上尿路腫瘤發(fā)生率僅有1.1%9例，而IVU只對(duì)6例做出診斷。但如果疑心有TiG腫瘤該類腫瘤可致上尿路腫瘤發(fā)生率增加7%、浸潤(rùn)性膀胱腫瘤或膀胱腫瘤并發(fā)腎盂、輸尿管腫瘤以與有腎積水征象時(shí)仍有其應(yīng)用價(jià)值9

21、。CT檢查傳統(tǒng)CT平掃+增強(qiáng)掃描對(duì)診斷膀胱腫瘤有一定價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)較大腫瘤，還可與血塊鑒別。盡管螺旋CT分辨率大大提高，但較小腫瘤如5mm和原位癌仍不易被發(fā)現(xiàn)，不能了解輸尿管情況，分期準(zhǔn)確性不高，腫大淋巴結(jié)不能區(qū)分是轉(zhuǎn)移還是炎癥，不能準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤是局限于膀胱還是侵犯到膀胱外10，而且既往有腫瘤切除史者可因局部炎癥反響所致的假象而造成分期過高。因此，如果膀胱鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤為實(shí)質(zhì)性無(wú)蒂、有浸潤(rùn)到肌層的可能或了解肝臟有無(wú)病變時(shí)可進(jìn)展CT檢查。一組浸潤(rùn)性膀胱腫瘤患者行CT檢查，診斷準(zhǔn)確率只有54.9%,39%分期偏低，6.1%偏高何。但患者假設(shè)存在尿道狹窄或膀胱有活動(dòng)性出血不能進(jìn)展膀胱鏡檢查，CT仍有其優(yōu)越

22、性11。CT仿真膀胱鏡可獲取與膀胱鏡相似的視覺信息，雖不能完全替代膀胱鏡，但有其應(yīng)用價(jià)值，是膀胱鏡較好的替代和補(bǔ)充方法11。施行CT仿真膀胱鏡時(shí)，一種方法是將尿液引出，用氣體充盈膀胱，然后進(jìn)展掃描，將所獲數(shù)據(jù)進(jìn)展三維重建。采用CT仿真膀胱鏡檢查準(zhǔn)確率為88%CT仿真膀胱鏡對(duì)5mm的腫塊能準(zhǔn)確識(shí)別，并可以顯示小至2mm的黏膜異常11。CT仿真膀胱鏡檢查還可經(jīng)靜脈或經(jīng)膀胱注入造影劑進(jìn)展比照12-14。國(guó)一項(xiàng)研究對(duì)膀胱癌患者行螺旋CT多平面重組MP三維3D重建和CT仿真膀胱鏡CTVC成像，結(jié)果顯示CT對(duì)腫瘤術(shù)前分期準(zhǔn)確率為87.7%，軸位圖像能較好顯示浸潤(rùn)深度。MPF可更直觀觀察腫瘤起源、向周圍侵犯

23、情況與其與輸尿管的關(guān)系。3D和CTVC能清楚顯示腫瘤大體形態(tài)與其與輸尿管開口的關(guān)系15MRI檢查傳統(tǒng)MRI對(duì)膀胱癌檢查并無(wú)明顯優(yōu)越之處。MRI檢查膀胱，T1加權(quán)像尿呈極低信號(hào)，膀胱壁為低至中度信號(hào)，而膀胱周圍脂肪為高信號(hào)。T1加權(quán)像有助于檢查擴(kuò)散至鄰近脂肪的腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以與骨轉(zhuǎn)移情況，甚至可評(píng)價(jià)除前列腺以外的鄰近器官受侵犯情況。T2加權(quán)像尿液呈高信號(hào)，正常逼尿肌呈低信號(hào)，而大多數(shù)膀胱癌為中等信號(hào)。低信號(hào)的逼尿肌下方的腫瘤出現(xiàn)中斷現(xiàn)象提示肌層浸潤(rùn)。因此，MRI有助于腫瘤分期。動(dòng)態(tài)MRI在顯示是否有尿路上皮癌存在以與肌層侵犯程度方面準(zhǔn)確性高于CT或非增強(qiáng)MR。應(yīng)用MRI仿真膀胱鏡診斷腫瘤效果較

24、好包括較小腫瘤17,18。膀胱癌患者行MRI膀胱造影，以術(shù)中或膀胱鏡結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，仿真膀胱鏡重建與多維重建的敏感性和特異性較高19。在分期方面，應(yīng)用增強(qiáng)劑行MRI檢查進(jìn)展分期，可區(qū)分非肌層浸潤(rùn)性腫瘤與肌層浸潤(rùn)性腫瘤以與浸潤(rùn)深度20，也可發(fā)現(xiàn)正常大小淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移征象21。例如，應(yīng)用鐵劑作為增強(qiáng)劑可鑒別淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移：良性增大的淋巴結(jié)可吞噬鐵劑，在T2加權(quán)像上信號(hào)強(qiáng)度降低，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移那么無(wú)此征象16。最近有人評(píng)價(jià)釓增強(qiáng)MRI對(duì)膀胱癌分期的準(zhǔn)確程度，MRI分期準(zhǔn)確率為62%32%出現(xiàn)分期過高，但在區(qū)分非肌層浸潤(rùn)性腫瘤與肌層浸潤(rùn)性腫瘤或區(qū)分腫瘤局限于膀胱與否方面，MRI分期準(zhǔn)確率那么分別提高到

