癲癇教學(xué)課件

1、癲癎 Epilepsy癲癇的歷史西方: 古希臘2500年前即有記載中國(guó): 2千年前中醫(yī)已有“癲、癎、 狂”的描述。Epilepsy(癲癎)的由來(lái):百余年前日 本人借用古代漢語(yǔ)已有的病名把 epilepsy譯為“癲癎” 流行病學(xué) 癲癎是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦血管 疾病的第二大頑癥 年發(fā)病率：37/10萬(wàn) 患病率：5（38） 我國(guó)約有900萬(wàn)癲癇患者 其中，有25%為難治性癲癇 第一節(jié) 概述 一、定義 癲癎（綜合征） 癲癎發(fā)作（癎性發(fā)作） 癲癎（綜合征） 癲癎的定義：是一組由不同病因引起 的慢性腦部疾病(慢性發(fā)作性短暫腦 功能失調(diào)綜合征),以腦神經(jīng)元異常 放電引起反復(fù)癎性發(fā)作 大腦皮層神經(jīng)元異常放

2、電是各種癲 癎發(fā)作的病理基礎(chǔ) 癲癎是一種綜合征定義：腦神經(jīng)元過(guò)度同步放電所引起的短 暫腦功能障礙，通常指一次發(fā)作過(guò)程，患者可同時(shí)有一種或幾種癎性發(fā)作。指純感覺(jué)性、運(yùn)動(dòng)性和精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，或指每次發(fā)作及每種發(fā)作的短暫過(guò)程短暫性，發(fā)作性（刻板性） ，重復(fù)性單次癎性發(fā)作不能診斷為癲癎正常人也可有癎性發(fā)作 癲癎發(fā)作（癎性發(fā)作） 二、病 因原發(fā)性（特發(fā)性）癲癎： 病因未明（可疑遺傳因素） 一般有特征性臨床和腦電圖表現(xiàn) 繼發(fā)性（癥狀性）癲癎： 各種明確或可能的腦部疾病或影響腦代謝及功能的全身疾病所致 隱源性：臨床提示為癥狀性癲癎，但未找到明確病因狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癎性發(fā)作：癎性發(fā)作與特殊狀態(tài)有關(guān)，如高熱.去除有關(guān)

3、狀態(tài)即不再發(fā)作 故一般不診斷為癲癎癥狀性癲癎先天性疾病皮質(zhì)發(fā)育障礙顱腦外傷顱內(nèi)感染腦血管病顱內(nèi)腫瘤變性疾病營(yíng)養(yǎng)代謝疾病毒物全身系統(tǒng)性疾病狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作高熱、內(nèi)分泌改變、低血糖、電解質(zhì)失調(diào)缺氧：窒息，心功能衰竭、嚴(yán)重貧血、肺性腦病中毒：CO、酒精、異煙肼、抗精神病藥過(guò)量睡眠剝奪、過(guò)度飲水 細(xì)胞內(nèi)外離子分布異常 動(dòng)作電位后持續(xù)去極化 鉀外流，鈣內(nèi)流，鈉、氯的異常轉(zhuǎn)運(yùn) 局部神經(jīng)元異常的同步化活動(dòng) 興奮性環(huán)路增益 神經(jīng)元或神經(jīng)元群興奮性增高 癎樣放電 效應(yīng)器官 臨床發(fā)作 終止 三、發(fā)病機(jī)制神經(jīng)遞質(zhì)：興奮性遞質(zhì)（谷氨酸） 和抑制性遞質(zhì)（GABA ）的失平衡軸突發(fā)芽：MFS，EPSP遺傳：基因異常-離

