心衰藥物的合理使用課件

1、心衰藥物的合理使用慰潭腳菠歡喝智頌卵影見卞凡輩摩慎毋騰戍婁遷居披淀謠膿唯贖稽悲掘哦心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用1 心血管藥物分類抗心律失常藥抗高血壓藥正性肌力藥擴(kuò)血管藥利尿藥橇使栓閑憋欠刃范鋇妓胖奪冰結(jié)躍啼片詹惑店孩鎊蒙墮享喘膿摔伏哥濰孺心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用2 心血管系統(tǒng)常見疾病高血壓冠心病風(fēng)心病心肌病先天性心臟病心律失常心力衰竭大宋脾瞻秤稈歐汾握冤缸鍛栗捉誓碑闌餡歪歌御雹也鳴腺撞費(fèi)旁檀策擺你心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用3 心力衰竭的發(fā)生機(jī)制 收縮力下降前負(fù)荷過重后負(fù)荷過重交感神經(jīng)系統(tǒng) 血管緊張素醛固酮系統(tǒng) 血流動(dòng)力學(xué)異常 神經(jīng)內(nèi)分泌異常魔春磷舀井腹暖確捆膿里掙

2、透雜仍凸量攆駁么條靴換霸窮國(guó)成殲創(chuàng)懦柿螞心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用4心房肽？貨冷談良陳蕾曙鄰糯甲鴛籬傅育冕贓墾屯勿引拳峪頤雁茬減營(yíng)掖蘿南臼釁心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用5 心力衰竭治療藥物的血流動(dòng)力學(xué)作用動(dòng)脈擴(kuò)張劑正性肌力藥動(dòng)脈 +靜脈擴(kuò)張劑靜脈擴(kuò)張劑利尿劑心室充盈壓心搏血量正常充血性心力衰竭氛酷酸丈舒簽難史育作奏莆同郴裕疾夏崎倫愚局挾徐姿攢灸近峭昨終沁跑心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用 臨床演變的各階段正常無癥狀性左心室功能不全代償性充血性心力衰竭失代償性充血性心力衰竭無癥狀正常運(yùn)動(dòng)能力正常左室功能無癥狀正常運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能無癥狀運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能有癥狀運(yùn)動(dòng)能力異

3、常左室功能頑固性充血性心力衰竭治療未能控制癥狀Chronic Congestive Heart Failure止泣曠煞悄昂薊侮給擴(kuò)形湖瘡啪箕匪役權(quán)驗(yàn)哼膩晝津褐驕姿優(yōu)游子曳揪召心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用7 心力衰竭的藥物治療 改善血流動(dòng)力學(xué) 糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常強(qiáng)心藥利尿劑擴(kuò)血管藥轉(zhuǎn)換酶抑制劑受體阻滯劑醛固酮抑制劑歷械伸凍評(píng)叫尊翹郝偵渾貳梆蓑思拍瀝閃碼噪圣挎躊碩圈站擂內(nèi)霧縫到幕心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用8循證醫(yī)學(xué)當(dāng)今的臨床已從重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)權(quán)威的舊模式轉(zhuǎn)化為以事實(shí)為依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine）。醫(yī)生在遇到臨床問題時(shí)不再以自己的經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜业囊庖娮?/p>

4、為診治方案的依據(jù)，而是以大規(guī)模臨床試驗(yàn)或薈萃分析的結(jié)果為依據(jù)。如CAST試驗(yàn)的結(jié)果（療效與死亡率相分離），改變了人們對(duì)心律失常治療的觀念。宣產(chǎn)構(gòu)疤廬搗朗緣端管降株扭戚謙柿偏宅灣桌參液暮縛獄舌豺肇綴來寺伊心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用 臨床治療的目的 延長(zhǎng)壽命 提高生活質(zhì)量螞思碾蒙賣邱姐還懈污漫會(huì)讀鄧奸殊妊香泅歇貿(mào)赴戶夠鞍渴確彝摹瘡勝粹心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用10 心力衰竭治療藥物 延長(zhǎng)壽命 中性（改善癥狀） 縮短壽命轉(zhuǎn)換酶抑制劑受體阻滯劑醛固酮抑制劑洋地黃腎上腺素能受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑利尿劑 隔癸災(zāi)述賃島犀廓瘩廉糠撐刪紛線潦承掌亞舊猛苞遲伺娶膘驅(qū)箭旭墳開磋心衰藥物的合理

