發(fā)熱病理課件

1、 發(fā) 熱-+調(diào)定點(diǎn)體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)熱過(guò)程散熱過(guò)程溫度感受器體核溫度干擾體溫 體溫調(diào)定點(diǎn)理論： 一、正常的體溫調(diào)節(jié) 物種進(jìn)化變溫動(dòng)物（爬行類(lèi)如蜥蜴）-鴨嘴獸-恒溫動(dòng)物（大多哺乳類(lèi)）。 溫度敏感神經(jīng)元：冷敏神經(jīng)元和熱敏神經(jīng)元下丘腦，感受血溫溫度感受器：冷感受器和熱感受器皮膚溫度信息的感受和傳遞體溫調(diào)節(jié)中樞效應(yīng)器下丘腦前部（POAH），腦干，脊髓體溫調(diào)定點(diǎn)產(chǎn)熱效應(yīng)器：肝臟和骨骼肌基礎(chǔ)產(chǎn)熱，調(diào)節(jié)產(chǎn)熱（寒戰(zhàn)）散熱效應(yīng)器：皮膚、肺和排泄物方式；輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流 蒸發(fā)和出汗感受機(jī)體和環(huán)境溫度變化溫度信息整合維持體溫實(shí)際上是體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)流經(jīng)該處的血溫?cái)[動(dòng)及外周感受器傳來(lái)的溫度信息進(jìn)行整合后，根據(jù)調(diào)定點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，

2、調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱過(guò)程，使二者在調(diào)定點(diǎn)范圍內(nèi)保持相對(duì)平衡的結(jié)果體溫調(diào)節(jié)過(guò)程生理性體溫升高病理性體溫升高發(fā)熱過(guò)熱體溫升高-調(diào)節(jié)性體溫升高調(diào)定點(diǎn)上移-被動(dòng)性體溫升高 調(diào)定點(diǎn)未變過(guò)熱(hyperthermia) 見(jiàn)于過(guò)度產(chǎn)熱：癲癇抽搐，甲亢。散熱障礙：如先天性汗腺缺陷癥，中暑。調(diào)節(jié)中樞障礙：如下丘腦的損傷、出血、炎癥等。劇烈運(yùn)動(dòng)：體溫可升至38甚至更高。月經(jīng)前期、妊娠期的體溫輕度上升：自動(dòng)恢復(fù)，無(wú)需治療。二、體溫升高發(fā)熱的概念及特點(diǎn)發(fā)熱（fever）:是指在致熱源的作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的溫度調(diào)定點(diǎn)上移，通過(guò)產(chǎn)熱大于散熱，將體溫調(diào)節(jié)到正常值0.5度以上的一種病理過(guò)程。三個(gè)基本特點(diǎn)：致熱源作用 體溫調(diào)節(jié)無(wú)障

3、礙 調(diào)節(jié)性產(chǎn)熱過(guò)多，而散熱減少 調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)正常體溫曲線生理性體溫升高過(guò)熱發(fā)熱第二節(jié) 發(fā)熱的原因和機(jī)制發(fā)熱激活物細(xì)胞EP體溫中樞調(diào)定點(diǎn)皮膚血管收縮骨骼肌緊張散熱產(chǎn)熱體溫其它細(xì)胞內(nèi)分泌免疫等一、發(fā)熱激活物(pyrogenic activator)凡能刺激機(jī)體產(chǎn)生致熱性細(xì)胞因子的物質(zhì)都稱(chēng)為發(fā)熱激活物。1.微生物及其產(chǎn)物 人類(lèi)面臨的主要發(fā)熱激活物，包括：革蘭氏陰性菌：革蘭氏陽(yáng)性菌：病毒：其它：2.非微生物發(fā)熱激活物：抗原抗體復(fù)合物：非傳染性致炎刺激物：致熱性類(lèi)固醇：許多自身免疫性疾病都有頑固的發(fā)熱，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕、皮肌炎等，循環(huán)中持續(xù)存在的抗原抗體復(fù)合物可能是其主要的發(fā)熱激活物。敏感家

4、兔正常家兔BSA不發(fā)熱發(fā)熱BSA血清心肌梗死、脾梗死、肺梗死：發(fā)熱激活物的性質(zhì)尚不清。尿酸鹽結(jié)晶硅酸鹽結(jié)晶直接刺激被吞噬時(shí)激活二氧化釷膠體致熱細(xì)胞因子單核吞噬細(xì)胞致病病毒多數(shù)為包膜病毒包膜中的脂蛋白。血凝素：流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒、流行性乙型腦炎病毒、出血熱病毒等。本膽烷醇酮：可能與某些不明原因的周期性發(fā)熱有關(guān)，但其與人類(lèi)發(fā)熱性疾病的確切關(guān)系尚未最終確立。革蘭陰性菌致熱主成分：LPS，亦稱(chēng)內(nèi)毒素由O抗原多糖側(cè)鏈核心多糖脂質(zhì)A：致熱、毒性。種屬差異。耐熱性強(qiáng)：160干熱2h存在極廣外毒素：TSST-1：葡萄球菌腸毒素：猩紅熱毒素：SPEA、B、C肽聚糖：胞壁骨架在激活炎癥反應(yīng)上

