基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第十四章化膿性腹膜炎的護理課件

1、化膿性腹膜炎病人的護理成都大學(xué)醫(yī)護學(xué)院外科教研室 王利平2022/8/41Acute Peritonitis 第1頁，共51頁。急性腹膜炎腹膜炎(peritonitis)：腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥，可由細菌感染、化學(xué)性刺激或物理損傷等引起。腹膜炎不是單獨的一種疾病，而是繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的炎癥、穿孔、外傷性破裂或腹外因素引起的一組的征侯群。發(fā)病率比較高，病情比較危急。 2022/8/42Acute Peritonitis 第2頁，共51頁。解剖生理概要男性腹腔是完全封閉的。女性腹腔借輸卵管、子宮、陰道與體外相通。腹腔內(nèi)有75100ml黃色澄清液體，起潤滑作用。腹 膜壁腹膜臟腹膜腹膜腔腹 腔網(wǎng)

2、膜囊腹膜腔：壁-臟腹膜之間的潛在腔隙兩者經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通平臥時網(wǎng)膜囊后上部及膈下位置低于腹腔，因此腹膜炎或手術(shù)后病人取半臥位，可避免腹腔的膿液存于膈下區(qū)或流入網(wǎng)膜囊形成膿腫。2022/8/43Acute Peritonitis 第3頁，共51頁。2022/8/44Acute Peritonitis 第4頁，共51頁。解剖生理概要腹膜的動脈：來自肋間動脈和腹主動脈的分支。 靜脈回流：匯入門靜脈及下腔靜脈。神經(jīng)支配:壁層腹膜:主要受體神經(jīng)(肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支)的支配，對各種刺激敏感，痛覺定位準(zhǔn)確。臟層腹膜:受自主神經(jīng)支配(來自交感N和迷走神經(jīng)末梢),對牽引、腔內(nèi)壓力、炎癥、膨脹等刺激敏感, 鈍痛

3、而定位差。受刺激心跳慢、BP下降、腸麻痹。腹前壁腹膜炎時：可引起局部疼痛、壓痛和反射性的腹肌緊張。診斷腹膜炎的主要依據(jù)。膈肌中心部分的腹膜受到刺激時：通過膈神經(jīng)的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。2022/8/45Acute Peritonitis 第5頁，共51頁。解剖生理概要大網(wǎng)膜：覆蓋于橫結(jié)腸的腹膜下垂形成大網(wǎng)膜，活動度大，可包裹、填塞和局限炎癥。腹膜的生理作用：潤滑作用吸收和滲出作用防御作用修復(fù)作用2022/8/46Acute Peritonitis 第6頁，共51頁。分 類(Classification)外科臨床約98%為急性繼發(fā)性細菌性腹膜炎病 因細菌性非細菌性發(fā)病機制原發(fā)性繼發(fā)性臨床

4、過程急 性亞急性慢 性范 圍局限性彌漫性腹膜炎的分類不是靜止不變的，而是不斷地變化著。2022/8/47Acute Peritonitis 第7頁，共51頁。病 因（Cause）原發(fā)性腹膜炎(primary peritonitis):腹膜腔內(nèi)無原發(fā)性病灶。細菌進入腹腔途徑:血行播散:上行性感染:直接擴散:透壁性感染:病原菌:溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。2022/8/48Acute Peritonitis 第8頁，共51頁。病 因（Cause）繼發(fā)性腹膜炎(secondary peritonitis):腹膜腔內(nèi)有原發(fā)性病灶。繼發(fā)性腹膜炎病因:腹內(nèi)空腔器官穿孔外傷致腹壁或內(nèi)臟破裂腹腔臟器炎