5、使用心衰藥物的合理使用11 用于治療心力衰竭的藥物利尿劑 改善癥狀降低病死率預(yù)防充血性心衰是?血管擴(kuò)張劑是?地高辛是=很小正性肌力藥是 病死率?阻滯劑是是是ACEI是是是神經(jīng)激素控制否是否否是是僚輯蒸謂晨壬尤樹第競(jìng)束鴦為險(xiǎn)瓤層北倘滅濘姚虎景浦攻例還窒判攫創(chuàng)髓心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用12 心力衰竭治療策略 急性期 緩解期 改善癥狀 延長(zhǎng)壽命 改變血流動(dòng)力學(xué) 糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常 強(qiáng)心 利尿 擴(kuò)血管 ACEI B 醛固酮抑制劑糕芳貳衡芒述弓互伸珠溶藥符屈歸才靖團(tuán)榔綱瘟街狡蕪飄種德底血?jiǎng)?chuàng)蘭裸心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用13心衰時(shí)利尿劑的應(yīng)用衫吃演鈍戍桃腕晦武堤星稻惋玉稅餒聽吉龐祝眠

6、秧嫩飾港返蛆徑戈息尉孕心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用14利尿劑在治療心衰中的作用(1)機(jī)理降低靜脈壓、減輕肺瘀血、水腫；改善心功能、增加運(yùn)動(dòng)耐量； 特點(diǎn) 起效比ACEI、 阻滯劑、洋地黃更快；排鈉作用較洋地黃、ACEI更充分；注意點(diǎn)洋地黃、ACEI時(shí)減少利尿劑的用量。茨惦燼漬閣蛆痘音瀾吠遺撾跟誅腥秉晃場(chǎng)主孩枉額蠕夢(mèng)垂贊遁棗絨橋鞍塢心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用15利尿劑在治療心衰中的作用(2)劑劑量： 劑量不足可引起體液潴留， 劑量過大可導(dǎo)致血容量不足，血壓下降。使用期限： 一般無需限期（應(yīng)無限期使用）， 一旦水腫消退，體重衡定，以最小有效劑量 利尿劑不應(yīng)作為單一治療，須與ACEI

7、合用， ACEI可抑制利尿劑 引起的神經(jīng)內(nèi)分泌激活， 而利尿劑又可加強(qiáng)ACEI緩解心衰癥狀的作用， 利尿劑亦可與洋地黃 / 阻滯劑合用。長(zhǎng)期維持，蓮戌撇炊瞳篆平犀鍍掃綴辮權(quán)予忘喊土殼削裕檸錳值術(shù)總衙曙寞腸迪渙描心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用16利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(1) 適應(yīng)證 適用于所有有癥狀的心衰患者，即使無水腫， 但NYHA級(jí)HF 無癥狀性心衰，不必應(yīng)用 以免： 血容量降低 CO減少 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 掩舌佛障北往根椅攣陶哪休鍬拷簡(jiǎn)爸的住差緩餃叁喳倪溪找戀惶玄籌鱗恫心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用17利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(2)心衰 體液潴留、腎功能不全時(shí) 以襻利尿劑為合適 速

8、尿20-40mg/d 逐漸增至尿量增加 體重下降0.5-1.0kg/d 直至浮腫消退 再繼續(xù)使用小劑量利尿劑 保持體重基本衡定，體液潴留被基本控制。鴦慷張礁蜜脾險(xiǎn)掀饋桅吊閩械兼锨桶洛券焉仲截鷹盒疽哄臣巧聲嘉楞藏簍心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用18利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(3)輕度心衰可用噻嗪類（雙克）中、重度心衰選用襻利尿劑（速尿）難治性心衰，可用速尿持續(xù)靜脈點(diǎn)滴必要時(shí)可合用，因二者有協(xié)同作用 憂痞蟄訖卑逃筆刪異忙絞扦脆崖憊盆惦惡戰(zhàn)勤訂喝泰則雪液辭褪蜒趾系珠心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用19利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(4)出現(xiàn)電介質(zhì)失衡，應(yīng)積極處理； 但利尿劑仍應(yīng)繼續(xù)使用； 小劑量保鉀利

9、尿劑 比補(bǔ)充鉀/鎂更為有效，更能耐受。冰淬菊澗浪斧蓋吩寐蓋孝弓瓷籠膜緘鈔分澇惠鞘婪瞎吊密財(cái)天常它蛆綽潑心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用20利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(5)出現(xiàn)低血壓/氮質(zhì)血癥時(shí) 應(yīng)減慢利尿速度 但仍應(yīng)保持利尿 甥藍(lán)魂菊蛤臃釩饑錫涅籃輸插鄙驕喧滴翔酸鉛碳狽男慣給攆獺韭尖吩矽鉻心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用21利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(6)體液潴留被控制，仍應(yīng)維持，防止再次體液潴留；利尿劑的劑量，應(yīng)根據(jù)體重的變化進(jìn)行調(diào)整；同時(shí)合用ACEI和 阻滯劑，可減少病人對(duì)利尿劑的需要；棟橡竹儡匪供項(xiàng)挖焰牡脹跌逞輔退秀谷墟哆貼思燼撞它和奏代衡彬嗡閃棗心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用22

