我國(guó)健康保險(xiǎn)與健康管理課件

1、我國(guó)健康保險(xiǎn)與健康管理(一)中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司 許志偉內(nèi)容健康保險(xiǎn)性質(zhì)和體系健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)我國(guó)健康保險(xiǎn)體系發(fā)展現(xiàn)狀現(xiàn)行健康保險(xiǎn)體系存在的問題 如何解決這些問題健康保險(xiǎn)發(fā)展的趨勢(shì)健康和健康保險(xiǎn)健康健康保險(xiǎn)資產(chǎn)幸福責(zé)任義務(wù)人事業(yè)成就財(cái)富友誼婚姻家庭幸福10000000是健康,社會(huì)、家庭及個(gè)人最關(guān)注的問題1成功象征社會(huì)格言西方諺語：“上帝照顧不了那么多人，所以發(fā)明了保險(xiǎn)”。丘吉爾：“如果我辦得到，我一定把保險(xiǎn)兩個(gè)字寫在家家戶戶的門上，因?yàn)槲疑钚?，透過保險(xiǎn)，每個(gè)家庭只要付出微不足道的代價(jià)，就可以免除遭受永劫不復(fù)的災(zāi)難”。人們常說：“一般人是看見才相信，而保險(xiǎn)卻是相信才看見”。健康保險(xiǎn)的性

2、質(zhì)概念健康保險(xiǎn)是指以人的身體為對(duì)象，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。它分廣義和狹義兩種。健康保險(xiǎn)的性質(zhì)概念廣義的健康保險(xiǎn)（HEATH INSURANCE）是指參保人在保險(xiǎn)期間，因疾病、分娩、殘疾或死亡等健康異常時(shí)，出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)損失，保險(xiǎn)人按照合同約定給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，包括間接損失如工資收入損失、生活費(fèi)用損失，直接損失如因就醫(yī)支付的醫(yī)療費(fèi)用而帶來的經(jīng)濟(jì)損失等，及提供預(yù)防、保健、康復(fù)等服務(wù)。美國(guó)習(xí)慣上把健康保險(xiǎn)與傷害保險(xiǎn)合并起來，稱為傷害健康保險(xiǎn)。 狹義的健康保險(xiǎn)（MEDICAL INSURANCE）通常稱為“醫(yī)療保險(xiǎn)”，主要指補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用損失。健康保險(xiǎn)的概念保險(xiǎn)業(yè)務(wù)

3、差別醫(yī)療保險(xiǎn):指醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，是醫(yī)療費(fèi)用買單者。健康保險(xiǎn):除了保障醫(yī)療費(fèi)用外，還包括保障健康服務(wù)，因此既是診療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者，又是健康服務(wù)提供者。健康保險(xiǎn)的性質(zhì)社會(huì)保險(xiǎn)分類按保險(xiǎn)性質(zhì)分：社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)。社保制度又可分為兩種類型：政府性保險(xiǎn)、社會(huì)性保險(xiǎn)。其共同特點(diǎn)是：強(qiáng)制或半強(qiáng)制參加，保險(xiǎn)費(fèi)共同負(fù)擔(dān)，非贏利。不同點(diǎn)是：主辦方是政府或行業(yè)等機(jī)構(gòu)，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的最后為誰。健康保險(xiǎn)的體系商業(yè)保險(xiǎn)分類健康保險(xiǎn)：是指為被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病引起的醫(yī)療費(fèi)用支出或其他經(jīng)濟(jì)損失，提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償及相關(guān)服務(wù)的保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)的體系劃分形式國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)模式（英）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式（德）商業(yè)健康保險(xiǎn)模式（美）國(guó)家（政府）醫(yī)

4、療保險(xiǎn)模式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式商業(yè)健康保險(xiǎn)模式其他醫(yī)療保險(xiǎn)模式自費(fèi)模式自愿性保險(xiǎn)強(qiáng)制性保險(xiǎn)公共服務(wù)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)三方關(guān)系上的特殊性保險(xiǎn)管理方有確定補(bǔ)償費(fèi)用損失權(quán)力，但缺乏服務(wù)成本、補(bǔ)償費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)技術(shù)信息。服務(wù)需求方有現(xiàn)實(shí)補(bǔ)償愿望和消費(fèi)權(quán)，但缺少在市場(chǎng) 上購(gòu)買合理服務(wù)的選擇權(quán)和費(fèi)用意識(shí)。服務(wù)提供方既決定服務(wù)費(fèi)用，又決定服務(wù)提供質(zhì)量，是醫(yī)療保險(xiǎn)管理中風(fēng)險(xiǎn)控制的關(guān)鍵方，但缺少積極參與管理的利益機(jī)制。健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn) 影響因素 相關(guān)方面 控制環(huán)節(jié) 疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 服務(wù)需求方 需求控制 （不確定性） 醫(yī)療需求行為 費(fèi)用控制 （伸縮性） 保險(xiǎn)管理方 醫(yī)療供方行為 風(fēng)險(xiǎn)控制 （壟斷性） 提供服務(wù)內(nèi)容 服

