昏迷鑒別診斷以及處理

1、關(guān)于昏迷的鑒別診斷及處理第一張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月昏迷（Coma）昏迷是對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，隨意運(yùn)動(dòng)消失，生理反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射，是急診科常見(jiàn)的急癥。按意識(shí)障礙程度：嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷量化評(píng)估：GCS或GCSP（格拉斯哥-匹斯堡 瞳孔反射 腦干反射 抽搐 自主呼吸）第二張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月幾種特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙去皮層強(qiáng)直：彌漫性大腦皮層損害。表現(xiàn)為上肢屈曲于胸前，下肢伸直。去腦強(qiáng)直：中腦損害致大腦與腦干聯(lián)系診斷。表現(xiàn)為頭后仰，軀干過(guò)伸，上肢伸直、旋前，下肢強(qiáng)直、內(nèi)收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反張。無(wú)動(dòng)性緘默癥：又稱(chēng)睜眼昏迷。為腦干上部

2、或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有損害所致。閉鎖綜合征：又稱(chēng)去傳出狀態(tài)。是橋腦基底部受損所致。第三張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月昏迷病因：顱內(nèi)疾病顱內(nèi)感染性疾病腦血管?。耗X出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜 下腔出血、腦動(dòng)脈瘤破裂；顱內(nèi)占位性疾病閉合性顱腦外傷：腦震蕩、腦挫裂傷、 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)壓增高綜合征癲癇第四張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月昏迷病因：全身性疾病全身急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?、敗血癥內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲亢危象、垂體危象、低血糖、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病等水、電解質(zhì)平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。中

3、毒性疾?。篊O、有機(jī)磷、乙醇、藥物等物理因素所致疾病：中暑、電擊傷、高原病等第五張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病史是昏迷的診斷和鑒別的基礎(chǔ) 收集病史年齡、性別；既往病史：高血壓、糖尿病、慢性肝炎等；昏迷環(huán)境、季節(jié)昏迷起病緩急：突發(fā)：腦血管疾病、外傷、中毒、電擊傷；急性：腦炎、腦膜炎、肝性腦病、尿毒癥性腦病慢性：顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜外血腫；陣發(fā)性：肝性腦病第六張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月伴隨癥狀：頭疼、嘔吐：腦血管病眩暈：椎基底動(dòng)脈供血不足發(fā)熱：感染性疾病多飲、多尿：糖尿病撲翼樣震顫：肝性腦病是否有外傷；是否有癲癇病史第七張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查皮膚黏

4、膜灼熱、干燥：熱射病、感染性疾病皮膚濕潤(rùn)：低血糖、嗎啡類(lèi)中毒、有機(jī)磷中毒、低血壓蒼白：尿毒癥出血點(diǎn)：出血熱、流行性腦脊髓膜炎；頭皮外傷：腦外傷昏迷、耳后皮下淤斑、熊貓眼顱底骨折發(fā)紺：亞硝酸鹽中毒、肺性腦??；口唇呈櫻桃紅色：CO中毒。第八張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查體溫昏迷患者應(yīng)用肛表測(cè)體溫昏迷伴發(fā)熱：各種顱內(nèi)外感染、腦出血、熱射病中樞性高熱蛛網(wǎng)膜下腔出血、下丘腦病變寒戰(zhàn)而不出汗腦干病變單側(cè)性寒戰(zhàn)而無(wú)汗深部腦出血藥物中毒：發(fā)熱無(wú)汗阿托品中毒昏迷伴低溫：休克、低血糖、中毒、甲狀腺機(jī)能減退、垂體及腎上腺皮質(zhì)功能減退等Werniche腦病藥物：巴比妥類(lèi)下丘腦后部病變不出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血管

5、收縮反而出汗第九張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查呼吸節(jié)律改變、氣味隨意呼吸大腦皮層，通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓束背側(cè)自主呼吸延髓，通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓腹外側(cè)間腦受損：潮式呼吸；延髓病變：深大、不規(guī)則的共濟(jì)失調(diào)呼吸酸中毒：深大呼吸氨味：尿毒癥爛蘋(píng)果味：酮癥酸中毒大蒜味：有機(jī)磷中毒肝臭味：肝昏迷第十張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外周性呼吸減慢：代謝性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物過(guò)量增快：低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、高熱、敗血癥、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水楊酸鹽類(lèi)）等第十一張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中樞性呼吸Cheyne-Stoke

