支氣管哮喘規(guī)范化診斷和治療

1、關(guān)于支氣管哮喘的規(guī)范化診斷與治療第一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘俗話說(shuō)“外不治癬、內(nèi)不治喘”，得了哮喘不好治哮喘病人成天病病歪歪，生活質(zhì)量太差了哮喘是“發(fā)炎”，得天天吃“消炎藥”哮喘治療要用激素，副作用很可怕治療哮喘的藥物會(huì)產(chǎn)生依賴，所以不能長(zhǎng)期用藥，不喘了就得停藥誤區(qū)第二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一 支氣管哮喘的概述與定義支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）近年來(lái)其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢(shì)。規(guī)范化的診斷和治療，特別是長(zhǎng)期管理對(duì)提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。哮喘是由多種細(xì)胞(包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

2、這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。第三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月哮喘的負(fù)擔(dān)哮喘是一全球性問(wèn)題，據(jù)估計(jì)有3億人受累不同國(guó)家哮喘的人群患病率在1%到18%間，且部分國(guó)家的哮喘患病率呈上升趨勢(shì)據(jù)估計(jì)，全世界死于哮喘者每年達(dá)250,000 例世界衛(wèi)生組織估計(jì)因哮喘喪失的傷殘調(diào)整生命年(DALYs) 每年達(dá)到1500 萬(wàn)，占全球疾病負(fù)擔(dān)總數(shù)的1%第四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月哮喘是一種常見(jiàn)病，多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活在一年中，因哮

3、喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業(yè)機(jī)會(huì)的患者58%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和休閑活動(dòng)的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來(lái)生活方式的患者63%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行正常的體力活動(dòng)的患者74%Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111(2): 263-268第五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月我國(guó)哮喘治療面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)圖中顯示，我國(guó)的哮喘死亡率超過(guò)10例/100,000患者，位居全球前列Braman S.The Global Burden of Asthma. Chest 2006;130;4S-12S第六張，P

4、PT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月基層醫(yī)院的哮喘診斷現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員對(duì)支氣管哮喘的診斷水平有待提高對(duì)于典型支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)較為熟悉，但對(duì)于不典型的哮喘患者沒(méi)有仔細(xì)分析；沒(méi)有想到或建議患者行肺功能的支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)進(jìn)一步確診對(duì)于不明原因的頑固咳嗽、胸悶或氣促的患者,應(yīng)提高警惕性,想到哮喘的可能性，建議其行有關(guān)檢查,對(duì)于受檢測(cè)條件限制者，可先給予支氣管擴(kuò)張劑行試驗(yàn)性治療，癥狀明顯緩解者哮喘的可能性較大診斷設(shè)備缺乏或項(xiàng)目開(kāi)展不完善有些醫(yī)院沒(méi)有肺功能儀，支氣管激發(fā)試驗(yàn)和、和/或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)無(wú)法開(kāi)展，不典型支氣管哮喘的漏診亦在所難免開(kāi)展項(xiàng)目不完善：缺乏過(guò)敏原篩查試驗(yàn)等韓明鋒,程國(guó)玲,時(shí)

5、靖峰等.基層醫(yī)院支氣管哮喘診斷與治療狀況調(diào)查分析.安徽醫(yī)學(xué) 2005;26(5):419-20第七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二 支氣管哮喘的診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽；(2)雙肺可聞以呼氣相為主的哮鳴音；(3)上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解；(4)除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽；(5)臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性： 1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV1增加12%，且FEV1增加絕對(duì)值200ml； 3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率20%。 符合1+2+

6、3+4條或4+5條者，可以診斷為哮喘。第八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2 診斷分期 支氣管哮喘分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。A 急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。B 慢性持續(xù)期：是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)均不同頻度、不同程度地出現(xiàn)哮喘癥狀。C 臨床緩解期：是指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。 第九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3 哮喘分級(jí)3.1 病情嚴(yán)重程度分級(jí)Global stra

7、tegy for asthma management and prevention. Updated 2008. 分 級(jí)臨 床 特 點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）癥狀每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀每月2次FEV180%預(yù)計(jì)值或PEF80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀每周1次，但每月2次，但30%重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動(dòng)受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV160%預(yù)計(jì)值或PEF30%第十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.2 哮喘控制水平分級(jí)（穩(wěn)定期）11臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控制日間癥狀2次/ 周2次