5、務(wù)提供方 供給控制 （非標(biāo)準(zhǔn)性）健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)對(duì)經(jīng)營(yíng)管理的影響單純強(qiáng)調(diào)控制需方的需求和補(bǔ)償費(fèi)用，使服務(wù)提供方游離于經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)管理、利益共享范圍之外。只注重約束或控制供給方服務(wù)提供總量或總費(fèi)用，未賦予消費(fèi)者購(gòu)買服務(wù)的更多權(quán)利和提供相關(guān)信息，未形成需方市場(chǎng)對(duì)供方長(zhǎng)期、有效制約和監(jiān)控。過于注重于判斷診療過程中發(fā)生費(fèi)用的合理性，忽視調(diào)動(dòng)供方的積極性，及經(jīng)營(yíng)全過程各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制。艾森豪威爾：“我國(guó)人民對(duì)這個(gè)國(guó)家現(xiàn)在及前途充滿信心的最佳證據(jù)是上千萬的人民擁有人壽保險(xiǎn)”。肯尼迪：“美國(guó)保險(xiǎn)所完成的各種服務(wù)對(duì)增進(jìn)我國(guó)的 的傳統(tǒng)助益良多”。赫魯曉夫：“我對(duì)資本主義向來沒有好感，但保險(xiǎn)制度卻是資本主義唯一可取

6、的地方”。健康保險(xiǎn)的作用格言健康保險(xiǎn)的體系中國(guó)的體系中國(guó)的健康保險(xiǎn)體系體系構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療職工大病互助保險(xiǎn)農(nóng)民工保險(xiǎn)學(xué)生大病保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)失能收入保險(xiǎn)護(hù)理保險(xiǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)我國(guó)健康保險(xiǎn)體系國(guó)家為部分人員提供的公費(fèi)醫(yī)療政府和單位為城鎮(zhèn)職工提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助商業(yè)保險(xiǎn)公司為各類無保障人群或保障不足人群提供的商業(yè)健康保險(xiǎn)政府或受政府委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的為農(nóng)民提供的新型農(nóng)村合作醫(yī)療各類社會(huì)團(tuán)體為職工或?qū)W生等提供的大病互助保險(xiǎn)中國(guó)的健康保險(xiǎn)體系制度構(gòu)成中國(guó)的健康保險(xiǎn)體系經(jīng)營(yíng)管理方式政府主辦，政府管理：如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，部分地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政

7、府主辦，商業(yè)保險(xiǎn)公司管理：如新型農(nóng)村合作醫(yī)療，城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營(yíng)社會(huì)團(tuán)體自辦：如職工或?qū)W生互助保險(xiǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)體系分類健康保險(xiǎn)管理辦法疾病保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)失能收入損失保險(xiǎn)護(hù)理保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)體系和性質(zhì)保險(xiǎn)種類劃分保障范圍門診醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)手術(shù)保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)傷殘保險(xiǎn)意外保險(xiǎn)失能保險(xiǎn)護(hù)理保險(xiǎn)等人群女性保險(xiǎn)少兒保險(xiǎn)老年保險(xiǎn)職工保險(xiǎn)農(nóng)民保等補(bǔ)償方式發(fā)生診療行為后憑醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)報(bào)銷因住院或疾病、失能、護(hù)理等健康問題明確診斷后，給予定額補(bǔ)償按服務(wù)項(xiàng)目事后補(bǔ)償采取人頭包干、總額預(yù)算、按病種等預(yù)付方式。經(jīng)營(yíng)方式兼業(yè)經(jīng)營(yíng)專業(yè)經(jīng)營(yíng)中國(guó)的健康保險(xiǎn)體系人群與保障農(nóng)村人口57城市人口43勞動(dòng)力人口53

8、.4非勞動(dòng)力人口46.6保障人群30未保障人群70保障費(fèi)用22未保障費(fèi)用78中國(guó)的健康保險(xiǎn)體系保障形式覆蓋人群保障費(fèi)用主要保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度1.3億1378億大病尤其是住院新型農(nóng)村合作醫(yī)療1.79億109.03億大病商業(yè)健康保險(xiǎn)1億700億重大疾病（占370億）中國(guó)的健康保險(xiǎn)體系費(fèi)用支出2003年疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)12000億2005年民眾實(shí)際醫(yī)療支出7600億2005年需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用5500億76005500保障人群有限保障形式單一體系不完善保障服務(wù)不足保障費(fèi)用有限現(xiàn)行健康保險(xiǎn)體系存在的問題缺乏規(guī)劃缺乏統(tǒng)一規(guī)劃和功能定位社會(huì)保險(xiǎn)部門衛(wèi)生部門計(jì)劃生育部門教育/工會(huì)等部門各類保險(xiǎn)制度

