精神殘疾軍人集中供養(yǎng)康復綜合評估服務量表、康復檔案、精神科藥物治療告知書示例

1、（資料性）綜合評估服務量表綜合評估服務量表見表A.1。表A.1 基本日常生活活動能力評估量表(Barthel指數(shù))序號項目填表說明評分得分1大便控制(排便)指 1周內情況偶爾=1周 1次0=完全失控5=偶爾失控（每周1次），或需要他人提示10=可控制大便2小便控制（排尿）指 2448h 情況“偶爾”指1次/天，插尿管的患者能獨立完成尿管的放開與關閉也給10分0=完全失控，或留置導尿管5=偶爾失控（每天1次），或需要他人提示10=可控制小便3修飾：（指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等）指 24-48小時情況，由看護者提供工具也給5分：如擠好牙膏， 準備好水等0=需他人幫助5=可自己獨立完成4如廁：（包括

2、去廁 所、解開衣褲、 擦凈、整理衣褲、沖水）應應能獨立完成如廁的全過程。5分指能做部分事情0=需極大幫助或完全依賴他人5=需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）10=可獨立完成5進食：(指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程)患者應能獨立完成進食全過程，食物可由其他人做或端來，5分指別人加好菜后患者自己吃0=需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管5=需部分幫助（進食需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具、夾菜、盛飯）10=可獨立進食（在合理的時間內獨立進食準備好的食物）6移位（床椅轉移）指從床到椅子然后回來，0分=坐不穩(wěn)，需兩個人攙扶;5分=1個強壯的人/熟練的人/2 個人

3、幫助，能站立0=完全依賴他人，不能坐5=需極大幫助(2 人)、能坐（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）10=需部分幫助(1 人）或指導（需他人攙扶或使用拐杖）15=可獨立完成7平地行走（步行）拐彎或自行出門而不需幫助。10 分=1個未經(jīng)訓練的人幫助， 包括監(jiān)督或幫助10=需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定程度上需他人的攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）15=可獨立在平地上行走 45m表A.1 (續(xù))序號項目填表說明評分得分8穿衣：(指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶能獨立完成穿衣動作。5分=需別人幫助系扣、拉鏈等， 但患者能獨立披上外套0=需極大幫助或完全依賴

4、他人5=需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物）10=可獨立完成(系開紐扣、拉鏈、穿鞋等)9上下樓梯10 分=可獨立借助輔助工具上下樓0=不能5=需幫助(體力或語言指導)10=自理10洗澡應能獨立完成開關水龍頭和調試水溫，涂抹浴液和沖凈等洗浴動作0=依賴5=自理評估總得分說明評價標準： 100 分：能力完好；65-95 分：輕度受損；45-60 分：中度受損；40 分：重度受損說明：總分為 100 分，得分越高，獨立性越好，依賴性越小。表A.2 簡易認知評估工具（Mini-Cog）項目測試內容與結果評分得分引導語A“我說三樣東西:蘋果/手表/國旗.請重復一遍并記住,一會兒會問您”./B畫

5、鐘測驗：“請在這兒畫一個圓形時鐘，在時鐘上標出 11點 10分?！盋回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣東西是什么？”回憶情況答：、（不必按順序）/結果判定畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準確），且能回憶出 3個詞3 分畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準確），且能回憶出 1-2個詞2 分畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確），或只回憶出 1-2個詞1 分一個詞也回憶不出,已確診為認知障礙，如老年癡呆0 分結果： 2-3 分，無失智；1 分，可疑失智；0 分：失智表A.3 風險因素評估量表項目內容評分一、沖動行為風險評估1、既往經(jīng)常出現(xiàn)沖動毀物、肇事肇禍等暴力行為52、偶而發(fā)

6、生沖動暴力行為33、既往有暴力沖動的口頭威脅，但無行為14、有藥物、酒精濫用史15、一個月內有明顯的與被害有關的幻覺、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性癥狀。26、有明顯的社會心理刺激17、治療依從性差1得分表A.3（續(xù)）項目內容評分二、自殺風險評估量表（NGASR）1、絕望感32、近期負性生活事件13、被害妄想或有被害內容的幻聽14、情緒低落/興趣喪失或愉快感缺乏35、人際和社會功能退縮16、言語流露自殺意圖17、計劃采取自殺行動38、自殺家族史19、近親人死亡或重要親密關系喪失310、精神病史111、鰥夫或寡婦112、自殺未遂史313、社會-經(jīng)濟地位低下114、飲酒史或酒濫用115、罹患晚期