8、/ 周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)3 項(xiàng)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/ 夜間覺(jué)醒無(wú)任何1次需緩解劑/急救治療2次/ 周2次/ 周肺功能（PEF 或FEV1）正常30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，25 mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時(shí)間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 60 PaCO2(mmHg)45 45 SaO2（吸空氣,%）9591959090pH降低第十二張，P

9、PT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三 支氣管哮喘的鑒別診斷鑒別項(xiàng)目哮 喘COPD年齡早年發(fā)病（通常在兒童期）中年后起病癥狀每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯緩慢進(jìn)展逐漸加重誘因有過(guò)敏史、鼻炎和（或）濕疹長(zhǎng)期吸煙史、有害氣體顆粒接觸、感染 家族史哮喘家族史 氣流受限可逆性大多可逆大多不完全可逆Rabe KF,Hurd S, Anzueto A,et al.Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. American Journal

10、of Respiratory and Critical Care Medicine 2007;176:532-55.第十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月疾病鑒別要點(diǎn)左心衰（心源性哮喘）多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病等；粉紅色泡沫痰；心臟擴(kuò)大、肺淤血征COPD多見(jiàn)于老年人，常有吸煙史，伴慢性咳嗽、咳痰肺癌肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴類(lèi)癌綜合征時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴音，常有血痰，有影像學(xué)和病理學(xué)證據(jù)肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)常有發(fā)熱，胸部X線可見(jiàn)多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片影，可自行消失或復(fù)發(fā)高通氣綜合征有精神創(chuàng)傷史或精神緊張或有應(yīng)激等心因性誘因，有胸痛、頭暈、呼吸深而快、氣短、手指麻木、口唇周?chē)l(fā)緊等癥狀，過(guò)度

11、通氣激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性第十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四 支氣管哮喘常用藥物介紹 治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物兩大類(lèi)：1.控制藥物：通過(guò)抑制氣道炎癥，預(yù)防哮喘發(fā)作，需要長(zhǎng)期每天使用。首選吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)，還包括白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑(需與ICS聯(lián)合應(yīng)用)、緩釋茶堿、色甘酸鈉等；2.緩解藥物：能迅速解除支氣管平滑肌痙攣、緩解氣喘癥狀，通常按需使用。首選速效吸人2受體激動(dòng)劑，還包括全身用糖皮質(zhì)激素、吸人性短效抗膽堿藥物、茶堿及長(zhǎng)效吸人2受體激動(dòng)劑等。第十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月哮喘的藥物治療治療目的：達(dá)到和維持臨床控制控制藥物緩解藥物主要

12、通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制迅速解除支氣管收縮，緩解哮喘癥狀需要長(zhǎng)期每天使用的藥物按需使用的藥物第十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月哮喘治療的藥物控制藥物吸入糖皮質(zhì)激素 長(zhǎng)效吸入2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合ICS緩釋茶堿全身用激素其它控制藥物：白三烯調(diào)節(jié)劑、抗IgE抗體及其他非激素全身用藥物等第十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吸入性糖皮質(zhì)激素Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.治療地位有效減輕哮喘癥狀、改善生活質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和

13、嚴(yán)重程度，降低病死率但激素不能治愈哮喘，停藥數(shù)周或數(shù)月后部分患者的病情會(huì)出現(xiàn)惡化不良反應(yīng)局部：包括不良反應(yīng)包括口咽念珠菌感染、聲嘶，以及偶因上呼吸道刺激引起咳嗽全身：長(zhǎng)期，高劑量吸入激素的全身不良反應(yīng)包括易于出現(xiàn)瘀斑、腎上腺抑制、骨密度降低；橫斷面研究還發(fā)現(xiàn)吸入激素可導(dǎo)致白內(nèi)障和青光眼第十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用的吸入皮質(zhì)激素(ICS)二丙酸倍氯米松（BDP）必可酮布地奈德（BUD） 普米克丙酸氟替卡松（FP） 輔舒酮吸入皮質(zhì)激素的優(yōu)點(diǎn)：用藥劑量少療效好副作用少第十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吸入性糖皮質(zhì)激素的等效日劑量藥物低劑量(g) 中等劑量(g)

