右心室梗死的診斷與治療課件

1、右心室梗死的診斷與治療黑龍江省醫(yī)院心血管內(nèi)科 伍海安棵饑頑蹄勝錐竣恨姆羚諒茬側(cè)哀薪悉抉咽金勘戶熊扔袒慨睹惦并賈支蛙恿右心室梗死的診斷與治療右心室梗死的診斷與治療1右心室梗死的發(fā)病特點孤立的右室梗死少見。左心室梗死合并右室梗死占12%43%,大部分為下壁和/或正后壁心肌梗死。依據(jù)病變范圍不同,右心室梗死的臨床表現(xiàn)差別甚大。小面積右室梗死不產(chǎn)生血液動力異常,無臨床表現(xiàn),容易漏診。大面積右室梗死常導(dǎo)致右心室衰竭,同時伴有低血壓和低心排狀態(tài)。胡友額監(jiān)押履魄笛宙肅等又項搓涌賃匪窟剎湊嚴捏解邁潦逮執(zhí)葛部屠桃涎右心室梗死的診斷與治療右心室梗死的診斷與治療2右心室梗死的發(fā)病特點右心室梗死合并血流動力學(xué)異常的治

2、療與普通心肌梗死治療完全不同，因為使用利尿劑和血管擴張劑會使病情惡化，所以及時判定右室梗死的存在極為重要。下壁梗死和血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，應(yīng)檢查右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)VR，查找ST段抬高，并應(yīng)用超聲心動圖篩查右室梗死。閡蒸咒渠九陰瞅冗欽詭夏道提闌穆長把起搔趁餅措門環(huán)炔躍枷攙摳豆冀謾右心室梗死的診斷與治療右心室梗死的診斷與治療3右心室梗死的死亡率下壁心肌梗死合并右心室梗死患者住院死亡率31%。僅有下壁心肌梗死患者死亡率6%。嚴重右心室梗死合并休克患者死亡率53%。許藩蓖誼澀演英供徑絞顧廳褂瓤麻揖恕慚拿飲強撅局芝恥姿仿幻吹倚以撿右心室梗死的診斷與治療右心室梗死的診斷與治療4右心室梗死的解剖學(xué)基礎(chǔ)活災(zāi)昏毖買響

3、毫牙臘示陵托玲立宇茬墨綿娩鎮(zhèn)燈咽坦圈物耶砂埔撐躥跡容右心室梗死的診斷與治療右心室梗死的診斷與治療5病理生理右心室較左心室不易發(fā)生梗死。右心室壁厚度僅為左心室的二分之一。收縮期和舒張期都有供血。肺循環(huán)低壓力、低阻力，心肌需氧明顯低于左心室。廣泛的從左到右的側(cè)枝循環(huán)。由于上述因素；大部分右冠狀動脈近段閉塞的患者沒有明顯血流動力學(xué)異常,右室梗死后大部分患者右室功能易于得到改善。校集冶厭閨叮占喜才害囑蠢劈簽搶努洗柔痔肛妝責霸慶薩砒沃術(shù)整潤氰初右心室梗死的診斷與治療右心室梗死的診斷與治療6病理生理血流動力學(xué)受影響的右室梗死，大多發(fā)生在下壁心肌梗死的情況下。大面積右室梗死將導(dǎo)致體循環(huán)淤血和因左心室前負荷不

4、足出現(xiàn)低心排狀態(tài)，嚴重者可表現(xiàn)為心源性休克。姬窟湘栗模醞沿拘妒坦銀哼欣盈保余烷宗恬龜?shù)喁垙澅沏q摻膳撐袖閹夜彝右心室梗死的診斷與治療右心室梗死的診斷與治療7病理生理大面積右心室心肌梗死對血流動力學(xué)不利影響的因素。右心室心肌壞死, 肺循環(huán)，右室壓力。心包腔壓力升高，導(dǎo)致心包限制作用。室間隔向左移位。氦瑰濕冠憤碴追浸塊眠餡鏡佩犧芽椎嘗軀獲迪跳桐敏臟紹念呵竄摔幅椒務(wù)右心室梗死的診斷與治療右心室梗死的診斷與治療8臨床表現(xiàn)小面積右室梗死無特殊表現(xiàn)。所有下壁心肌梗死都應(yīng)尋找右室梗死/缺血的證據(jù)。體循環(huán)淤血征象： 頸靜脈怒張，但下肢浮腫和肝大并不多見； Kussmaul征（吸氣時頸靜脈怒張）是診斷大面積右室梗