4、子通道異常-發(fā)作的閾值下降四、癲癎發(fā)作起源的概念 癲癎病理灶（ Lesion）： 癲癎發(fā)作的病理基礎(chǔ) 腦內(nèi)形態(tài)學(xué)異常的部位 CT或MRI可顯示病理灶 致癎灶 （Seizure focus）： 是腦電圖上的一個(gè)或數(shù)個(gè)最明顯的 癎性放電部位。 由腦電圖顯示 直接導(dǎo)致癲癎發(fā)作的是致癎灶單個(gè)病理灶的致癎灶多位于病理灶邊緣廣泛病理灶的致癎灶可包括在病理灶之 內(nèi)或遠(yuǎn)離病理灶致癎灶與癲癎病理灶的關(guān)系五、影響發(fā)作的因素 年齡：影響癲癎的外顯率 年齡不同,常見(jiàn)病因不同02Y 產(chǎn)傷、代謝、先天性疾病 212Y 遺傳、炎癥、產(chǎn)傷、FC 12-18Y 遺傳、外傷、血管畸形、產(chǎn)傷 18-35Y 外傷、腫瘤 35-65Y

5、 腫瘤、外傷、腦血管疾病、代謝 65- y 腫瘤 腦血管病遺傳因素：僅影響癲癎的預(yù)致性（閾值）睡眠：大部分癲癎在睡眠中發(fā)作，特發(fā)性GTCS常在晨醒后發(fā)生，嬰兒痙攣癥也有類似現(xiàn)象內(nèi)分泌：經(jīng)期性癲癎、妊娠性癲癎其他：缺睡、疲勞、饑餓、便秘、飲酒、過(guò)度換氣、過(guò)度飲水等都能激發(fā)發(fā)作，反射性EP六、分 類 （一）病因分類原發(fā)性（特發(fā)性）癲癎繼發(fā)性（癥狀性）癲癎 隨著科技的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多原 來(lái)診斷為原發(fā)性癲癎的患者腦內(nèi)存在器 質(zhì)性病變，因而原發(fā)性癲癎的比例將越來(lái)越少。部分性發(fā)作：局部開始 單純性：無(wú)意識(shí)障礙 復(fù)雜性：伴意識(shí)障礙 繼發(fā)泛化全面性發(fā)作：6類不能分類的癲癎發(fā)作（二）發(fā)作分類（1981年，IA

6、EL）失神發(fā)作肌陣攣發(fā)作陣攣性發(fā)作強(qiáng)直性發(fā)作全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作（GTCS）失張力性發(fā)作全面性發(fā)作（三）癲癎和癲癎綜合征分類1989年 根據(jù)起病年齡、家族史、發(fā)作特征、其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或其他系統(tǒng)的癥狀體征、EEG、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分類。 第二節(jié) 癲癎發(fā)作 部分性發(fā)作（Partial seizures）部分性發(fā)作指第一個(gè)臨床癥狀和腦電圖變化表明起始于一側(cè)大腦半球局部神經(jīng)元特點(diǎn)： 在成年期中最常見(jiàn) 癎性放電起源于一側(cè)大腦半球分型： 單純部分型 復(fù)雜部分型 部分型發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作臨床表現(xiàn)單純部分性發(fā)作： 部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作： 指肢體局部抽動(dòng)，可見(jiàn)于一側(cè)口 角、眼瞼、指端，或偏側(cè)肢體、面 部，病灶在對(duì)側(cè)皮層

7、運(yùn)動(dòng)區(qū) （Jackson癲癎、Todd癱瘓） 體覺(jué)性發(fā)作：針刺、麻木等，病灶 在對(duì)側(cè)皮層感覺(jué)區(qū)杰克遜癲癎 特殊感覺(jué)性發(fā)作： 視覺(jué)性枕葉 聽(tīng)覺(jué)性顳葉外側(cè)或島回 嗅覺(jué)性額葉眶部、杏仁核、島回 眩暈性頂葉、島回 自主神經(jīng)發(fā)作：如腹型癲癎 病灶杏仁核、島回、扣帶回 精神性發(fā)作：遺忘、情感障礙、錯(cuò)覺(jué) 以上各種均可為復(fù)雜部分性發(fā)作或繼發(fā)全面型發(fā)作的先兆 精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作（因多有精神癥狀） 顳葉癲癎（病灶多在顳葉） 伴不同程度意識(shí)障礙的部分性發(fā)作 意識(shí)障礙可在前或在后（開始即有 意識(shí)喪失；先有單純部分性發(fā)作， 繼有意識(shí)障礙） 復(fù)雜部分性發(fā)作：可分為：表現(xiàn)為意識(shí)障礙表現(xiàn)為意識(shí)障礙與自動(dòng)癥表現(xiàn)意識(shí)障礙與運(yùn)動(dòng)癥狀復(fù)

