臨床技術(shù)操作規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)分冊剖析

1、 第一篇危重病人監(jiān)測技術(shù)第1章循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測第一節(jié)心電監(jiān)測第二節(jié)動脈壓監(jiān)測一、無創(chuàng)傷性測量法二、有創(chuàng)傷性測量法第三節(jié)中心靜脈穿刺術(shù)一、鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)二、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)三、股靜脈穿刺術(shù)四、超聲引導(dǎo)下的深靜脈穿刺術(shù)第四節(jié)中心靜脈壓監(jiān)測第五節(jié)肺動脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用一、主要適應(yīng)證與禁忌證二、置管方法三、常見并發(fā)癥四、參數(shù)的測量五、注意事項(xiàng)第六節(jié)脈搏指示持續(xù)心輸出量血流動力學(xué)監(jiān)測第七節(jié)NICO無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測第八節(jié)阻抗法血流動力學(xué)監(jiān)測第九節(jié)經(jīng)食管超聲心動圖第十節(jié)氧代謝的監(jiān)測第十一節(jié)胃腸黏膜內(nèi)pH(pHi)監(jiān)測一、手工法二、自動法第十二節(jié)P(g-a)CO2與P(g-ET)CO2監(jiān)測第十三節(jié)舌下PCO2監(jiān)測

2、(PSICO2)第2章呼吸系統(tǒng)監(jiān)測第一節(jié)氣道壓力第二節(jié)氣道阻力第三節(jié)順應(yīng)性第四節(jié)內(nèi)源性呼氣末正壓第五節(jié)氣道閉合壓第六節(jié)呼吸力學(xué)曲線與呼吸環(huán)一、流速、壓力、容積波形的監(jiān)測二、呼吸環(huán)的監(jiān)測第七節(jié)呼吸功監(jiān)測第八節(jié)呼氣末CO2監(jiān)測技術(shù)第九節(jié)脈搏血氧飽和度監(jiān)測第十節(jié)血?dú)夥治龅谑还?jié)床邊胸片第十二節(jié)胸部CT第十三節(jié)膈肌功能測定第3章神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測第一節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測第二節(jié)腦血流監(jiān)測第三節(jié)腦組織氧供需平衡監(jiān)測第四節(jié)肌電圖(EMG)監(jiān)測第五節(jié)神經(jīng)一肌肉傳遞功能(NMT)監(jiān)測一、四次成串刺激二、臨床估測法AVr、.-f-R第八節(jié)腦電圖監(jiān)測第七節(jié)腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測第八節(jié)誘發(fā)電位監(jiān)測第九節(jié)腦死亡判定方法第4章胃腸功能監(jiān)測

3、第一節(jié)胃腸動力監(jiān)測第二節(jié)胃液PH監(jiān)測第三節(jié)腹腔壓力監(jiān)測第5章出凝血功能監(jiān)測第6早泌尿系統(tǒng)監(jiān)測第7章內(nèi)分泌與代謝功能的監(jiān)測第8章體溫監(jiān)測第二篇診斷和治療技術(shù)第9章循環(huán)系統(tǒng)的診斷和治療技術(shù)第10章呼吸系統(tǒng)的診斷和治療技術(shù)第11章神經(jīng)系統(tǒng)的診斷和治療技術(shù)第12章消化系統(tǒng)功能的診斷和治療技術(shù)第13章泌尿系統(tǒng)的診斷和治療技術(shù)第14章血液凈化技術(shù)第15章血液系統(tǒng)的診斷和治療技術(shù)第16章感染相關(guān)的預(yù)防、診斷與治療技術(shù)第三篇危重患者的院內(nèi)和院外轉(zhuǎn)運(yùn)第17章危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)動第18章危重患者的院間轉(zhuǎn)運(yùn)第一篇危重病人監(jiān)測技術(shù)第1章循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測第一節(jié)心電監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)是監(jiān)護(hù)室最基本的床邊監(jiān)測項(xiàng)目，其目的主要是連續(xù)測量

4、心率、發(fā)現(xiàn)心律失常和心肌缺血?，F(xiàn)代監(jiān)護(hù)系統(tǒng)均引入了計(jì)算機(jī)輔助監(jiān)測功能，可以對過去一段時(shí)間所收集記錄的心電信息進(jìn)行動態(tài)同顧和趨勢分析，其功能已經(jīng)接近傳統(tǒng)心電圖和動態(tài)心電圖的質(zhì)量和準(zhǔn)確度?！具m應(yīng)癥】1重癥加強(qiáng)治療病房常規(guī)監(jiān)測。2生命體征不穩(wěn)定或有潛在高危因素的病人。3圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)，包括麻醉及其復(fù)蘇階段。4心導(dǎo)管室進(jìn)行的各種介入檢查和治療?！静僮鞣椒俺绦颉?監(jiān)護(hù)系統(tǒng)常用監(jiān)護(hù)系統(tǒng)有五電極和三電極系統(tǒng)，主要由中心監(jiān)護(hù)儀和床邊監(jiān)護(hù)儀及電圾極系統(tǒng)組成。五電極系統(tǒng)由一個(gè)胸前電極和4個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)組成，其中胸前電極為棕色，左、右臂分別為黑色和白色，左、右腿分別為紅色和綠色；三電極系統(tǒng)由一個(gè)正極、一個(gè)負(fù)極和一個(gè)第三