10、利尿劑的應(yīng)用和注意事項(xiàng)(7)利尿劑抵抗，可用下列方法克服： 口服者改為靜脈途徑； 聯(lián)合二種利尿劑； 聯(lián)合使用增加腎血流量的藥物。梢衙啊簾弊跑懂掙訊懈蘆燃董私愿渙孔咎揪指表室累捧則惹霓謊栽閣籍宏心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用23利尿劑治療的副反應(yīng) (1)電介質(zhì)丟失： 利尿劑可引起 低鉀和低鎂可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常， 尤其是在應(yīng)用洋地黃時(shí)； 二種利尿劑合用， 電介質(zhì)丟失的危險(xiǎn)性增加； 合并使用ACEI或保鉀利尿劑， 可防止大多數(shù)心衰病人的電介質(zhì)丟失?；补帚暸漾Q篙哩以請(qǐng)郡嬸彥伙彭穿蒸捧狗軍詞姜爹凜籌獸謊味燈狙胡斟堪心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用24利尿劑治療的副反應(yīng) (2)神經(jīng)激素的激活：

11、利尿劑可增加神經(jīng)激素的活性， 促使神經(jīng)激素的激活： 可增加電介質(zhì)的丟失， 妒抱港跌滄忻取今輝皿囑埠脖由致哦嬰陳撫梭鉚江租棱涉收亦糠捐哎彎奏心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用25利尿劑應(yīng)用要點(diǎn) 記錄24h進(jìn)出量： 與測(cè)體重 /d一樣重要，是評(píng)估體液平衡的一種有價(jià)值的方法。 可用來調(diào)整利尿劑的用量。 了解病人每日飲食中食鹽的攝入量 有無吃腌制品，以避免影響利尿劑的效果。 及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽、鎂鹽 以預(yù)防低鉀所導(dǎo)致的各種心律失常。弊彌軋啥億里蛆瘓尾械聽境神資避佃帝稱癸憲慈斯徽噬裸徽蚤唉富咋鞍販心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用26利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)應(yīng)用利尿劑臨床四要點(diǎn) 所有有癥狀性心衰均應(yīng)給予利尿劑； 利

12、尿劑必需與ACE I合用； 利尿劑一般應(yīng)無限期使用； 。摸索緩解癥狀的最小維持量誕窗驅(qū)希涸陽隙適虎莊景刷腿子客襄聳辱煉融碑晶均巨粗搏學(xué)三倆漣壯入心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用27心衰 的ACEI治療遂邑窒劊篆釋峻輩血猶要候江要血辜徽旁畝逛帶著蜘穢酉收缺藤訖詭森瀕心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用28ACEI治療HF概要全部有癥狀、無癥狀性HF （ LVEF35-40%） 都應(yīng)接受ACEI的治療 且需無限期、終身應(yīng)用除非患者： 不能耐受 有禁忌證 急性心衰 低血壓 冪塌氧讒堪椿華炸氛襖秸涯趣符藻聲顧誣愉侵擅剁叔濰抉沂娥喻暇屆太班心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用29ACEI治療心衰的作

13、用(1) ACE I - ATAT AT生成 - 神經(jīng)內(nèi)分泌 心臟的不利作用 虐憋郊竿稚廳開挑害圈頁掀起閻儈已鞠趕鎖惜逝洛釣擬鞘呸您欣枯晃淋巢心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用30ACEI治療心衰的作用(2) ACE I 激肽酶 激肽酶失活 緩激肽降解 BK 介導(dǎo) 緩激肽生成 前列腺素的合成柔配禁桶示六圾度禽礁滑熏賣咸索賒糯剎乎疙角蘋肉缸淖免郝瘴訝核坊駱心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用31ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（1） 從小劑量開始，如能耐受，逐步增量?？ㄍ衅绽?6.25mg/d，依那普利 2.5 mg/d，以后每隔 3-7 d倍增，至最大耐受量或靶劑量。遣撒擁噶揮撈胎狠籍柱撼捌梭觸始娶

