2022浙江省省級、杭州市醫(yī)療保障定點零售藥店申請表、自評表

1、附件2浙江省省級、杭州市醫(yī)療保障定點零售藥店申請表申請單位_申請時間_杭州市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心（杭州市醫(yī)療保障稽查支隊）統(tǒng)一印制填 寫 說 明一、該表填寫內(nèi)容可打印也可用藍(lán)色或黑色水筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、符合醫(yī)保定點條件并愿意承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)的零售藥店，可在注冊地址正式經(jīng)營滿三個月后向所在轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，填寫浙江省省級、杭州市醫(yī)療保障定點零售藥店申請表，并提供以下書面材料（一式兩份）,材料可提供紙質(zhì)復(fù)印件或照片、掃描件：1浙江省省級、杭州市醫(yī)療保障定點零售藥店自評表；2.藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照正副本和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證；3執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)

2、技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動合同；4醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；5. 與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本；6. 與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；7藥品經(jīng)營品種及價格清單（連鎖門店可由總部統(tǒng)一提供）；8納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告；9. 零售藥店用房產(chǎn)權(quán)證或房屋租賃備案證及租賃合同；10. 藥師花名冊，退休返聘人員聘用合同；11. 法定代表人、經(jīng)辦人身份證明；12 .按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。備注：藥品經(jīng)營品種及價格清單、藥師花名冊等申請 HYPERLINK mailto:材料模板請從 材料請嚴(yán)格按模板提供，可從郵箱下載模板，密碼Hzybddk2022。零售藥店名稱

3、法定代表人姓名法定代表人身份證號碼法定代表人聯(lián)系電話經(jīng)營方式 連鎖企業(yè)直營門店 加盟店 單體店總店名稱開業(yè)時間郵政編碼單位地址藥店用房性質(zhì)（自有/租賃）藥店用房租賃合同剩余有效期限營業(yè)場所建筑面積500米內(nèi)有無其他定點零售藥店1000米內(nèi)有無其他定點零售藥店單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營許可證號許可證取得時間變更記錄（近三年）統(tǒng)一社會信用代碼營業(yè)執(zhí)照取得時間是否已安裝醫(yī)藥結(jié)算監(jiān)控設(shè)備是否承諾提供醫(yī)藥結(jié)算監(jiān)控信息經(jīng)營藥品是否有進、銷、存臺賬經(jīng)營藥品種數(shù)總數(shù)西藥中成藥中藥飲片其中醫(yī)保藥品種數(shù)總數(shù)西藥中成藥中藥飲片備注工作人員總數(shù)注冊執(zhí)業(yè)藥師（中藥師）藥師（中藥師）從業(yè)藥師（中藥師）營業(yè)員其他工作人員1

4、年以上穩(wěn)定工作關(guān)系人數(shù)參加社會保險人數(shù)近一年內(nèi)有無行政處罰記錄近一年內(nèi)有無重大藥品質(zhì)量事故零售藥店及其法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、或?qū)嶋H控制人有無失信行為。同一法人主體（投資主體）的相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)，1年內(nèi)有無因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查處理等情況的記錄。申請單位意 見自愿承擔(dān) 市醫(yī)療保障服務(wù)，申請成為醫(yī)療保障定點零售藥店，并承諾所填寫的信息、證明材料真實有效。如與事實不符，將承擔(dān)提供虛假材料所造成的一切后果。自愿按醫(yī)保部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求安裝實名制購藥驗證、實時監(jiān)控等智能監(jiān)管系統(tǒng)。 法定代表人簽字： 單位（蓋章） 年 月 日醫(yī)療保障定點零售藥店自評表零售藥店名稱（填寫

5、蓋章）： 地址： 指標(biāo)類型序號評估項目及分值評 分 標(biāo) 準(zhǔn)自評情況基礎(chǔ)指標(biāo)1經(jīng)營時間在注冊地址是否已正式經(jīng)營3個月以上，“否”即為不合格。2藥師配備藥店是否至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師是否已簽訂1年及以上勞動合同且在合同期內(nèi)，“否”即為不合格。3醫(yī)保管理是否至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費用，并簽訂1年及以上勞動合同且在合同期內(nèi)，“否”即為不合格。4藥品管理是否已按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識，“否”即為不

6、合格。5制度建設(shè)是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度，“否”即為不合格。6信息系統(tǒng)是否已確定系統(tǒng)開發(fā)商，并簽訂合作協(xié)議，“否”即為不合格。7基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫是否已設(shè)立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，并按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼，“否”即為不合格。8藥品價格政策是否執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)政策，“否”即為不合格。9信用制度藥店的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人是否有被列入失信人名單的，“是”即為不合格。10其他不予受理的情形零售藥店是否有國家、省醫(yī)保部門規(guī)定的其他不予受理情形，“是”即為不合格。指標(biāo)類型序號評估項目