5、癥擴散腹部手術(shù)時污染腹腔，腹前、后壁的嚴(yán)重感染主要致病菌:大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌。多為混合感染，毒性較強。2022/8/49Acute Peritonitis 第9頁，共51頁。2022/8/410Acute Peritonitis 第10頁，共51頁。病理（Pathology）細菌或胃腸內(nèi)容物進入腹腔腹膜充血、水腫漿液性滲出:稀釋、中和毒素減輕對腹膜的刺激。滲出液中大量吞噬細胞(含多種炎性介質(zhì))吞噬、包圍:細菌、異物、破碎組織。滲出液中纖維蛋白產(chǎn)生粘連防止感染擴散和修復(fù)受損的組織。 滲出液的中性粒細胞死亡、組織壞死，細菌和纖維蛋白凝固滲出液由清變濁為膿性。2022/8/411

6、Acute Peritonitis 第11頁，共51頁。病理（Pathology）腹膜炎的結(jié)局：取決于諸方面細菌性質(zhì)、數(shù)量、毒力、時間；全身和腹膜的防御能力；治療是否及時和正確。轉(zhuǎn)歸：炎癥消散 痊愈(最理想結(jié)果)病變局限 局限性腹膜炎或殘余膿腫病變擴散 彌漫性腹膜炎 感染性休克腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的粘連。大多數(shù)粘連無不良后果，部分發(fā)生粘連性腸梗阻。2022/8/412Acute Peritonitis 第12頁，共51頁。 急性腹膜炎的病理生理2022/8/413Acute Peritonitis 第13頁，共51頁。急性腹膜炎膿性滲出(大體)2022/8/414Acute Per

7、itonitis 第14頁，共51頁。臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation)腹痛:最主要癥狀。持續(xù)、劇烈腹痛病灶部位最為顯著深呼吸、咳嗽及體位變換時加劇惡心、嘔吐:早期腹膜刺激 反射性（胃內(nèi)容物）晚期麻痹性腸梗阻 溢出性(膽汁、糞水樣）體溫、脈搏:早期正常 T升高、 P脈搏增快感染中毒癥狀:高熱、脈快、呼吸淺快、大汗、口干 面色蒼白、發(fā)紺、脈微弱、血壓下降、休克脈搏增快體溫下降 病情兇險2022/8/415Acute Peritonitis 第15頁，共51頁。臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation)腹部體征視診：腹式呼吸減弱或消失，病情加重出現(xiàn)腹脹。觸診:腹

8、膜刺激征：主要體征。叩診:胃十二指腸穿孔，肝濁音界縮小或消失；積液較多，叩出移動性濁音。原發(fā)灶叩痛明顯。聽診:腸鳴音減弱或消失。腹肌緊張程度反映病變程 度，但兒童腹肌發(fā)育未健 全, 老年人腹肌已萎縮, 腹 肌緊張就不如青壯年明顯。2022/8/416Acute Peritonitis 第16頁，共51頁。輔助檢查實驗室檢查：WBC 、N或有中毒顆粒。影像學(xué)檢查 腹部X線:小腸脹氣 、液氣平面，膈下游離氣體。B超檢查:腹腔液體的部位和量, 引導(dǎo)腹穿或灌洗。CT檢查:實質(zhì)臟器如急性胰腺炎、肝脾腎損傷等。診斷性腹穿或腹腔灌洗:觀察積液性質(zhì)、實驗室分析、細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。直腸指診：Douglas腔飽

9、滿、觸痛。 已婚女性：陰道檢查或后穹窿穿刺。2022/8/417Acute Peritonitis 第17頁，共51頁。X線腸梗阻液氣平面X線腸梗阻液氣平面2022/8/418Acute Peritonitis 第18頁，共51頁。腹腔穿刺2022/8/419Acute Peritonitis 第19頁，共51頁。腹腔灌洗2022/8/420Acute Peritonitis 第20頁，共51頁。壞死腸管2022/8/421Acute Peritonitis 第21頁，共51頁。處理原則原則：積極處理原發(fā)病灶，消除病因清理或引流腹腔應(yīng)用抗菌藥物，控制炎癥膿腫形成引流方法：非手術(shù)治療手術(shù)治療20