6、s雙側(cè)半球、間腦病變或雙側(cè)前腦至上部橋腦之間的下降通路受損。單側(cè)占位出現(xiàn)可能是腦疝的早期征象?？焖俸粑?070次/分，導(dǎo)水管或第四腦室腹側(cè)腦橋中央頂蓋區(qū)受損。長(zhǎng)吸氣呼吸腦橋背外側(cè)下半部病變。叢集性呼吸延髓高位病變。共濟(jì)失調(diào)性呼吸延髓病變。常為臨終前的呼吸模式。第十二張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月延髓被蓋部、高頸髓Ondine咒語(yǔ)（睡眠時(shí)無(wú)自主呼吸）延髓呼吸中樞（延髓背內(nèi)側(cè)）抽泣樣呼吸（共濟(jì)失調(diào)呼吸）延髓下部不規(guī)則呼吸小腦幕上顱內(nèi)壓增高呼吸徐緩腦橋下部或延髓上部叢集性呼吸腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核水平延續(xù)性呼吸（吸氣期延長(zhǎng)，繼呼吸停止）中腦機(jī)械樣規(guī)律呼吸雙側(cè)大腦半球潮式呼吸雙側(cè)大腦半球、中腦被

7、蓋上部過(guò)度換氣中樞損傷平面呼吸異常第十三張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查血壓脈搏血壓：高血壓：腦血管疾病或高血壓腦??；高血壓：高血壓腦病、腦出血、顱內(nèi)壓增高等低血壓：各種休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化學(xué)藥物、毒物所致機(jī)體中毒，延髓損傷等脈搏：快：休克、高熱、低血糖等；感染、低血容量、甲亢、貧血、心臟?。A(yù)激綜合征、室上速、室速）、毒物或藥物（可卡因、阿托品）慢：顱內(nèi)高壓、心臟病（傳導(dǎo)阻滯、病竇等）、藥物中毒或副作用（立其丁、心得安）不規(guī)則：心房纖顫，附壁血栓脫落第十四張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)重

8、點(diǎn)注意眼部癥狀體征（瞳孔、眼球活動(dòng)、眼底）腦干反射肢體活動(dòng)第十五張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月專(zhuān)科體格檢查眼部癥狀體征 眼球位置活動(dòng)或位置異?？商崾灸X損害平面 兩眼向下凝視：丘腦或丘腦底部病變 兩眼球向偏癱對(duì)側(cè)凝視：大腦半球 明顯的分離性斜視：中腦病變或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹眼球震顫： 水平震顫：前庭器官、前庭神經(jīng)核、腦干、小腦病變 垂直震顫：腦干病變第十六張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月專(zhuān)科體格檢查瞳孔顳葉鉤回疝、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、強(qiáng)直性瞳孔一側(cè)散大腦疝早期、眼交感神經(jīng)麻痹（Horner征）一側(cè)縮小瀕死狀態(tài)、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎寧、CO、CO2、肉毒等中毒、癲癇發(fā)作、尿毒癥等

9、雙側(cè)散大腦橋出血、嗎啡類(lèi)、巴比妥類(lèi)、膽堿脂酶抑制劑、苯二氮唑類(lèi)中毒雙側(cè)縮小可能疾患瞳孔改變第十七張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月專(zhuān)科體格檢查瞳孔雙側(cè)瞳孔散大：藥物、食物中毒：巴比妥類(lèi)、可待因、阿托品；雙側(cè)瞳孔縮小：有機(jī)磷、嗎啡、乙醇、氯丙嗪針尖樣+發(fā)熱：原發(fā)性橋腦出血雙側(cè)不等大：腦疝形成一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，伴有球結(jié)膜水腫和眼球固定：海綿竇血栓性靜脈炎一側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，眼裂變窄(Horner):頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞第十八張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月專(zhuān)科體格檢查瞳孔損傷部位瞳孔變化雙側(cè)間腦損害（代謝性昏迷）縮小，對(duì)光反射正常間腦瞳孔單側(cè)丘腦損害同側(cè)瞳孔縮小，同側(cè)身體無(wú)汗中

10、腦頂蓋或頂蓋前區(qū)損害瞳孔中等大小或稍散大，對(duì)光反射消失，自發(fā)性虹膜震顫中腦被蓋損害（累及動(dòng)眼神經(jīng)）瞳孔中等大小，不規(guī)則收縮，向一側(cè)移位或呈梨形，對(duì)光反射消失，睫脊反射消失腦橋損害（交感神經(jīng)下行通路受累）針尖樣瞳孔，對(duì)光反射存在腦橋、延髓外側(cè)和頸髓腹外側(cè)損害一側(cè)Horner征動(dòng)眼神經(jīng)損害單側(cè)或雙側(cè)卵圓形，對(duì)光反射遲鈍或消失第十九張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月專(zhuān)科體格檢查眼姿和眼動(dòng)眼姿/眼動(dòng)特點(diǎn)可能損害短周期交替性凝視（乒乓凝視）眼球向一側(cè)水平凝視，而后返回再凝視另一側(cè)，周期2.58秒腦干正常的雙側(cè)大腦損害、后顱凹出血、基底節(jié)梗死、腦積水反復(fù)分離性偏斜雙眼處于中間位或輕微分離，緩慢向兩側(cè)