25、85呀口82%0。在檢測(cè)有無(wú)骨轉(zhuǎn)移時(shí)MRI敏感性遠(yuǎn)高于CT甚至高于核素骨掃描。骨掃描一般不做常規(guī)使用。只在浸潤(rùn)性腫瘤患者出現(xiàn)骨痛，疑心有骨轉(zhuǎn)移時(shí)使用。PET正電子發(fā)射斷層掃描一般不用于診斷，因示蹤劑FDG氟脫氧葡萄糖經(jīng)腎臟排泌入膀胱會(huì)影響對(duì)較小腫瘤的診斷，而且費(fèi)用較高，限制了其應(yīng)用。有關(guān)腫瘤分期目前研究較少，例數(shù)不多，因而結(jié)果也不甚一樣。盡管已有使用新型示蹤劑如膽堿、蛋氨酸的報(bào)道，但還需進(jìn)一步證實(shí)22。四尿脫落細(xì)胞學(xué)尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查方法簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、特異性高，是膀胱癌診斷和術(shù)后隨訪的主要方法。尿標(biāo)本的采集一般通過自然排尿，也可以通過膀胱沖洗，這樣能得到更多的腫瘤細(xì)胞，有利于提高檢出率。尿脫落細(xì)胞

26、學(xué)檢測(cè)膀胱癌的敏感性為13%75%特異性為85%100%。敏感性與腫瘤細(xì)胞分級(jí)密切相關(guān)，對(duì)于分級(jí)低的膀胱癌敏感性較低，一方面是由于腫瘤細(xì)胞分化較好，其特征與正常細(xì)胞相似，不易鑒別，另一方面由于腫瘤細(xì)胞之間黏結(jié)相對(duì)嚴(yán)密，沒有足夠的細(xì)胞脫落到尿中用于檢測(cè)；相反，對(duì)于分級(jí)高的膀胱癌，特別是原位癌，敏感性和特異性均較高24-26。尿標(biāo)本中細(xì)胞數(shù)量少、不典型或退行性變、泌尿系感染、結(jié)石以與膀胱灌注治療等可以導(dǎo)致尿脫落細(xì)胞學(xué)診斷困難27。五尿液腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)膀胱腫瘤抗原bladdertumorantigen,BTA丨是較早用于檢測(cè)膀胱癌的腫瘤標(biāo)記物，現(xiàn)在多采用BTAStat和BTATrak方法檢測(cè)尿液中

27、的人補(bǔ)體因子H相關(guān)蛋白HCFHrp,敏感性和特異性有所提高。BTAStat是一種快速定性實(shí)驗(yàn)，敏感性和特異性分別為29%74和56%86%BTATrak是酶聯(lián)免疫定量實(shí)驗(yàn)，敏感性和特異性分別為60%83和60%79%敏感性隨著腫瘤分級(jí)和分期上升而提高23，泌尿系感染、結(jié)石、血尿等可以導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果28,29。核基質(zhì)蛋白22nuclearmatrixprotein,NMP22是核基質(zhì)蛋白的一種，當(dāng)細(xì)胞惡變時(shí)，NMP2合成激增并通過凋亡細(xì)胞核的溶解釋放入尿中，采用酶聯(lián)免疫定量實(shí)驗(yàn)，以10kU/ml為臨界值，檢測(cè)膀胱癌的敏感性和特異性分別為47%100%和55%98%。NMP2牡低分級(jí)和低分期膀胱癌

28、中仍能保持較高的敏感性，是一種很有價(jià)值的膀胱癌早期診斷標(biāo)記物，缺點(diǎn)是操作相對(duì)復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)，適宜的臨界值較難確定30。Immunocyt實(shí)驗(yàn)是一種免疫細(xì)胞學(xué)檢查，采用單克隆抗體結(jié)合免疫熒光細(xì)胞學(xué)方法檢測(cè)與膀胱癌密切相關(guān)的抗原，敏感性和特異性分別為52%100和62%82%，優(yōu)點(diǎn)是操作相對(duì)簡(jiǎn)單，在各分級(jí)膀胱癌中均有較高的敏感性，G、G2和G3腫瘤的敏感性分別為85.7%73.9%83.3%,較適合于高危人群的普查和復(fù)發(fā)可能性小的低分級(jí)、低分期膀胱癌患者的隨訪31。熒光原位雜交FISH采用熒光標(biāo)記的核酸探針檢測(cè)3、7、17、9p21號(hào)染色體上的著絲點(diǎn),以確定染色體有無(wú)與膀胱癌相關(guān)的非整倍體，檢測(cè)膀胱

29、癌的敏感性和特異性分別為70%86和66%93%，與BTANMP22W比，特異性較高陽(yáng)，F(xiàn)ISH比膀胱鏡能夠更早地發(fā)現(xiàn)膀胱癌復(fù)發(fā)昭。美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)BTAStat、BTA-Trak、NMP22Immunocyt和FISH用于膀胱癌的診斷和術(shù)后隨診檢查。上述方法除FISH以外均已應(yīng)用多年，總的來(lái)看，仍存在敏感性和特異性缺乏的問題34。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)了很多新的具有診斷潛力的腫瘤標(biāo)記物，如端粒酶、存活素(survivin)、透明質(zhì)酸和透明質(zhì)酸酶、黏液素-7、核基質(zhì)蛋白BLCA-4、微衛(wèi)星序列分析和單核苷酸多態(tài)性分析等，在診斷膀胱癌的研究中顯示了較高的敏感性和特異性，但其臨床實(shí)用價(jià)值還有待于進(jìn)一步研究觀