5、電極組成。2監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的命名方法五電極監(jiān)護(hù)系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)命名方法與常規(guī)心電圖完全一致，分別為I,II、III、aVR、aVL和aVF；胸前導(dǎo)聯(lián)為“改良的胸前導(dǎo)聯(lián)”(modifiedchestLead.MCL)。分別命名為MCLl(Vl)、MCL2(V2)、MCL5(V5)等。三電極系統(tǒng)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的命名視正、負(fù)極放置的位置而定，當(dāng)正極放置在V5導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極放置于以下位置：鎖骨下中點(diǎn)(CS)、胸骨柄中點(diǎn)(CM)、后背中點(diǎn)(CB.與右斜方肌重疊)和胸部正中(CC),相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)分別被命名為CS5,CM5、CB5和CC5導(dǎo)聯(lián)，床邊監(jiān)護(hù)儀常選擇I導(dǎo)聯(lián)；當(dāng)正極放在V1導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極放在左鎖骨下方時(shí)，相應(yīng)的導(dǎo)

6、聯(lián)系統(tǒng)為MCL13.操作方法打開監(jiān)護(hù)儀電源開關(guān)：確認(rèn)儀器正常工作后，輸入患者相關(guān)信息。放置標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：三電極的貼放位置可根據(jù)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的具體提示選擇.五電極系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)電極片常貼在肩部和髖部，手臂電極分別貼在左、右鎖骨內(nèi)上方。腿部電極分別貼在雙側(cè)肋骨緣與髂棘連線中點(diǎn)的腋前線I胸前電極一般選擇Vs導(dǎo)聯(lián)，方法是通過定位胸骨角及其緊鄰下方的第2肋問隙，向下數(shù)至胸前壁第5肋間隙，再向外側(cè)移至腋前線。選擇監(jiān)護(hù)儀顯示的導(dǎo)聯(lián)：可根據(jù)病情的特點(diǎn)選擇持續(xù)顯示的導(dǎo)聯(lián)。如果重點(diǎn)觀察或診斷心律失常和傳導(dǎo)異常，必須清楚地顯示P波,常選下壁導(dǎo)聯(lián)(I、II、aVF)和心前導(dǎo)聯(lián)(VI或MCL1)；如果監(jiān)護(hù)重點(diǎn)為發(fā)現(xiàn)心肌缺血，選擇

7、V5導(dǎo)聯(lián)或與之相當(dāng)?shù)母牧贾w雙極導(dǎo)聯(lián)。先進(jìn)的床邊監(jiān)護(hù)儀可以同時(shí)選擇兩個(gè)或更多的導(dǎo)聯(lián)，此時(shí)最好選擇II導(dǎo)聯(lián)和V5導(dǎo)聯(lián)，可以同時(shí)監(jiān)測心律失常和心肌缺血。濾波選擇：現(xiàn)代床邊監(jiān)護(hù)儀有低頻和高頻兩種濾波器處理心電圖信號。增加低頻濾波，可以消除患者移動和呼吸帶來的基線漂移、防止心電圖記錄從顯示屏上消失；高頻濾波可以減少電源基線噪聲造成的信號變形。先進(jìn)的監(jiān)護(hù)儀配備了數(shù)字信號處理技術(shù)采用多種濾波模式，可使記錄到的心電圖基線穩(wěn)定、ST段無扭曲。增益調(diào)節(jié)：最適合的增益應(yīng)能保證最大QRS波群與顯示屏大小空間相應(yīng)。常用的增益有：標(biāo)準(zhǔn)增益(10mm/ImV)、半增益(5mm/lmV)和2倍增益(20mm/ImV)。開始

8、心電監(jiān)護(hù)時(shí)監(jiān)護(hù)儀常常自動選擇信號增益；如果所使用的監(jiān)護(hù)儀沒有自動增益功能，需要根據(jù)實(shí)際情況予以調(diào)節(jié)。報(bào)警設(shè)置：主要是根據(jù)對病情監(jiān)測的需要設(shè)定最快與最慢心率范圍、設(shè)定對心律失常及ST段的報(bào)警等，當(dāng)患者的心率超出設(shè)定范圍或出現(xiàn)心律失常時(shí)，監(jiān)護(hù)儀會自動發(fā)出聲音和(或)顏色警報(bào)?！咀⒁馐马?xiàng)】1肢體導(dǎo)聯(lián)電極無論是貼在四肢還是軀干，對心電圖信號影響甚微；胸前導(dǎo)聯(lián)的位置對ST段移位會產(chǎn)生明顯影響，需要準(zhǔn)確放置。2.在胸骨切開手術(shù)時(shí)，可以選擇V1導(dǎo)聯(lián)(胸骨右緣第4肋間隙)；當(dāng)懷疑右心室或下壁缺血或梗死，可以選擇V4R導(dǎo)聯(lián)(胸骨右側(cè)V4導(dǎo)聯(lián)位置)。3心率監(jiān)測與脈率監(jiān)測相互補(bǔ)充，心率監(jiān)測有時(shí)需要參考脈率監(jiān)測數(shù)據(jù)。