14、高劑量(g) 丙酸倍氯米松200500 5001000 10002000 布地奈德200400 400800 8001600 環(huán)索奈德80160 160320 3201280 丙酸氟替卡松100250 250500 5001000 糠酸莫米松200400 400800 8001200 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第二十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月全身循環(huán)全身性副作用全身生物活性80 - 90% 咽下10 - 20 %

15、 到肺部胃腸吸收局部用激素的安全性經(jīng)肝臟首過(guò)代謝而失活第二十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2-受體激動(dòng)劑通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的2 -受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等,緩解哮喘癥狀分類(lèi)：短效（作用維持46小時(shí)） 速效（數(shù)分鐘起效） 長(zhǎng)效（維持12小時(shí)） 緩慢起效（30分鐘起效）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008;31(3):177-185第二十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月長(zhǎng)效吸入2-受體激動(dòng)劑常用藥物福莫特羅、沙美特羅治

16、療地位對(duì)哮喘的氣道炎癥無(wú)影響，所以不應(yīng)單獨(dú)用于哮喘治療。它們與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用時(shí)能發(fā)揮最大的作用如果吸入中等劑量的激素后哮喘仍然無(wú)法得到控制，聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2 激動(dòng)劑是首選方法聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素能夠改善哮喘癥狀，減少夜間哮喘的發(fā)生，改善肺功能，減少速效吸入性2 激動(dòng)劑的應(yīng)用，減少急性發(fā)作的次數(shù)吸入性長(zhǎng)效2 激動(dòng)劑聯(lián)合ICS可能預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣（中國(guó)無(wú)此適應(yīng)征）不良反應(yīng)心律增快、骨骼肌震顫、低鉀血癥常規(guī)使用速效2 激動(dòng)劑，無(wú)論長(zhǎng)效還是短效制劑均可導(dǎo)致相對(duì)的受體耐受現(xiàn)象第二十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用ICS / LABA聯(lián)合制劑布地奈德/ 福莫特羅 (B/ F)

17、 - 信必可氟替卡松/ 沙美特羅 (F/ S) - 舒利迭 聯(lián)合制劑療效優(yōu)于兩倍劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素第二十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用吸入裝置第二十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月長(zhǎng)效口服2-受體激動(dòng)劑常用藥物沙丁胺醇緩釋劑、特布他林緩釋劑、班布特羅*治療地位僅在需要額外支氣管擴(kuò)張作用的少數(shù)情況下使用不良反應(yīng)長(zhǎng)效口服2 激動(dòng)劑的不良反應(yīng)高于吸入性2 激動(dòng)劑，主要表現(xiàn)為心血管刺激（心動(dòng)過(guò)速）、焦慮和骨骼肌震顫與茶堿合用時(shí)也會(huì)出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)常規(guī)單用長(zhǎng)效口服2 激動(dòng)劑治療哮喘可能是不利的，這些藥物必須與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。*班布特羅是特布他林的前體，

18、在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成特布他林第二十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月口服糖皮質(zhì)激素治療地位重度未控制的哮喘可以長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素（如兩周以上），但由于顯著不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)使其應(yīng)用受限在哮喘治療中，長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素的治療指數(shù)（療效/不良反應(yīng)）始終優(yōu)于長(zhǎng)期使用全身糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)期治療時(shí)，口服要優(yōu)于胃腸外途徑（肌注或靜脈），因?yàn)榭诜瞧べ|(zhì)激素的鹽皮質(zhì)作用弱、半衰期相對(duì)短、對(duì)橫紋肌的作用小，可以更方便調(diào)整到維持控制的最低劑量不良反應(yīng)長(zhǎng)期可引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚變薄導(dǎo)致皮紋和易于出現(xiàn)瘀癍、肌無(wú)力。第二十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2

