先兆子癇與子癇病人的麻醉

1、先兆子癇與子癇病人的麻醉】（引自疑難合并癥麻醉學(xué)）【病情特點(diǎn)】一。先兆子癇多發(fā)生于年輕（W20歲）初產(chǎn)婦，于孕期第20周以后發(fā)?。蝗舭橛凶甜B(yǎng)體病，則發(fā)病可更早些；少數(shù)也發(fā)生于產(chǎn)后。發(fā)生率約為2.57%；其主要癥象及診斷依據(jù)有三：高血壓，SBP和DBP分別升高4和2kPa（30和15mmHg）；或SBP、DBP和MAP分別高于18.7、12和14kPa（140、90和105mmHg）；蛋白尿，高于300mg/L/24h；中間尿的蛋白定性大于1+；全身浮腫，與體位無關(guān)。二。先兆子癇發(fā)展至嚴(yán)重時(shí)，稱重癥先兆子癇，伴有多系統(tǒng)終末器官損害，包括：靜息期血壓高于21.3/14.7kPa（160/110mm

2、Hg）；腎功能損害，表現(xiàn)尿蛋白高于5g/24h；尿蛋白定性3+、4+；尿量少于500ml/24h；視力障礙、頭痛及其它腦部癥狀；肝區(qū)疼痛；肺水腫、紫紺；Hellp綜合癥，包括溶血、肝酶增高和血小板計(jì)數(shù)下降。母嬰的安全受到高度威脅。有毒品癮史者，重癥的發(fā)生率增高。重癥先兆子癇發(fā)展至抽搐時(shí)，即為子癇，存在細(xì)胞水平上的氧輸送、氧消耗及氧攝取異常。死亡率至少為20%，可高達(dá)到40%。三。先兆子癇/子癇的病理生理改變，主要集中在免疫性血管內(nèi)皮損傷，與血管內(nèi)皮參與的血管舒縮物質(zhì)生成及其作用異常有密切關(guān)系，表現(xiàn)全身小動(dòng)脈痙攣、水鈉潴留和凝血機(jī)制改變。血管收縮物質(zhì)主要包括血管緊張素和凝栓質(zhì)等。血管擴(kuò)張物質(zhì)有前

3、列腺素II、前列腺環(huán)素和內(nèi)皮衍生松弛因子等。呼吸道：因蛋白尿致血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液體經(jīng)毛細(xì)血管大量外滲至組織間，從而導(dǎo)致面、喉、四肢及腰骶部水鈉潴留性浮腫。嚴(yán)重喉水腫時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難，或造成氣管插管困難。凝血功能：血小板可減少至15萬mm3以下，發(fā)生率1150%，系血小板粘附于受損的內(nèi)皮所致；也與前列腺素失衡致血小板功能改變及未成熟血小板計(jì)數(shù)增多有關(guān)。但約有1025%先兆子癇病人，其血小板計(jì)數(shù)可正常，而出血時(shí)間則延長(zhǎng)。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)不足10萬mm3時(shí)，系統(tǒng)器官功能不全及凝血障礙將增多，一般都伴有出血時(shí)間延長(zhǎng)。據(jù)此，有人將出血時(shí)間正常與否，列為此類病人是否選用硬膜外麻醉的一項(xiàng)重要依據(jù)。血

4、小板計(jì)數(shù)和功能一般均于產(chǎn)后4天內(nèi)恢復(fù)正常，若恢復(fù)延遲，有血液成分輸血的指征。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：先兆子癇初產(chǎn)婦于孕期1214周起，可出現(xiàn)高心排和高灌注，由此可繼發(fā)廣泛的血管內(nèi)皮損傷，并對(duì)內(nèi)源性血管活性物質(zhì)敏感，有時(shí)可突然發(fā)作心血管意外，易被誤診為急性心臟病發(fā)作。其典型的表現(xiàn)為：高心排血量、高外周血管阻力、高血容量和高左心作功，但肺毛細(xì)血管嵌楔壓（PCWP）并不增高。此時(shí)，如果靜脈輸液過量，則極易導(dǎo)致PCWP升高而并發(fā)左心衰竭和肺水腫。因此，對(duì)重癥先兆子癇病人輸液，必須謹(jǐn)慎、適度，最好在PCWP指導(dǎo)下進(jìn)行，此時(shí)，CVP已不能產(chǎn)生作用，因在重癥先兆子癇時(shí)，CVP與PCWP之間已無直接相關(guān)性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)