9、4患者移動和肌肉抽動、電干擾、起搏心律、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)選擇不當(dāng)?shù)瓤梢栽斐尚碾妶D曲線扭曲而影響心宰監(jiān)測的準(zhǔn)確性，其中以電干擾最為常見，使用電手術(shù)刀、電源性噪聲、使用某些醫(yī)療器械如碎石機(jī)和體外循環(huán)時(shí)使用液體加熱器等均可以產(chǎn)生電干擾。分析心律失常需要與其他血流動力學(xué)監(jiān)測包括直接動脈血壓、肺動脈壓(PAP)或中心靜脈壓(CVP)等的壓力曲線結(jié)合起來進(jìn)行，當(dāng)根據(jù)心電圖曲線不易識別心律失常時(shí)，動脈壓和靜脈壓力曲線可以幫助判斷心動周期。應(yīng)用ST段移位診斷心肌缺血時(shí)，應(yīng)該保證電極放置準(zhǔn)確、導(dǎo)聯(lián)選擇正確、濾波器選擇恰當(dāng)和增益調(diào)節(jié)適當(dāng)。高頻濾波可能使記錄到的ST段扭曲、導(dǎo)致ST段明顯抬高或下移，容易造成過度診斷心肌缺血

10、。計(jì)算機(jī)輔助ST段監(jiān)測、自動計(jì)算并顯示的ST段異常，必須與模擬的心電圖波形吻合。診斷心肌缺血除依賴ST段移位外，需要結(jié)合患者的病史、癥狀和其他輔助檢查資料進(jìn)行綜合分析。左心室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯、陳舊性心肌梗死、左心室起搏、預(yù)激綜合征、二尖瓣脫垂、電解質(zhì)紊亂和應(yīng)用洋地黃類藥物等可以混淆心肌缺血的心電圖，此時(shí)需要與基線心電圖進(jìn)行對比，確認(rèn)其是否為新出現(xiàn)的ST段移位，或與其他血流動力學(xué)曲線結(jié)合分析。第二節(jié)動脈壓監(jiān)測動脈壓(arterialbloodpressure.ABP)是最基本的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測項(xiàng)目。主要反映心排出量和外周血管總阻力，并與皿容量、血管壁彈性、血液黏滯度等因素有關(guān)，還間接地反映組織器

11、官的灌注、心臟的氧供需平衡及微循環(huán)等，正常人的血壓可因性別、年齡，體位、運(yùn)動和精神狀態(tài)等而不同。一、無刨傷性測量法無創(chuàng)傷性測量法可分為手動測壓法和自動測壓法兩大類，前者包括搏動顯示法、聽診法和觸診法；后者分為自動間斷測壓法與自動連續(xù)測壓法。【適應(yīng)證】1需要嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化的高危病人2需要診斷和分級、預(yù)后判斷、選擇用藥、調(diào)整劑量和用藥次數(shù)，以及測定藥物治療效果者。【禁忌證】無絕對禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?手動測壓法為經(jīng)典的血壓測量方法，即袖套測壓法。該法所用的設(shè)備簡單，費(fèi)用低，便于攜帶適用于一般病人的監(jiān)測。但用手法控制袖套充氣，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，不能連續(xù)監(jiān)測，不能及時(shí)反映病人血壓的變化。搏動顯示法(o

12、scillatorymethod):使用彈簧血壓表袖帶充氣后慢慢放氣觀察指針擺動最大點(diǎn)為收縮壓，而指針擺動不明顯時(shí)為舒張壓。聽診法(auscultatorymethod):是臨床上使用最普遍的方法，利用柯氏音(Korotkoffsound)的原理?？率弦羰茄獕褐涮追艢夂笤谄溥h(yuǎn)端聽到的聲音，典型的柯氏膏可分5個(gè)相，當(dāng)袖套充氣后放氣，開始聽到響亮的柯氏音(第1相升始)，即為收縮壓；柯氏音變音時(shí)(第4相開始，音調(diào)變低)為舒張壓。至于舒張壓測量究竟是在柯氏音減弱還是消失時(shí)讀數(shù)，尚有爭議。觸診法(palpatemethod):將袖套充氣至動脈搏動消失，再緩慢放氣，當(dāng)搏動再次出現(xiàn)時(shí)的壓力值為收縮壓，繼續(xù)

13、放氣后出現(xiàn)水沖樣搏動，后突然轉(zhuǎn)為正常，此轉(zhuǎn)折點(diǎn)為舒張壓。此法適用于低血壓，低溫及聽診有困難者，觸診法讀數(shù)的血壓值較聽診法低。2自動測壓法自動測壓法又稱自動化無刨測壓法(automatednoninvass:vebloodpressure，NIBP)，是當(dāng)今臨床麻醉和ICU中使用最廣的血壓監(jiān)測方法之一。自動間斷測壓法：主要采用振蕩技術(shù)(oscillometry),即上臂縛上普通橡膠袖套，測壓儀內(nèi)裝有壓力換能器、充氣泵和微機(jī)等，能夠定時(shí)地使袖套自動充氣和排氣，當(dāng)袖套充氣壓迫肱動脈時(shí)，動脈搏動消失，接著逐漸排氣，由于動脈的搏動大小就形成袖套壓力的變化。通過壓力換能器又形成振蕩電信號，經(jīng)放大器將信號放