19、022年6月哮喘治療的藥物緩解藥物速效吸入2-受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林）短效口服2-受體激動(dòng)劑短效茶堿全身用激素（潑尼松龍）抗膽堿能藥物 （異丙托溴銨、溴化氧托品）第二十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月速效吸入性2 激動(dòng)劑常用藥物吸入沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅治療地位適用于緩解哮喘急性發(fā)作時(shí)氣道痙攣及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮應(yīng)當(dāng)以最小的劑量和頻率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制惡化的一個(gè)信號(hào)，提示需要重新評(píng)價(jià)治療方案哮喘急性發(fā)作期間使用2 激動(dòng)劑不能獲得迅速和持續(xù)的效果時(shí)，須引起重視，提示可能需要短期口服激素治療不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)量口服2受體激動(dòng)劑的全身不良反應(yīng)如

20、肌肉顫動(dòng)、心律紊亂等較吸入劑型更多Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第二十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月短效口服2 激動(dòng)劑治療地位適用于不能使用吸入劑的少數(shù)患者不良反應(yīng)不良反應(yīng)的發(fā)生率較高治療地位在哮喘急性發(fā)作中的治療作用存在爭(zhēng)議在使用足量的2激動(dòng)劑后，服用短效茶堿可能改善呼吸驅(qū)動(dòng)，但不能產(chǎn)生額外的支氣管舒張作用不良反應(yīng)不推薦已長(zhǎng)期服用緩釋茶堿治療的哮喘患者使用短效茶堿，除非已知茶堿血藥濃度過(guò)低或者可以監(jiān)測(cè)。短效茶堿第三十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月全身性糖皮質(zhì)激素治

21、療地位適用于嚴(yán)重的哮喘急性發(fā)作阻止哮喘的急性加重，減少患者急診或住院的可能，避免急診治療后的早期復(fù)發(fā)，降低病死率； 全身性激素在急性哮喘發(fā)作時(shí)的起效時(shí)間為46 小時(shí)，口服激素和靜脈激素同樣有效，可首選；哮喘急性發(fā)作時(shí)經(jīng)典的短期口服激素療程為潑尼松龍4050mg天，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度使用510 天。當(dāng)癥狀減輕、肺功能達(dá)到個(gè)人最佳值時(shí)，在繼續(xù)吸入激素治療的情況下可停用或遞減使用口服激素不良反應(yīng)主要有可逆性的糖代謝紊亂、食欲增加、水腫、向心性肥胖、滿月臉、情緒改變、高血壓、消化性潰瘍和股骨的無(wú)菌性壞死等第三十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗膽堿藥物治療地位是哮喘治療中的支氣管舒張劑吸入異

22、丙托溴銨的舒張支氣管作用弱于速效吸入性2 激動(dòng)劑不良反應(yīng)口干、口中有苦味第三十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五 支氣管哮喘的治療方案與原則（一） 急性發(fā)作期的處理A 治療的目的:盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥.B 治療的原則:去除誘因，解痙平喘，糾正缺氧，適時(shí)、足量全身使用糖皮質(zhì)激素。同時(shí)還需要制定長(zhǎng)期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。第三十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.對(duì)于具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者，建議定期就診。（1）曾經(jīng)有過(guò)氣管插管和機(jī)械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過(guò)去1年中因?yàn)橄≡夯蚩醇痹\；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目

23、前未使用吸入激素；（5）過(guò)分依賴速效2-受體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過(guò)1支的患者；（6）有心理疾病或社會(huì)心理問(wèn)題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（7）有對(duì)哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史。第三十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.部分中度和所有重度急性發(fā)作需住院治療氧療應(yīng)重復(fù)使用速效2-受體激動(dòng)劑中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身糖皮質(zhì)激素第三十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.重度和危重哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療A 指證：意識(shí)改變、呼吸肌疲勞；PaCO245mmHg（1mmHg=0.133kPa）等。B 方法：可先采用經(jīng)鼻（面）罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，若無(wú)效應(yīng)及早行氣管插管機(jī)