10、22/8/422Acute Peritonitis 第22頁，共51頁。非手術(shù)治療適應(yīng)證:原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染所致腹膜炎。繼發(fā)性腹膜炎早期，感染輕且局限。繼發(fā)性腹膜炎已超過24小時，腹部體征已減輕或炎癥已有局限化趨勢。腹膜炎病因未明，病變局限，全身情況良好。2022/8/423Acute Peritonitis 第23頁，共51頁。非手術(shù)治療治療措施:禁食、胃腸減壓靜脈輸液：糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡；補充熱、氮量或提供營養(yǎng)支持（代謝率約為正常人的140%）?？股兀焊鶕?jù)細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。第三代頭孢。對癥治療：鎮(zhèn)靜、止痛、給氧 診斷不明或觀察期間禁用鎮(zhèn)痛劑！頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢三嗪、

11、頭孢他定等。足以殺死大腸桿菌而無耐藥性2022/8/424Acute Peritonitis 第24頁，共51頁。手術(shù)治療手術(shù)指征:原發(fā)病變嚴(yán)重：如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、近期吻合口漏等腹腔內(nèi)炎癥重:積液多，腸麻痹或中毒癥狀，或合并休克腹膜炎病因不明，無局限趨勢非手術(shù)68h無效，觀察一般不超過12h 麻醉方法:全麻、硬膜外麻、局麻2022/8/425Acute Peritonitis 第25頁，共51頁。手術(shù)治療手術(shù)原則:腹腔探查，確定病因處理原發(fā)灶，清理腹腔，充分引流術(shù)后處理禁食，胃腸減壓，靜脈補液應(yīng)用抗生素營養(yǎng)支持保持腹腔引流通暢預(yù)防并發(fā)癥2022/8/426Acute Perito

12、nitis 第26頁，共51頁。護理評估術(shù)前評估健康史：有無胃、十二指腸潰瘍病史，闌尾炎病史，腹部外傷史，手術(shù)史；兒童有無呼吸道、泌尿道感染病史等。身體狀況：腹痛發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)、程度、范圍及伴隨癥狀等。腹膜刺激征，生命體征改變，水、電解質(zhì)及酸堿失衡，休克等表現(xiàn)。輔助檢查：血常規(guī)、腹部X線，B超、腹穿等。心理-社會狀況：焦慮、恐懼程度，對疾病的認知。術(shù)后評估 麻醉方式,手術(shù)類型, 引流管放置部位，切口情況。2022/8/427Acute Peritonitis 第27頁，共51頁。護理診斷/問題腹痛、腹脹：與腹膜炎刺激、毒素吸收有關(guān)。體溫過高：與腹膜炎毒素吸收有關(guān)。體液不足:與大量腹腔滲

13、出、高熱、體液丟失過多有關(guān)。焦慮/恐懼：與病情嚴(yán)重、軀體不適、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：切口感染、腹腔膿腫、感染性休克、粘連性腸梗阻。2022/8/428Acute Peritonitis 第28頁，共51頁。護理目標(biāo)病人腹痛、腹脹等不適程度減輕或緩解。病人體溫得以控制，逐漸降至正常范圍。病人水、電解質(zhì)平衡得以維持，未發(fā)生酸堿失衡。焦慮/恐懼程度減輕，情緒穩(wěn)定，配合治療和護理。并發(fā)癥得到預(yù)防或發(fā)生后及時發(fā)現(xiàn)和處理。2022/8/429Acute Peritonitis 第29頁，共51頁。護理措施術(shù)前護理（非手術(shù)療法護理）：體位：無休克，半臥位。禁食、胃腸減壓營養(yǎng)支持：輸液、必要時輸血。觀察病