14、大，振蕩最大時(shí)為平均動脈壓，而收縮壓和舒張壓的數(shù)值是通過檢測壓力振蕩變化率各方程式而得。自動連續(xù)測壓法:與動脈穿刺直接測壓相比，操作簡便無刨傷性，其最大的優(yōu)點(diǎn)就是瞬時(shí)反映血壓的變化目前主要有4種方法。Penaz技術(shù)：測壓儀包括微機(jī)、伺服控制系統(tǒng)、手指套和紅外線光電指體積描記器。于示指或拇指第2節(jié)置指套，通過紅外線光源發(fā)光，紅外線透過手指，由光檢出器接受又經(jīng)手指體積描記器，可連續(xù)測量指動脈的大小(直徑)，再經(jīng)伺服控制系統(tǒng)的反饋環(huán)路和微機(jī)系統(tǒng)，于屏幕上顯示收縮壓(Systolicbloodpressare.SBP)、舒張伍(Diastolicbloodpressure，DBP)和平均壓(Meana

15、rterialpressare.MAP)的數(shù)值以及和心動周期同步的動脈搏動波，同時(shí)可記錄動脈壓力變化趨勢。該儀器主要缺點(diǎn)是:當(dāng)動脈出現(xiàn)收縮痙攣時(shí)，可影響外周動脈血流而導(dǎo)致測量失真。動脈張力測量法(arterialtonometry):其原理是在橈動脈部位安裝特制的壓力換能器，通過電子系統(tǒng)確定換能器在橈動脈上的最佳位置，可取得動脈搏動的信號。但是換能器的位置移動或受到碰壓會影響測壓的準(zhǔn)確性動脈推遲檢出法(pulsewavedelaydetection)：是在身體的不同部位(如前額、手指)安置2個(gè)光度測量傳感器，對動脈波延長的部分進(jìn)行推遲檢測。與動脈張力測量法相同，都需用標(biāo)準(zhǔn)的NIBP法校對。多普

16、勒法(Doppler):多普勒超聲血壓計(jì)根據(jù)多普勒效應(yīng)(Dopplereffect)原理，用探頭測定充氣袖帶遠(yuǎn)端動脈壁運(yùn)動的聲波頻率，從而間接測量血壓，同動脈內(nèi)直接測量的血壓相比，SBP相關(guān)性好。其突出優(yōu)點(diǎn)是在低血容量狀態(tài)下測量血壓較準(zhǔn)確，缺點(diǎn)足不容易準(zhǔn)確測定MAP和DBP。此外，多普勒探頭的位置變化也影響其準(zhǔn)確性?！咀⒁馐马?xiàng)】1手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有以下幾種。袖套：袖套使用不當(dāng)是導(dǎo)致測壓出現(xiàn)誤差的最常見原因。袖套太窄或包裹太松，壓力讀數(shù)偏高；袖套太寬，讀數(shù)相對較低。肥胖者因脂肪組織對壓力傳導(dǎo)的影響，可造成讀數(shù)不準(zhǔn)確。小幾袖套寬度應(yīng)覆蓋上臂長度的2/3。放氣速度：放氣過快測量值偏低，尤其在

17、心率偏慢時(shí)。以3mmHg/s或每次心跳放氣2mmHg放氣速度可提高測壓的準(zhǔn)確性2雖然自動測壓法具有無刨傷性的優(yōu)點(diǎn)，但如不合理使用，仍可導(dǎo)致一定程度的損傷，如：頻繁測壓、測壓時(shí)間過長或間隔太短，可引起疼痛、上臂淤點(diǎn)和淤斑、上肢水腫，靜脈淤血，血栓性靜脈炎、外周神經(jīng)病變等并發(fā)癥。因此，對意識不清、有外周神經(jīng)病變、動靜脈功能不全者，使用時(shí)應(yīng)予注意。有創(chuàng)傷性測量法【適應(yīng)證】血流動力學(xué)不穩(wěn)定或有潛在危險(xiǎn)的病人。2危重病人、復(fù)雜大手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)。3需低溫或控制性降壓時(shí)。4需反復(fù)取動脈血樣的病人。5需用血管活性藥進(jìn)行調(diào)控的病人。6呼吸、心跳停止后復(fù)蘇的病人。【禁忌證】相對禁忌證為嚴(yán)重凝血功能障礙和穿刺

18、部位血管病變，但并非絕對禁忌證。【操作方法及程序】1部位動脈只要內(nèi)徑夠大、可捫及搏動，均可供插管，具體選用何處動脈應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況，如體位、局部動脈通暢情況以及預(yù)計(jì)留管的時(shí)間等綜合考慮。橈動脈常為首選，此外股、肱、足背和腋動脈均可采用。置管方法以經(jīng)皮橈動詠穿刺置管法為例?；颊邷?zhǔn)備：向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合；檢查尺動脈側(cè)支循環(huán)情況,Allen試驗(yàn)陰性者，可行撓動脈置管；前臂與手部常規(guī)備皮。穿刺與置管：患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕，手背屈曲60度；摸清橈動脈搏動，常規(guī)消毒、鋪巾，必要時(shí)可在橈動脈搏動最強(qiáng)點(diǎn)的遠(yuǎn)端用l%普魯卡因做浸潤局麻至橈動脈兩側(cè)，以免穿刺時(shí)