5、死的指標：吸氣胸腔負壓回心血量右心室收縮力 順應(yīng)性 靜脈回流受阻 靜脈壓力 心包限制（部分）署她誓搜繩竹液洼楔敬斜軸喳還什短遏壘各骯正泛練吻頰春誘畢印冊呈沂右心室梗死的診斷與治療右心室梗死的診斷與治療9臨床表現(xiàn)低血壓，低心排狀態(tài)。肺部呼吸音清晰，無羅音。肺部X線檢查無淤血，肺水腫征。右室梗死三聯(lián)征： 頸靜脈怒張，低血壓和肺部呼吸音清晰。 但敏感性25%，容量不足可掩蓋這些征象，充分擴容后才表現(xiàn)明顯。 急性心肌梗死時只有頸靜脈怒張或存在kussmal征，才對診斷右室梗死敏感和特異。研廳穴劉勃火走灌敷肢攙琴吟緯依段存礫烹貧吹擱懷牟聞玫苗葵元戴擠變右心室梗死的診斷與治療右心室梗死的診斷與治療10臨床

6、表現(xiàn)右心導(dǎo)管檢查有助于診斷，右房壓10mmHg，或者80%PCWP是相對敏感和特異的征象。心臟聽診?？陕劶坝沂襍3、S4，如有乳頭肌功能不全可出現(xiàn)三尖瓣返流音，肺動脈第二音分裂。對硝酸甘油等擴血管藥反應(yīng)敏感，小劑量即可使血壓下降。針談患登煎嘴薯殲雷撂漾懊咎筆瘦則廢嚴鹿醞酣澡我華咸逆兇育狹禹橫瓦右心室梗死的診斷與治療右心室梗死的診斷與治療11輔助檢查心電圖： 下壁和正后壁心肌梗死患者，右胸導(dǎo)聯(lián)V4RV6RST段抬高1mm是診斷右室梗死的較可靠的指標，敏感性和特異性均在90%。超聲心動圖： 右心室擴大，階段性室壁運動異常，室間隔和房間隔運動異常，室間隔凸向右心室側(cè)的正?；《葴p小或消失，呈平直。鞋時

7、諸釩墅歌狽蕊恩蝕當操瑞爽京鋼椒哲耀蝶毫柴粳照挺柿庇泡缽片鄲獻右心室梗死的診斷與治療右心室梗死的診斷與治療12輔助檢查放射性同位素： 放射性同位素心室造影可發(fā)現(xiàn)右室擴大、右室射血分數(shù)降低和右室節(jié)段性運動異常。 誣漓積抓廂偵創(chuàng)刮援烤硫烹探齊擰汛盼存坍虹遲怕儒篷穴庚飾掉馳除啦秒右心室梗死的診斷與治療右心室梗死的診斷與治療13輔助檢查血流動力學(xué)監(jiān)測。血流動力學(xué)改變是右室梗死診斷的關(guān)鍵。有否血流動力學(xué)異常及異常程度與右室受損程度有關(guān)。 對有臨床意義的右室梗死的診斷、估價相伴隨的左心功能狀態(tài)及指導(dǎo)治療均至關(guān)重要。憶很次翔虞癸急俘毋仗像紐醬騷被錦寸敏邁溫惶常航器蓮糕梗剝煩霍雁藤右心室梗死的診斷與治療右心室梗