14、情：監(jiān)測生命體征、尿量、CVP、電解質(zhì)、血氣分析?？刂聘腥荆焊鶕?jù)細菌培養(yǎng)+藥敏試驗選用抗生素對癥護理：高熱降溫，疼痛酌情止痛。心理護理：穩(wěn)定情緒，減輕焦慮、恐懼。積極做好術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、化驗、藥敏試驗，必要時合血。2022/8/430Acute Peritonitis 第30頁，共51頁。護理措施術(shù)后護理體位：麻醉清醒后，半臥位，鼓勵翻身。禁食、胃腸減壓：腸蠕動恢復(fù)，停胃腸減壓。補液和營養(yǎng)支持：靜脈輸液、必要時輸血；停胃腸減壓后，給予腸內(nèi)營養(yǎng)。病情觀察：監(jiān)測生命體征，觀察腹部體征?？刂聘腥荆豪^續(xù)使用有效抗生素。切口護理：觀察傷口情況，保持傷口敷料清潔、干燥、固定，及時發(fā)現(xiàn)切口感染征象，并處理。

15、引流管護理：保持引流管固定、通暢，觀察、記錄引流物量、顏色、性狀，適時拔管。2022/8/431Acute Peritonitis 第31頁，共51頁。胃腸減壓護理向病人解釋其意義，以取得合作。 檢查減壓裝置是否通暢，有無漏氣等故障。 減壓期間應(yīng)禁食、禁飲并補液加強營養(yǎng)。如胃內(nèi)注藥，應(yīng)注藥后夾管并暫停減壓1小時。 保持通暢，每天3040ml生理鹽水沖洗。 觀察并記錄引流液的量及性狀。 引流裝置應(yīng)每日更換。 加強口腔護理。 術(shù)后約23天，腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣后拔管。2022/8/432Acute Peritonitis 第32頁，共51頁。護理措施健康教育提供疾病護理、治療知識指導(dǎo)飲食：流質(zhì)半流

16、質(zhì)軟食普食康復(fù)指導(dǎo)：早期活動的意義，鼓勵早期下床活動出院指導(dǎo)：注意飲食，適當(dāng)鍛煉，門診隨訪2022/8/433Acute Peritonitis 第33頁，共51頁。護理措施護理評價 1.舒適程度、腹部癥狀和體征是否緩解 2.體溫是否降至正常，腹腔內(nèi)感染是否控制 3.生命體征是否平穩(wěn)，各器官功能是否健全 4.體液失衡情況是否恢復(fù) 5.焦慮/恐懼程度是否減輕，能否配合治療和護理 6.有無腹腔膿腫，若發(fā)生，是否及時發(fā)現(xiàn)和處理2022/8/434Acute Peritonitis 第34頁，共51頁。病例討論男，35歲，司機。主訴:腹痛4小時。病史:4小時前， 患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波

17、及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無咖啡色液或鮮血，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來本院就診，近年來反復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，檢查合作，表情痛苦，平臥不愿翻動體位。頭頸無異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為甚， 肝濁音界縮小，腸鳴音消失。1.為進一步明確診斷應(yīng)做哪些最有意義的輔助檢查?2.寫出本病的診斷及診斷依據(jù)。3.若需做手術(shù)，請寫出術(shù)前準(zhǔn)備要點。1.腹部透視或腹部平片 血常規(guī) 腹腔穿刺2.十二指腸潰瘍穿孔伴急性彌漫性腹膜炎 診斷

18、依據(jù)： 突發(fā)上腹刀割樣痛 惡心,嘔吐 近年來劍突下饑餓性疼痛 全腹膜炎體征3.半臥位 禁食,禁飲,輸液 胃腸減壓 使用抗生素 嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征 作好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備2022/8/435Acute Peritonitis 第35頁，共51頁。腹腔膿腫(abdominal abscess)2022/8/436Acute Peritonitis 第36頁，共51頁。腹腔膿腫(abdominal abscess) 急性化膿性腹膜炎或腹腔手術(shù)后常繼發(fā)腹腔膿腫。常見腹腔膿腫：膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫2022/8/437Acute Peritonitis 第37頁，共51頁。膈下膿腫(subphren

