衛(wèi)生改革與分析課件

1、衛(wèi)生改革與發(fā)展Health sector reform and development第一節(jié) 衛(wèi)生改革的背景和動力1. 衛(wèi)生部門和衛(wèi)生改革衛(wèi)生部門：以衛(wèi)生服務(wù)為直接產(chǎn)出的國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)或產(chǎn)業(yè)部門，屬于國民經(jīng)濟(jì)第三產(chǎn)業(yè)。很多國家將衛(wèi)生服務(wù)定義為公共服務(wù)，衛(wèi)生部門也界定為公共部門部分國家將衛(wèi)生服務(wù)定義為私人產(chǎn)品，由非營利性組織提供，衛(wèi)生部門也定義為第三部門國際上衛(wèi)生部門通常包括：衛(wèi)生服務(wù)提供者衛(wèi)生籌資（如醫(yī)療保險(xiǎn)）衛(wèi)生服務(wù)支持機(jī)構(gòu)（如醫(yī)學(xué)院）衛(wèi)生服務(wù)控制機(jī)構(gòu)預(yù)防服務(wù)提供機(jī)構(gòu)衛(wèi)生部門改革（Health sector reform)促進(jìn)國家衛(wèi)生政策、規(guī)劃和實(shí)踐發(fā)生重大變化的過程，這些變化將通過改變衛(wèi)生的

2、重點(diǎn)、法律、規(guī)劃、組織和管理結(jié)構(gòu)以及籌資安排而實(shí)現(xiàn)。包括：衛(wèi)生政策改革對構(gòu)成并實(shí)施衛(wèi)生政策的組織機(jī)構(gòu)、系統(tǒng)與文化的改革。衛(wèi)生部門改革的核心目標(biāo)衛(wèi)生部門改革是有目的、可持續(xù)、戰(zhàn)略性的變革，而不是隨意的、臨時(shí)或緊急行動。核心目標(biāo)：改善衛(wèi)生服務(wù)的可及性、公平性、質(zhì)量、效率、反應(yīng)性和可持續(xù)性2. 衛(wèi)生改革的動力(motivity to HSR)人們對衛(wèi)生保健的期望和需求增加(increase of peoples health expectancy and demand)衛(wèi)生保健費(fèi)用增長(health care cost increasing)支付能力限制(limited ability to pay

3、)對傳統(tǒng)體制的懷疑(suspect to traditional system)衛(wèi)生服務(wù)體系的官僚化(bureaucracy of health system)衛(wèi)生服務(wù)的公平與效率(equity and efficiency)對醫(yī)療行為的新認(rèn)識(new cognition of medical behavior)第二節(jié) 衛(wèi)生改革的目標(biāo)(Targets of HSR)改革衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和質(zhì)量，提高衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)行效率衛(wèi)生服務(wù)籌資的有效和公平改進(jìn)衛(wèi)生資源配置提高衛(wèi)生服務(wù)和健康公平性改革衛(wèi)生服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制提高衛(wèi)生系統(tǒng)對社區(qū)和人群的反應(yīng)性第三節(jié) 衛(wèi)生改革的步驟確定問題 (identifying pr

4、oblems)分析產(chǎn)生的原因 (reasons for problems)政策開發(fā) (policy-making)作出政治決策 (political decision-making)實(shí)施改革 (implementing reform)評價(jià)改革效果 (evaluating the effects)第四節(jié) 其他國家衛(wèi)生改革和發(fā)展的部分做法 1. 全球衛(wèi)生改革的基本趨勢1940s-1950s：建立國家衛(wèi)生保健體系，社會保險(xiǎn)系統(tǒng)擴(kuò)展到中等收入國家，衛(wèi)生服務(wù)提供能力顯著增長。1960s后期-1970s：疾病控制和衛(wèi)生發(fā)展成功經(jīng)驗(yàn)促使衛(wèi)生發(fā)展觀念的變化，衛(wèi)生公平受到重視，HFA/2000提出并實(shí)施1980

5、s-：市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌與發(fā)展，衛(wèi)生籌資與分配調(diào)整，對人群健康關(guān)注度提高，改革成為主旋律二、國際衛(wèi)生改革的主要做法建立內(nèi)部市場 (internal market)將衛(wèi)生服務(wù)的購買與提供分開，引入內(nèi)部市場，開展競爭性衛(wèi)生資源配置。以英國和新西蘭為代表管理競爭(managed competition)在健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)間建立管理競爭體系，提高健康保險(xiǎn)管理效率。1996英格蘭的NHS組織結(jié)構(gòu)Department of HealthNHSE8 Regional Offices100 Health AuthoritiesGP Fundholders425 NHS TrustsNon-GP fundholdersP