30、察昭。以上所述腫瘤標(biāo)記物雖然敏感性較高，但是其特異性卻普遍低于尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，特別是對(duì)于分級(jí)低的膀胱癌，目前還難以根據(jù)單一標(biāo)記物的結(jié)果對(duì)膀胱癌的診斷和術(shù)后隨訪做出判斷，仍不能取代膀胱鏡和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化和可重復(fù)性也是阻礙上述標(biāo)記物臨床應(yīng)用的原因29,36。采用合理的多種標(biāo)記物的聯(lián)合檢測(cè)方法，可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)提高敏感性和特異性，也許會(huì)成為一種非常有效的檢測(cè)膀胱癌的無(wú)創(chuàng)方法37,38。六、膀胱鏡檢查和活檢目前膀胱鏡檢查仍然是診斷膀胱癌最可靠的方法。通過膀胱鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)膀胱是否有腫瘤，明確腫瘤數(shù)目、大小、形態(tài)和部位，并且可以對(duì)腫瘤和可疑病變部位進(jìn)展活檢以明確病理診斷。如有條件，建議使用

31、軟性膀胱鏡檢查，與硬性膀胱鏡相比，軟性膀胱鏡檢查具有損傷小、視野無(wú)盲區(qū)、檢查體位舒適等優(yōu)點(diǎn)。膀胱腫瘤通常為多灶性。原位癌可以類似炎癥、發(fā)育不良等病變，表現(xiàn)為淺紅色天鵝絨樣黏膜改變，也可以表現(xiàn)為正常。當(dāng)尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性或膀胱黏膜表現(xiàn)異常時(shí)，建議行選擇性活檢selectedbiopsy丨，以明確診斷和了解腫瘤圍昭。腫瘤位于膀胱三角區(qū)或頸部、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，或疑心有原位癌時(shí)，應(yīng)該行前列腺部尿道活檢40。對(duì)于單一的乳頭狀腫瘤，如果其他部位的膀胱黏膜表現(xiàn)正常并且尿脫落細(xì)胞學(xué)陰性，不主常規(guī)行隨機(jī)活檢，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)原位癌的可能性很低19,41。七5-氨基乙酰丙酸5-ALA熒光膀胱鏡檢查5-氨基乙酰丙酸5-

32、ALA熒光膀胱鏡檢查是通過向膀胱灌注5-ALA產(chǎn)生熒光物質(zhì)特異性地積聚于腫瘤細(xì)胞中，在激光激發(fā)下產(chǎn)生強(qiáng)烈的紅色熒光，與正常膀胱黏膜的藍(lán)色熒光形成鮮明比照，能夠發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的小腫瘤、不典型增生或原位癌，檢出率可以增加20%25%43，損傷、感染、化學(xué)或放射性膀胱炎、瘢痕組織等可以導(dǎo)致此項(xiàng)檢查出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。八診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)TUR診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)TUR作為診斷膀胱癌的首選方法，已逐漸被采納。如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱有腫瘤病變，并且沒有明顯的膀胱肌層浸潤(rùn)征象，可以酌情省略膀胱鏡檢查，在麻醉下直接行診斷性TUR這樣可以到達(dá)兩個(gè)目的，一是切除腫瘤，二是對(duì)腫瘤標(biāo)本進(jìn)展組織學(xué)檢查以明確病理診斷

33、、腫瘤分級(jí)和分期，為進(jìn)一步治療以與判斷預(yù)后提供依據(jù)44。如果腫瘤較小，可以將腫瘤連帶其基底的膀胱壁一起切除送病理檢查；如果腫瘤較大，先將腫瘤的外表局部切除，然后切除腫瘤的基底局部，分別送病理檢查，基底局部應(yīng)到達(dá)膀胱壁肌層。腫瘤較大時(shí)，建議切取腫瘤周邊的膀胱黏膜送病理檢查，因?yàn)樵搮^(qū)域有原位癌的可能44,45。為了獲得準(zhǔn)確的病理結(jié)果，建議TUR寸盡量防止對(duì)組織燒灼，以減少對(duì)標(biāo)本組織結(jié)構(gòu)的破壞46，也可以使用活檢鉗對(duì)腫瘤基底部以與周圍黏膜進(jìn)展活檢，這樣能夠有效地保護(hù)標(biāo)本組織不受損傷，可以配合TUR酌情使用。推薦意見:膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常規(guī)、B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)、IVU檢查與胸部X線

34、TURTUR2.對(duì)所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查與病理活檢或診斷性對(duì)疑心原位癌、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性而無(wú)明確黏膜異常者應(yīng)考慮隨機(jī)活檢。對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇盆腔CT/MRI、骨掃描。五、非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌nonmuscle-invasivebladdercancer或表淺性膀胱癌superficialbladdercancer丨占全部膀胱腫瘤的75%85%其中Ta占70%占20%Tis占10%。Ta和*雖然都屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但兩者的生物學(xué)特性有顯著不同，由于固有層血管和淋巴管豐富，因此T1容易發(fā)生腫瘤擴(kuò)散2。某些因素同非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的預(yù)后密切相

