全科醫(yī)學(xué)的原則(朝陽區(qū))

1、中國全科醫(yī)學(xué)雜志社 （2007.11.17.大連）全科醫(yī)學(xué)的原則與全科醫(yī)生的素質(zhì)1以門診為基礎(chǔ)、以病人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以預(yù)防為導(dǎo)向、團隊合作是全科醫(yī)學(xué)的基本原則，這種排列順序是不能隨意改變的，它體現(xiàn)了全科醫(yī)生在社區(qū)中開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本策略。 全科醫(yī)學(xué)的基本原則2全科醫(yī)生開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本策略 必須以門診服務(wù)為基礎(chǔ)，轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)觀念和 服務(wù)（以病人為中心）模式，以綜合性的 醫(yī)療服務(wù)為切入口，為病人提供連續(xù)性、 綜合性、協(xié)調(diào)性和整體性的服務(wù)，取得病 人的信任，建立朋友式的醫(yī)患關(guān)系，從而 逐漸得到社區(qū)全體居民的信任和認(rèn)可，這 時，才能在社區(qū)居民的主動要求下，走進(jìn) 家庭，提供以

2、家庭為單位的服務(wù)。 3是指全科醫(yī)生與社區(qū)居民之間朋友式的關(guān)系和維護社區(qū)居民健康的責(zé)任的連續(xù)性，這代表服務(wù)的時間緯度和過程。連續(xù)性服務(wù)4綜合性服務(wù)：主要指服務(wù)內(nèi)容的全面性，也即考慮到事物的所有方面和病人的所有需要，這代表服務(wù)的空間緯度和內(nèi)容，包括各?？频姆?wù)和其他可以利用的服務(wù)資源。綜合性服務(wù)與整體性服務(wù)5綜合性服務(wù)與整體性服務(wù)整體性服務(wù)：在人的整體水平上把各種服務(wù)的綜合稱為整合，整合后的服務(wù)稱為整體性的服務(wù)。綜合：只停留在生物醫(yī)學(xué)或軀體水平上 整合：在生物心理社會三維層面即在人的整體水平上的綜合。6把綜合性的服務(wù)轉(zhuǎn)變成整體性的服務(wù)，就必須把各種服務(wù)整合成一個整體， 而這不是各種服務(wù)的簡單堆積或

3、相加，是各項服務(wù)的“相乘”或“化學(xué)反應(yīng)”的產(chǎn)物。協(xié)調(diào)性的服務(wù)7 各種服務(wù)的相互關(guān)系連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性和整體性的排列順序是不能隨意改變的，這種順序反映了全科醫(yī)生提供服務(wù)的完整過程。沒有?？漆t(yī)生的綜合，全科醫(yī)生的整合就沒有基礎(chǔ)和材料。沒有全科醫(yī)生的整合，?？漆t(yī)生的綜合就無法達(dá)到最終目的。8 完美的結(jié)合全科醫(yī)生是廣度上的?？漆t(yī)生 ?？漆t(yī)生是深度上的專科醫(yī)生“在平等的基礎(chǔ)上進(jìn)行分工合作 區(qū)別：不同的醫(yī)學(xué)觀念和思維方式 案例：前列腺肥大的老人 9承擔(dān)上述全方位、全過程負(fù)責(zé)式健康管理的全科醫(yī)生的素質(zhì)托付健康學(xué)科發(fā)展壯大高素質(zhì)的專業(yè)學(xué)科載體“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的主要承擔(dān)者全科醫(yī)生的素質(zhì)特定的專業(yè)素質(zhì)

4、10全科醫(yī)療是一種抵抗醫(yī)學(xué)分裂的社會運動 全科醫(yī)療將醫(yī)學(xué)重新整合成一個整體。 并為人們提供整體性的服務(wù)。 造福人類的精神：“這是我的醫(yī)生” “我是您們的醫(yī)生，當(dāng)您們需要時，我 肯定在您們的身邊?！?1 醫(yī)患之間信任的建立病人的數(shù)量：能否與病人詳細(xì)交流？能否了解病人的遵醫(yī)囑性？病人怎樣了解你是否是一個好醫(yī)生？ 需要在一個連續(xù)的過程中實現(xiàn)。 沒有連續(xù)性的服務(wù)就沒有 醫(yī)患之間的充分信任12使醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)教育更適合民眾的需要 家庭醫(yī)生的貢獻(xiàn) WHO/WONCA聯(lián)合工作報告 為了滿足民眾的需要，衛(wèi)生保健系統(tǒng)，醫(yī) 學(xué)界醫(yī)學(xué)院校和其他醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)必須進(jìn) 行根本性的變革。在衛(wèi)生保健系統(tǒng)實現(xiàn)優(yōu) 質(zhì)經(jīng)濟有效以及

