醫(yī)學(xué)資料7月份-直腸

1、護(hù)理查房直 腸 癌 rectal cancer 2021/7/18 星期日目 錄病史簡(jiǎn)介護(hù)理體檢相關(guān)檢查相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施出院指導(dǎo)2021/7/18 星期日病史簡(jiǎn)介 34床 江淑華 女 78y 農(nóng)民， 患者既往無(wú)慢性疾病史，二十年前行膽囊手術(shù)；于一年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)大便帶血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為痔瘡，后在肛門鏡檢查中取得病理，7.14安醫(yī)附院病理示：腺上皮細(xì)胞高級(jí)別瘤變。診斷為直腸癌，隨轉(zhuǎn)入我科治療。完善相關(guān)檢查，于7.21在全麻下行腹會(huì)陰直腸癌根治（Miles），術(shù)后予抗炎 止血 護(hù)胃 營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。2021/7/18 星期日病史簡(jiǎn)介 術(shù)后體溫：36.239.3，術(shù)后血壓：148/7717

2、8/87mmHg，予卡托普利 口服及心痛定含服術(shù)后血糖：1116mmol/L，予來(lái)得時(shí)16u 10pm （H） 術(shù)后1天開(kāi)放人工肛門，術(shù)后2天拔除胃管，術(shù)后5天拔除骶前乳膠管，今為術(shù)后第八天。2021/7/18 星期日護(hù)理體檢術(shù)前：神志清楚，呼吸平穩(wěn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽(tīng)診陰性，腹稍膨隆，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，NS（-），直腸指檢在距肛門2-3cm處可觸及45cm大小腫塊，質(zhì)韌，邊界清，指套血染。術(shù)后：神志清楚，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，腹平軟，腸鳴音弱，胃管一根接負(fù)壓器，腹部結(jié)腸造口，骶前乳膠管一根接引流袋，保留導(dǎo)尿。2021/7/18 星期日相關(guān)檢查7.13 心電圖：竇緩伴心律不齊7.1

3、4 大便隱血：陽(yáng)性7.14 安醫(yī)病理：腺上皮細(xì)胞高級(jí)別上皮內(nèi)瘤 變占位7.16 腹部B超：未見(jiàn)明顯異常7.19 動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律 房早7.23 術(shù)后病理：高-中分化腺癌7.25 心電圖：竇性心律 房早（術(shù)后4天）2021/7/18 星期日相關(guān)檢查 項(xiàng)目日期WBCN%RBCHGB白蛋白前白蛋白血糖鈣鎂7/146.09623.9512442.22207.142.30.817/2214.7190.43.7212131.515313.481.990.797/2410.5384.23.2410125.9775.611.820.817/279.4974.53.3910230.91355.611.960

4、.872021/7/18 星期日直 腸 癌常見(jiàn)消化道惡性腫瘤 我國(guó)年輕人比例較高30y約占10-15%男性多于女性2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日直腸位于盆腔的后下部，上續(xù)乙狀結(jié)腸，沿骶骨尾屈曲，穿過(guò)盆底終于齒線，形成90的彎曲，全長(zhǎng)12-15cm。2021/7/18 星期日一、概念直腸癌（rectal cancer） 乙狀結(jié)腸直腸交界處和齒狀線之間的癌。2021/7/18 星期日二、分型根據(jù)組織學(xué)分型 腺癌 黏液細(xì)胞癌 未分化癌 其他：腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌2021/7/18 星期日三、病因 病因尚不明確飲食因素 1.高脂肪、高蛋白飲食 2.低纖維飲食 3.微量元素與維生素缺

5、乏 4.煙熏、腌制、油炸食品 遺傳環(huán)境因素 比正常人高四倍 大腸癌的高危人群 息肉、潰瘍者2021/7/18 星期日四、臨床表現(xiàn) 早期僅有少量便血或排便習(xí)慣改變，易被忽視。當(dāng)病程發(fā)展并伴感染時(shí)，才出現(xiàn)顯著癥狀。 1.直腸刺激征 肛門下墜、里急后重、排便不盡感 2.粘液血便 80-90%早期出現(xiàn)血便 3.糞便變細(xì)和排便困難 4.轉(zhuǎn)移癥狀2021/7/18 星期日 五、檢查1、大便隱血： 陽(yáng)性2、直腸指檢： 最重要的方法 75%以上為低位直腸癌 癌腫的部位、大小、范圍，距肛門 的距離。3、內(nèi)鏡檢查： 直腸鏡、纖維結(jié)腸鏡；4、影像學(xué)檢查：鋇餐灌腸檢查 排除結(jié)、直腸多發(fā)癌 B超、CT檢查 測(cè)定癌腫浸潤(rùn)

6、程度及 有無(wú)侵 犯鄰近臟器 10%_15%存在肝轉(zhuǎn)移5、腫瘤標(biāo)記物：CEA-癌胚抗原 用于預(yù)測(cè)直腸癌的預(yù) 后和 檢測(cè)復(fù)發(fā)。 2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日六、治療 手術(shù)切除是治療大腸癌的主要方法，同時(shí)輔以化療、放療等綜合治療 1.根治性手術(shù) （Miles、Dixon） 2.姑息性手術(shù)2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日護(hù) 理術(shù)前護(hù)理 1、焦慮、恐懼：與擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，主動(dòng)配合治療 護(hù)理措施：1） 熱情接待、妥善安置 2） 介紹環(huán)境、規(guī)章制度、床位醫(yī)生、 責(zé)任護(hù)士、及手術(shù)醫(yī)生資歷、先進(jìn) 醫(yī)療設(shè)備、及物