6、urchasersProviders權(quán)力下放(decentralization)下放衛(wèi)生管理權(quán)力，提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和地方政府衛(wèi)生決策自主權(quán)。發(fā)揮私營部門的作用 (private sector/public-private partnership)彌補(bǔ)公立部門的不足，促進(jìn)公私競爭，提高資源利用效率。第五節(jié) 中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革一、衛(wèi)生改革的背景（一）建國以來衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展成績顯著1、建立了較為完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健康保護(hù)能力明顯增強(qiáng)城市以綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)療服務(wù)體系；農(nóng)村建立了縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)基本建立健全了公共衛(wèi)生體系和衛(wèi)生監(jiān)督體系，

7、基本具備了應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的能力。2、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，衛(wèi)生資源總量大幅度增長年份衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)(萬)床位數(shù)(萬張)人員數(shù)(萬人)千人口衛(wèi)技人員數(shù)千人口床位數(shù)千人口醫(yī)生數(shù)19500.8911.9161.120.930.67200729.84370.11590.73.662.831.543、社會衛(wèi)生狀況明顯改善，人民健康水平顯著提高1991-2008年監(jiān)測地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率4、改革開放促進(jìn)了衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展衛(wèi)生資源總量有了明顯增加1980年到2007年，千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)由2.85增加到3.66，醫(yī)生數(shù)由1.17增加到1.54，護(hù)士數(shù)由0.47增加到1.18，千人口醫(yī)院和衛(wèi)生院床位數(shù)由2.02增

8、加到2.63，護(hù)理人員翻了一翻多，其他衛(wèi)生資源也增加了1/31/2左右。衛(wèi)生服務(wù)條件和能力得到加強(qiáng)市場機(jī)制的引入提高了機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)效率多元化衛(wèi)生體系格局基本形成競爭提高了機(jī)構(gòu)效率2008年全國各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)舉辦主體結(jié)構(gòu)（二）衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨新的問題1、未能正確處理好衛(wèi)生發(fā)展與市場經(jīng)濟(jì)體制的關(guān)系，使衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展導(dǎo)向出偏基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品，衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展應(yīng)該以政府為主導(dǎo)，保障全體居民公平地獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、維護(hù)居民健康權(quán)益是政府的責(zé)任。將市場經(jīng)濟(jì)理論和機(jī)制，過度地引入基本衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，出現(xiàn)了過度商業(yè)化、市場化的問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度關(guān)注經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，一些地方政府甚至將醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)

9、行民營化，更加劇了這一問題。19982005年衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院院均各項(xiàng)收入變動情況構(gòu)成19802008年全國醫(yī)院診療人次數(shù)和入院人數(shù)2、健康保障制度不健全，是“看病貴”問題的主要原因城市居民農(nóng)村居民1993 19982003 1993 19982003 職工醫(yī)保 30.4 1.5 公費(fèi)/勞保43.5 38.9 8.6 2.7 1.7 0.3 合作醫(yī)療1.6 2.7 6.6 9.8 6.6 9.5 其他社會保險(xiǎn)17.4 10.9 4.0 3.1 3.0 1.3 純商業(yè)保險(xiǎn)0.3 3.3 5.6 0.3 1.4 8.3 自費(fèi)醫(yī)療27.3 44.1 44.8 84.1 87.3 79.0 19932

10、003年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度覆蓋情況（%）2000年全國各省市人均期望壽命3、諸多問題的存在，致使衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展陷入了“惡性循環(huán)”衛(wèi)生政策調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用上漲患者負(fù)擔(dān)加重服務(wù)利用減少宏觀環(huán)境：經(jīng)濟(jì)增長政府衛(wèi)生投入下降擴(kuò)展服務(wù)項(xiàng)目改善服務(wù)環(huán)境吸引患者就醫(yī)服務(wù)成本上升單位服務(wù)費(fèi)用上漲患者負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入上升簡政放權(quán)、放寬政策、新項(xiàng)目新價(jià)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂收費(fèi)、大處方等財(cái)務(wù)管理：鼓勵(lì)創(chuàng)收、以藥補(bǔ)醫(yī)、收入歸己、自行支配二、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，2009.3.17（一）政策特點(diǎn)1、政府的健康責(zé)任得到明確全民免費(fèi)獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)，政府承擔(dān)籌資責(zé)任人人享有基本