9、分于不同部門，在本領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行了相關(guān)規(guī)定；但未在整個(gè)國(guó)家層面上，進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃和功能定位。各類保險(xiǎn)政策需要統(tǒng)一；各類保險(xiǎn)制度需要銜接；確保資源充分利用，服務(wù)保障體系完善。社會(huì)保險(xiǎn)部門衛(wèi)生部門計(jì)劃生育部門教育/工會(huì)等部門保障人群有限保障形式單一體系不完善保障服務(wù)不足保障費(fèi)用有限現(xiàn)行健康保險(xiǎn)體系存在的問題人群有限自費(fèi)人群仍占絕對(duì)多數(shù)保障人群有限保障形式單一體系不完善保障服務(wù)不足保障費(fèi)用有限現(xiàn)行健康保險(xiǎn)體系存在的問題供給不足民眾旺盛需求與可提供健康保障不對(duì)稱備注：為2003年我國(guó)城鄉(xiāng)居民患者的相關(guān)數(shù)據(jù)。自我購(gòu)藥比例逐年增加，城鄉(xiāng)人口達(dá)到了36%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次不斷下降，住院人數(shù)也起伏不定，病床使用率下

10、降了約17%。不同保障形式與服務(wù)利用差異性關(guān)系 職保 無醫(yī)保 農(nóng)保 商保兩周患病率 181.7 124.7 134.8 93.6 兩周就診率 133.8 85.5 131.6 83.4兩周未就診率 56.1 62.5 41.1 43.8 慢病患病率 342.9 172.5 137.4 57.3 年住院率 5.8 3.0 2.0 未住院率 22.1 37.4 21.4 門診次均費(fèi)用 285 176 91 102住院次均費(fèi)用 9224 6025 3283 4830保障人群有限保障形式單一體系不完善保障服務(wù)不足保障費(fèi)用有限現(xiàn)行健康保險(xiǎn)體系存在的問題費(fèi)用不足保障費(fèi)用遠(yuǎn)低于醫(yī)療費(fèi)用支出2002年5600

11、多億元醫(yī)療費(fèi)用支出 3744億元個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用2005年約7600億元醫(yī)療費(fèi)用支出 1378億元基本醫(yī)療保費(fèi)假設(shè)10%的增長(zhǎng)速度。 312億元商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)保障費(fèi)用僅為醫(yī)療費(fèi)用的27%，民眾對(duì)健康保險(xiǎn)需求極大。保障人群有限保障形式單一體系不完善保障服務(wù)不足保障費(fèi)用有限現(xiàn)行健康保險(xiǎn)體系存在的問題保障單純多限費(fèi)用補(bǔ)償，缺乏預(yù)防/管理類服務(wù)補(bǔ)償主要集中在保大病、急性病等的服務(wù)提供和費(fèi)用補(bǔ)償上 保障形式提供預(yù)防保健服務(wù)、便利服務(wù)和長(zhǎng)期疾病管理服務(wù)的體系還很不完善 費(fèi)用補(bǔ)償為主服務(wù)保障缺乏年齡與患病和服務(wù)利用差異性關(guān)系 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65以上兩

12、周患病率 104.2 60.9 40.4 59.5 100.0 163.1 258.1 396.9兩周就診率 156.2 77.4 31.8 47.8 75.0 125.2 191.1 287.7兩周未就診率 30.9 47.2 52.8 53.9 57.4 58.8 60.9 57.6慢病患病率 5.3 8.7 14.5 48.9 118.6 261.7 497.1 777.1年住院率 2.6 0.9 1.6 3.5 2.1 3.2 6.0 12.7未住院率 2.2 22.2 21.9 16.2 34.8 37.9 33.2 25.0排位前10位慢性病高血壓糖尿病腦血管病缺血性心臟病胃腸炎膽

13、結(jié)石膽囊炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病慢性阻塞性肺病椎間盤疾病消化性潰瘍?nèi)绾谓鉀Q這些問題社會(huì)要求實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)調(diào)互補(bǔ)、共同發(fā)展減輕政府負(fù)擔(dān)發(fā)揮不同保障形式的不同作用解決國(guó)民健康保障方面看病難、看病貴的問題降低國(guó)民因健康問題導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提高民眾生活品質(zhì)成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定器如何解決這些問題社保改革背景突出的困難和矛盾在廣大群眾要求參保呼聲日益高漲的壓力下醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面越來越難在醫(yī)療保險(xiǎn)基金總體平衡的情況下基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)越來越大待破解的三大命題如何完善統(tǒng)一制度框架整合經(jīng)濟(jì)差異如何建立多元籌資調(diào)節(jié)機(jī)制，解決基金結(jié)構(gòu)性失衡如何健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理，實(shí)現(xiàn)疾病保障、醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務(wù)合理配置和有序運(yùn)轉(zhuǎn)如何解決這些問題社