5、：CT檢查證實(shí)，45%病人可見腦水腫；EEC檢查證實(shí)，90%病人有異常。臨床表現(xiàn)頭痛、視力障礙和煩燥，系腦組織水腫和/或腦血流改變所致，個(gè)別可出現(xiàn)腦出血。全麻誘導(dǎo)可能誘發(fā)MAP增高，可加重中樞神經(jīng)系癥狀，故麻醉處理原則之一是，控制母體血壓不超過腦自動(dòng)調(diào)節(jié)限度的上限值。胎兒、胎盤系統(tǒng)：先兆子癇時(shí)，子宮生成前列腺素等血管擴(kuò)張物質(zhì)減少，可出現(xiàn)子宮血管痙攣；又因母體循環(huán)血流兒茶酚胺增加，可出現(xiàn)全身血管痙攣。兩者的作用相加，將明顯影響胎兒血流供應(yīng)，影響新生兒Apagar評(píng)分，見表。表Apgar新生兒評(píng)分法0分1分2分出生lmin評(píng)分出生5min評(píng)分心率（次/分）無無W100呼吸無淺，哭聲弱佳，哭聲大肌肉

6、張力松弛四肢屈曲四肢活動(dòng)好神經(jīng)反射：（叩足底，插管）無僅皺眉哭，噴嚏皮膚色澤青紫或蒼白軀干紅四肢紫全身紅潤(rùn)評(píng)定方法：每項(xiàng)指標(biāo)按0分、1分、2分評(píng)定，10分為滿分。出生1分鐘及5分鐘時(shí)分別評(píng)定一次，評(píng)分越高，新生兒情況越好。57分為輕度抑制；34分為中度抑制；02分為嚴(yán)重抑制。四。對(duì)先兆子癇和子癇的治療，目的主要采用硫酸鎂和抗高血壓藥。硫酸鎂：具有外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)多方面作用：促進(jìn)腦血流，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)可抑制EEC癲癇樣活動(dòng)波，臨床治療證實(shí)病人EEC改善。應(yīng)用硫酸鎂的目的在取其擴(kuò)張子宮血管的效應(yīng)，有效血藥濃度為46mEq/L，若超過則母體深腱反射將消失，提示產(chǎn)婦臨近呼吸困難。硫酸鎂一般不能用作抗驚

7、厥藥，因必須大劑量才有效，由此可導(dǎo)致子宮收縮抑制、產(chǎn)力減弱、分娩活躍期延遲出現(xiàn)，同時(shí)產(chǎn)婦可能出現(xiàn)呼吸困難。在少尿期應(yīng)用硫酸鎂，應(yīng)特別注意血藥濃度的異常增高，雖可經(jīng)常監(jiān)測(cè)母體深腱反射，但以定時(shí)監(jiān)測(cè)血清鎂濃度為安全，特別于胎兒娩出后仍需重復(fù)測(cè)定。肼苯噠嗪：為術(shù)前控制高血壓的常用藥，可能出現(xiàn)靜息期或反射性心動(dòng)過速，宜同時(shí)用使b-阻斷藥治療。柳胺芐心啶：適用于全麻誘導(dǎo)前控制急性高血壓狀態(tài)，但需分次小劑量用藥，總量在0.51.0mg/kg時(shí)對(duì)胎兒無影響。鈣通道阻滯藥：如硝苯啶、維拉帕米和尼卡地平等，對(duì)維持血流動(dòng)力穩(wěn)定有效，但與硫酸鎂并用，個(gè)別產(chǎn)婦可能出現(xiàn)低血壓和呼吸困難；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還證實(shí)有心臟毒，應(yīng)予重視

8、。阿斯匹林：用于先兆子癇取其防止血管內(nèi)凝血的功效，但可能帶來圍術(shù)期凝血障礙問題，故因慎用，或于術(shù)前一周起停藥。多巴胺：取其“腎血管擴(kuò)張劑量”（指25ug/kg/min范圍），適用于治療反應(yīng)性少尿，有中等效果，應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制劑量不超過上述范圍?！韭樽砬皽?zhǔn)備】一。先兆子癇/子癇產(chǎn)婦于手術(shù)前，一般都已接受硫酸鎂和抗高血壓等藥物治療，因此，麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視時(shí)，要充分了解用藥的種類、劑量、用藥時(shí)間以及治療效果，更需重視其與某些麻醉藥物之間可能存在相互不良作用，例如：硫酸鎂也作用于神經(jīng)肌接頭，抑制突觸前鈣促傳遞物質(zhì)釋放，從而使先兆子癇產(chǎn)婦對(duì)非去極化肌松藥特別敏感，肌松作用的恢復(fù)將延遲；又因?qū)е卵獫{膽堿酯