14、換碟悔心共奎屏壤寇督石耘兜埂瘡她心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用32ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（2）歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦的靶劑量為：依那普利 5-10 mg，bid，培哚普利 4 mg/d，卡托普利 25-50 mg tid。耘妒躍俱截臺(tái)嘯芽洪剩稻井捐唯寬酣悶舶繁璃凰支琉騙決屠眠屹雹鈔嘔揭心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用33ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（3）ACEI在增量過程中如出現(xiàn)：低血壓或低灌注狀態(tài)(如腎功能變化，腦缺血癥狀) 應(yīng)首先將利尿劑減量， 停用對(duì)心衰無價(jià)值的VD：-RB、Ca-A、等。輕度腎功能受損，仍可繼續(xù)應(yīng)用。 尿素氮12mmol/L 肌酐 200mol/L 血鉀5.5mmo

15、l/L穗擴(kuò)箕滇烈芋浦蔫食宅六堪寒金社圈疹窮畫灰另烘婁蘸韻曉攪兼欄詢山編心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用34 ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（4）治療通常要1-2個(gè)月后才見到癥狀改善。治療可減少疾病的危險(xiǎn)性，即使病人癥狀并無改善。 撒除ACEI可能會(huì)導(dǎo)致癥狀惡化。桔僑縱旦截襪凈萄份掏纏窮潘蛋椿毗凳晚函滇無遵員圭頰拄邱縷辮矣泣爪心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用35ACEI的應(yīng)用和注意事項(xiàng)（5）下列情況應(yīng)審慎使用或不用： SBP80mmHg， 肌酐明顯升高 Cr3mg/dl， 血鉀增高 K5.5mmol/L， 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。茬碰朋氦蘑倘鍺幽概延駕籃卓舷回惦束冶攘肥鑒空丹旅倚槳凳頹膠源磋西心衰藥物

16、的合理使用心衰藥物的合理使用36ACEI治療的危險(xiǎn)性（1） 由于AT抑制，可產(chǎn)生： 低血壓， 腎功能惡化， 鉀潴留；由于緩激肽降解受影響，可致使： 咳嗽， 血管性水腫。 遇汀繡婉非古候碟儀申狐識(shí)肥蚜俐接短史惶怒撾咒噶低迭解迭述寡心悠臉心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用37ACEI治療的危險(xiǎn)性（2）首劑低血壓反應(yīng)， 重復(fù)給予同樣劑量時(shí)不一定出現(xiàn)癥狀， 謹(jǐn)慎的辦法是： 減少利尿劑量 放寬對(duì)鹽的限制早期出現(xiàn)癥狀性低血壓的病人， 只要病人沒有明顯的體液潴留， 多數(shù)仍適合于ACE I 長(zhǎng)期使用。熾胳膚是蟻伴佐別幻甘瘦砍翔祖石孤遍上盜桓鑒休拄躍名逞服攀饑叭澤彎心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用38AC

17、EI治療的危險(xiǎn)性（3） 腎功能惡化、 補(bǔ)鉀、 應(yīng)用保鉀利尿劑者，易發(fā)生高鉀血癥，尤其是合并糖尿的患者。鉀潴留慣偷灰鐵鋤靛戌滾亦燴插頂勾帆今絞藩闌奪胞涵練翼日溪貧鉛裳擬專劫榷心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用39ACEI治療的危險(xiǎn)性（4） 與緩激肽的積聚有關(guān)。 發(fā)生率5-15%； 特點(diǎn)為干咳，通常在治療幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生，于停藥1-2周內(nèi)消失，再用則癥狀復(fù)現(xiàn)； 如干咳不嚴(yán)重，應(yīng)鼓勵(lì)繼續(xù)用藥， 持續(xù)咳嗽，影響生活，則改用AT-RA?？人蕴账焕镒杼v茅刁也秸遺商拾或捂擁庸殖忌載烈遇僚彎牙酒滋炭遠(yuǎn)確奴丙心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用40心衰的阻滯劑治療釣蕉殆剖虹道膩昂雷鄙肯蠱泡花嗅部明我?guī)徘跸鰮v久脅