7、疾病1得分三、出走風險評估1、曾有出走史52、有記憶力減退、定向障礙者23、無自知力、強制住院14、有明顯的幻覺、妄想15、對住院治療感到恐懼16、有尋找出走機會的表現(xiàn)2得分四、健康風險評估1、拒食或無法合理安排個人飲食，導致體重明顯下降、電解質或代謝紊亂12、個人生活部分或完全無法自理13、受精神疾病影響，不能配合接受針對自身軀體疾病的治療14、其他：1得分結果分析項目一：2分低風險；3-4分中度風險；5分高風險項目二：5分低風險；6-8分中度風險；9-12分高風險；12分極高風險項目三：2分低風險；3-4分中度風險；5分高風險項目四：存在任意一項即視為存在風險評定結果主要存在的風險評估者評

8、估日期表A.4 跌倒風險評估量表評估項目評估內容權重得分評估項目評估內容權重得分運動步態(tài)異常/假肢3跌倒史有跌倒史2行走需要輔助設施3因跌倒住院3行走需要旁人幫助3睡眠狀況新藥1精神不穩(wěn)定狀態(tài)譫妄3心血管藥物1癡呆3降壓藥1興奮/行為異常2鎮(zhèn)靜、催眠藥1神志恍惚3戒斷治療1自控能力失禁1糖尿病用藥1頻率增加1抗癲癇藥1保留導尿1麻醉藥1感覺障礙視覺受損1相關疾病史神經(jīng)科疾病1聽覺受損1感覺性失語1骨質疏松癥1其他情況1骨折史1睡眠狀況多醒1低血壓1失眠1藥物/酒精戒斷1夜游癥1缺氧癥1年齡年齡 80 歲及以上3其他其他可能導致跌倒風險的內容1評估總得分：評定標準： 低危：1-2 分；中危：3-

9、9 分；高危：10 分及以上。（資料性）康復檔案示例精神殘疾軍人集中供養(yǎng)康復服務規(guī)范姓 名: 現(xiàn) 住 址: 戶籍地址: 聯(lián)系電話: 建檔單位: 建 檔 人: 責任醫(yī)生: 康 復 師： 建檔日期: B.1 康復檔案封面 康復治療知情同意書康復治療作為精神科重要的治療方法，促進精神疾病導致的社會功能損害得以康復?？祻椭委熓侵赣薪M織的安排精神障礙學員參加某些工作、娛樂和體育活動等，以調節(jié)學員的情緒、改變認知、建立自信、增強體質，提高社會交往和社會適應能力，更好的回歸社會，提高生活質量。【適應癥】適用于精神分裂癥、心境障礙、腦器質性精神障礙、焦慮障礙、抑郁障礙、適應障礙、輕度精神發(fā)育遲滯及酒精等精神活

10、性物質所致的精神障礙等疾病所致的社會功能缺陷?！窘砂Y】1、有嚴重的自殺風險未緩解者：嚴重的自殺觀念、情緒極端低落、自殺行為等。2、有嚴重的沖動行為未緩解者：有較高的興奮度、有傷人毀物行為、癥狀豐富且受癥狀支配、情緒不穩(wěn)易激惹者。3、有外走風險者：對住院治療有明顯抵觸情緒、自知力不完善、有外走企圖或行為者。4、有嚴重軀體疾病者：年老體弱、行動不便、有嚴重心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病或明顯的藥物反應未緩解者。5、精神疾病癥狀未得到控制的一級護理患者。【治療程序】1、由主管醫(yī)生對患者進行醫(yī)療評估，適合參加康復治療者，開具醫(yī)囑，填寫住院康復病歷，并注明當前的病情。2、病員本人和/或監(jiān)護人簽署知情同意書。3

11、、由病區(qū)工作人員將病員送交康復科工作人員，完成交接程序。4、康復治療師或康復指導人員根據(jù)病員病情及病員興趣愛好制定康復計劃，選擇適宜的康復項目。5、康復治療完成后，康復科工作人員與病區(qū)完成交接程序。6、在康復治療前、康復治療過程中以及康復治療結束時，均應進行康復效果評估，并記錄。一般8-12周為一康復治療療程。7、如各種原因中斷康復治療的，病區(qū)與康復科及時溝通，終止康復治療。8、康復項目有：認知訓練、音樂訓練、放松訓練、精神運動康復、閱讀及書畫、社交技能訓練；職業(yè)康復：水吧服務、超市售貨、手工畫制作、手工烘焙、洗車服務、幫廚及院外康復等。本人知曉以上內容并同意以下事項：1、在康復治療期間，我/