9、酶水平下降，也可致去極化肌松藥的作用延長(zhǎng)。硫酸鎂或鈣劑在血管平滑肌和心肌上同時(shí)生效，兩者并用可導(dǎo)致全身血管擴(kuò)張而引起低血壓。二。麻醉前用藥：先兆子癇或子癇產(chǎn)婦于術(shù)前治療中，多數(shù)已用較大量鎮(zhèn)靜藥，因此麻醉前可免用鎮(zhèn)靜安定類藥。顛茄類藥則需常規(guī)使用?！韭樽磉x擇】一。硬膜外麻醉：持續(xù)腰段硬膜外麻醉適用于先兆子癇產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉，在合理輸液擴(kuò)容和保證排尿的前提下，證實(shí)硬膜外麻醉還有其它多方面治療功效：不影響心排血量；阻抑因疼痛引起的腎和子宮血管阻力增高反應(yīng)；阻抑因疼痛所致的血漿兒茶酚胺增高；左心每搏作功有適當(dāng)減輕；母體高血壓可得到一定控制；子宮動(dòng)脈與絨毛間的血流量增加；不影響胎兒心率。二。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

10、麻醉：因不易維持血壓平穩(wěn)，宜列為相對(duì)禁忌癥。三。全身麻醉：采用靜脈快速誘導(dǎo)、氣管內(nèi)插管全麻，可使麻醉開始至手術(shù)切皮開始之間的時(shí)限縮至最短，胎兒可被盡早娩出，此為全麻最為可取之點(diǎn)。故特別適用于胎兒君迫而急需娩出胎兒的緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)。由于術(shù)前往往對(duì)先兆子癇產(chǎn)婦的高血壓、相對(duì)血容量不足與可能存在的凝血機(jī)制紊亂等病情，無充欲的時(shí)間做好必要的準(zhǔn)備和控制，麻醉中理應(yīng)同時(shí)進(jìn)行治療?！韭樽硖幚怼恳?。對(duì)并存嚴(yán)重喉水腫的產(chǎn)婦，宜采用清醒氣管內(nèi)插管，麻醉前應(yīng)準(zhǔn)備5.5mmID的細(xì)號(hào)氣管導(dǎo)管，有條件時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備光束纖維喉鏡插管，麻醉醫(yī)師應(yīng)熟練掌握各種保持呼吸道通暢的技術(shù)。二。麻醉期間應(yīng)做到合理輸液及尿量排出。重癥先兆子癇

11、產(chǎn)婦術(shù)前往往存在血容量不足，故需重視正確輸液，若用CVP作指導(dǎo)，可能已不可靠，應(yīng)爭(zhēng)取在PCWP監(jiān)測(cè)下進(jìn)行輸液。三。重癥先兆子癇產(chǎn)婦于麻醉過程中，可能出現(xiàn)：對(duì)心血管藥物無反應(yīng)；尿少期給以500ml靜脈輸液，無尿量增加反應(yīng)；臨床脫水癥狀很明顯，但CVP往往仍在正常范圍（8mmHg）；突發(fā)紫紺、肺水腫等心肺功能不全。一旦出現(xiàn)上述癥象，提示預(yù)后不佳。因此，對(duì)重癥先兆子癇病人術(shù)前應(yīng)爭(zhēng)取施行肺動(dòng)脈插管及橈動(dòng)脈插管，作直接肺動(dòng)脈壓、體動(dòng)脈壓、心排血量、肺血管阻力、體血管阻力等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的連續(xù)監(jiān)測(cè)，可為合理使用血管擴(kuò)張藥、輸液、利尿藥及b-阻斷藥等提供特別有價(jià)值的指導(dǎo)依據(jù)。四。施行硬膜外麻醉期間，需嚴(yán)格防止持續(xù)低血壓和硬膜外血腫形成，否則可導(dǎo)致母親和胎兒致死性并發(fā)癥。在處理上應(yīng)嚴(yán)格做到以下原則：術(shù)前應(yīng)無凝血機(jī)制障礙問題；術(shù)中應(yīng)維持母體循環(huán)血容量正常，不逾量、不欠缺；硬膜外腔用藥應(yīng)掌握分次小量原則，嚴(yán)防阻滯平面過廣；局麻藥液中一般不加用腎上腺素；如需加用，腎上腺素的濃度應(yīng)限制在1:3000001:400000范圍；對(duì)母體應(yīng)力避血壓升降波動(dòng)，做到主動(dòng)合理控制；及時(shí)、正確處理“產(chǎn)婦仰臥低血壓