14、保改革思路以大病保障為重點(diǎn)擴(kuò)大覆蓋面以國(guó)企改革為重點(diǎn)拓寬籌資渠道以吸引社會(huì)人群參保為重點(diǎn)探索繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制以規(guī)范醫(yī)療行為為重點(diǎn)引入醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化管理以控制醫(yī)療成本為重點(diǎn)構(gòu)建基層（社區(qū)）醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)如何解決這些問題社保改革要求醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施范圍必須突破現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工的范圍醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架必須突破單一的社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資必須突破單一繳費(fèi)機(jī)制醫(yī)療保險(xiǎn)管理必須突破單一基金管理理念和保障、衛(wèi)生、藥品、價(jià)格等各自為政的職能束縛醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦運(yùn)行方式需要突破單一行政性經(jīng)辦管理方式如何解決這些問題社保改革目標(biāo)以大病保障為重點(diǎn)覆蓋全體城鎮(zhèn)居民以統(tǒng)籌基金為基礎(chǔ)構(gòu)建多層次保障體

15、系以繳費(fèi)為主拓展多元籌資機(jī)制以共付調(diào)節(jié)為主簡(jiǎn)化分擔(dān)機(jī)制以成本控制為主強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)管理如何解決這些問題社保改革措施以支出控制為主完善就醫(yī)與結(jié)算管理以社區(qū)醫(yī)療為基礎(chǔ)探索醫(yī)療保障與服務(wù)配置體系以人為本構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)以效率目標(biāo)探索建立事業(yè)管理的績(jī)效評(píng)價(jià)體系與激勵(lì)機(jī)制以公共服務(wù)社會(huì)化為發(fā)展方向探索經(jīng)辦方法多元化如何解決這些問題商保存在問題發(fā)展速度快,保費(fèi)規(guī)模小 2000-2005年增長(zhǎng)3倍多,現(xiàn)為312.3億元(加重疾約700億元), 同比增長(zhǎng)20.17%,承保人次約2.5億。占人身保險(xiǎn)總保費(fèi)之比8.4%.2005年，總保費(fèi)占GDP 0.17% ( 0.38% ) 。美國(guó)為7.3%

16、，依次為荷蘭法國(guó), 德國(guó)為2.2%。 保費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用之比美國(guó)為35.1%。產(chǎn)品數(shù)量多,同質(zhì)程度高 目前已推向市場(chǎng)的產(chǎn)品共有近千款,但同質(zhì)化程度高經(jīng)營(yíng)公司多,專業(yè)程度低 4家專業(yè)公司，42家人壽公司，35家財(cái)險(xiǎn)公司保障人群雜,覆蓋人群少 覆蓋人群不到1億人. 美國(guó)覆蓋人群為71.19%，荷蘭覆蓋人群達(dá)92%，德國(guó)法規(guī)規(guī)定保障的是高收入人群，覆蓋人群也達(dá)到18.2%。 市場(chǎng)不規(guī)范，競(jìng)爭(zhēng)無序。專業(yè)人員缺乏，風(fēng)險(xiǎn)管理手段單一，業(yè)務(wù)操作模式雷同壽險(xiǎn)，專業(yè)性標(biāo)準(zhǔn)缺乏，管理成本過高，經(jīng)營(yíng)效益差，市場(chǎng)認(rèn)同低。如何解決這些問題商保政策導(dǎo)向十一五規(guī)劃：“建立健全與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)保障體系，合理確定保障標(biāo)準(zhǔn)

17、和方式”。溫家寶總理 ：“逐步發(fā)展商業(yè)醫(yī)療(健康)保險(xiǎn)，把商業(yè)醫(yī)保與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)，穩(wěn)定社會(huì)?！北１O(jiān)會(huì)吳定富主席：“通過為社會(huì)公眾提供商業(yè)養(yǎng)老與健康保險(xiǎn)，可以提高整個(gè)社會(huì)保障體系的覆蓋面和保障水平。運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)將市場(chǎng)機(jī)制引入社會(huì)保障管理，可以提高社會(huì)保障體系運(yùn)行效率”。如何解決這些問題商保政策導(dǎo)向國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見：統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn),完善多層次社會(huì)保障體系;大力推動(dòng)健康保險(xiǎn)發(fā)展,支持相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu);積極探索保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康發(fā)展。關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見:加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專業(yè)化