5、有LPS相似的性質(zhì)，亦具致熱性。LPS：立克次體、衣原體、鉤端螺旋體等致病微生物的胞壁中亦含有LPS不明者：體內(nèi)繁殖，相應(yīng)抗原表達(dá)或細(xì)胞自身抗原的變異，啟動(dòng)免疫反應(yīng)。二、內(nèi)生致熱原(endogenouspyrogen,EP)是指在發(fā)熱激活物作用下，免疫細(xì)胞合成分泌的作用于體溫中樞引起發(fā)熱的細(xì)胞因子。四種細(xì)胞因子被基本確認(rèn)為內(nèi)生性致熱原，與人類(lèi)的發(fā)熱性疾病相關(guān)。TNF-、 IL-1 IL-6干擾素（IFN)單核巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞淋巴細(xì)胞星形膠質(zhì)細(xì)胞某些腫瘤細(xì)胞角質(zhì)形成細(xì)胞嗜中性核細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞樹(shù)突膠質(zhì)細(xì)胞NK細(xì)胞白細(xì)胞上移體溫調(diào)定點(diǎn)內(nèi)毒素致熱和腫瘤發(fā)熱主要EP。TNF稱(chēng)為惡液質(zhì)

6、素：增強(qiáng)分解代謝、引起負(fù)氮平衡；急性期反應(yīng)物的誘導(dǎo)刺激淋巴細(xì)胞的活化，增殖增強(qiáng)吞噬細(xì)胞殺菌功能病毒發(fā)熱的重要EP抗病毒增強(qiáng)TNF的作用增強(qiáng)NK細(xì)胞活性急性期反應(yīng)物的誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞的增殖和分化、IgG的合成，細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CTL)的誘導(dǎo)三、EP升高體溫中樞“調(diào)定點(diǎn)”的機(jī)制發(fā)熱激活物細(xì)胞EP體溫中樞調(diào)定點(diǎn)皮膚血管收縮骨骼肌緊張散熱產(chǎn)熱體溫其它細(xì)胞內(nèi)分泌免疫等2 、發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制及基本環(huán)節(jié)發(fā)熱激活物或外致熱原產(chǎn)EP細(xì)胞EPS體溫調(diào)節(jié)中樞PGE,CRH,NOcAMP，Na+/Ca2+AVP, a-MSHLipocortin-1調(diào)定點(diǎn)上移骨骼肌緊張皮膚血管收縮產(chǎn)熱增加散熱減少體溫升高（發(fā)熱）1.EP

7、信號(hào)進(jìn)入體溫中樞的途徑 血循環(huán)中的EPs都是一些大分子蛋白 不易透過(guò)血腦屏。(1)通過(guò)下丘腦終板血管器(OVLT)：(2)通過(guò)迷走神經(jīng)：(3)經(jīng)血腦屏障直接進(jìn)入CNS：POAH溫度敏感神經(jīng)元CRHPVN小細(xì)胞神經(jīng)元PGE2小膠質(zhì)細(xì)胞巨噬細(xì)胞COXPVN大細(xì)胞神經(jīng)元AVPMSHGC炎細(xì)胞ACTHIL-1 TNFIL-1 IL-6腎上腺OVLT3.體溫的負(fù)反饋調(diào)節(jié)具極強(qiáng)的解熱作用，其解熱作用比醋氨酚(撲熱息痛)大 25000倍。熱限(febrile ceiling) ： 發(fā)熱(非過(guò)熱)時(shí)的體溫很少超過(guò)41，這種發(fā)熱時(shí)體溫上升的高度被限制在一特定范圍以下的現(xiàn)象稱(chēng)為熱限。體溫的負(fù)反饋調(diào)節(jié)可能是其基本機(jī)

8、制。精氨酸加壓素（AVP)：由視上核、室旁核的大細(xì)胞神經(jīng)元合成。在下丘腦腹隔區(qū)的神經(jīng)纖維和神經(jīng)終端中都證實(shí)有AVP的存在，參與抗發(fā)熱。脂皮質(zhì)蛋白-1第三節(jié) 時(shí)期、熱型及其熱代謝特點(diǎn)I、體溫上升期II、高峰期III、退熱期37度IIIIII產(chǎn)熱大于散熱產(chǎn)熱-散熱平衡散熱大于產(chǎn)熱一、體溫上升期下丘腦的沖動(dòng)交感神經(jīng)豎毛肌收縮皮膚血流減少皮膚蒼白冷感受器冷感反射網(wǎng)狀脊髓束紅核脊髓束運(yùn)動(dòng)神經(jīng)骨骼肌寒戰(zhàn)雞皮棕色脂肪組織產(chǎn)熱代謝率增高EPS散熱減少體溫升高產(chǎn)熱增加棕色脂肪組織 ：富含解偶聯(lián)蛋白1。新生兒和冬眠動(dòng)物有較多的棕色脂肪組織，而成年人很少。新生兒發(fā)熱時(shí)沒(méi)有明顯的寒戰(zhàn)反應(yīng)，產(chǎn)熱增加主要來(lái)源于棕色脂肪組