19、引起橈動脈痙攣；在腕褶痕上方lcm處摸清橈動脈后，套管針與皮膚呈30度角，與橈動脈走行相平行進(jìn)針，當(dāng)針頭穿過橈動脈壁時(shí)有突破堅(jiān)韌組織的脫空感，并有血液呈搏動狀涌出，證明穿刺成功，此時(shí)即將套管針放低，與皮膚星10度角，再將其向前推進(jìn)2mm.使外套管的圓錐口全部進(jìn)入血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將外套管送人橈動脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯；將外套管連接測壓裝置，將壓力傳感器置于無菌治療巾中防止污染；固定好穿刺針。3動脈內(nèi)壓力圖形的識別與分析正常動脈壓力波分為升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血進(jìn)入主動脈，至頂峰為收縮壓；降支表示血液經(jīng)大動脈流向外周，當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動脈時(shí)，主動脈瓣關(guān)閉與大動脈彈性

20、回縮同時(shí)形成重搏波，之后動脈內(nèi)壓力繼續(xù)下降至最低點(diǎn)，為舒張壓。從主動脈到周圍動脈，隨著動脈管徑和血管彈性的降低，動脈壓力波形也隨之變化，表現(xiàn)為升支逐漸陡峭，波幅逐漸增加，因此股動脈的收縮壓要比主動脈高，下肢動脈的收縮壓比上肢高，舒張壓所受的影響較小，不同部位的平均動脈壓比較接近?！咀⒁馐马?xiàng)】1預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血引起遠(yuǎn)端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部長時(shí)間包扎過緊等也可引起，血栓的形成與血管壁損傷、導(dǎo)管太硬太粗及置管時(shí)間長等因素有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施升盡可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，具體措施如下。橈動脈置管前需做Allen試驗(yàn)，判斷尺動脈是否有足夠的血液供應(yīng)。穿刺動作輕柔穩(wěn)準(zhǔn)，避免反復(fù)

21、穿刺造成血管壁損傷，必要時(shí)行直視下橈動脈穿刺置管。選擇適當(dāng)?shù)拇┐提?，切勿太粗及反?fù)使用。密切觀察穿刺遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白，發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時(shí)拔管。固定置管肢體時(shí)，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。2預(yù)防局部出血血腫穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋.必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎.30min后觀察無出血，可予以解除。3保證管路通暢應(yīng)做好以下幾點(diǎn)。可應(yīng)用持續(xù)性加壓沖洗裝置。每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，應(yīng)立即對管路進(jìn)行快速沖洗(可使用含肝素的生理鹽水)。管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血塊推入，

22、以防發(fā)生動脈栓塞。動脈置管：置管時(shí)間長短也與血栓形成呈正相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔出。4嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。5防止氣栓發(fā)生。6其他妥善固定套管、延長管及測壓肢體，防止穿刺針及測壓管受壓、扭曲或脫落。第三節(jié)中心靜脈穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1需要開放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者。2需要多腔同時(shí)輸注幾種不相容藥物者。3需要輸注有捌激性、腐蝕性或高滲性藥液者。4需要血流動力學(xué)監(jiān)測的危重患者。5需要為快速容量復(fù)蘇提供充分保障的患者?！窘勺C】一般禁忌證包括穿刺靜脈局部感染或血栓形成。相對禁忌證為凝血功能障礙，但這并非絕對蔡忌證。【操作方法及程序】目前在ICU中多采用導(dǎo)引鋼絲外置管法(Seldi

23、nger法)。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。一、鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)穿刺進(jìn)路的方法有鎖骨下路和鎖骨上路2種。1鎖骨下路體位：平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高1525，以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞，但對重癥患者不宜勉強(qiáng)。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送人，而不致誤人頸內(nèi)靜脈。穿刺點(diǎn)選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第1肋骨相交處，即鎖骨中1/3與外1/3交界處，鎖骨下緣12cm處，也可由鎖骨

24、中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺.如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3-1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。操作步驟術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，針頭與皮膚呈1530。角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，邊進(jìn)針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血(深度與患者的體形有關(guān))。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)45cm時(shí)仍不見回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撒至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。試穿確定鎖骨下靜脈的位置后,即可換用穿刺針置管

25、，穿刺針方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時(shí)再輕輕推進(jìn)0.10.2cm.使穿刺針的整個(gè)斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下將導(dǎo)絲自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出穿刺針。將導(dǎo)管引入中心靜脈后退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢,說明管端位于靜脈內(nèi)。插管深度:左側(cè)一般不宜超過15cm.右側(cè)一般不宜超過12cm.以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。鎖骨上路(1)體位；同鎖骨下路。穿刺點(diǎn)選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上緣約1cm處進(jìn)針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。進(jìn)針方法。穿刺

26、針與身體正中線成45度角，與冠狀面保持水平或稍向前成15角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針23cm即可進(jìn)入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后穿刺針由原來的方向變?yōu)樗?，以使穿刺針與靜脈的走向一致?；静僮鳎和i骨下路。二頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向可分為前路、中路、后路3種，前路體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè).穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm.于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進(jìn)針，針尖與皮膚呈3040。角，針尖指

27、向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。前路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會不多，但易誤人頸總動脈。中路(1)體位：同前路。穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣35cm.進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。臨床上目前一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動脈，誤傷動脈的機(jī)會較少。另外，此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功事高。后路體位：同前路，穿刺時(shí)頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外緣中、下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣

28、35cm處作為進(jìn)針點(diǎn)。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈。股靜脈穿刺術(shù)體位病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)徽屈，臀部稍墊高，髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。穿刺點(diǎn)選擇穿刺點(diǎn)選在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中，內(nèi)段交界點(diǎn)下方23cm處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)0.51.Ocm。進(jìn)針方法右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成3045角。肥胖病人角度宜偏大。沿股動脈走行進(jìn)針，一般進(jìn)針深度25cm。持續(xù)負(fù)壓。見到回血后再作微調(diào)。宜再稍進(jìn)或退一點(diǎn)。同時(shí)下壓針柄1020，以確保導(dǎo)絲順利進(jìn)入?；静僮魍i骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜

29、脈穿刺?！咀⒁馐马?xiàng)】穿刺時(shí)，穿刺針尖的落點(diǎn)不一定正巧在血管的中央，有時(shí)可偏在一側(cè)；或者穿刺針進(jìn)入過深，頂于血管的對側(cè)璧，此時(shí)抽得回血但導(dǎo)絲或外套管推進(jìn)會有困難。遇此情況不能用暴力強(qiáng)行推進(jìn)，可將穿刺針連接注射器慢慢地邊抽吸邊退出導(dǎo)管，直至回血暢通，再重新置人導(dǎo)絲或外套管，經(jīng)幾次進(jìn)退仍無法順利插入，則需重行穿刺。掌握多種進(jìn)路，不要片面強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率而進(jìn)行反復(fù)多次的穿捌。預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)中心靜脈置管的并發(fā)癥?？諝馑ㄈ嚎諝饨?jīng)穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入血管多發(fā)生在經(jīng)針孔或套管內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч軙r(shí)，常在取下注射器而準(zhǔn)備插管前12s內(nèi)有大量的空氣經(jīng)針孔進(jìn)入血管。病人取頭低位穿刺，多可避免此種意外，若頭低位有困

30、難時(shí)，操作應(yīng)特別小心。氣胸、血胸：為了能及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸，穿刺后除嚴(yán)密觀察外，必要時(shí)做胸部攝片.當(dāng)穿刺時(shí)難度較大，以及穿刺后病人出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音減低，就要考慮到有此并發(fā)癥的可能，應(yīng)及早做胸腔減壓。血腫：由于動靜脈緊鄰，操作中誤傷動脈的機(jī)會必然存在，尤其在用抗凝治療的病人，血腫形成的機(jī)會就比較多見，穿刺插管應(yīng)慎重。感染：無菌操作技術(shù)欠妥，多次穿刺，導(dǎo)管在體內(nèi)留置時(shí)間過久，局部組織損傷、血腫，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈營養(yǎng)療法等可增加導(dǎo)管相關(guān)感染的機(jī)會。另外，導(dǎo)管留置期間無菌護(hù)理對預(yù)防感染很重要，當(dāng)臨床上出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管并做細(xì)菌培養(yǎng)。心

31、包壓塞：極少發(fā)生，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重.病人突然出現(xiàn)發(fā)紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、奇脈、心動過速、心音低遠(yuǎn)，都提示有心包壓塞的可能.遇有上述緊急情況應(yīng)：立即中斷靜脈輸注；降低輸液容器的高度，使之低于病人的心臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱隔內(nèi)積血或液體，然后慢慢地拔出導(dǎo)管.如經(jīng)由導(dǎo)管吸出的液體很少，病情未得到改善，應(yīng)考慮做心包穿刺減壓。超聲引導(dǎo)下的深靜脈穿刺術(shù)近年來，超聲以其實(shí)時(shí)清晰的超聲圖像，真實(shí)的彩色血流信號，準(zhǔn)確的血流動力學(xué)參數(shù)在引導(dǎo)各種血管穿刺和監(jiān)測置管狀況與并發(fā)癥防治中得到越來越廣泛的應(yīng)用。其主要優(yōu)點(diǎn)為，操作簡易，定位準(zhǔn)確，特別對困

32、難深靜脈置管，可減少徒手穿刺操作中深度與角度的困難把握，很大程度上降低了損傷，增加了操作的成功宰和有創(chuàng)操作的安全性。同時(shí)，為常見深靜脈并發(fā)癥的床旁監(jiān)測與診斷帶來了快捷與便利。已逐漸成為ICU不可缺少的組成部分?！具m應(yīng)證】1預(yù)計(jì)穿刺困難，需要導(dǎo)向的血管穿刺或置管術(shù)，包括特殊體形、生理或病理性異常的血管內(nèi)置管困難者和高危穿刺并發(fā)癥發(fā)生者。2血管內(nèi)留置導(dǎo)管的監(jiān)測。3四肢急性動脈血管疾病的診斷、監(jiān)測與介人治療，【禁忌證】1嚴(yán)重出凝血功能障礙者。2嚴(yán)重高血壓者。3穿刺部位有特殊禁忌證者，如感染、畸形等?！静僮鞣椒俺绦颉?體位頸部血管超聲體位：平臥，頭朝穿刺對傭2扭轉(zhuǎn)。鎖骨下血管超聲體位：平臥，頭朝穿刺