7、及分值評 分 標(biāo) 準(zhǔn)自評分評估指標(biāo)1建立完善的醫(yī)保藥品管理制度（10分）建立包括醫(yī)保人員工作制度、醫(yī)保藥品“進銷存”制度、醫(yī)保處方管理制度、醫(yī)保刷卡管理制度、醫(yī)保信息管理制度等零售藥店醫(yī)保藥品管理制度。未建立制度扣10分；制度不健全，每少一個制度，扣2分。2建立完善的財務(wù)管理制度（10分）根據(jù)會計制度的規(guī)定建立相應(yīng)的會計賬目和“進、銷、存”電算化管理的明細(xì)賬目，未建立扣10分。制度執(zhí)行不到位，未做到賬賬相符、賬實相符，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。3建立完善的醫(yī)保人員管理制度（10分）建立健全零售藥店負(fù)責(zé)人、醫(yī)保管理負(fù)責(zé)人、執(zhí)業(yè)藥師、物價收費員、計算機信息管理人員、藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)人等醫(yī)保人員管理制度。未建立制

8、度扣10分；制度不健全，扣5分。4配備醫(yī)保要求的硬件裝置（10分）配備相關(guān)醫(yī)保電子憑證設(shè)備、醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)設(shè)施設(shè)備，并與其它網(wǎng)絡(luò)間有安全隔離措施，與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離。未按要求配備，扣10分。5建立規(guī)范的藥械進貨管理制度（10分）藥品采購記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號、供貨單位、數(shù)量、價格、購進日期。未按要求記錄，發(fā)現(xiàn)1例扣2分。藥品、器械等所有經(jīng)營品種購進、銷售均應(yīng)明細(xì)如實錄入“進、銷、存”電算化管理信息系統(tǒng)。未按要求錄入，發(fā)現(xiàn)1例扣2分。最多扣10分。6開展醫(yī)保政策宣傳（10分）設(shè)立宣傳欄、電子屏等向購藥的參保人員宣傳醫(yī)保主要政策

9、、購藥流程等。未設(shè)立或未宣傳扣10分，宣傳方式和內(nèi)容不規(guī)范的，扣5分。7合理定價制度（10分）按照公平、合法、誠實守信原則對藥品、醫(yī)用材料、醫(yī)療器械等進行明碼標(biāo)價。定價或標(biāo)識不規(guī)范的，發(fā)現(xiàn)1例扣1分，最多扣5分；有投訴舉報價格的，發(fā)現(xiàn)1例扣1分，最多扣5分。8設(shè)置監(jiān)控設(shè)備（20分）在收費結(jié)算處等公共場所安裝監(jiān)控設(shè)備，確保正常使用，角度正確，能清晰辨認(rèn)出參保人員面部特征，并能提供營業(yè)期間不少于三個月不間斷的監(jiān)控影像資料。未安裝扣20分，使用不正?；虿荒芴峁┫嚓P(guān)影像資料，扣10分。評估指標(biāo)9具備穩(wěn)定獨立的營業(yè)場所（10分）營業(yè)面積應(yīng)符合規(guī)定設(shè)置要求，能為參保人提供舒適的服務(wù)環(huán)境。設(shè)立醫(yī)保藥品專區(qū)或

10、專柜，與非醫(yī)保藥品和其他用品分開擺放，有明確標(biāo)識。醫(yī)保藥品專區(qū)或?qū)９裨O(shè)置符合規(guī)范，藥品和醫(yī)療器械陳列面積不少于總經(jīng)營面積70%，其他用品經(jīng)營范圍實行正面清單制。營業(yè)面積、專區(qū)、專柜設(shè)置不符合要求，扣5分；其他用品未嚴(yán)格執(zhí)行正面清單制，扣5分。10對醫(yī)?；鹩绊懙念A(yù)測性分析（5分）納入定點后對醫(yī)?；鹩绊懙念A(yù)測性分析報告應(yīng)客觀、正確，符合藥店規(guī)模、經(jīng)營收入和醫(yī)保基金利用等實際情況。預(yù)測性分析報告不符合實際情況的扣5分。11場所布局（5分）與相近定點零售藥店的最小行徑間距大于500米的加2分；大于1000米的加5分。12場所面積（5分）建筑面積120平方米及以上加2分；200平方米及以上加5分。13經(jīng)營范圍（10分）服務(wù)場所內(nèi)不同時出售保健品、食品、日用品、化妝品的，加10分。14藥師配備（5分）注冊在本藥店并在本藥店專職服務(wù)的執(zhí)業(yè)藥師達(dá)到2名及以上，加5分。15醫(yī)保藥品備藥率（15分）配備省招采平臺目錄范圍內(nèi)的醫(yī)保藥品，且占藥店藥品總數(shù)的8