18、經(jīng)營(yíng)和管理;積極探索新型風(fēng)險(xiǎn)控制管理模式;加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng).健康保險(xiǎn)管理辦法：促進(jìn)健康保險(xiǎn)的發(fā)展;規(guī)范健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)行為;保護(hù)健康保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人的合法權(quán)益。如何解決這些問題基本政策協(xié)調(diào)費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)保障健康服務(wù)管理保障政府資源社會(huì)資源國(guó)內(nèi)資本國(guó)際資本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系商業(yè)健康保險(xiǎn)體系共保共享共融共進(jìn)基本醫(yī)療保障：社會(huì)保險(xiǎn)提供非基本的保障（如高額的、個(gè)人負(fù)擔(dān)的、因疾病間接損失的費(fèi)用）、未覆蓋人群的健康保障：商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體提供如何解決這些問題保障方式互補(bǔ) 商業(yè)“保險(xiǎn)公司抓住構(gòu)建和諧社會(huì)、經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)和人民健康保障需求日益強(qiáng)烈的歷史機(jī)遇，以強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感，不斷提高服務(wù)構(gòu)建和諧社會(huì)和

19、全面建設(shè)小康社會(huì)的能力，為健全多層次的醫(yī)療保障體系做出貢獻(xiàn)” （吳定富2005年4月8日中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司開業(yè)儀式上的講話 ）如何解決這些問題行業(yè)發(fā)展要求有一般額度和高額的醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)品，報(bào)銷范圍也由社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用拓展到非社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目目錄的費(fèi)用看病貴提供既保醫(yī)療費(fèi)用保障，又為就診便利服務(wù)、預(yù)防保健服務(wù)、慢性病管理服務(wù)、生活和運(yùn)動(dòng)管理服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用買單看病難商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)一個(gè)目標(biāo)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)兩個(gè)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)公司單方控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)公司雙方合作經(jīng)營(yíng)協(xié)作健康管理技術(shù)咨詢信息共享四個(gè)層面經(jīng)營(yíng)者可在各風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)做到事前干預(yù)/事中監(jiān)控/事后評(píng)估。 醫(yī)療服務(wù)提供者可獲得較

20、高的利益回報(bào)，良好的社會(huì)形象?？蛻裟苓x擇合適的醫(yī)療服務(wù)形式、內(nèi)容和診療費(fèi)用額度。 關(guān)系轉(zhuǎn)變商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)三項(xiàng)要求需方：合理費(fèi)用補(bǔ)償、服務(wù)選擇和自我約束有機(jī)結(jié)合保險(xiǎn)人：實(shí)施專業(yè)化運(yùn)營(yíng)和醫(yī)療服務(wù)管理醫(yī)療服務(wù)提供者：服務(wù)提供過程和費(fèi)用的管理參與，獲得一定利益回報(bào)，分擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)，保持服務(wù)品質(zhì)意義：將費(fèi)用補(bǔ)償與服務(wù)管理結(jié)合，風(fēng)險(xiǎn)控制與健康管理結(jié)合商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)四項(xiàng)措施專業(yè)化經(jīng)營(yíng) 是保障國(guó)民經(jīng)濟(jì)生活/滿足民眾需求/完善國(guó)家健康保障體系的唯一解決方案 。4個(gè)要點(diǎn)：打造專業(yè)經(jīng)營(yíng)體系建設(shè)服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)爭(zhēng)取多方政策合作 構(gòu)建健康管理系統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)五個(gè)趨向由風(fēng)險(xiǎn)控制向與健康服務(wù)管理結(jié)合轉(zhuǎn)變由事后

21、管理向事前、事中、事后管理轉(zhuǎn)變由獨(dú)立管理向合作管理轉(zhuǎn)變由辦法管理向模式管理轉(zhuǎn)變由被動(dòng)管理向主動(dòng)管理轉(zhuǎn)變商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)由風(fēng)險(xiǎn)控制向與健康服務(wù)管理結(jié)合轉(zhuǎn)變?cè)酗L(fēng)險(xiǎn)控制辦法：測(cè)定被保險(xiǎn)人的發(fā)生事故的風(fēng)險(xiǎn)，審核費(fèi)用支出的真實(shí)性與健康服務(wù)管理結(jié)合的辦法：醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用支出管理，就診管理和預(yù)防保健管理商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)由事后管理向事前、事中、事后管理轉(zhuǎn)變事后管理：發(fā)生事故后，進(jìn)行費(fèi)用償付管理全程管理：事前確定就診服務(wù)的形式、提供者，預(yù)設(shè)費(fèi)用支付方式和辦法，建立健康檔案，確定服務(wù)管理者事中醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格談判，服務(wù)提供和享受的各項(xiàng)工作的咨詢、審核和管理事后服務(wù)和費(fèi)用審核、結(jié)算，服務(wù)和費(fèi)用支出分析