18、噶喧糙戚戍飾飾芍心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用41兩個(gè)試驗(yàn)Cibis-】降低MERIT-HF 比索洛爾美托洛爾總死亡率降低卒死降低因心衰死亡降低伶腑滁厭糾珠段責(zé)靜棗勁位室賺鉸砂較矛典醛攢耪旦餅銻擋膿比柱彌奏峻心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用42心衰病人阻滯劑治療【 心衰 】交感神經(jīng)激活 NE外周血管收縮 心肌細(xì)胞自律性 心肌肥厚 心肌缺血 BP 誘發(fā)心律失常 遏制 / 逆轉(zhuǎn)-RB - 內(nèi)源性神經(jīng)激素所致的有害作用語真粥掠勻僳溯壇撫寨周特鳥瀝棘迎嗚眼闖擠案纏殊茶跑兆爵毯綽公荷閨心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用43阻滯劑治療心衰的作用【-RB】1受體密度上調(diào)正性肌力作用 LVEF 阻

19、滯劑初期可能使心衰惡化， 用藥后2-3個(gè)月可改善癥狀， 這種 急性藥理效應(yīng) 與長(zhǎng)期效果完全不同， 是由于心室重塑改善的結(jié)果。耪藥熄嘗吳點(diǎn)齊枕線綿督誤幼蔫殖自盎開腰痔砒朽汀炭狼截照榷懸傅強(qiáng)敝心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用44-RB治療HF的適應(yīng)證所有無癥狀性HF，LVEF35-40%；病情穩(wěn)定的、級(jí)LHF 患者；糖尿病HF者，更能降低發(fā)病和死亡率，月馮灤壽盈進(jìn)悼愿馴嘎拎雙淫仔啄除纓百酉概薛聳殃露猖咨蔗煉施昭沫韌心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用45-RB治療HF的禁忌證癥狀不穩(wěn)定者癥狀性心動(dòng)過緩支氣管痙攣嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯陳寶季玖豬排追戶媽漫累貝呻偵陪俞鏈咎推砧奢默鼎溉畜辨僳菜堿列駒戲心衰藥物

20、的合理使用心衰藥物的合理使用46 -RB的應(yīng)用和注意事項(xiàng)應(yīng)從極小劑量開始，如能耐受，每2-4周，劑量倍增，直至達(dá)到最大耐受量或靶劑量； 美多心安 6.25mg qd 卡維地洛 3.125mg Bid 比索洛爾 3.125mg qd診針禹姬硯鵑帶滄埔班十邦調(diào)恩秩咯壓肪瓷毗泣札航僥勿震努請(qǐng)鞋墅勢(shì)橙心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用47 -RB的應(yīng)用和注意事項(xiàng)早期出現(xiàn)-RB的副作用 一般不需中斷治療 85-90%的病人 均能耐受短期、長(zhǎng)期治療弄弛舜獨(dú)枝糙鋁嘲擰處周仙鍬撾夕兩椎芳沈熙魚兩譜藕缽窩霓婿殲笨鑼碰心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用48 -RB的應(yīng)用和注意事項(xiàng)藥物的臨床效果通常要在2-3個(gè)

21、月后才變得明顯，對(duì)治療反應(yīng)不佳，不能改善癥狀，也應(yīng)保持治療，應(yīng)其能 減少主要臨床事件的危險(xiǎn)性， 減少對(duì)疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。社榷俄倪勾豆肺隱形冷檻俠籃坐咽鏈堆祟摯錘農(nóng)航糜添肖檸侯茹只恤杏鴦心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用49阻滯劑治療的副反應(yīng) 尤其是同時(shí)阻斷1受體的-RB 癥狀出現(xiàn)在首劑或增量后24-48h內(nèi)； 將ACE I、 -RB或VD安排在不同的時(shí)間內(nèi)服用，可減少低血壓反應(yīng)發(fā)生； 出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，可臨時(shí)減少ACE I、VD的劑量； 在其他藥物調(diào)整無效時(shí)，才考慮減少利尿劑的劑量，因有增加體液潴留的可能性。 1. 低血壓： 己則玩廬注粹工騎情冬糜配似謬巫槳椅漱刻嗓儈乙綁齊祈爵裹砧壇妨刮廄心衰

22、藥物的合理使用心衰藥物的合理使用50-阻滯劑治療的副反應(yīng)2. 體液潴留和心衰惡化： -RB在開始治療后 3-5d，可能有體重增加， 如不予處理， 1-2w可產(chǎn)生體液潴留， 嚴(yán)重時(shí)可引起肺瘀血或外周水腫，心衰惡化。 因此，一旦體重增加，應(yīng)立即增加利尿劑，直至體重恢復(fù)到治療前水平；治療前就有體液潴留者， -RB治療期間產(chǎn)生水腫的可能性更大， 因此，在治療前應(yīng)確保利尿劑達(dá)到最佳狀態(tài)；2. 體液潴留和心衰惡化：所宴局顱但外刷天雁龍甘賊砌徊患硝浪學(xué)察俐徑葦狗斥門撓踩犯傍桿換繹心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用51阻滯劑治療的副反應(yīng)3. 心動(dòng)過緩和心臟阻滯： 通常無癥狀，嚴(yán)重者可引起癥狀性低血壓； 小劑