11、偏斜，持續(xù)一段時(shí)間后再快速回復(fù)到初始位置代謝性腦病，如肝性腦病單側(cè)眼球震顫性抖跳水平、垂直或旋轉(zhuǎn)腦橋中、下部病變雙側(cè)眼球浮動(dòng)雙側(cè)眼球間歇性、快速向下運(yùn)動(dòng)，再緩慢回復(fù)到中間位腦橋、后顱凹、彌漫性腦炎、CJD、中毒代謝性腦病單側(cè)眼球浮動(dòng)一側(cè)浮動(dòng)，對(duì)側(cè)眼內(nèi)旋或無(wú)運(yùn)動(dòng)一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹第二十張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月眼姿/眼動(dòng)特點(diǎn)可能損害垂直性眼肌陣攣鐘擺式、孤立性眼球垂直運(yùn)動(dòng)腦橋卒中同向凝視雙眼同向偏斜額中回后部或腦橋旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)非同向偏斜單純一眼球內(nèi)收障礙，瞳孔和垂直性眼球運(yùn)動(dòng)正常腦橋上部?jī)?nèi)側(cè)縱束損害雙眼緊張性向下凝視伴眼球會(huì)聚丘腦出血雙眼持續(xù)性向上凝視缺氧性腦病、酚噻嗪類(lèi)中毒第二十

12、一張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月專(zhuān)科體格檢查眼底糖尿病、尿毒癥、高血壓動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜滲出或出血蛛網(wǎng)膜下腔出血視網(wǎng)膜前邊界整齊的大片狀出血原發(fā)或繼發(fā)視神經(jīng)萎縮視乳頭蒼白球后視神經(jīng)炎視力正常，眼底正常視神經(jīng)乳頭炎眼底出血、視乳頭水腫、急劇視力障礙外傷、腦出血、顱內(nèi)占位致顱內(nèi)壓增高眼底出血、視乳頭水腫、早期無(wú)明顯視力障礙第二十二張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦干反射皮質(zhì)皮質(zhì)下間腦間腦中腦中腦腦橋上部腦橋下部延髓睫脊反射額眼輪匝肌反射垂直性前庭眼反射瞳孔對(duì)光反射角結(jié)膜反射下頜反射水平性前庭 眼反射眼心反射掌頦反射角膜下頜反射第二十三張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)疼痛刺激

13、誘發(fā)肢體防御反應(yīng)，注意比較雙側(cè)肢體對(duì)刺激的反應(yīng)程度刺激無(wú)反應(yīng)：偏身感覺(jué)障礙刺激無(wú)反應(yīng)但有痛苦表情：偏癱而感覺(jué)存在專(zhuān)科體格檢查感覺(jué)第二十四張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意軀干和肢體的姿勢(shì)，有無(wú)肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)、不自主運(yùn)動(dòng)、有無(wú)去腦強(qiáng)直和去皮層強(qiáng)直可通過(guò)壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢體活動(dòng)的速度和幅度。上肢墜落試驗(yàn)下肢墜落試驗(yàn)Kennedy征癱瘓側(cè)下肢外旋、足外展位足外旋試驗(yàn)將雙足扶直并攏，突然松手后，癱瘓側(cè)足立即外旋傾倒專(zhuān)科體格檢查肢體運(yùn)動(dòng)第二十五張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月專(zhuān)科體格檢查反射 病理反射：腦膜刺激征（頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig,Brudzinski征）：見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔和腦出血；頸強(qiáng)伴頸痛：枕骨大孔疝早期表現(xiàn)。 第二十六張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月專(zhuān)科體格檢查實(shí)驗(yàn)室常規(guī)腦脊液血性：SAH、腦出血破入腦室；混濁、WBC和蛋白升高：化腦；WBC增加，淋巴細(xì)胞增加：結(jié)腦。 血生化檢查BUN、Cr增加：尿毒癥；血糖增加：糖尿病；血糖低：低血糖；血氨增加：肝昏迷。第二十七張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月專(zhuān)科體格檢查影像學(xué)CT、M