兒童營養(yǎng)性疾病分類和防治

1、兒童營養(yǎng)性疾病分類和防治 Vit D缺乏性佝僂病1 需要量?2如何診斷Vit D缺乏性佝僂病?3如何防治Vit D缺乏性佝僂病?維生素D缺乏性佝僂病 定義維生素D缺乏性佝僂病是小兒體內(nèi)維生素D不足引起鈣磷代謝失常的一種慢性營養(yǎng)性疾病。主要特征：正在生長的長骨干骺端軟骨不能正常礦化而致骨骼病變主要見于2歲以內(nèi)嬰幼兒。 佝僂病病因 0-6m7-12m青春期孕母Vit D不足缺乏日照Vit D補充不足Vit D不足室內(nèi)活動多空氣污染牛奶攝入少飲食干擾缺乏日照低鈣飲食過度使用防曬品乳制品攝入1評估與分期 （1）早期：多見于6月齡內(nèi)，特別是3月齡內(nèi)的嬰兒?？捎卸嗪?、易激惹、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀，此

2、期常無骨骼病變。血鈣、血磷正?；蛏缘停瑝A性磷酸酶（AKP）正?；蛏愿撸?5-(OH)D降低。骨X線片無異常或長骨干骺端臨時鈣化帶模糊。2）活動期1）骨骼體征：小于6月齡嬰兒可有顱骨軟化；大于6月齡嬰兒可見方顱、手（足）鐲征、肋骨串珠、肋骨外翻、雞胸、O型腿、X形腿等。2） 血生化：血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血25-(OH)D顯著降低。3）骨X線片：長骨干骺端臨時鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬2 mm。枕突漏斗胸手鐲征 X 型腿 O型腿脊柱側(cè)凸脊柱后凸（3）恢復(fù)期 1）癥狀體征：早期或活動期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。2）血生化：血鈣

3、、血磷、AKP、25-(OH)D逐漸恢復(fù)正常。3）骨X線片：長骨干骺端臨時鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤2 mm。（4）后遺癥期：嚴(yán)重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。 3干預(yù) （1）VitD治療：活動期佝僂病兒童建議口服VitD治療，劑量為 800 IU/d（20 g/d）連服34個月或20004000 IU/d（50100 g/d）連服1個月，之后改為400 IU/d（10 g/d）。口服困難或腹瀉等影響吸收時，可采用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD 1530萬IU（7.5 mg）。若治療后上述指征改善，13個月后口服VitD 400IU/d（10 g/d）維持。大劑量治療中應(yīng)

4、監(jiān)測血生化指標(biāo)，避免高鈣血癥、高鈣尿癥。（2）其他治療1）戶外活動：在日光充足、溫度適宜時每天活動12小時，充分暴露皮膚。2）鈣劑補充：乳類是嬰幼兒鈣營養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來源，乳量充足的足月兒可不額外補充鈣劑。膳食中鈣攝入不足者，可適當(dāng)補充鈣劑。3）加強營養(yǎng)：應(yīng)注意多種營養(yǎng)素的補充。 鈣需要量Ca中國營養(yǎng)學(xué)會推薦mg/d0 - 6月 4007月-3歲 6004 - 8歲 80010-12歲 100013-15歲 120016-17歲 1000常見鈣制劑的補鈣效果碳酸鈣: 39%3%乳酸鈣： 32%4%醋酸鈣： 32%4%牛 奶： 31%4%葡萄糖酸鈣： 27%3%鈣凈吸收率（SheiKh）碳酸鈣: 39

5、%3%乳酸鈣： 32%4%醋酸鈣： 32%4%牛 奶： 31%4%葡萄糖酸鈣： 27%3%鈣凈吸收率（SheiKh）不同鈣鹽在胃液中的溶出度(%) 碳酸鈣活性鈣葡萄糖酸鈣99.279.281.2（3）管理1）隨訪：活動期佝僂病每月復(fù)查1次，恢復(fù)期佝僂病2個月復(fù)查1次，至痊愈。2）轉(zhuǎn)診：若活動期佝僂病經(jīng)VitD治療1個月后癥狀、體征、實驗室檢查無改善，應(yīng)考慮其他非VitD缺乏性佝僂?。ㄈ缒I性骨營養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病、范可尼綜合征）、內(nèi)分泌、骨代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖?。┑?，應(yīng)轉(zhuǎn)上級婦幼保健機構(gòu)或?qū)？崎T診明確診斷。3）結(jié)案：活動期佝僂病癥狀消失