5、公正的服務(wù)過程中，家庭 醫(yī)生應(yīng)該起到中心的作用。為了承擔(dān)這一 重任，家庭醫(yī)生必須對病人照顧能高度勝 任。同時必須能將個人和社區(qū)的衛(wèi)生保健 融為一體。13 WHO提出的“五星醫(yī)生”的要求醫(yī)療服務(wù)提供者：能根據(jù)病人對預(yù)防、治療和康復(fù)的總體需要來提供醫(yī)療保健服務(wù)。 決策者：從倫理、費用和病人需要等多方面情況綜合考慮各種治療技術(shù)的使用。信息傳播者：主動有效地進(jìn)行健康教育，促進(jìn)健康生活方式，增進(jìn)個體和群體的健康保護意識。 社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)者：平衡、協(xié)調(diào)個人、社區(qū)和社會的關(guān)系，以滿足衛(wèi)生保健需求。衛(wèi)生服務(wù)管理者：能在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部及其他社會機構(gòu)之間協(xié)同和諧的工作。14高尚的職業(yè)道德，懂得醫(yī)生職業(yè)的神圣耐心、責(zé)任心、

6、同情心，善于交流，善于滿足需求掌握醫(yī)學(xué)的先進(jìn)知識和技術(shù)，較高的技術(shù)水平視野開闊，了解醫(yī)療保健系統(tǒng)的發(fā)展規(guī)律和社會需求的變化熱愛全科醫(yī)學(xué)事業(yè)，了解自己的作用15英、美全科醫(yī)學(xué)教學(xué)目標(biāo)（五個方面）1.與疾病相關(guān)的目標(biāo) -各種醫(yī)學(xué)知識技能2.與病人相關(guān)的目標(biāo) -考慮病人情境、遵醫(yī)性、成本效益等3.與服務(wù)體系相關(guān)的目標(biāo) -服務(wù)體系利用、醫(yī)療/社區(qū)管理、團隊合作等4.與職業(yè)價值觀和性質(zhì)相關(guān)的目標(biāo) -態(tài)度、價值觀、責(zé)任感等5.與業(yè)務(wù)發(fā)展 相關(guān)的目標(biāo)-自學(xué)、評估/質(zhì)量保證、教學(xué)/科研、信息評價等16全科醫(yī)生應(yīng)掌握的知識臨床基礎(chǔ)知識技能（三基）臨床新知識、新技能院前急救健康教育宣傳知識技巧流行病學(xué)人群觀點精神

7、、心理、康復(fù)知識17全科醫(yī)生應(yīng)具備的能力人際交往的能力嫻熟的問診和體檢技巧基本的實驗室檢查技術(shù)解決社區(qū)常見健康問題的能力服務(wù)于病人、家庭、社區(qū)的能力較強的管理能力建立、使用和管理健康檔案的能力18 全科醫(yī)療中的病人管理全科醫(yī)生由于持續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性地對患者進(jìn)行管理，就必須了解自己服務(wù)的對象，理解他們、尊重他們。尊重患者個人的看法及權(quán)益，公平合理得對待每一個患者。所有的診療均需得到患者自己的同意19 全科醫(yī)療中的醫(yī)患關(guān)系1.真正意義上的理解醫(yī)患關(guān)系雙方互相尊重、擁有各自的權(quán)利志愿建立的契約關(guān)系2.調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的方法有理性的法制手段規(guī)范，學(xué)會保護自己了解患者的基本權(quán)益告知患者的義務(wù)（真實提供病