35、關(guān)。其中與復(fù)發(fā)密切相關(guān)的因素包括腫瘤數(shù)目、腫瘤的復(fù)發(fā)頻率，尤其是術(shù)后3個(gè)月時(shí)有無(wú)復(fù)發(fā)、腫瘤大小、腫瘤分級(jí)。與腫瘤進(jìn)展最相關(guān)的因素包括腫瘤的病理分級(jí)和腫瘤分期旳。膀胱頸處的腫瘤預(yù)后較差8。根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后的不同，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌可分為以下三組：低危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌單發(fā)、Ta、G低級(jí)別尿路上皮癌、直徑V3cm注：必須同時(shí)具備以上條件才是低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。高危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌多發(fā)或高復(fù)發(fā)、G高級(jí)別尿路上皮癌、Ts。中危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌除以上兩類的其他情況，包括腫瘤多發(fā)、Ta匚、G1G低級(jí)別尿路上皮癌、直徑3cm等。一手術(shù)治療經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)T

36、UR-BT既是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的重要診斷方法，同時(shí)也是主要的治療手段。膀胱腫瘤確實(shí)切病理分級(jí)、分期都需要借助首次TUR-B-后的病理結(jié)果獲得9,10。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)有兩個(gè)目的：一是切除肉眼可見的全部腫瘤，二是切除組織進(jìn)展病理分級(jí)和分期。TUR-BT術(shù)應(yīng)將腫瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌層。腫瘤切除后，建議進(jìn)展基底部組織活檢，便于病理分期和下一步治療方案確實(shí)定。有報(bào)告Ti期膀胱癌術(shù)后26周再次行TUR-BT可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率11,12。經(jīng)尿道激光手術(shù)激光手術(shù)可以凝固，也可以汽化，其療效與復(fù)發(fā)率與經(jīng)尿道手術(shù)相近13,14但術(shù)前需進(jìn)展腫瘤活檢以便進(jìn)展病理診斷。激光手術(shù)對(duì)于腫瘤分期有困難，

37、一般適合于乳頭狀低級(jí)別尿路上皮癌，以與病史為低級(jí)別、低分期的尿路上皮癌。光動(dòng)力學(xué)治療光動(dòng)力學(xué)治療photodynamictherapy,PDT是利用膀胱鏡將激光與光敏劑相結(jié)合的治療方法。腫瘤細(xì)胞攝取光敏劑后，在激光作用下產(chǎn)生單態(tài)氧，使腫瘤細(xì)胞變性壞死。膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤屢次復(fù)發(fā)、不能耐受手術(shù)治療等情況可以選擇此療法15,16。二術(shù)后輔助治療術(shù)后膀胱灌注化療TUR-BT術(shù)后有10%67的患者會(huì)在12個(gè)月復(fù)發(fā)，術(shù)后5年有24%84%的患者復(fù)發(fā)，可能與新發(fā)腫瘤、腫瘤細(xì)胞種植或原發(fā)腫瘤切除不完全有關(guān)17,18。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌TUR-BT術(shù)后復(fù)發(fā)有兩個(gè)頂峰期，分別為術(shù)后的100200

38、天和術(shù)后的600天。術(shù)后復(fù)發(fā)的第一個(gè)頂峰期同術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散有關(guān)，而術(shù)后膀胱灌注治療可以大大降低由于腫瘤細(xì)胞播散而引起的復(fù)發(fā)。盡管在理論上TUR-BT術(shù)可以完全切除非肌層浸潤(rùn)的膀胱癌，但在臨床治療中仍有很高的復(fù)發(fā)概率，而且有些病例會(huì)開展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。單純TUR-BT術(shù)不能解決術(shù)后高復(fù)發(fā)和進(jìn)展問題冋，因此建議所有的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者術(shù)后均進(jìn)展輔助性膀胱灌注治療。1TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療：TUR-BT術(shù)后24小時(shí)完成表柔比星epirubicin丨或絲裂霉素mitomycin丨等膀胱灌注化療可以使腫瘤復(fù)發(fā)率降低40%0-22，因此推薦所有的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者TUR-BT術(shù)后2

39、4小時(shí)均進(jìn)展膀胱灌注化療，但術(shù)中有膀胱穿孔時(shí)不宜采用23。TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療對(duì)單發(fā)和多發(fā)膀胱癌均有效。低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后即刻灌注后，腫瘤復(fù)發(fā)的概率很低，因此即刻灌注后可以不再繼續(xù)進(jìn)展膀胱灌注治療24。2術(shù)后早期膀胱灌注化療與維持膀胱灌注化療：對(duì)于中危和高危的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，術(shù)后24小時(shí)即刻膀胱灌注治療后，建議繼續(xù)膀胱灌注化療，每周1次，共48周，隨后進(jìn)展膀胱維持灌注化療，每月1次，共612個(gè)月25,26。研究顯示，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌維持灌注治療6個(gè)月以上時(shí)不能繼續(xù)降低腫瘤的復(fù)發(fā)概率，因此建議術(shù)后維持膀胱灌注治療6個(gè)月26。但也有研究發(fā)現(xiàn)表柔比星維持灌注1年可以降低膀胱