19、ic abscess)橫膈以下橫結(jié)腸及其系膜以上稱結(jié)腸上區(qū)或膈下區(qū)，此間隙發(fā)生的感染謂之膈下感染，如形成膿腫即為膈下膿腫。急性腹膜炎膿液積聚或細菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達膈下，30%病人可發(fā)生膿腫。小膿腫非手術(shù)治療可吸收。大膿腫長期消耗、衰竭死亡。反應(yīng)性胸腔積液、胸膜炎，穿破膈肌引起膿胸，穿透消化道致出血、腸或胃瘺，可并發(fā)膿毒癥。 2022/8/438Acute Peritonitis 第38頁，共51頁。臨床表現(xiàn)全身癥狀:發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成高熱；中毒癥狀。局部表現(xiàn):上腹肋緣下持續(xù)性鈍痛向肩部放射深呼吸或咳嗽時疼痛加重，常伴發(fā)呃逆并發(fā)癥:膿胸，支氣管胸膜瘺嚴(yán)重者敗血癥、中毒性休克等輔助檢

20、查:WBC 和N升高，X線、B超、CTB超引導(dǎo)穿刺 2022/8/439Acute Peritonitis 第39頁，共51頁。治療原則非手術(shù)治療:抗生素、支持治療經(jīng)皮穿刺置管引流：常用手術(shù)引流:經(jīng)前腹壁肋緣下切口:適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前及膈左下靠前的膿腫。經(jīng)后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流徹底。適用于肝右葉下及膈左下膿腫，應(yīng)避免誤入胸腔。2022/8/440Acute Peritonitis 第40頁，共51頁。經(jīng)后腰部切口2022/8/441Acute Peritonitis 第41頁，共51頁。盆腔膿腫(pelvic abscess)腹膜炎癥局限或腹腔手術(shù)后并發(fā)癥。膿液

21、積聚：膀胱直腸窩或子宮直腸窩。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱：主要癥狀。體溫下降后又升高或弛張熱不退。直腸/膀胱刺激癥狀：下腹墜脹不適、大便頻而量少、里急后重、有粘液便；尿頻、排尿困難。直腸指檢：肛門括約肌松弛，直腸前壁觸及向腔內(nèi)膨出、有觸痛的包塊，可有波動感。已婚女性：陰道檢查，或后穹窿穿刺抽膿。2022/8/442Acute Peritonitis 第42頁，共51頁。盆腔膿腫(pelvic abscess)輔助檢查： B超、CT可幫助診斷。治療原則:膿腫形成前：抗生素抗感染，坐浴，溫鹽水保留灌腸，物理透熱治療；膿腫形成后：經(jīng)直腸或經(jīng)陰道后穹窿切開引流。2022/8/443Acute Peritoniti

22、s 第43頁，共51頁。經(jīng)直腸前壁穿刺引流穿刺抽膿橡皮管引流插入止血鉗擴大引流2022/8/444Acute Peritonitis 第44頁，共51頁。經(jīng)陰道后穹隆穿刺切開引流2022/8/445Acute Peritonitis 第45頁，共51頁。腸間膿腫（interloop abscess）膿液積聚：腸管、腸系膜、腹壁及網(wǎng)膜之間。單個或多個大小不等的膿腫。主要表現(xiàn)：發(fā)熱、腹脹、腹痛，不同程度腸梗阻，腹部壓痛或觸及包塊。可形成內(nèi)瘺。輔助檢查：化驗、X線、B超、CT等。治療原則:早期:抗生素、物理透熱、全身支持。非手術(shù)無效或完全梗阻：手術(shù)治療。靠近腹壁單房膿腫：B超引導(dǎo)穿刺置管引流術(shù)。 2022/8/446Acute Peritonitis 第46頁，共51頁。護理診斷/問題腹痛:與腹膜炎癥刺激、毒素吸收有關(guān)。體溫過高：與腹膜炎毒素吸收有關(guān)。焦慮/恐懼：與病情嚴(yán)重、軀體不適、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。2022/8/447Acute Peritonitis 第47頁，共51頁。護理措施病情觀察：監(jiān)測生命體征、