8、情和配合 治療）20 全科醫(yī)療中的醫(yī)患交流1.語言交流 語言個體化、通俗性 必要的重復(fù)和強調(diào)。及時的發(fā)現(xiàn)和表揚 最后的強調(diào)總結(jié)2.非語言性交流 語言外的聲音（笑聲、嘆息、停頓等） 身體語言（姿勢、手足運動） 個人空間（醫(yī)患距離、醫(yī)患位置等） 個人嗜好的表現(xiàn)（服裝、修飾）21全科醫(yī)生建立良好醫(yī)患關(guān)系的 優(yōu)勢在社區(qū)中與居民距離上的接近面對一個相對固定的人群擁有相當(dāng)豐富的診療時間建立個人及其家庭的朋友關(guān)系可以實施連續(xù)性的服務(wù)方式擁有廣泛的社會資源和家庭資源22 在醫(yī)療系統(tǒng)中一席之地的占有 排除和抵制同行的輕視建立自信：全科醫(yī)生個體的自信來源于知識基礎(chǔ)的含量和臨床實踐的能力；全科醫(yī)生整體的自信來源于政

9、策環(huán)境。?？漆t(yī)生對全科醫(yī)學(xué)內(nèi)涵的了解，對全科醫(yī)生工作內(nèi)容的了解等。23 理想的社區(qū)衛(wèi)生務(wù)體系 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)醫(yī)院以解決疑難重癥為主 全科醫(yī)生醫(yī) 院分工協(xié)作低成本可及、可得的服務(wù)，控制費用過快增長分工清楚醫(yī)院?？品?wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)生制度初級服務(wù)二級以上服務(wù)24全科醫(yī)生是全科醫(yī)療及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要執(zhí)行者，是社區(qū)居民進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的首診醫(yī)生。經(jīng)過良好訓(xùn)練態(tài)度和技能獨特80%使病人及時、恰當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診全科醫(yī)生是獨特的專科醫(yī)生25 全科醫(yī)生的守門人作用 醫(yī)療保健系統(tǒng) 醫(yī)療保險系統(tǒng)醫(yī)療保健系統(tǒng)：圍繞2個周期，提供全過程、全方位的服務(wù)；在適當(dāng)?shù)臅r間將病人轉(zhuǎn)診給適當(dāng)?shù)臋C構(gòu)或醫(yī)生。 醫(yī)療保險系統(tǒng)：圍繞衛(wèi)

10、生經(jīng)濟的合理使用，合理控制費用?！凹彝メt(yī)生利用的資源最少” 美.醫(yī)療成果研究2個守門人26獻(xiàn)給遼寧省廣大全科醫(yī)生朋友我們不能左右風(fēng)的方向但我們能夠調(diào)整風(fēng)帆！27 我國全科醫(yī)生能不能“守門”？美國：家庭醫(yī)生和醫(yī)院醫(yī)生的水平?jīng)]有區(qū)別，所以社區(qū)診所的全科醫(yī)生和普通內(nèi)科醫(yī)生對病人疾病的解釋和處理與大醫(yī)院的?？漆t(yī)生和普通內(nèi)科醫(yī)生的解釋和處理一模一樣，用的醫(yī)學(xué)詞都是同一個詞。病人就沒有必要舍近求遠(yuǎn)去大醫(yī)院看病。 28 首診醫(yī)生應(yīng)達(dá)到那些標(biāo)準(zhǔn)？醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精湛病人的生命和利益永遠(yuǎn)第一1.將病人看成伙伴2.細(xì)心、耐心，全面檢查、注意重點3.輔助檢查注意：必要、少、精4.開放性思維、注意臨床推理5.杜絕超能力

11、診療，合理、及時轉(zhuǎn)診6.隨診、注意變化、總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)7.注重病人教育，共同制定計劃，鼓勵病人承擔(dān)自我保健任務(wù)。29 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用狀況有資料顯示，居民患病后， 60% 以上的人愿意到市級醫(yī)院看病，僅有約 7% 的人選擇去社區(qū)看病。在接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人中，滿意者 70% ，并以就近和服務(wù)態(tài)度好為主要原因；而不滿意者 30% ，主要原因是醫(yī)生水平低、醫(yī)療設(shè)備簡陋等。30 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)生存的基本要素如果社區(qū)醫(yī)生的水平是60分70分，而大醫(yī)院的醫(yī)生水平是80分。那么病人不會來就診。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就如同虛設(shè)。我國基層技術(shù)人員水平調(diào)查：某市一級醫(yī)院衛(wèi)技人員中本科及以上學(xué)歷占 3.45%