40、腫瘤的復(fù)發(fā)概率25。灌注期間出現(xiàn)嚴(yán)重的膀胱刺激病癥時(shí)，應(yīng)延遲或停止灌注治療，以免繼發(fā)膀胱攣縮。膀胱灌注治療的副作用與藥物劑量和灌注頻率有關(guān)。膀胱灌注治療主要用于減少膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)，沒有證據(jù)顯示其能預(yù)防腫瘤進(jìn)展27。3膀胱灌注化療的藥物：膀胱灌注化療常用藥物包括阿霉素、表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、羥基喜樹堿等。尿液的pH值、化療藥的濃度與膀胱灌注化療效果有關(guān)，并且藥物濃度比藥量更重要28。化療藥物應(yīng)通過導(dǎo)尿管灌入膀胱，并保存0.52小時(shí)（注：膀胱保存時(shí)間需依據(jù)藥物說明書）。灌注前不要大量飲水，防止尿液將藥物稀釋29。表柔比星的常用劑量為5080mg絲裂霉素為2060mg吡柔比星為30mg羥基喜

41、樹堿為1020m7,28,30,31,32o其他的化療藥物還包括吉西他濱等33。膀胱灌注化療的主要副作用是化學(xué)性膀胱炎，程度與灌注劑量和頻率相關(guān)，TUR-B術(shù)后即刻膀胱灌注更應(yīng)注意藥物的副作用。多數(shù)副作用在停止灌注后可以自行改善。術(shù)后膀胱灌注免疫治療1卡介苗BCG:BCG膀胱灌注指征：BCG確實(shí)切作用機(jī)制尚不清楚，多數(shù)研究認(rèn)為是通過免疫反響介導(dǎo)的。BCG適合于高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療，可以預(yù)防膀胱腫瘤的進(jìn)展34,35。BCG能改變低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的病程，而且由于BCG灌注的副作用發(fā)生率較高，對(duì)于低危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌不建議行BCG灌注治療。對(duì)于中危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌而言，

42、其術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)概率為45%而進(jìn)展概率為1.8%36，因此，中危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌膀胱灌注的主要目的是防止腫瘤復(fù)發(fā)，一般建議采用膀胱灌注化療，某些情況也可以采用BCG灌注治療。由于術(shù)后膀胱有創(chuàng)面，因此術(shù)后即刻灌注治療應(yīng)防止采用BCG以免引起嚴(yán)重的副作用。BC（膀胱灌注的劑量：BCG治療一般采用6周灌注誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，再加3周的灌注強(qiáng)化以維持良好的免疫反響。BCG灌注用于治療高危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌時(shí)，一般采用常規(guī)劑量120150mg;BCCffl于預(yù)防非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌復(fù)發(fā)時(shí)，一般采用低劑量6075mg。研究發(fā)現(xiàn)采用1/4劑量3040mgBCG灌注治療中危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌時(shí)

43、，其療效與全劑量療效一樣，副作用卻明顯降低37。不同BCG菌株之間的療效沒有差異。BCG灌注一般在TUR-BT術(shù)后2周開場(chǎng)。BCG隹持灌注可以使膀胱腫瘤進(jìn)展概率降低37%5。需維持BCG灌注13年（至少維持灌注1年），因此建議在3、6、12、18、24、36個(gè)月時(shí)重復(fù)BCG灌注，以保持和強(qiáng)化療效34,38。BCG胱灌注的主要副作用為膀胱刺激病癥和全身流感樣病癥，少見的副作用包括結(jié)核敗血癥、前列腺炎、附睪炎、肝炎等38。因此，TUR-BT術(shù)后膀胱有開放創(chuàng)面或有肉眼血尿等情況下，不能進(jìn)展BCG膀胱灌注。2免疫調(diào)節(jié)劑：一些免疫調(diào)節(jié)劑與化療藥物一樣可以預(yù)防膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)，包括干擾素、KLH等39,40

44、。復(fù)發(fā)腫瘤的灌注治療膀胱腫瘤復(fù)發(fā)后，一般建議再次TUR-BT治療。依照TUR-BT術(shù)后分級(jí)與分期，按上述方案重新進(jìn)展膀胱灌注治療。對(duì)頻繁復(fù)發(fā)和多發(fā)者，建議行BCG灌注治療41,42。膀胱原位癌的治療膀胱原位癌的治療方案是行徹底的TUR-BT術(shù)，術(shù)后行BCG膀胱灌注治療43。BCG灌注每周1次，每6周為1個(gè)周期，1個(gè)周期后有70浣全緩解。休息6周后，進(jìn)展膀胱鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果陽(yáng)性者再進(jìn)展1個(gè)周期，共6周的灌注治療。另有15%勺病例獲得緩解。休息6周后，重復(fù)膀胱鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，假設(shè)結(jié)果仍為陽(yáng)性，建議行膀胱根治性切除術(shù)與尿道根治性切除術(shù)。對(duì)于緩解的病例，應(yīng)在第3、6、12、18、2

45、4、30和36個(gè)月時(shí)進(jìn)展1個(gè)周期的BCG灌注防止復(fù)發(fā)。通過此方案，約70%勺病例可以防止行膀胱根治性切除術(shù)。也有研究顯示局部病例采用膀胱灌注化療有效44。T1G膀胱癌的治療T1G膀胱癌通過BCG灌注治療或膀胱灌注化療，有50痢以保存膀胱34,41,45。建議先行TUR-BT術(shù)，對(duì)術(shù)后病理診斷分級(jí)為G而標(biāo)本未見肌層組織的病例，建議26周后再次行TUR-BT術(shù)獲取肌層組織標(biāo)本。無(wú)肌層浸潤(rùn)者，術(shù)后行BCG灌注治療或膀胱灌注化療藥物46,47。對(duì)于2周期BCG灌注治療或6個(gè)月膀胱灌注化療無(wú)效或復(fù)發(fā)的病例，建議行膀胱根治性切除術(shù)48-50。推薦意見：TUR-BT術(shù)是非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌的主要治療手段