8、雜部分性發(fā)作的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)以協(xié)調(diào)的不自主運(yùn)動(dòng)為特征癲癎發(fā)作過(guò)程中或發(fā)作后意識(shí)狀態(tài)，出現(xiàn)一定程度上協(xié)調(diào)的，有適應(yīng)性的無(wú)意識(shí)活動(dòng)，發(fā)作后不能回憶?？煞譃椋?進(jìn)食樣自動(dòng)癥 模仿性自動(dòng)癥 手勢(shì)性自動(dòng)癥 詞語(yǔ)性自動(dòng)癥自動(dòng)癥：繼發(fā)為全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作： EEG由局灶放電快速發(fā)展為彌漫異常事后可回憶起的部分發(fā)作即為先兆（常提示發(fā)病部位）全面性發(fā)作(generalized seizures) 發(fā)作最初的臨床癥狀表明在發(fā)作開始時(shí)即有雙側(cè)大腦半球 受累,往往伴有意識(shí)障礙，運(yùn)動(dòng)癥狀是雙側(cè)性的 發(fā)作期EEG最初為雙側(cè)大腦半球廣泛性放電 病因及發(fā)病機(jī)制 大部分全面性發(fā)作與遺傳關(guān)系密切，而部分性發(fā)作多可找出明確繼發(fā)病因 導(dǎo)

9、致大腦彌漫性損害的病因如缺氧性腦病、中毒等也可導(dǎo)致全面性發(fā)作臨床表現(xiàn) 失神發(fā)作： 典型失神發(fā)作，即小發(fā)作petit mal 表現(xiàn)為短暫的意識(shí)中斷，持續(xù)3-15秒鐘，自然恢復(fù)。表現(xiàn)突然呼之不應(yīng)，雙目凝視不動(dòng)，特物跌落，“愣神”，可伴有自主性動(dòng)作，事后對(duì)發(fā)作無(wú)法回憶。EEG表現(xiàn)為3HZ棘-慢波或多棘-慢波。 典型失神臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)為：無(wú)先兆、突然出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，通常持續(xù)5-20秒鐘（多為10秒鐘左右）之后恢復(fù)。一般患者突然終止談話或動(dòng)作，瞪眼，保持當(dāng)時(shí)的姿態(tài)。 腦電圖表現(xiàn) 3Hz棘慢波綜合波對(duì)稱性同步地出現(xiàn)，其波幅通常在額、中央?yún)^(qū)顯示最大，顳為其次，枕最小。眼瞼、口輪匝肌，肢體等的節(jié)律

10、性痙攣一般出現(xiàn)于棘慢波綜合的棘波相。失神發(fā)作典型失神腦電圖表現(xiàn) 全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（generalized tonic-clonic seizure，GTCS）可分為三期： 強(qiáng)直期 陣攣期 驚厥后期 強(qiáng)直期：（20秒：完全強(qiáng)直5秒，不 完全強(qiáng)直15秒） 突然意識(shí)喪失，跌倒在地，雙眼上竄， 發(fā)出叫聲，全身肌肉呈持續(xù)性收縮，伴以 震顫。 陣攣期：（40秒） 肢體震顫幅度漸加大，并延及全身變?yōu)?間歇性肌肉收縮，進(jìn)入陣攣期。以上兩期 可有自主神經(jīng)征象 發(fā)作后期：（根據(jù)發(fā)作是否為優(yōu)勢(shì)半球長(zhǎng)短不一） 最后一次陣攣后，抽搐突然終止。從此后呼吸、心率、瞳孔、意識(shí)逐漸恢復(fù)，約數(shù)分鐘。 腦電圖： 強(qiáng)直期開始為逐