7、品使用 3） 講解疾病及用藥相關(guān)知識(shí) 4） 加強(qiáng)溝通，盡量滿足患者所需護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕、能積極配合治療，7.21停。2021/7/18 星期日術(shù)前護(hù)理2、知識(shí)缺乏：與對(duì)手術(shù)不了解有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者能了解疾病及用藥知識(shí)，配合完 成術(shù)前準(zhǔn)備。 護(hù)理措施：1）告知相關(guān)檢查的目的及注意事項(xiàng)。 2）講解術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)。 3）做好術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作（禁食 水、備皮、腸道清潔）。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者主動(dòng)配合術(shù)前各項(xiàng)檢查。7.20停2021/7/18 星期日術(shù)后護(hù)理1、清理呼吸道無(wú)效：與全麻、及切口疼痛有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：能進(jìn)行有效咳嗽，呼吸道通暢 護(hù)理措施：1）全麻后予去枕平臥，頭偏一側(cè) 2）吸氧、

8、吸痰prn 3）按壓切口，指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰 4）協(xié)助翻身拍背 5）遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥及霧化吸入 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸道通暢，能有效咳嗽、咳痰2021/7/18 星期日術(shù)后護(hù)理2、舒適的改變：與切口痛、臥床、引流管刺激有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：疼痛感減輕、不適感減輕 護(hù)理措施：1）動(dòng)作輕柔，勿牽拉引流管 2）術(shù)后給予半臥位，放松腹肌 3）保持床單位清潔、平整 4）必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥物 護(hù)理評(píng)價(jià)：不適感減輕2021/7/18 星期日術(shù)后護(hù)理3、體溫過(guò)高：與手術(shù)創(chuàng)傷，壞死組織吸收有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn) 護(hù)理措施：1）嚴(yán)密觀察神志、生命體征 2）體溫高時(shí)，給予溫水擦浴，必 要給予藥物降溫 3）嚴(yán)格

9、無(wú)菌操作原則 4）觀察體溫變化，查看白細(xì)胞計(jì)數(shù) 護(hù)理評(píng)價(jià)：術(shù)后第四天體溫波動(dòng)在 正常范圍內(nèi)2021/7/18 星期日術(shù)后護(hù)理4 、自我形象紊亂： 與人工結(jié)腸造口后排便方式 改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 患者能適應(yīng)新的排便方式，并自我認(rèn)可護(hù)理措施 ： 1） 與患者熱情交談，耐心解說(shuō) 2） 保護(hù)患者隱私 3） 培養(yǎng)患者的自理能力，掌握造口護(hù)理 4） 避免過(guò)度增加腹壓，導(dǎo)致人工肛門結(jié) 腸粘膜脫出護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者及家屬基本能適應(yīng)新的排便方式2021/7/18 星期日一件式和兩件式肛門袋2021/7/18 星期日術(shù)后護(hù)理5、 生活自理能力下降 ： 與術(shù)后臥床休息，留置引流 管有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) ： 生活需要基本得到滿

10、足 護(hù)理措施 ： 1 四送到床頭 2 生活必需品放在觸手可及處 3 給予生活護(hù)理，溫水擦浴等 4 加強(qiáng)病房巡視，及時(shí)滿足患者所需 護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者術(shù)后生活需要得到滿足2021/7/18 星期日術(shù)后護(hù)理6、 有引流管失效的可能： 與扭曲、堵塞有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) ： 各引流管引流通暢 護(hù)理措施 ： 1） 擠壓引流管，防止堵塞 2） 保持引流管通暢 3） 觀察引流液的色 量 性質(zhì) 4） 妥善固定，防止扭曲，牽拉 護(hù)理評(píng)價(jià) ： 置管期間引流通暢，7.28停2021/7/18 星期日術(shù)后護(hù)理7、 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)： 基本滿足機(jī)體需要 護(hù)理措施 ：1 ）禁食期間應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng) 2 ）必要時(shí)，輸注紅細(xì)胞及血漿 3）術(shù)后4天試飲水 4）術(shù)后5天糖尿病半流 護(hù)理評(píng)價(jià) ：營(yíng)養(yǎng)基本滿足機(jī)體需要2021/7/18 星期日術(shù)后護(hù)理8、 潛在并發(fā)癥 ： 切口感染 泌尿系感染 造口并發(fā)癥及腸粘連等 護(hù)理目標(biāo) ： 無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 護(hù)理措施 ： 1） 觀察生命體征，神志，腹部體征 2） 早期床上翻身活動(dòng) 3） 觀察引流及傷口敷料情況 4） 觀察體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù) 護(hù)理評(píng)價(jià)： 住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 造口水腫 造口回縮 造口狹窄 造口旁疝 造口