11、醫(yī)療保險(xiǎn)，政府為城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村人口承擔(dān)主要籌資責(zé)任明確政府的衛(wèi)生投入責(zé)任，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以政府投入為主，基本藥物零差率2、公平成為衛(wèi)生發(fā)展的主旋律醫(yī)改原則明確了要實(shí)現(xiàn)“公平與效率統(tǒng)一”醫(yī)改目標(biāo)：人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋 基本醫(yī)療衛(wèi)生制度 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革醫(yī)療服務(wù)公共衛(wèi)生醫(yī)療保障藥品供應(yīng)衛(wèi)生管理體制衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制衛(wèi)生法制建設(shè)衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)制衛(wèi)生信息化人力資源發(fā)展服務(wù)價(jià)格機(jī)制財(cái)政投入機(jī)制3、全面系統(tǒng)的改革，符合中國衛(wèi)生現(xiàn)狀（二）醫(yī)改進(jìn)展與挑戰(zhàn)成效顯著、問題繁多1、醫(yī)改主要成效財(cái)政衛(wèi)生投入大幅度提高，衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)明顯改善衛(wèi)生服務(wù)體系得到加強(qiáng)，服務(wù)能力有所提升中央投資4

12、30億元，支持了2233所縣級醫(yī)院(其中縣級中醫(yī)院158所)、6200多所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2.5萬多所村衛(wèi)生室的建設(shè)，投入130多億元用于縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備購置。基本實(shí)現(xiàn)村村都有衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鄉(xiāng)都有衛(wèi)生院、每個(gè)縣都有達(dá)標(biāo)縣級醫(yī)院的目標(biāo)。農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)得到明顯加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化得到有效推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系基本健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)包覆蓋內(nèi)容擴(kuò)大，由9大類21項(xiàng)服務(wù)到12大類45項(xiàng)服務(wù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)不斷提高，由人均15元到45元到2011年底，重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目累計(jì)受益群眾近 1.9 億人基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)基本覆蓋所有公共衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋，保障水平明

13、顯提高基本醫(yī)療保障制度覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋了95%以上的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平大幅提升，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%以上。衛(wèi)生服務(wù)可及性提高，公平性改善2008和2013年江蘇省15分鐘內(nèi)到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)人口比例（%）2008和2013年江蘇省調(diào)查人口住院率比較（%）藥品零差率推動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物，并實(shí)行零差率銷售以財(cái)政投入為主承擔(dān)了全部人員經(jīng)費(fèi)啟動改革的公立醫(yī)院，也實(shí)行了藥品零差率，通過財(cái)政投入和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)利潤損失2、面臨的問題和挑戰(zhàn)衛(wèi)生人才發(fā)展不平衡，基層衛(wèi)生服務(wù)能力相對低下人事分配制度不

14、合理，基層衛(wèi)生人員工作積極性不高基層衛(wèi)生服務(wù)利用減少，醫(yī)療服務(wù)向大醫(yī)院集中明顯Number and distribution of hospital admissions in China 2004-2014Number of admission *10000二、面臨的問題和挑戰(zhàn)（續(xù)）衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的長效機(jī)制尚未建立起來衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管乏力，不規(guī)范行為仍不同程度存在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用過快增長，抵消了政府投入效果Total Expenditure on Health in China 2009-2014(*1 000 000 000 yuan)Sources200920102011201220132014T

15、otal Health Expenditure17541.919980.424345.928119.031668.935312.4Govt. %27.528.730.730.030.130.0Social %35.136.034.635.736.038.1OOP %37.535.334.834.333.932.02002-2012年中國衛(wèi)生總費(fèi)用分配構(gòu)成（%）構(gòu)成項(xiàng)目2002 2005 2008 2011 2012 醫(yī)院費(fèi)用62.5066.3062.4861.9862.15門診機(jī)構(gòu)14.5212.0410.529.768.00藥品零售機(jī)構(gòu)6.609.6110.109.8712.28公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)5.216.178.588.097.49衛(wèi)生行政與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)0.630.791.682.372.27其他衛(wèi)生費(fèi)用10.535.106.647.917.822、面臨的問題和挑戰(zhàn)（續(xù)）醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋，但保障制度尚未實(shí)現(xiàn)一體化，人群間制度不公平醫(yī)療保障制度公平還有很長路要走城鎮(zhèn)職工農(nóng)村居民城鎮(zhèn)居民新農(nóng)合城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)居民醫(yī)保職工醫(yī)保所有居民目前未來3、面臨的問題和挑戰(zhàn)（續(xù)）基本藥物制度的內(nèi)涵和目標(biāo)需要進(jìn)一步界定WHO上世紀(jì)70年代提出基本藥物的概念，其目的是為了解決藥品可及性，讓所有人都能用上解決常見健康問題所需要的最基本的藥物。我國基本藥物制度與這一概念相