12、我的監(jiān)護人自愿參加院內、外康復治療活動，遵從康復小組的管理、對開展的康復活動支持與理解。同意活動期間對我/監(jiān)護人肖像權的使用如：錄音、錄像或拍照等。如公開發(fā)表如：報章、新聞媒體、活動宣傳等，簽字同意后無需再通知我和/或監(jiān)護人。3、自愿承擔參加院內、外康復活動時可能發(fā)生的各類風險，如：跌倒、燙傷、私自離院、病情突然出現(xiàn)波動甚至猝死以及其它無法詳盡的不良后果?？祻瓦^程中如發(fā)生爭議，醫(yī)院將嚴格按照法律法規(guī)等相關規(guī)定進行協(xié)商、處理。病員本人和/或監(jiān)護人簽字： 主管醫(yī)生簽字：時間： 年 月 日 B.2 康復治療知情同意書B.3 住院康復病歷患者個人基本信息姓名性別年齡住院號文化程度職業(yè)民族病區(qū)婚姻興趣愛

13、好擬參加項目患者本人意愿1.本人自愿 2.家屬要求 3.醫(yī)生推薦 (可多選)患者主要疾病信息疾病診斷病期1.好轉期 2.相對穩(wěn)定期 3.慢性遷延期 4.慢性衰退期藥物不良反應1.無 2.有（簡要描述） 伴發(fā)的軀體疾?。ò▊魅静〖皵y帶者）1.無 2.有（具體診斷） 目前病情簡介（包括：主訴、目前癥狀、軀體疾病情況、生活自理能力、學習、工作等社會功能情況）其它評估住院精神病人社會功能（缺陷）評定缺陷等級目前危害安全行為評估（A攻擊、B自殺自傷、C出走、D其它危險行為）1.常有（ ）2.偶有（ ）3.未見（ ）評估醫(yī)生： 年 月 日以上信息由主管醫(yī)生填寫 B.4 康復治療計劃和完成情況姓名性別年齡

14、住院號開始時間項目名稱計劃次數(shù)完成次數(shù)結束時間質量評估評估人員優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差優(yōu)、良、差總計次數(shù)質量評估標準：“優(yōu)”“良”“差”三個等級。1.優(yōu)：在小組能獨立完成訓練。2.良：在指導老師指導下能完成訓練.3.差：在指導老師指導下完成質量不高或不能完成訓練。B.5 康復治療總體效果評估表姓名性別年齡住院號分類評估時間評估項目評估時間評估結果評估人員病情觀察攻擊行為0周常有偶爾未見4周常有偶爾未見8周常有偶爾未見12周常有偶爾未見自殺自傷行為0周常有偶爾未見4周常有偶爾未見8

15、周常有偶爾未見12周常有偶爾未見總體病情評定0周穩(wěn)定不穩(wěn)定：4周穩(wěn)定不穩(wěn)定：8周穩(wěn)定不穩(wěn)定：12周穩(wěn)定不穩(wěn)定：自知力0周缺乏不完全完全4周缺乏不完全完全8周缺乏不完全完全12周缺乏不完全完全服藥依從性0周差較差好4周差較差好8周差較差好12周差較差好社會功能住院精神病人社會功能評定量表評估 0周4周8周12周康復人員簽字：精神科藥物治療告知書尊敬的患者及家屬：歡迎你到我院就診，感謝你對我們的信任，我們將竭誠為你提供優(yōu)質滿意的醫(yī)療服務。在醫(yī)生根據(jù)你的病情做出診斷，并開具治療藥物，如抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥和抗焦慮藥等精神科藥物后，我們溫馨提示你注意如下事項：1.請按照醫(yī)生的醫(yī)囑用藥。2.請

16、仔細閱讀所服用藥物的藥品說明書。3.不同的精神藥物，其藥物的不良反應和治療效果因人而異，因病情而異，有可能好轉，但也有可能無效。4.在用藥期間可能出現(xiàn)難以避免的不良反應，如體位性低血壓、錐體外系反應、粒細胞減少或缺乏、肝功能損害、腎功能損害、心臟功能損害、閉經(jīng)、溢乳、體重增加（發(fā)胖）、色素沉著、口干、便秘、無力、嗜睡、抽搐（癲癇發(fā)作）、噎食等；少數(shù)還可有嚴重不可逆反應：如遲發(fā)性運動障礙等；甚至出現(xiàn)罕見的“猝死”。5.以上不良反應請你隨時留意觀察，尤其是在服藥的初期，如有出現(xiàn)請及時與我們聯(lián)系，或復診，以明確原因，及時采取措施。6.為預防以上不良反應，需定期進行實驗室監(jiān)測，大約每36月有必要進行肝功、腎功、血糖、血脂、電解質、三大常規(guī)、腦電圖等監(jiān)測，每12月進