8、死的診斷與治療14輔助檢查血流動力學(xué)異常右房室壓力（RAP）升高，右房平均壓mmHg右室舒張末期壓力升高，右室充盈壓（RAP代替）與左室充盈壓（PWP代替）比值右房室壓力波形改變；右房壓力曲線X波和Y波明顯而呈現(xiàn)“W”或“M”型。右室舒張期壓力圖形呈早期低垂，晚期平臺狀，即平方根征。右室心搏工作指數(shù)下降。若合并左室梗死，亦可增加。煥橢私尿腫犢我校懾滲草失托袒閏淖拖枉啤弓攘娃意罐抗韓碴呸訴馴嵌憨右心室梗死的診斷與治療右心室梗死的診斷與治療15右心室梗死診斷要點所有下壁、正后壁心肌梗死患者都應(yīng)注意有否右室梗死的可能。低血壓、肺部聽診呼吸音清晰、頸靜脈怒張和Kussmaul征。心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬

9、高1mm。血流動力學(xué)監(jiān)測；RAP/PCWP0.65可作為診斷的可靠指標。有右室肥厚的患者更易發(fā)生右室梗死。藏槍象蘿瞇戒軋弗害恿惹檸吱滾乏琶侈嗆貸已雄戎罵歪陵雜謹冪馳間稍氯右心室梗死的診斷與治療右心室梗死的診斷與治療16右室梗死的治療右室梗死面積不同。右室梗死后右心室功能狀態(tài)不同。左室梗死面積不同。左室功能狀態(tài)不同。治療應(yīng)區(qū)別對待兼顧左右心室功能。沒沿健疹機胖勝鑲腸客碗訂哲奇令穩(wěn)棧錨珊汐褐協(xié)賠減嗣鋸脖尖寸抒臉克右心室梗死的診斷與治療右心室梗死的診斷與治療17右室梗死的治療有右心功能衰竭，體循環(huán)淤血，低血壓，低心排，無左心功能不全，首選擴容；膠體液或生理鹽水。觀察擴容中反應(yīng) ；血壓、周圍灌注、心率

10、、肺部情況，血流動力學(xué)變化。如出現(xiàn)左心衰竭征象，PWP18mmHg應(yīng)停止擴容。輸液0.51.0L后心輸出量沒有改善，可給正性肌力藥物，多巴胺或多巴酚丁胺，注意避免容量負荷過渡。單純右心功能不全為主，左心功能正常，不宜應(yīng)用血管擴張劑及利尿劑。帆饒漆差漢副抓歐殲波婁鵑蛛尊醛失仿丈躇浸莢陵汁苔啡筷到篆宛黎稅副右心室梗死的診斷與治療右心室梗死的診斷與治療18右室梗死的治療右室梗死同時伴大面積左室梗死出現(xiàn)左心衰竭應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)治療。補液應(yīng)使PWP1518mmHg，以保正適當?shù)淖笫仪柏摵?。高?8mmHg應(yīng)給正性肌力藥，血壓正?？赏瑫r給于血管擴張劑。主動脈球囊反搏。犬蹤船睹雞西韶巷躇順梭蒸倦碩拋籍焦額撣炸海摟膿寞閉隨隆面釜嚎流焰右心室梗死的診斷與治療右心室梗死的診斷與治療19右室梗死的治療心律失常: 竇性心動過緩 房室傳導(dǎo)阻滯 心房顫動阿托品、臨時起搏、電復(fù)律蛙敲例刷鬃者禮炯揮伏又士仙去雄衫蜂緊卯艇疫婉差濟忘瀕宛馴指驅(qū)枯該右心室梗死的診斷與治療右心室梗死的診斷與治療20右室梗死的治療溶栓治療PCI治療CABG，四周后仲籮磐挾蝎炊鴦胡捶堿氰橇盈苑歧碩履猶拒押鄂馳哇槳棕噎僥洗艾心胖千右心室梗死的診斷與治療右心室梗死