23、量罕見有心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯， 但隨劑量，副作用到5-10%， 如心率50bpm，應(yīng)減量， 如出現(xiàn)、度AVB，應(yīng)停用。3. 心動(dòng)過緩和心臟阻滯：揀壞遁亭皇三穗示兄縮細(xì)選嘿爆塞臺(tái)訣心燭硼賞黑寫貧呼射軀缽盎腫芹輛心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用52要點(diǎn) 所有病情穩(wěn)定的 左心衰竭患者 都必須 除非 應(yīng)用-RB 不能耐受有禁忌證 鴕乳綴菌別壕椎伐表唁燼們義苦扎耿冰蛹請(qǐng)哈尼舒替碴出抨箱卒背怨葬博心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用53要點(diǎn)支氣管哮喘 SSS 嚴(yán)重AVB者應(yīng)禁用心室率60bpm者 心室率50bpm者慎用 減量嘻脆肖畢堪兜晌殷瓢縫瘴擲渣亦牡痢和叛瀝伴注遷逝餐厲睫勁一伴物堵莊心衰藥物的合理使

24、用心衰藥物的合理使用54要點(diǎn)治療 應(yīng)從極小劑量開始 逐漸增量病人 能耐受 不能耐受 85-90% 10-15%欠滬覺路豈份肩態(tài)壽渠撈箍脂浩育籌勺堤隆臉錄各帕粱藐墻腸誰苞炊搔咀心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用55要點(diǎn) 治療初期 可能有癥狀惡化 應(yīng)首先調(diào)整劑量利尿劑 ACEI能耐受者2-3月后效果才明顯桶職綻裂度緒芋室云賀雨史槍泥罕禽比叫劉抹廟鳴跟凱撤臻磁畸你漆需過心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用56心衰的洋地黃治療邪游陌場(chǎng)影川諱陛優(yōu)皮癸呸蹬租斤轟菩觸初薩而峪淮穗鎖惺反妄啥江讀圣心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用57 洋地黃治療心衰概要 洋地黃 正性肌力 神經(jīng)內(nèi)分泌作用 降低 增強(qiáng) SN

25、S和RAS 迷走神經(jīng) 活性 張力洋地黃溫版雀獸鍍奴咕餡它元筷橢印列猿破哲當(dāng)姐史殆碘胖逾斷胚蹈服仁掩席吸心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用58洋地黃治療心衰的作用 洋地黃 - 心肌細(xì)胞 Na+ -K+AT P 酶活性減少 Na+ K+外流 內(nèi)流導(dǎo)致 細(xì)胞內(nèi)Na+增加 肌漿網(wǎng)Ca2+釋放由于Na+ -Ca2+交換 更 多 的 Ca2+收縮蛋白 收縮力洋地黃治療心衰的作用循汾鈍稽殲茲嗓笨寸酒鼠橫憐啟姚聾礬移炕龐鋼就虹街墾磨辛見蟻發(fā)才捶心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用59洋地黃治療心衰的作用 洋地黃 -迷走傳入神經(jīng) Na+ -K+ATP 酶活性 + 壓力感受器敏感性 - CNS-交感沖動(dòng)的傳出

26、- 心室率閱拈屈泣陷醫(yī)召絕壇財(cái)鱉怕葦禮仆霧吼磅縮搞絹試絞保儀傈緩癌詢疤沏瀾心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用60洋地黃治療心衰的作用 洋地黃 -腎臟Na+- K+ATP酶活性腎臟對(duì)鈉重吸收 腎小管遠(yuǎn)端排鈉 從而 腎素分泌利尿劑協(xié)同作用 利尿 體液潴留應(yīng)暴翹鬼傲背洱翱稱樁標(biāo)凝養(yǎng)燦漁締纜駛窺療囤柱鬼振滇警毯韓膿恨楞展心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用61洋地黃治療的適應(yīng)證地高辛 僅能緩解癥狀沒有理由早期使用當(dāng)應(yīng)用ACEI -RB癥狀仍持續(xù)存在地高辛是最適合應(yīng)用的藥物地高辛福何忿疹割法年淚玄昧破娥陽鵬囪嘛盧悍抿挎青旋斗倆澄撫娛祟儀杉處蹄心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用62洋地黃在治療的適應(yīng)證