9、織的氧化。代謝率升高：大約為體溫上升lC，代謝率升高13。此外，內(nèi)生性致熱原如TNFa、IL-1等直接作用于外周組織，可使代謝率升高寒戰(zhàn)：使產(chǎn)熱量迅速增加45倍，此期主要來(lái)源。二、高溫持續(xù)期當(dāng)體溫上升到與新的調(diào)定點(diǎn)水平相適應(yīng)的高度后，就波動(dòng)于該高度附近，是為高溫持續(xù)期。產(chǎn)熱=散熱此期產(chǎn)熱的增加主要來(lái)源于升高的代謝率；發(fā)熱感：血溫升高使皮膚溫度升高刺激溫覺(jué)感受器。三、體溫下降期“調(diào)定點(diǎn)”恢復(fù)到正常散熱產(chǎn)熱血溫仍偏高出汗熱型：稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱波浪熱波浪熱（周期熱）：數(shù)天內(nèi)逐漸上升至高峰，然后逐漸下降至正?；蛭釥顟B(tài)，數(shù)天后又復(fù)發(fā)，呈波浪狀，可見(jiàn)于布魯菌病、回歸熱、鼠咬熱等。 不規(guī)則熱：發(fā)

10、熱持續(xù)時(shí)間不定，熱型變化不規(guī)則，系統(tǒng)性戲斑狼瘡。 間歇熱：體溫突然上升達(dá)39以上，數(shù)小時(shí)合又下降到正常，一天或數(shù)天后又再次升高，如此反復(fù)發(fā)作。間日瘧、三日瘧。 弛張熱：高熱在24小時(shí)體溫波動(dòng)大于1，可達(dá)2或更多，化膿性炎癥、敗血癥等 稽留熱：高熱3940,持續(xù)于高水平，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超過(guò)1。緩發(fā)緩?fù)梭E發(fā)驟退大葉性肺炎傷寒第四節(jié) 發(fā)熱時(shí)功能和代謝變化一、免疫系統(tǒng)內(nèi)生性致熱原本身即是一些免疫調(diào)控因子IL-1IL-6IFNTNF發(fā)熱時(shí)免疫系統(tǒng)的功能增強(qiáng)。持續(xù)高熱，免疫網(wǎng)絡(luò)平衡關(guān)系紊亂?！傲馨图?xì)胞活化因子”，可刺激T、B淋巴細(xì)胞的增殖和分化，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的殺菌活性?！癇細(xì)胞分化因子”促進(jìn)B細(xì)胞的

11、分化促進(jìn)肝細(xì)胞產(chǎn)生急性期蛋白誘導(dǎo)細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞(CTL)的生成抗病毒體液因子，除抗病毒外，還增強(qiáng)天然殺傷細(xì)胞(NK)與吞噬細(xì)胞的活性；具抗腫瘤活性，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的殺菌活性，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞的分化，并誘導(dǎo)其它細(xì)胞因子的生成。二、消化系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮：消化液分泌減少、胃腸蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致食物在胃腸道停滯、消化不良，腹脹、便秘，食欲不振、厭食、惡心；唾液分泌減少，口干、口腔異味EPs下丘腦PGs 中樞直接引起厭食、惡心的感受5羥色胺(5-HT) 惡心三、循環(huán)系統(tǒng)1. 心率增加：體溫升高1，心率平均增加18次分。傷寒例外。致熱性細(xì)胞因子致交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮所致；體溫升高本身也可使竇房結(jié)的興奮性升高，促進(jìn)心率加快，2. 心輸出量增加：利于供氧 和代謝底物。但負(fù)荷加重，成為心力衰竭的誘因，特別是有些發(fā)熱激活物(如內(nèi)毒素)、EPs(如TNF) 損害心肌血管。四、代謝變化體溫升高1，基礎(chǔ)代謝率約升高13致熱性細(xì)胞因子的直接作用：特別是TNFa和IL-1，它們可直接刺激外周組織引起明顯的分解代謝過(guò)旺。體溫升高本身也使代謝率升高。組織的明顯消耗，肌肉消瘦與負(fù)氮平衡。相對(duì)缺氧，血乳酸升高。發(fā)熱時(shí)水的蒸發(fā)量明顯加大，注意補(bǔ)充，以免引起脫水。第五節(jié) 防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)一、發(fā)熱的生物