11、漸增強(qiáng)的棘波樣節(jié)律，然后頻率不斷降低，波幅不斷增高，陣攣期彌漫性慢波伴間歇發(fā)作棘波，痙攣后期呈明顯腦電抑制，發(fā)作時(shí)間愈長(zhǎng)，抑制愈明顯。 全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作腦電圖表現(xiàn)EEG onset +6s 第16s 第70s肌陣攣發(fā)作臨床表現(xiàn) 發(fā)作時(shí)突然出現(xiàn)肢 體或軀干的同步、短暫的肌痙攣。 腦電圖表現(xiàn) 多數(shù)是短暫、爆發(fā)性多棘慢波或不規(guī)則棘慢波肌陣攣性發(fā)作腦電圖表現(xiàn)失張力發(fā)作第三節(jié)癲癎的診斷1診斷步驟癲癎發(fā)作診斷及分類 臨床表現(xiàn)+腦電圖發(fā)現(xiàn)癲癎和癲癎綜合征診斷 疾病診斷病因診斷 神經(jīng)影像學(xué)檢查 MRI DSA L-P 全身檢查2癲癎臨床診斷 癲癎的確診： 臨床表現(xiàn)：發(fā)作過(guò)程、先兆、觸發(fā)因素、 發(fā)作頻率、合并疾

12、病、過(guò)去史、個(gè)人史、 家族史、服藥史 EEG發(fā)現(xiàn)癎樣放電（EEG、AEEG、VEEG） 癲癎病因的確定： 依靠神經(jīng)影象學(xué)檢查腦電圖是癲癎診斷最常用的一種輔助檢查方法癎樣放電：尖波、棘波、尖-慢波或棘- 慢波等間歇期陽(yáng)性率40%50%提高陽(yáng)性率的方法 AEEG陽(yáng)性率70%80% 、VEEG任何突然高于背景的發(fā)作性電活動(dòng)，均應(yīng)視之為癇樣放電，它包括棘波、尖波、多棘波、尖慢或棘慢綜合波、多棘慢綜合波、高幅失律、陣發(fā)性高幅慢波以及其它節(jié)律性電活動(dòng)。在發(fā)作期，局部背景活動(dòng)之減弱或消失，亦是有意義的癲癇腦電圖。少數(shù)病人可多次EEG檢查卻始終正常1%3%正常成年人也可記錄到癎樣放電不能僅依據(jù)有無(wú)間歇期腦電異

13、常來(lái)確定或否定癲癎的診斷診 斷是否為癲癎發(fā)作：發(fā)作屬于哪種類型或哪類癲癎綜合癥病因是什么：全身性？ 神經(jīng)系統(tǒng)性？鑒別診斷 暈厥：為腦血流灌注短暫全面降低，缺氧所致意識(shí)瞬時(shí)喪失。有導(dǎo)致顱內(nèi)缺氧的誘因，有迷走張力增高的表現(xiàn)，EEG和ECG可輔助鑒別 低血糖癥：多有糖尿病史 發(fā)作性睡病，極少見(jiàn)，四聯(lián)癥：突發(fā)的 不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻 覺(jué)、猝倒 基底型偏頭痛：意識(shí)障礙+眩暈、共濟(jì) 失調(diào) 假性癲癎發(fā)作： 即癔癥性發(fā)作，有時(shí)難以鑒別。與癲癎發(fā)作的鑒別點(diǎn)：發(fā)作的場(chǎng)合和特點(diǎn)、眼位、面色、瞳孔、摔傷、舌咬傷和尿失禁、Babinski征、對(duì)抗被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、持續(xù)時(shí)間和終止方式（可與癲癇發(fā)作并存，腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