33、對側(cè)扭轉(zhuǎn)，穿刺肩部略墊高，或適當(dāng)頭低腳高位。上肢超聲體位：仰臥，上肢外展，掌心朝上，腋窩血管探測上肢外展約900。下肢超聲體位：仰臥，下肢外展3060。胭窩血管超聲體位：俯臥位。2超聲探頭與頻率選擇根據(jù)所探測血管部位和血管深淺不同來決定探頭頻率與形狀的選擇。一般情況下，淺表血管探測選用高頻探頭；位置較深選擇低頻探頭。上肢淺表靜脈宜采用7.510MHz離頻探頭；鎖骨下靜脈采用3.55MHz；下肢髂靜脈35MHz；下肢深靜脈57MHz；下肢表淺細(xì)小靜脈可使用10MHz以上探頭。普通病人首選線陣探頭，體形肥胖者宜采用凸陣、崩形或扇形相控陣低頻探頭。在探頭上附加穿刺導(dǎo)向器更有利于直觀下穿刺導(dǎo)向的準(zhǔn)確性

34、。3導(dǎo)向穿刺步驟調(diào)試、校正超聲設(shè)備，包括預(yù)置功能選取、功能鍵(深度、增益、壓縮、速度、聚焦與清晰度等)調(diào)整。先用普通探頭獲得超聲顯示的理想二維圖像，依穿刺血管的解剖部位，多角度縱切面和多水平橫切面進(jìn)行綜合超聲掃查，通過不同切面確認(rèn)血管位置，走行、內(nèi)徑、與相鄰組織關(guān)系，估測進(jìn)針深度與角度，距體表穿刺點(diǎn)的距離?？蛇M(jìn)一步啟動彩色多普勒血流程序顯示真實(shí)彩色血流圖像，必要時(shí)測定血流動力學(xué)參數(shù)，特別是存在病變的情況下。對穿刺部位進(jìn)行嚴(yán)格消毒、鋪巾。探頭應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格消毒(可用無菌手套包裹)?？刹捎迷姌肥舷疽合咎筋^。裝配穿刺導(dǎo)向器，用生理鹽水替代耦合劑。再次確定穿刺點(diǎn)，用0.25%0.5%利多卡因做局部麻醉，

35、用穿刺針抽吸肝素鹽水(1.25萬U加生理鹽水100ml)3ml,按超生導(dǎo)向器或超聲指示的方向與角度進(jìn)針。當(dāng)超聲導(dǎo)向顯示針尖到達(dá)靶血管腔內(nèi)時(shí)，輕輕回抽針芯，查看回血情況。如果回血良好，采用Se1dinger法將導(dǎo)管置入1520cm。超聲再次確認(rèn)導(dǎo)管位置后，抽出導(dǎo)絲。用適量肝素生理鹽水查看管路的通暢性。肝素生理鹽水封管，用肝素帽鎖緊備用或接治療液體。穿刺點(diǎn)皮膚消毒，用敷料或護(hù)理薄膜粘貼固定導(dǎo)管，保持局部皮膚干燥，定時(shí)查看，發(fā)現(xiàn)滲出或有污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料與護(hù)膜。4.ICU常用穿刺部位超聲導(dǎo)向要點(diǎn)常用靜脈穿刺部位探測要點(diǎn)頸內(nèi)靜脈：將探頭置于頸根部與鎖骨上緣，沿胸鎖乳突肌前緣向氣管旁探察血管長軸切面，

36、再從頸靜脈近心段向頭側(cè)移動做橫切面檢查。頸外靜脈：同頸內(nèi)靜脈。鎖骨下靜脈：將探頭置于鎖骨上窩仔細(xì)掃查可顯示鎖骨下動脈近段.與之相伴行的則是鎖骨下靜脈。腋、肱靜脈：取縱置切面可獲得圖像，必要時(shí)，采用多普勒信號確認(rèn)靜脈與相伴行的動脈。沿腋靜脈可到達(dá)肱靜脈，兩者之間沒有明顯的界限，肱靜脈通常為兩支。股靜脈：先縱置顯示股靜脈的圖像，可見股靜脈與大隱靜脈相連接，或橫置腹股溝水平查掃，獲得段切面股靜脈圖像后，轉(zhuǎn)為縱置探查ICU常用動脈穿刺部位探測要點(diǎn)肱動脈：探頭橫置肱骨干內(nèi)側(cè)的舷二頭肌內(nèi)翻緣，外上或內(nèi)下移動掃查肱動脈。在顯示長軸切面時(shí)，探頭方向朝向頭側(cè)前臂撓、尺動脈：可先在腕部觸及橈動脈的波動，將探頭縱置

37、其表面顯示橈動脈長軸切面，或?qū)⑻筋^直接橫置腕部找到橈動脈的短軸切面后，然后轉(zhuǎn)為縱置顯示其長軸切面。尺動脈因其不易觸及，可采用探頭橫置于腕內(nèi)側(cè)掃查。股動脈：從位置較淺表的股動脈近端向遠(yuǎn)端檢查，探頭置于腹股溝韌帶中部，股動脈接近體表的位置上，以獲得股動脈長軸和短軸的圖像腘動脈：探頭橫置于腘窩，獲得短軸圖像?？v置探頭獲得長軸圖像，并向下行.可見到小腿的脛后動脈和脛前動脈?！咀⒁馐马?xiàng)】1穿刺人員與超聲導(dǎo)向操作人員均應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)，并熟練掌握相應(yīng)的操作技術(shù)，通力協(xié)作。應(yīng)注意使用超聲儀器的性能，如靈敏度、分辨率和偽像的大小時(shí)探測的影響。了解操作部位解剖結(jié)構(gòu)、常見動脈變異和主要側(cè)支通路。注意一些解剖特征：上肢靜