24、械通氣；C 策略 哮喘急性發(fā)作機(jī)械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當(dāng)水平的呼氣末正壓（PEEP）治療。必要時(shí)允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。第三十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(二) 哮喘的長(zhǎng)期維持治療A 治療目標(biāo):1 達(dá)到并維持癥狀控制；2 維持正常的活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)；3 盡可能維持肺功能接近正常；4 防止哮喘急性發(fā)作；5 防止哮喘藥物治療的不良反應(yīng)；6 避免哮喘死亡。第三十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月B 治療方案的確定與選擇1.哮喘的長(zhǎng)期維持治療的方案選擇a 哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。b 哮喘藥物

25、的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收人和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。c 要為每個(gè)初診患者制定哮喘治療和隨訪計(jì)劃，定期隨訪、監(jiān)測(cè)，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。第三十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.治療方案調(diào)整的原則a 對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診輕度哮喘患者可選擇第2級(jí)治療方案；b 哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案，推薦低劑量的ICS加緩釋茶堿的治療方案。c 有條件的地區(qū)基層醫(yī)院也可以選擇低劑量的ICS加LABA(氣霧劑為主)或加白三烯調(diào)節(jié)劑的治療方案。d 第4級(jí)的治療方案中同樣先選擇中高劑量的ICS加緩釋茶堿的治療方案。e

26、從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都應(yīng)該有以吸入激素為主的哮喘控制藥物。f 在以上每一級(jí)中應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。第三十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3升級(jí)和降級(jí)的時(shí)機(jī)如果使用該級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)，直至達(dá)到哮喘控制。當(dāng)達(dá)到哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。建議減量方案： (1)單獨(dú)吸入中一高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50； (2)單獨(dú)吸入低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥； (3)聯(lián)合吸人激素和口服緩釋茶堿的患者，將吸入激素劑量減少約50，仍繼續(xù)使用緩釋茶堿聯(lián)合治療。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并

27、且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。第四十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療分級(jí)降級(jí)升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)控制部分控制未控制急性發(fā)作控制水平維持治療并明確最低治療級(jí)別考慮升級(jí)治療，以達(dá)到控制升級(jí)治療直至達(dá)到控制按照急性發(fā)作進(jìn)行治療治療措施降低增加Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.治療并達(dá)到哮喘控制第四十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第1級(jí) 第2級(jí) 第3級(jí) 第4級(jí) 第5級(jí)緩釋茶堿低劑量ICS+白

28、三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動(dòng)劑 按需使用速效2激動(dòng)劑 治療分級(jí)低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級(jí)升級(jí)治療并達(dá)到哮喘控制第四十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)控制水平?jīng)Q定治療級(jí)別醫(yī)生根據(jù)患者目前的治療和哮喘控制程度決定對(duì)患者藥物治療的選擇對(duì)于未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，治療應(yīng)從第2級(jí)開(kāi)始，如果癥狀嚴(yán)重，則從第3級(jí)開(kāi)始如果用目前的治療手段未能控制哮喘，必須升級(jí)進(jìn)行治療直到得到完

29、全控制如果哮喘已得到完全控制至少三個(gè)月，治療就可以降級(jí)；直到降至最低的治療階段和能維持控制的最小劑量如果哮喘部分控制，應(yīng)考慮升級(jí)治療第四十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第1級(jí) 按需使用緩解藥物患者偶發(fā)日間癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間較短速效吸入性2-受體激動(dòng)劑是推薦的緩解藥物（證據(jù)A）當(dāng)癥狀發(fā)作頻繁和/或周期性加重，患者就需在按需緩解治療基礎(chǔ)上加常規(guī)控制藥物治療（階段2 或更高階段）（證據(jù)B）第四十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第2級(jí) 緩解藥物+1種控制藥物按需使用短效2-受體激動(dòng)劑對(duì)各年齡段的患者推薦使用低劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素作為初始的控制治療藥物（證據(jù)A）對(duì)于不能/不愿使用吸入性糖皮質(zhì)激素治療的患者，可選用包括白三烯調(diào)節(jié)劑在內(nèi)的替代控制藥物（證據(jù)A）第四十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第3級(jí) 緩解藥物+1或2種控制藥物對(duì)于成人和青少年推薦聯(lián)合使用低劑量的吸入激素和長(zhǎng)效吸入性2-受體激動(dòng)劑（使用含兩種成份的吸入裝置或兩個(gè)單獨(dú)成分