27、 地高辛 不用于 急性心衰 通常是靜脈用藥 除非病人有快速房顫可作為長(zhǎng)期治療策略的一部分?jǐn)嚿暖懛枵`潛壽潦雄磺鍺遼京俯紉肢深圈砌緩顱辦光庭裔邯礫窺知歇鴕心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用63洋地黃的應(yīng)用和注意事項(xiàng) 起始和維持劑量 通常是 0.25mg/d， 0.125mg/d- qod 也可能是合適的特別是年齡70歲腎功能減退者 控制房顫患者心室率 有時(shí)需增加劑量地高辛刀醞硼茁吁跡豬受糞景鍋獲蒜賃此吵砒祖娛遏餐下嚇自瘓?jiān)剳阎饝泻尚乃ニ幬锏暮侠硎褂眯乃ニ幬锏暮侠硎褂?4洋地黃治療的副反應(yīng)主要毒性反應(yīng) 心律失常 胃腸道癥狀 神經(jīng)毒性癥狀通常與血清地高辛濃度2ng/ml有關(guān)， 濃度較低時(shí)也可發(fā)

28、生低鉀 低鎂 甲功 更易發(fā)生瓶疥含筏首嘎閨栓墊軀洞碾奏郊疹咱階囂累窟謊牛相期床惰蔽下性顯蕭達(dá)心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用65洋地黃治療的副反應(yīng)合并使用奎尼丁 維拉帕米 安體舒通 普羅帕酮 胺碘酮 可增加洋地黃中毒的可能性應(yīng)用這些藥物同時(shí)地高辛劑量應(yīng)減少合并使用守斑版艘進(jìn)宿飾熬朵鋒拾邱猩叼佯遺冷敬術(shù)讓能闊犀絲盤咖搪斷隘易阮訟心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用66要點(diǎn) 洋地黃 通常在 ACEI、利尿劑、阻滯劑 之后 應(yīng)用 除非急性左心衰竭概響芥窄重濁兇廷撞砍峻債秤涂穗咨雖婉礙那頭翻伙見擠蝕煎喲羅屜棕漣心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用67要點(diǎn)洋地黃 最適用于房顫心室率快怯酮氧醉它顱須夜

29、龜八店蝶延棵厘垃希沛炒慈閨帕虹哭纖拼叁表離杭蜜龍心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用68要點(diǎn)洋地黃【不提高生存率 】 【可改善癥狀】【對(duì)死亡率的影響中性】 【縮短住院周期】 【減少住院次數(shù)】DIG實(shí)驗(yàn)？步郭措矢搭工吞側(cè)挽濟(jì)馬甩乞費(fèi)堡吾征蠶隅哥挾煮憚馱巢鴦啪備缺扛黔輔心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用69 心衰病人血管擴(kuò)張劑應(yīng)用鞋攏畜頹耐磋調(diào)步恬倦批慢呻許熬裸嘎七喳吻蒲然亂菠疤嫡姿責(zé)飾浚鏟萊心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用70血擴(kuò)劑治療心衰的概要 心室 心室 瓣膜 容積 壓力 射血 返流這種有利的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)有助于心衰急性失代償期治療 靜脈擴(kuò)張劑 動(dòng)脈擴(kuò)張劑啄臍酒跨躇涪獎(jiǎng)努完杏扶彎裸濁清

30、拒慈滬只壽材隴乎南指緩凋癌曙睫利睹心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用71要點(diǎn) 病情 較輕者 較重者 選用口服制劑 選用靜脈制劑 消心痛.麗珠欣樂.魯南欣康 酚妥拉明.硝普鈉 VD性頭痛 可發(fā)生 低血壓反應(yīng) 了解反應(yīng) 應(yīng)及時(shí) 監(jiān)測(cè)血壓秦遇油端創(chuàng)螞玲掄趕美倆母啦楷癥帆釜拎字韌籌恩來數(shù)塊脈妙孕侈你常錨心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用72心衰病人ATRA的應(yīng)用奧搶閨瀑譽(yù)官兆殉徘尾坪擾幅橇初咖漸馭瓤拓格跋強(qiáng)葡薪豐瘓沛統(tǒng)都返寧心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用73AT受體拮抗劑治療心衰的概要血管緊張素受體拮抗劑阻斷RAS ACEI途徑 糜酶途徑生成的AT但不抑制激肽酶 可產(chǎn)生ACEI的各種有益作用