46、。對(duì)低危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌，術(shù)后可只進(jìn)展單劑即刻膀胱灌注化療，而無(wú)須維持膀胱灌注治療。對(duì)中、高危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌，術(shù)后單劑即刻膀胱灌注化療后，應(yīng)進(jìn)展后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治療。4對(duì)高危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌，首選BCG膀胱灌注治療至少維持1年膀胱灌注治療無(wú)效的非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌如腫瘤進(jìn)展、腫瘤屢次復(fù)發(fā)、Tis和TiG3腫瘤經(jīng)TUR-BT與膀胱灌注治療無(wú)效等，那么建議行膀胱根治性切除術(shù)。六、肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療（一）根治性膀胱切除術(shù)根治性膀胱切除術(shù)同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，是提高浸潤(rùn)性膀胱癌患者生存率、防止局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效治療方法

47、冋。該手術(shù)需要根據(jù)腫瘤的病理類型、分期、分級(jí)、腫瘤發(fā)生部位、有無(wú)累與鄰近器官等情況，結(jié)合患者的全身狀況進(jìn)展選擇。文獻(xiàn)報(bào)道浸潤(rùn)性膀胱癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性為30%40%，淋巴結(jié)清掃圍應(yīng)根據(jù)腫瘤圍、病理類型、浸潤(rùn)深度和患者情況決定，有條件的單位還可在術(shù)中應(yīng)用淋巴結(jié)檢測(cè)儀即手持型伽馬探測(cè)器測(cè)定是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，決定淋巴結(jié)清掃圍。根治性膀胱切除術(shù)的指征根治性膀胱切除術(shù)的根本手術(shù)指征為T2-T4a,N0-X,Mo浸潤(rùn)性膀胱癌，其他指征還包括高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌T1G3腫瘤，BCG治療無(wú)效的s，反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，保守治療無(wú)法控制的廣泛乳頭狀病變等，以與保存膀胱手術(shù)后非手術(shù)治療無(wú)效或腫瘤

48、復(fù)發(fā)者和膀胱非尿路上皮癌8-11。以上手術(shù)指征可獨(dú)立選用，亦可綜合應(yīng)用。但應(yīng)除外有嚴(yán)重合并癥心、肺、肝、腦、腎等疾病不能耐受根治性膀胱切除術(shù)者。根治性膀胱切除術(shù)的相關(guān)事項(xiàng)根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)圍包括膀胱與周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性應(yīng)包括前列腺、精囊，女性應(yīng)包括子宮、附件和陰道前壁1,8-11。如果腫瘤累與男性前列腺部尿道或女性膀胱頸部，那么需考慮施行全尿道切除12-14。國(guó)有學(xué)者認(rèn)為假設(shè)腫瘤累與前列腺、膀胱頸、三角區(qū)，或多發(fā)腫瘤、原位癌，應(yīng)行全尿道切除術(shù)15。亦有報(bào)道術(shù)中尿道遠(yuǎn)端切緣送快速病理檢查，明確有無(wú)腫瘤累與，以決定是否需同時(shí)行尿道切除術(shù)1,13。對(duì)于性功能正常

49、的年齡較輕男性患者，術(shù)中對(duì)周圍神經(jīng)血管的保護(hù)可以使半數(shù)以上患者的性功能不受影響，但術(shù)后需嚴(yán)密隨訪腫瘤復(fù)發(fā)情況與PSA變化情況，并且患者的長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸有待進(jìn)一步證實(shí)16-18。目前根治性膀胱切除術(shù)的方式可以分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有失血量少、術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)較快的特點(diǎn)19，但手術(shù)時(shí)間并不明顯優(yōu)于開放性手術(shù)19,20,而且腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者的操作技巧要求較高。近來(lái)機(jī)器人輔助的腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)可以使手術(shù)更準(zhǔn)確和迅速，并減少出血量21。淋巴結(jié)清掃不僅是一種治療手段，而且為預(yù)后判斷提供重要的信息22。目前主要有局部淋巴結(jié)清掃、常規(guī)淋巴結(jié)清掃和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃三種。局部淋

50、巴結(jié)清掃僅切除閉孔淋巴結(jié)與脂肪組織；擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的圍包括主動(dòng)脈分叉和髂總血管近端、股生殖神經(jīng)外側(cè)、旋髂靜脈和Cloquet淋巴結(jié)遠(yuǎn)端、髂血管后側(cè)，包括閉孔、兩側(cè)坐骨前、骶骨前淋巴結(jié)，清掃圍向上到達(dá)腸系膜下動(dòng)脈水平23;常規(guī)淋巴結(jié)清掃的圍達(dá)髂總血管分叉水平，其余與擴(kuò)大清掃圍一樣23。有學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃對(duì)患者有益，可以提高術(shù)后的5年生存率，但該方法仍存在爭(zhēng)議。陽(yáng)性淋巴結(jié)占術(shù)中切除淋巴結(jié)的比例淋巴結(jié)密度可能是淋巴結(jié)陽(yáng)性高?；颊叩闹匾A(yù)后指標(biāo)之一23根治性膀胱切除術(shù)的生存率隨著手術(shù)技術(shù)和隨訪方式的改進(jìn)，浸潤(rùn)性膀胱癌患者的生存率有了較大的提高24。根治性膀胱切除術(shù)圍手術(shù)期的死亡率為1.8%2.5