6、13個月，體征減輕或恢復(fù)正常后觀察 23個月無變化者，即可結(jié)案。4預(yù)防（1）母親：孕婦應(yīng)經(jīng)常戶外活動，進(jìn)食富含鈣、磷的食物。妊娠后期（孕末期3個月）宜適當(dāng)補充VitD 4001000IU/d（1025g/d），以預(yù)防先天性佝僂病的發(fā)生。使用VitAD制劑應(yīng)避免VitA中毒，VitA攝入量1萬IU/d。（2）嬰幼兒1）戶外活動：嬰幼兒適當(dāng)進(jìn)行戶外活動接受日光照射，每日12 h，盡量暴露身體部位。2）VitD補充：嬰兒（尤其是純母乳喂養(yǎng)兒）生后數(shù)天開始補充VitD 400 IU/d（10 g/d）。3）高危人群補充：早產(chǎn)兒、雙胎兒生后即應(yīng)補充VitD 800-1000IU/d（20g/d），3個月

7、后改為400I U/d（10 g/d）。有條件可監(jiān)測血生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整劑量。（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血（IDA）IDA定義：是由于體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞、低色素性貧血。流行病學(xué)：我國7歲以下兒童患病率為7.8%，嬰兒患病率為20.5% ，幼兒患病率為7.8%。好發(fā)年齡為624個月的嬰幼兒和青春期兒童。 1評估及分度（1）評估指標(biāo)1）血紅蛋白（Hb）降低：6月100 g/L；6月齡6歲110 g/L；614歲120 g/L。由于海拔高度對Hb值的影響，海拔每升高1000米，Hb上升約4。2）外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變：平均紅細(xì)胞容積(MCV) 80 fl，平

8、均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）27 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）310 g/L。3）有條件的機構(gòu)可進(jìn)行鐵代謝等進(jìn)一步檢查，以明確診斷。（2）貧血程度判斷：Hb值90109g/L為輕度，6089 g/L為中度，60 g/L為重度。2查找病因（1）早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血，導(dǎo)致先天鐵儲備不足。（2）未及時添加富含鐵的食物，導(dǎo)致鐵攝入量不足。（3）不合理的飲食搭配和胃腸疾病，影響鐵的吸收。（4）生長發(fā)育過快，對鐵的需要量增大。（5）長期慢性失血，導(dǎo)致鐵丟失過多。3干預(yù)（1）鐵劑治療1）劑量：貧血兒童可通過口服補充鐵劑進(jìn)行治療。按元素鐵計算補鐵劑量，即每日補充元素鐵26

9、mg/kg，餐間服用，分23次口服，每日總劑量不超過30 mg?？赏瑫r口服維生素C以促進(jìn)鐵吸收。常用鐵劑及其含鐵量，即每1 mg元素鐵相當(dāng)于：硫酸亞鐵5mg、葡萄糖酸亞鐵8mg、乳酸亞鐵5mg、檸檬酸鐵銨5mg或富馬酸亞鐵3mg?？诜F劑可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃疼、便秘、大便顏色變黑、腹瀉等副作用。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時，可改用間歇性補鐵的方法補充元素鐵12 mg(kgd)，每周l2次或每日1次，待副作用減輕后，再逐步加至常用量。餐間鐵劑，可緩解胃腸道副作用。2）療程：應(yīng)在Hb值正常后繼續(xù)補充鐵劑2個月，恢復(fù)機體鐵儲存水平。3）療效標(biāo)準(zhǔn)：補充鐵劑2周后Hb值開始上升，4周后Hb值應(yīng)上升1020 g/L

10、及以上。（2）其他治療1）一般治療：合理喂養(yǎng)，給予含鐵豐富的食物；也可補充葉酸、維生素B12（VitB12）等微量營養(yǎng)素；預(yù)防感染性疾病。2）病因治療：根據(jù)可能的病因和基礎(chǔ)疾病采取相應(yīng)的措施 （3）管理 1）隨訪：輕中度貧血兒童補充鐵劑后24周復(fù)查Hb，并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。2）轉(zhuǎn)診：重度貧血兒童，輕中度貧血兒童經(jīng)鐵劑正規(guī)治療1個月后無改善或進(jìn)行性加重者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級婦幼保健機構(gòu)或?qū)？崎T診會診或轉(zhuǎn)診治療。3）結(jié)案：治療滿療程后Hb值達(dá)正常即可結(jié)案 。4預(yù)防（1）飲食調(diào)整及鐵劑補充1） 孕婦：應(yīng)加強營養(yǎng)，攝入富含鐵的食物。從妊娠第3個月開始，按元素鐵60 mg/d口服補鐵，必要時可延

11、續(xù)至產(chǎn)后；同時補充小劑量葉酸（400 g/d）及其他維生素和礦物質(zhì)。分娩時延遲臍帶結(jié)扎23分鐘，可增加嬰兒鐵儲備。2）嬰兒：早產(chǎn)/低出生體重兒應(yīng)從2-4周齡開始補鐵，劑量為每日1-2 mg/kg元素鐵，直至1周歲。純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的足月兒從4月齡開始補鐵，劑量為每日1 mg/kg元素鐵；人工喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)采用鐵強化配方奶。3）幼兒：注意食物的均衡和營養(yǎng)，多提供富含鐵食物，鼓勵進(jìn)食蔬菜和水果，促進(jìn)腸道鐵吸收，糾正兒童厭食和偏食等不良習(xí)慣。（2）寄生蟲感染防治：在寄生蟲感染的高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在防治貧血同時進(jìn)行驅(qū)蟲治療。注意缺陷多動障礙（ADHD）Page 33問題2討論問題1問題3安靜的孩子是A