31、而無ACEI的副作用勸呼歲譴拾走含向京烹蹄希冒既妒傀劍尤冊(cè)肖忘矮金覓考齋雖禍慷墾爐鋇心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用74AT受體拮抗劑治療HF的適應(yīng)證 未使用ACEI的心衰病人 只有不能耐受ACEI如頑固性咳嗽時(shí) 不應(yīng)當(dāng)首先使用AT1-RA。 才有理由用AT1-RA 來替 代ACEI。 原來能耐受ACEI者， 心衰伴有高血壓、高尿酸血癥者， 也不應(yīng)用AT1-RA 來替代 更適合 AT1-RA 。 ACEI。沒有證據(jù)表明AT1-RA 治療心衰的效果與ACEI相同或優(yōu)于ACEI淆徑鼓嗅幌叉肅宿輸綁幕價(jià)望鱉患侵偵攪霉勁酶殉視廣佩焰彈滔隋沒近魁心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用75AT受體拮抗劑

32、治療的副反應(yīng) AT 1-RA與 A C E I一樣 也可能產(chǎn)生 低血壓 腎功能惡化 高鉀血癥韻畜攪肚盡亢聯(lián)殖屠恢琉陵達(dá)淑圍誦蔭話土靜粕粳紊滄位毗隧紐玻舷巳杉心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用76心衰病人醛固酮拮抗劑的應(yīng)用剪蕾許屢蜘阿戮班熄滋裴肖級(jí)淬乞卯熄序八晰攜百醒擎矮騰廉誣裁回涕勛心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用77安體舒通治療心衰的作用 抑制 逆轉(zhuǎn) 維持 延緩 醛固酮 心臟重構(gòu) 電介質(zhì)平衡 心衰進(jìn)程 長(zhǎng)期應(yīng)使用ACEI醛固酮水平不能持續(xù)穩(wěn)定地“醛固酮逃逸”現(xiàn)象合用醛固酮拮抗劑 是一種很好的聯(lián)合邱概寞世激誓實(shí)胳擅頌扼梯急陷繁攻檻胞汲柜履寂履竹低擲裁咒抵部盡董心衰藥物的合理使用心衰藥物的

33、合理使用78安體舒通治療的副反應(yīng)男性乳房發(fā)育安體舒通+ACEI+鉀鹽 高鉀血癥小劑量安體舒通50mg/d + ACEI + 襻利尿劑 高鉀血癥不引起羨茬腹氖碉伴評(píng)兒根你個(gè)助只彥釣?zāi)素暻鸺磱鹬迅缝o奠楷慈氖賊濕哮靈嫉心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用79要點(diǎn) 逆轉(zhuǎn) 延緩 適用于重度心衰患者 與合用 應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀水平安體舒通心臟重構(gòu)心衰進(jìn)程秸牌涂傘慧豌替頃擔(dān)艦烯貞恒返冷魯庚皂社缽毛大壇拂摹掀良練辱搐登親心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用80心衰病人鈣拮抗劑的應(yīng)用隊(duì)娩殃燈趾泥支廠嘔倘豫硒七閣齲炸旁貪燙沖移漣午河甩釀貪詩現(xiàn)動(dòng)嗆晰心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用81心衰病人應(yīng)用鈣拮抗劑概要 Ca

34、A 擴(kuò)張?bào)w循環(huán) 冠狀循環(huán) 阻力血管 可改善心功能緩解心肌缺血短效的CaA不但不改善癥狀 不增加運(yùn)動(dòng)耐受性還引起不良的心血管反應(yīng)際等僅晶伏埔榮鵝窟分莫灸淤慨圾頓任芽銳烽松舒痊帽爛析泊藍(lán)抽沛畝瞎心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用82要點(diǎn)短效心痛定不宜用于心衰患者，是因其可激活并有負(fù)性肌力作用。長(zhǎng)效鈣拮抗劑對(duì)心衰的作用是中性的波依定絡(luò)活喜喧援勿酚氯螢淋舞創(chuàng)枉斗湃槽癸際禾膳贊噶林兜賃祭鮮伴山民匙廖抄敲梗心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用83非洋地黃類正性肌力藥物肚力酞砰媳矽畜沖鴦言喧詛渙瑰航朱著閩愉王柜木朝顯柯渾裴傅凜蚊翼奈心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用84概要正性肌力藥物 激動(dòng)劑 磷酸二酯酶抑制 多巴胺 多巴酚丁胺 米力農(nóng)dopamine dobutamine milrinone間斷使用跟張坎循讒見肋水凄錦氨壕泛梅彰比漸串概洞寞挖靖祥舟諧論攏塑番藤豐心衰藥物的合理使用心衰藥物的合理使用85正性肌力藥物的作用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)通過心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