22、，預(yù)防保健，健康咨詢等商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)由獨(dú)立管理向合作管理轉(zhuǎn)變獨(dú)立管理：保險(xiǎn)人獨(dú)立管理健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保障的全過程合作管理：與行業(yè)、單位、社保合作，承保、服務(wù)和費(fèi)用管理、風(fēng)險(xiǎn)控制與醫(yī)療服務(wù)提供者合作，服務(wù)和費(fèi)用管理，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、利益共享與其他中介組織合作，客戶關(guān)系管理，費(fèi)用結(jié)算管理，服務(wù)提供管理商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)由辦法管理向模式管理轉(zhuǎn)變辦法管理：核保、核賠，業(yè)務(wù)處理，一般解答和咨詢，局部的制度完善和辦法制定模式管理：不斷探索從產(chǎn)品形式、承保、理賠、業(yè)務(wù)處理和服務(wù)管理的一整套辦法，形成適應(yīng)不同客觀情況、不同需求的不同模式，如HMO、POS、PPO、EPO等我國(guó)健康保險(xiǎn)與健康管理(二)中國(guó)人民健康

23、保險(xiǎn)股份有限公司 許志偉主要內(nèi)容一、我國(guó)民眾的健康狀況如何?二、健康保障健康管理有什么益處?三、健康管理提供哪些服務(wù)?解決什么問題?全國(guó)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：1.2億元慢性疾病發(fā)病率分別為： 35-44歲118.6%0， 45-54歲261.7%0， 65-64歲497.1%0慢性病發(fā)病率前10位：高血壓、糖尿病、腦血管病、缺血性心臟病、胃腸炎、膽結(jié)石膽囊炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病、慢性阻塞性肺病、椎間盤疾病、消化性潰瘍前10位的死因人數(shù)中，50%與生活習(xí)慣及行為有關(guān)70%的醫(yī)療費(fèi)用花在了那些本來可以預(yù)防的疾病上慢性病成為威脅國(guó)人健康的第一殺手我國(guó)目前國(guó)民的健康現(xiàn)狀一組數(shù)據(jù)健 康疾 病處于低危險(xiǎn)狀態(tài)進(jìn)入疾病危

24、險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀疾病不同的預(yù)后我國(guó)目前國(guó)民的健康現(xiàn)狀一種狀態(tài)世界衛(wèi)生組織（WHO）的一項(xiàng)全球性調(diào)查顯示全世界：1、真正健康的人只有52、患有疾病的人也只有203、75的人處于健康與疾病之間的過渡狀態(tài)，WHO稱其為“第三狀態(tài)”。在“橄欖”型的健康狀態(tài)圖上，人們更多地注意老和小的兩極，沒有把視野轉(zhuǎn)到中間層。從1984年1999年的15年中，北京市35歲44歲心肌梗死率增加了156%。 亞健康人群75%健康5%疾病20%我國(guó)目前國(guó)民的健康現(xiàn)狀一種狀態(tài)二十年城市飯桌變遷（82年到02年）魚肉： 禽畜（62克-104克）水產(chǎn) （22-45）谷類： 70克- 47克脂肪供能比: （25%-3

25、5.4%）中國(guó)人40年經(jīng)歷了西方人400年的時(shí)代變化我國(guó)目前國(guó)民的健康現(xiàn)狀一種狀態(tài)高科技、高收入給我們帶來了什么？高血壓高血糖高血脂高體重高尿酸我國(guó)目前國(guó)民的健康現(xiàn)狀一種狀態(tài)生活方式變化帶來的副作用我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病、知曉、治療、控制人數(shù)（萬）病 人 數(shù) 萬 我國(guó)目前國(guó)民的健康現(xiàn)狀一種狀態(tài)面對(duì)健康問題，人們沒有正確的行為我國(guó)目前國(guó)民的健康現(xiàn)狀一組行為缺乏運(yùn)動(dòng)心理調(diào)適差飲食不科學(xué)生物鐘紊亂睡眠不足電腦綜合癥伏案時(shí)間長(zhǎng)超負(fù)荷工作我沒精力我顧不上我沒時(shí)間我國(guó)目前國(guó)民的健康現(xiàn)狀一個(gè)措施兩大需求更加全面的健康保障需求更加有效的健康管理服務(wù)健康保障+健康管理我國(guó)目前國(guó)民的健康現(xiàn)狀兩大需求“健康

26、管理”概念一（醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域）：在預(yù)防保健、防病治病或人人享有健康保健的范疇內(nèi)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素篩選評(píng)估,實(shí)施的健康干預(yù)活動(dòng)的管理，例如健康教育、宣傳、健康維護(hù)和評(píng)估。“健康管理”概念二（商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域） ：保險(xiǎn)管理和經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，在為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)保障和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)倪^程中，利用醫(yī)療服務(wù)資源或與醫(yī)療（保?。┓?wù)提供者的合作，所進(jìn)行的健康指導(dǎo)和診療干預(yù)管理活動(dòng)”。健康保障健康管理健康管理的概念工 作宗 旨理 念風(fēng)險(xiǎn)控制服務(wù)管理模 式全 面 健 康 管 理目 標(biāo)健康指導(dǎo)+診療干預(yù)健康保障健康管理健康管理的理念健康保障健康管理健康管理的模式什么是健康管理？健康管理服務(wù) 診療服務(wù)醫(yī)療保健服務(wù)體系健康管理服