51、%,主要死亡原因有心血管并發(fā)癥、敗血癥、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血2,25,26?；颊叩目傮w5年生存率為54.5%68%旳,10年生存率為66%。假設(shè)淋巴結(jié)陰性，T2期的5年和10年生存率分別為89呀口78%Tsa期為87%和76%期為62唏口61%兀期為50呀口45%而淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的5年和10年生存率只有35呀口34%。二保存膀胱的手術(shù)對(duì)于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿承受根治性膀胱切除術(shù)的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，可以考慮行保存膀胱的手術(shù)。施行保存膀胱手術(shù)的患者需經(jīng)過細(xì)致選擇，對(duì)腫瘤性質(zhì)、浸潤(rùn)深度進(jìn)展評(píng)估，正確選擇保存膀胱的手術(shù)方式，并輔以術(shù)后放射治療和化學(xué)治療，且術(shù)后需進(jìn)展密切隨訪2

52、8,29。浸潤(rùn)性膀胱癌保存膀胱的手術(shù)方式有兩種：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)TUR-BT和膀胱局部切除術(shù)8。對(duì)于多數(shù)保存膀胱的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，可通過經(jīng)尿道途徑切除腫瘤。但對(duì)于局部患者應(yīng)考慮行膀胱局部切除術(shù)：腫瘤位于膀胱憩室、輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者3，有嚴(yán)重尿道狹窄和無(wú)法承受截石位的患者。近來(lái)有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于T2期患者，初次TUR-B-術(shù)后46周再次行TUR-BT并結(jié)合化療與放療有助于保全膀胱30。浸潤(rùn)性膀胱癌患者施行保存膀胱手術(shù)的5年生存率為58.5%69%T2期的3年生存率為61.2%,T3期的3年生存率為49.1%31。推薦意見：對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌首選根治性膀胱

53、切除術(shù)，并同時(shí)進(jìn)展淋巴結(jié)清掃可根據(jù)標(biāo)本切緣情況決定是否行尿道切除術(shù)。特殊情況下行保存膀胱的手術(shù)須經(jīng)過仔細(xì)選擇，應(yīng)輔以放療與化療，并密切隨訪七、尿流改道術(shù)尿流改道術(shù)尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案。目前有多種方法可選，包括不可控尿流改道noncontinentdiversion、可控尿流改道continentdiversion、膀胱重建bladderreconstruction丨等。手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)患者的具體情況，如年齡、伴發(fā)病、預(yù)期壽命、盆腔手術(shù)與放療史等，并結(jié)合患者的要求與術(shù)者經(jīng)歷認(rèn)真選擇。泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，術(shù)前應(yīng)告知患者有幾種可選擇的手術(shù)方式，意見一致后再?zèng)Q定手術(shù)方式。保護(hù)腎功能、提高患

54、者生活質(zhì)量是治療的最終目標(biāo)2。神經(jīng)衰弱、精神病、預(yù)期壽命短、肝或腎功能受損的患者對(duì)于有復(fù)雜操作的尿流改道術(shù)屬于禁忌證。一不可控尿流改道noncontinentdiversion回腸膀胱術(shù)brickeroperation丨是一種簡(jiǎn)單、平安、有效的術(shù)式。主要缺點(diǎn)是需腹壁造口、終身佩戴集尿袋。經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪，患者出現(xiàn)腎功能損害約為27%造瘺口并發(fā)癥發(fā)生率約為24%輸尿管回腸吻合口并發(fā)癥發(fā)生率約為14咗，死亡率約為1.0%。伴有短腸綜合征、小腸炎性疾病、回腸受到廣泛射線照射的患者不適于此術(shù)式。乙狀結(jié)腸膀胱術(shù)sigmoidbladder丨對(duì)于有原發(fā)性腸道疾病或嚴(yán)重放射性盆腔炎和不愿意承受可控性膀胱術(shù)的患者

55、，可作為回腸膀胱術(shù)的替代術(shù)式。橫結(jié)腸膀胱術(shù)對(duì)于進(jìn)展過盆腔放療或輸尿管短的患者可選用7,8。輸尿管皮膚造口術(shù)cutaneousureterostomy丨適用于預(yù)期壽命短、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無(wú)法利用腸管進(jìn)展尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受其他手術(shù)者。二可控尿流改道continentdiversion可控貯尿囊continentreservior在無(wú)原位新膀胱術(shù)適應(yīng)證的情況下，可控貯尿囊為一種可選術(shù)式。可控貯尿囊必須滿足腸道去管重建成高容量低壓貯尿囊、抗反流和控尿、能自行插管導(dǎo)尿的原那么。隨訪發(fā)現(xiàn)該術(shù)式早、晚期并發(fā)癥發(fā)生率分別為12%和37%T。晚期并發(fā)癥主要有輸尿管狹窄或梗阻、尿失禁、