12、，大專學(xué)歷占 15.12% ，中專及以下學(xué)歷者占 81.3% 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存活的關(guān)鍵是醫(yī)生的水平31 崗位培訓(xùn)能不能稱作合格全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)只是理念的轉(zhuǎn)換，不能培養(yǎng)出合格的全科醫(yī)生。我國目前全科醫(yī)學(xué)教育基本上是以崗位培訓(xùn)為主，全科醫(yī)生還難以承擔(dān)起 2個 “守門人”職責(zé)。我們?yōu)槭裁催€不能守門？32全科醫(yī)學(xué)的準(zhǔn)入機制問題就是要培養(yǎng)什么樣的人進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。換句話說，就是要造就怎樣一支全科隊伍的問題。這也是涉及全科醫(yī)學(xué)在我國的地位及能否健康持續(xù)發(fā)展的問題。 準(zhǔn)入機制33 全科醫(yī)生必須受過良好訓(xùn)練 醫(yī)生培養(yǎng)途徑的國際差別： 在美國，沒本事的人不敢學(xué)醫(yī)，醫(yī)學(xué)院招收學(xué)生除了基礎(chǔ)和專業(yè)知識外，要看學(xué)生知識

13、的全面性，還對學(xué)生有人文學(xué)科方面的要求。不是什么人都可以報考。選擇做醫(yī)生的人，多有愛心，天性善解人意。他們的職業(yè)是建立在與人溝通和合作的基礎(chǔ)上的，而不是建立在沖突和敵對（例如警察）的基礎(chǔ)上。 為什么？ 34 歐美國家的醫(yī)生培養(yǎng)?？漆t(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度：?？漆t(yī)生是指在取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，具有從事本專業(yè)臨床活動能力，并取得資格認(rèn)可的醫(yī)生。我國從2006年開始啟動?？漆t(yī)師培養(yǎng)計劃35通過這種制度培養(yǎng)醫(yī)生的方法，在歐美國家已有近100年的歷史，美國的家庭醫(yī)生/全科醫(yī)生自1969年開始被納入到這個系統(tǒng)中。全科醫(yī)生是臨床二級學(xué)科的醫(yī)生，其培訓(xùn)合格的標(biāo)準(zhǔn)是必須經(jīng)過規(guī)范的專業(yè)培訓(xùn)。36 美國的醫(yī)生

14、培養(yǎng)沒有做過住院醫(yī)生的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生不能獨立工作。去鄉(xiāng)下工作的醫(yī)生也一樣，美國城鄉(xiāng)醫(yī)生沒有兩個標(biāo)準(zhǔn)。有條件的(水平高)的，由國家醫(yī)療委員會批準(zhǔn)的美國大醫(yī)院永遠(yuǎn)是培養(yǎng)住院醫(yī)生的最佳基地，而不是留人的地方。 中國的畢業(yè)生千方百計要進(jìn)大醫(yī)院，進(jìn)去就呆一輩子。這樣中國大醫(yī)院喪失了為全國城鄉(xiāng)各地培養(yǎng)優(yōu)秀住院醫(yī)生的功能。 37美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年限示意圖7年6年5年4年3年2年1年0醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)（醫(yī)學(xué)博士M.D）胸外科血管外科整形外科泌尿外科耳鼻喉科7年6年5年4年3年2年1年0家庭醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科普通內(nèi)科消化科血液科心血管科呼吸科傳染科普通外科腦外科38 始終強調(diào)兩條內(nèi)容： 凡事先求最簡單和最便宜。最簡單：

15、醫(yī)生用手給病人做身體檢查是最簡單，任何時候都要最先作，身體檢查完了還不能做出診斷意見，再考慮作化驗室檢查等。最便宜：醫(yī)生用手給病人做身體檢查最便宜，選擇同等功能中最便宜的藥，開同等作用中最便宜的檢查單。最簡單和最便宜先做，不行了再考慮用復(fù)雜的和昂貴的。美國醫(yī)生的教育39必須訓(xùn)練合格：只有合格的全科醫(yī)生才能提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，恰當(dāng)?shù)靥幚?0%以上的健康題。以獨特的技能在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域占有一席之地。照顧病人可靠地排除嚴(yán)重疾患標(biāo)準(zhǔn)40培訓(xùn)與考試：世界各國對全科醫(yī)生的培訓(xùn)和考試都有不同的要求。概括起來分以 下幾個培養(yǎng)步驟： 本科教育 畢業(yè)后教育培訓(xùn)方式41 英、美國家全科醫(yī)生產(chǎn)生的條件首先必需接受正規(guī)的醫(yī)學(xué)院校