27、務(wù)費(fèi)用保障健康保險(xiǎn)保障體系定義：是對(duì)人的健康進(jìn)行各類管理服務(wù)的工作, 是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的延伸。目的：更好地防病、治病。定義：是從“健康指導(dǎo)和診療干預(yù)”兩方面采取的 各類健康服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)管理措施。目的：更好地提供保障服務(wù)和控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。健康管理從哪里入手 生活方式和醫(yī)療服務(wù)可控制危險(xiǎn)因素，有效降低可控制危險(xiǎn)因素是健康管理的關(guān)鍵。25%75%不可控制部分可控制部分生活方式：鍛煉、肥胖、吸煙、精神壓力醫(yī)療服務(wù)：價(jià)格、信息、可及性、便利性健康保障健康管理健康管理的關(guān)鍵1、提高個(gè)人的健康意識(shí)和保健能力三大目的健康保障健康管理健康管理的目的2、預(yù)防個(gè)人慢性疾病的發(fā)生與發(fā)展3、提高個(gè)人診療的便捷性與合理性在健康

28、管理方面投入1元錢，相當(dāng)于減少3-6元醫(yī)療費(fèi)用的開銷。如果加上由此產(chǎn)生的勞動(dòng)生產(chǎn)率提高的回報(bào)，實(shí)際效益達(dá)到投入的8倍。給個(gè)人帶來的好處 為使處于健康狀態(tài)的客戶定期提供健康監(jiān)測(cè)與評(píng)估，進(jìn)行系統(tǒng)化的健康教育和指導(dǎo)，保持患病低風(fēng)險(xiǎn)水平，讓您盡享健康人生； 為處于亞健康狀態(tài)的客戶，針對(duì)健康問題，制定并實(shí)施監(jiān)測(cè)與評(píng)估方案，給與目標(biāo)明確的健康教育、干預(yù)和指導(dǎo)，改善不健康的生活方式，降低患病風(fēng)險(xiǎn)水平，改善您的整體健康狀況； 為處于疾病狀態(tài)的客戶快捷高質(zhì)量的診療服務(wù)；指導(dǎo)疾病監(jiān)測(cè)，進(jìn)行并發(fā)癥評(píng)估，系統(tǒng)化地協(xié)助疾病治療，進(jìn)行健康維護(hù)，延緩疾病進(jìn)程，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生命質(zhì)量。健康保障健康管理健康管理的成效給企

29、業(yè)帶來的好處企業(yè)在員工醫(yī)療保健方面的花銷獲得較好ROI：總量控制，優(yōu)化結(jié)構(gòu)員工病假減少，出勤率提高員工有效生產(chǎn)力提高員工整體健康狀況提高，精神面貌和企業(yè)凝聚力增強(qiáng)員工流失率降低，企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力增強(qiáng)全面呵護(hù)客戶的健康民眾對(duì)診療信息的獲取渠道各類健康保障計(jì)劃的關(guān)注點(diǎn)長(zhǎng)期有效的健康服務(wù)提供健康保障健康管理三個(gè)難點(diǎn)健康保障+健康管理兩者有機(jī)結(jié)合健康保險(xiǎn)健康管理服務(wù)健康管理提供費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)者工作干預(yù)事故前中關(guān)注健康維護(hù)提供健康服務(wù)關(guān)注理賠支出重點(diǎn)監(jiān)控事后保險(xiǎn)人工作服務(wù)涉及健康、患病、康復(fù)全過程健康咨詢、健康體檢、健康檔案、健康評(píng)估、個(gè)性化跟蹤和干預(yù)等服務(wù)家庭醫(yī)生預(yù)診斷、預(yù)約門診/住院，專家會(huì)診、診療干預(yù)

30、等協(xié)助出院、理賠手續(xù)、安排療養(yǎng)等服務(wù)事前控制健康疾病前期疾病康復(fù)客戶事中控制事后控制全面的關(guān)懷和呵護(hù)健康保障+健康管理兩者有機(jī)結(jié)合服務(wù)模式轉(zhuǎn)變服務(wù)模式：健康咨詢、健康維護(hù)、就診服務(wù)、診療管理服務(wù)范圍拓展從健康、亞健康到疾病診療、康復(fù)等全過程,從費(fèi)用補(bǔ)償?shù)饺粘＝】店P(guān)懷、疾病管理等全面的健康服務(wù)和費(fèi)用保障服務(wù)效果體現(xiàn)防病治病有人買單 疾病風(fēng)險(xiǎn)有人管理健康狀況有人關(guān)懷 服務(wù)信息有人告知健康保障+健康管理三個(gè)關(guān)鍵變化健康保障健康管理產(chǎn)品和服務(wù)健康維護(hù)服務(wù)慢性病監(jiān)控改善服務(wù)全程健康管理服務(wù)專業(yè)咨詢指導(dǎo)服務(wù)就醫(yī)診療便利服務(wù) 服務(wù)計(jì)劃 改善程度 價(jià)格定位 目標(biāo)客戶群健康維護(hù)計(jì)劃慢病診療監(jiān)控和改善計(jì)劃全程健康