14、可以鑒別）第四節(jié) 癲癎的治療和預(yù)防 癲癎是可治性疾病，大多數(shù)患者預(yù)后良好 治療的目標(biāo)：控制發(fā)作或最大限度減少發(fā)作長(zhǎng)期治療無(wú)明顯不良反應(yīng)使患者保持或恢復(fù)其原有的生理、心理 和社會(huì)功能狀態(tài)治療的手段：藥物治療、手術(shù)治療藥物治療的一般原則1.確定是否用藥 首次發(fā)作在查清病因前不宜過(guò)早用藥每年2次或以上者需服藥2.正確選擇藥物 根據(jù)發(fā)作類型選擇AEDs 全面性-VPA 部分性-CBZ 藥物治療反應(yīng) 足夠時(shí)間和足夠劑量后無(wú)效可考慮換藥 一種藥物有效但不理想可加藥結(jié)合年齡、全身狀況、耐受性、經(jīng)濟(jì)情況3注意用藥方法 PHT加量易中毒VPA開始即可予治療量CBZ自身誘導(dǎo)作用4注意不良反應(yīng)： 劑量相關(guān)性不良反應(yīng)

15、 嚴(yán)重特異反應(yīng) CBZ、LTG皮疹 VPA、CBZ肝損傷，血小板減少 PHT 神經(jīng)系統(tǒng)損害 PB智能行為改變5堅(jiān)持單藥治療原則： 是重要原則 約大部分癲癎患者單藥治療有效 單藥治療不良反應(yīng)較小 從小劑量開始，緩慢增量至最大程度控制發(fā)作無(wú)不良反應(yīng)或反應(yīng)很輕的最低有效劑量 聯(lián)合治療： 難治性癲癎 多種發(fā)作類型 Lennox-Gastaut 綜合征 一種藥物不能控制發(fā)作或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，可換用或合用第二種AEDs。但化學(xué)結(jié)構(gòu)相同藥物，如苯巴比妥和撲癎酮，氯硝西泮和地西泮等不宜聯(lián)合使用6.長(zhǎng)期堅(jiān)持 不宜隨意減量或停藥，免誘發(fā)癲癎持續(xù)狀態(tài)特發(fā)性控制12年 非特發(fā)性控制35年7.增減藥物、停藥及換藥原則

16、：增減藥物：增藥適當(dāng)?shù)目?，減藥一定慢停藥：須在完全控制45年后才考慮停藥， 停藥的過(guò)程須1-2年換藥：當(dāng)新藥達(dá)有效血藥濃度后減舊藥。8個(gè)體化治療及長(zhǎng)期監(jiān)控提高用藥的有效性和安全性監(jiān)測(cè)藥物血藥濃度PHT治療濃度與中毒濃度接近 苯妥英PHT傳統(tǒng)的AEDs有 卡馬西平CBZ 苯巴比妥PB 丙戊酸鈉VPA 加巴噴丁新型的AEDs有 拉莫三嗪 妥泰 適應(yīng)癥 主要不良反應(yīng)PHT GTCS和部分性 肝、齒齦、皮膚CBZ 各種部分性 骨髓、皮膚PB 小兒癲癎 精神、智力VPA 各型癲癎 肝TPM 難治性癲癎 不良反應(yīng)少手術(shù)治療： 適應(yīng)征： 難治性癲癎（治療時(shí)間2年，血藥 濃度居正常范圍，發(fā)作4次/月） 其中難治性部分性發(fā)作最適合 手術(shù)方式多樣： 可切除癲癇病理灶或致癎灶 預(yù) 防非特異性誘發(fā)因素的避免建立良好的生活習(xí)慣反射性癲癇第五節(jié) 癲癎持續(xù)狀態(tài)Status epilepticus定義： 指一次癲癎發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作、發(fā)作間期意識(shí)或神經(jīng)功能未恢復(fù)至通常水平，是神經(jīng)科常見(jiàn)的急癥之一，有相當(dāng)高的致殘率和死亡率從臨床實(shí)際出發(fā)，一次發(fā)作超過(guò)5分鐘，或兩次發(fā)作