16、教育，畢業(yè)后還要接受3年的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，其中2年在醫(yī)院各科輪轉(zhuǎn)，1年在全科醫(yī)療診所培訓(xùn)，經(jīng)過綜合考查、考試合格后批準(zhǔn)注冊，正式成為全科醫(yī)生，受聘于全科醫(yī)生崗位，每年都要參加30小時的繼續(xù)教育，聘期若出現(xiàn)問題，隨時被勒令停止工作。 42 英美國家全科醫(yī)生的培養(yǎng)過程1.醫(yī)院全科培訓(xùn)在醫(yī)院接受臨床科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)2年時間；2.全科診所培訓(xùn)一對一的全科技能方面的培訓(xùn)：交流、服務(wù)方式和方法、初篩，診治常見病，轉(zhuǎn)診，聯(lián)系住院醫(yī)院和專家，合理分流（大病、手術(shù)）病人，計劃生育指導(dǎo)、計劃免疫、婦女保健、兒童保健、體格檢查等預(yù)防保健工作 43 英美國家的全科醫(yī)生提高教育政府鼓勵取得全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格后繼續(xù)參加2年的提高

17、教育，主要是根據(jù)本地區(qū)居民的健康狀況，結(jié)合個人的知識結(jié)構(gòu)，制定并接受針對性較強的有利于為本地區(qū)居民健康提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的培訓(xùn)。 44 英美國家的全科醫(yī)生繼續(xù)教育每一位取得資格的全科醫(yī)師，每年必須保證接受30個小時的繼續(xù)教育，以便了解最新醫(yī)學(xué)動態(tài)，擴大知識面，調(diào)整知識結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)團隊協(xié)作精神，并同服務(wù)對象保持更好的接觸和交流，隨時檢驗自己的工作質(zhì)量，使自己始終能保持在較高的工作水準(zhǔn)，滿足簽約對象的健康需求。45管理化醫(yī)療組織對全科醫(yī)生有巨大的需求美國醫(yī)學(xué)院校協(xié)會倡議，一個全國性的目標(biāo)應(yīng)該是：全國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生都應(yīng)該選擇做全科醫(yī)生。所有的醫(yī)學(xué)院校都應(yīng)該做出努力 30% 50%46 管理化醫(yī)療賦予

18、全科醫(yī)生的權(quán)利住院許可和守門制度：病人轉(zhuǎn)診、住院、手術(shù)、用藥等所有項目都必須得到全科醫(yī)生的認(rèn)可；全科醫(yī)生負(fù)責(zé)審查醫(yī)療服務(wù)的適宜性。47 管理化醫(yī)療對醫(yī)生的要求和制約 磁共振檢查的（10001500美元/次） 三道防線第一：醫(yī)生要寫申請書，醫(yī)療保險公司想法挑毛病拒絕；第二：要病人先照一張X線，只花80美元。如果X線能解決問題，就不用核磁共振；第三：如果臨床判斷不需要馬上開刀，醫(yī)療保險公司就要醫(yī)生先治療一個月，如不好再作核磁共振。大多數(shù)病人經(jīng)一兩個星期治療后就不來了，醫(yī)療保險公司就省了這筆核磁共振錢。 48 希波格拉底誓言-現(xiàn)代版我宣誓要盡我最大的努力和我的最好判斷力去實現(xiàn)我的誓言：我將非常尊重和學(xué)習(xí)我們的醫(yī)學(xué)前輩歷盡千辛萬苦所獲得的科學(xué)成果及醫(yī)學(xué)知識。我也將十分樂意去傳授這些知識給我的后來者及未來的醫(yī)生。49 希波格拉底誓言-現(xiàn)代版為了病人本人的利益，我將采取一切必要的診斷和治療的措施，同時，我一定要避免兩種不正當(dāng)?shù)膬A向：過度或無作用的治療。我將牢記盡管醫(yī)學(xué)是一門（嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模┛茖W(xué)，但是醫(yī)生本人對病人的愛心，同情心，及理解有時比外科的手術(shù)刀和藥物還重要。我不知道的時候就要說“我不知道”，我不應(yīng)該為此感到羞愧 50 美國醫(yī)生的素質(zhì)每個醫(yī)生都要在心里遵守希波格拉底誓言。因此在美國作醫(yī)生，只有兩件事可以指導(dǎo)你每天