56、導(dǎo)尿困難和尿路結(jié)石，代并發(fā)癥也比擬常見。正確的病例選擇、術(shù)前指導(dǎo)以與選用適宜的腸段和早期治療，可以減少大多數(shù)患者的這些并發(fā)癥10。主要缺點(diǎn)是需要腹壁造口。在多種術(shù)式中值得推薦的是使用縮窄的末段回腸作輸出道的回結(jié)腸貯尿囊indianapouch，使用原位闌尾作輸出道的回結(jié)腸貯尿囊riedmillertechnique丨以與去帶盲升結(jié)腸貯尿囊11?？煽刭A尿囊適用于：預(yù)期壽命較長(zhǎng)、能耐受復(fù)雜手術(shù)；雙側(cè)腎臟功能良好可保證電解質(zhì)平衡與廢物排泄；無(wú)上尿路感染；腸道未發(fā)現(xiàn)病變；能自行導(dǎo)尿。利用肛門控制尿液術(shù)式利用肛門括約肌控制尿液的術(shù)式包括：尿糞合流術(shù)，如輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，輸尿管結(jié)腸、結(jié)腸直腸吻合術(shù)；尿

57、糞分流術(shù)，如直腸膀胱術(shù)，直腸膀胱、結(jié)腸腹壁造口術(shù)。輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)由于易出現(xiàn)逆行感染、高氯性酸中毒、腎功能受損和惡變等并發(fā)癥，現(xiàn)已很少用，但這種術(shù)式的改進(jìn)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，所以還被一些治療中心選擇應(yīng)用12,13。采用肛門括約肌控制尿液的術(shù)式患者肛門括約肌功能必須良好。三膀胱重建bladderreconstruction或原位新膀胱o(hù)rthotopicneobladder原位新膀胱術(shù)由于患者術(shù)后生活質(zhì)量高，近10年已被很多的治療中心作為尿流改道的首選術(shù)式。此術(shù)式主要優(yōu)點(diǎn)是不需要腹壁造口，患者可以通過腹壓或間歇清潔導(dǎo)尿排空尿液。缺點(diǎn)是夜間尿失禁和需要間歇性的自我導(dǎo)尿冋。早期很少發(fā)生尿潴留，

58、但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)有一半的患者出現(xiàn)尿潴留冋。早、晚期并發(fā)癥發(fā)生率分別為20%30呀口30%,主要由輸尿管與腸道或新膀胱與尿道吻合口引起回。另一缺點(diǎn)是尿道腫瘤復(fù)發(fā)，約為4%5%如膀胱存在多發(fā)原位癌或侵犯前列腺尿道那么復(fù)發(fā)率高達(dá)35%，建議術(shù)前男性患者常規(guī)行前列腺尿道組織活檢，女性行膀胱頸活檢，或者術(shù)中行冷凍切片檢查，術(shù)后應(yīng)定期行尿道鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查6,18。原位新膀胱主要包括回腸原位新膀胱術(shù)(ilealneobladder)、回結(jié)腸原位新膀胱術(shù)(ilealcolonneobladder)、去帶回盲升結(jié)腸原位新膀胱術(shù)(detinaceacal-rescendingcolonneobladder)

59、。一些學(xué)者認(rèn)為回腸收縮性少、順應(yīng)性高，可到達(dá)好的控尿率，黏膜萎縮使尿液成分重吸收減少，手術(shù)操作不甚復(fù)雜，比利用其他腸道行原位新膀胱術(shù)更為優(yōu)越19,20。乙狀結(jié)腸原位新膀胱易形成憩室和有癌變的危險(xiǎn)，因此不適合作為長(zhǎng)期的尿流改道，在其他改道術(shù)失敗時(shí)可選用。胃原位新膀胱僅見個(gè)案報(bào)道和小樣本病例報(bào)道21,22,遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步觀察，一般主在腸道嚴(yán)重缺損、骨盆承受過放療或其他疾病無(wú)法利用腸道時(shí)可選用。原位新膀胱的先決條件是完整無(wú)損的尿道和外括約肌功能良好，術(shù)中尿道切緣陰性。前列腺尿道有侵犯、膀胱多發(fā)原位癌、骨盆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高劑量術(shù)前放療、復(fù)雜的尿道狹窄以與不能忍受長(zhǎng)期尿失禁的患者為原位新膀胱術(shù)的禁忌證

60、3,6。四腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)已應(yīng)用于多種尿流改道術(shù)23?，F(xiàn)多采用在腹腔鏡下行膀胱切除術(shù)后通過小切口在腹腔外行尿流改道術(shù)。目前的技術(shù)條件下是否有必要完全在腹腔鏡下完成尿流改道仍存在爭(zhēng)議。腹腔鏡下尿流改道方式選擇原那么與開放性手術(shù)根本一樣。腹腔鏡下膀胱全切-尿流改道術(shù)可在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證并且在患者的意愿下選擇。推薦意見：泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，取得一致意見后再?zèng)Q定尿流改道術(shù)式，應(yīng)重視保護(hù)腎功能、提高患者生活質(zhì)量。尿流改道推薦采用原位新膀胱術(shù)。如行不可控尿流改道術(shù)推薦使用回腸膀胱術(shù)。原位新膀胱術(shù)推薦使用回腸行原位新膀胱術(shù)。原位新膀胱術(shù)術(shù)前男性患者應(yīng)常規(guī)行前列腺尿道組織活檢