12、DHD兒童嗎？玩電腦游戲或看動畫片長時間不動是ADHD兒童嗎？好動的兒童就一定是ADHD兒童嗎？ ADHA概論 注意缺陷多動障礙（ADHD），也成多動癥兒童時期最常見的心理行為障礙性疾病 。學(xué)齡兒童中發(fā)病率為3-5%，男女發(fā)病之比為（4-9）：1生物、遺傳、心理、社會環(huán)境等多原因所致的 一 種臨床綜合癥常在童年期發(fā)病，約30%可以一直持續(xù)到成年，造成不良影響 ADHD的病因神經(jīng)解剖神經(jīng)化學(xué)遺傳因素（高達(dá)80%）CNS損傷環(huán)境因素ADHD吸煙酒精暴露吸毒低經(jīng)濟(jì)狀況低體重母孕期不良環(huán)境因素高齡產(chǎn)婦父母ADHD父母品行障礙心理社會不良因素低社會階層母心理疾病父犯罪家庭沖突居無定所 心理社會不良因素

13、ADHD的臨床分型注意力缺陷型沖動/多動型混合型 三大核心臨床表現(xiàn)注意力不集中Diagram 2Diagram3Diagram 2Diagram 3沖動過度多動注意力渙散 保持警覺能力差 -心不在焉 沒有耐心 白日做夢計劃性很差 啟動困難 -雜亂無章 有始無終 一拖再拖忽視細(xì)節(jié) 日常生活過分遺忘 -粗心大意 丟三落四行為控制能力差-小動作多 話多吵鬧自我調(diào)節(jié)困難-情緒急躁 沖動莽撞抑制能力受損ADHD的其他臨床表現(xiàn) 學(xué)習(xí)困難神經(jīng)體征情感和行為異常掩飾和否認(rèn)幻想和孤獨過度補償退縮回避ADHD家族史共患病不良環(huán)境 ADHD癥狀持續(xù)的高危因素 同等教育水平和IQ下（不服藥）學(xué)習(xí)困難（25留級）職業(yè)較

14、差 ADHD對職業(yè)的影響ADHD的評估和診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用 DSM-IV ICD-10 CCMD診斷步驟DSM-7歲前發(fā)病，癥狀持續(xù)6個月以上 出現(xiàn)在多個不同場合，比如：家庭、學(xué)校及公共場合在生活、社交、學(xué)習(xí)或職業(yè)上有功能損害排除廣泛性發(fā)育障礙或其他精神疾病鑒別診斷情境性多動抽動癥正常兒童的多動精神發(fā)育遲滯行為矯正藥物治療心理支持腦電生物反饋社會技能訓(xùn)練ADHD的治療ADHD的預(yù)后ADHD患兒的遠(yuǎn)期結(jié)局與癥狀的嚴(yán)重程度和類型，共?。ㄈ纾壕裾系K、學(xué)習(xí)障礙）、智力、家庭環(huán)境和治療有關(guān)。經(jīng)系統(tǒng)治療的ADHD兒童的預(yù)后較樂觀，如不治療多動癥兒童到成人時，約有1/3符合DSM-III-R的診斷，主要

15、是：多動癥的殘留癥狀；反社會人格障礙；酒精依賴；癔癥、焦慮癥和一些精神分裂癥狀36。7085%患ADHD的兒童，癥狀會持續(xù)到青少年期和成年期，雖然多動癥狀會隨時間而減少，但沖動和注意力不集中會持續(xù)存在?；糀DHD的青少年在同伴交往中常表現(xiàn)的不成熟。ADHD的青少年交通事故發(fā)生率較高，甚至出現(xiàn)致命的意外?；糀DHD的青少年吸煙的比例較高，共患品行障礙，物質(zhì)濫用的風(fēng)險增大，一生中物質(zhì)濫用的風(fēng)險是單純ADHD患者的2倍以上?；糀DHD青少年女孩與男孩相比，更易患抑郁、焦慮、師生關(guān)系差、易受外界影響。ADHD的兒童青少年發(fā)生缺課、留級和退學(xué)概率較高。共患學(xué)習(xí)障礙和精神障礙加重了學(xué)習(xí)不良的結(jié)局。雖然使用興奮類藥物的治療不一定會提高考試分?jǐn)?shù)或者達(dá)到最終教育程度，但與較好的長遠(yuǎn)學(xué)習(xí)結(jié)局相關(guān)。成人ADHD的研究表明，他們的社會經(jīng)濟(jì)地位較低，工作更困難，工作變更更加頻繁，此外受教育程度較低，工