31、管理計(jì)劃身體健康，但健康意識(shí)較強(qiáng)中低層收入水平，范圍廣患有慢病,平時(shí)可能無暇顧及自身健康講究生活品質(zhì)，精神需求大于物質(zhì)需求，重視自身健康，范圍較小健康管理服務(wù)服務(wù)計(jì)劃日常健康維護(hù)和專業(yè)健康關(guān)懷健康檔案健康體檢健康評(píng)估健康講座健康材料寄送健康咨詢指導(dǎo)健康管理服務(wù)健康維護(hù)服務(wù)收集健康信息1.健康問卷2.健康體檢3 .建立個(gè)人健康檔案4 .個(gè)人/團(tuán)體健康評(píng)估分析個(gè)人/團(tuán)體健康狀況提供健康改善措施5 .健康講座6 .健康通訊7.慢病管理8.家庭醫(yī)生9 .綠色通道10 .膳食運(yùn)動(dòng)計(jì)劃健康管理服務(wù)健康維護(hù)服務(wù)流程個(gè)人健康管理1.了解自身健康狀況2.學(xué)習(xí)科學(xué)的預(yù)防保健知識(shí)，并養(yǎng)成科學(xué)的生活方式3.對(duì)威脅自身

32、健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行及時(shí)的改善提高自身健康水平團(tuán)體1.了解團(tuán)體整體健康狀況2.學(xué)習(xí)科學(xué)的預(yù)防保健知識(shí)，掌握正確的干預(yù)方法3.采取相應(yīng)的改善措施提高團(tuán)體整體健康水平增強(qiáng)團(tuán)體競(jìng)爭(zhēng)力提高員工對(duì)企業(yè)忠誠(chéng)度和滿意度減少缺勤率健康管理健康管理服務(wù)健康維護(hù)服務(wù)作用特定疾病生活指導(dǎo)與改善管理健康檔案 健康體檢 健康評(píng)估 健康講座健康材料寄送短信提醒慢病監(jiān)控改善指導(dǎo)健康管理服務(wù)慢性病監(jiān)控改善服務(wù)收集個(gè)人健康信息1.健康問卷2.健康體檢3、建立個(gè)人健康檔案4、個(gè)人/團(tuán)體健康評(píng)估分析個(gè)人/團(tuán)體健康狀況提供健康改善措施5、健康講座6、健康通訊7、慢病管理8、短信提醒9、家庭醫(yī)生10、綠色通道11、膳食運(yùn)動(dòng)健康管理服務(wù)慢

33、性病監(jiān)控改善流程高血壓管理肥胖管理糖尿病管理高血脂管理關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè)日常血壓監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)情況監(jiān)測(cè)膳食情況監(jiān)測(cè)日常血糖監(jiān)測(cè)家庭醫(yī)生輔助監(jiān)測(cè)/定期評(píng)估/提供改善建議/咨詢等。健康管理服務(wù)慢性病監(jiān)控改善內(nèi)容改變不良生活方式改善個(gè)人健康狀況3、改善個(gè)人/團(tuán)體健康狀況4、降低人力資源風(fēng)險(xiǎn)5、減少醫(yī)療費(fèi)用6、增加員工滿意度和忠誠(chéng)度健康管理服務(wù)慢性病監(jiān)控改善服務(wù)作用 行為監(jiān)測(cè)健康教育運(yùn)動(dòng)管理膳食管理健康體重管理膳食評(píng)價(jià)與計(jì)劃個(gè)人教育通訊監(jiān)測(cè)工具運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)與計(jì)劃健康管理服務(wù)慢性病監(jiān)控改善服務(wù)模式（舉例）全程便利健康管家的私人服務(wù)健康檔案健康體檢健康評(píng)估健康講座健康材料寄送短信提醒慢病管理服務(wù)診療通道服務(wù)家庭醫(yī)生服務(wù)健康管理服務(wù)全程健康管理服務(wù)收集個(gè)人健康信息1.健康問卷2.健康體檢3、建立個(gè)人健康檔案4、個(gè)人/團(tuán)體健康評(píng)估分析個(gè)人/團(tuán)體健康狀況提供健康改善措施5、健康講座6、健康通訊7、慢病管理8、短信提醒9、家庭醫(yī)生1