38、脈變異較常見，深靜脈常常與同名動脈伴行，未顯示動脈伴行血管，一般為淺靜脈。腘靜脈下端與脛腓靜脈干連接。靜脈探鍘時(shí)，注意使用探頭的壓力不宜過大，否則影響靜脈的顯示。穿刺過程應(yīng)嚴(yán)格按無菌操作要求進(jìn)行。通過定期對留置深靜脈導(dǎo)管的監(jiān)控，可了解導(dǎo)管位置是否保持準(zhǔn)確及有無血栓形成等并發(fā)癥，以便及時(shí)處理。第四節(jié)中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓(centralvenouspressure.CVP)是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo).CVP與血容量、靜脈張力，右心功能等有關(guān)。正常值為：51OcmHzO?！具m應(yīng)證】1嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。2各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、腦和腹部

39、大手術(shù)的病人。3需大量、快速輸血、補(bǔ)液的病人?！緲s忌證】同中心靜脈置管，即芽刺靜脈局部感染或血栓形成、凝血功能障礙等，但并非絕對禁忌證。操作方法及程序】1穿刺置管方法見中心靜脈置管技術(shù)部分。2測壓方法(1)換能器測壓：應(yīng)用換能器測壓可連續(xù)記錄靜脈壓和描記靜脈壓力波形；水壓力計(jì)測壓：由于結(jié)構(gòu)簡單、使用方便且經(jīng)濟(jì)，一般醫(yī)療單位均可實(shí)施臨床上常用的測壓裝置是由T形管或三通開關(guān)分別連接病人的中心靜脈導(dǎo)管、測壓計(jì)的玻璃(或塑料)測壓管和靜脈輸液系統(tǒng)。零點(diǎn)通常是第4肋間腋中線部位?！咀⒁馐马?xiàng)】穿刺置管相關(guān)注意事項(xiàng)見中心靜脈置管部分。2確定導(dǎo)管位置正確測定中心靜脈壓，導(dǎo)管尖端必須位于右心房或近右心房的上、下

40、腔靜脈內(nèi)。導(dǎo)管位置不正確則使測壓不準(zhǔn)。臨床上依據(jù)液柱界面隨呼吸上下波動判斷導(dǎo)管位置并不完全可靠，插管后攝X線片可判斷導(dǎo)管的位置。3正確調(diào)節(jié)零點(diǎn)中心靜脈壓測值僅數(shù)厘米水柱，零點(diǎn)發(fā)生偏差將顯著影響測定值。一般均以右心房中部水平線作為理想的標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)。仰臥位時(shí)，基本上相當(dāng)于第4肋間前、后胸徑中點(diǎn)(腋中線)的水平線，側(cè)臥位時(shí)則相當(dāng)于胸骨右緣第4肋間水平。一旦零點(diǎn)確定就應(yīng)該固定好。若病人體位發(fā)生改變，應(yīng)隨即調(diào)整零點(diǎn)。4注意胸膜腔內(nèi)壓的影響影響中心靜脈壓的因素除了心功能、血容量和血管張力外，首先是胸膜腔內(nèi)壓。病人咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術(shù)等因素均可通過影響胸膜腔內(nèi)壓而改變中心靜脈壓的測量數(shù)

41、值。機(jī)械通氣時(shí)常會使胸腔內(nèi)平均壓升高，因此測壓時(shí)如病人情況許可，最好暫停機(jī)械通氣。5保持管道暢通、無空氣較長時(shí)間測壓，由于血液反流、血凝塊堵管或管端存在活瓣?duì)畹难龎K造成通道不暢，常影響測壓值的準(zhǔn)確性。當(dāng)需要較長時(shí)間監(jiān)測中心靜脈壓，輸液速度又較緩慢時(shí)，可于每500ml液體內(nèi)加肝素35mg，以預(yù)防管端形成血疑塊，保持測壓系統(tǒng)的通暢。第五節(jié)肺動脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用肺動脈漂浮導(dǎo)管也被稱為Swan-Ganz導(dǎo)管。標(biāo)準(zhǔn)型7Fr的Swan-Ganz導(dǎo)管可插入長度為llOcm，是不透X線的導(dǎo)管。由導(dǎo)管頂端開始，每隔10cm標(biāo)有明確的標(biāo)記。導(dǎo)管的頂端有一個(gè)可充入1.5ml氣體的氣囊。充氣后的氣囊基本與導(dǎo)管的頂端平

42、齊，但不阻擋導(dǎo)管頂端的開口。氣囊的后方有一快速反應(yīng)熱敏電極，可以快速測量局部溫度的變化。導(dǎo)管共有4個(gè)腔，包括頂端開口腔，近端開口腔、氣囊腔和熱敏電極導(dǎo)線腔。其中近端開口腔的開口位于距頂端30cm的導(dǎo)管側(cè)壁上。近年來，出現(xiàn)了一些改良型的Swan-Ganz導(dǎo)管，這些導(dǎo)管在原有的基礎(chǔ)上增加了進(jìn)行心臟起搏、計(jì)算心室容積、持續(xù)心輸出量測量、上腔靜脈氧飽和度測量或記錄心內(nèi)電圖等功能。應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管是進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測的重要方法。一、主要適應(yīng)證與禁忌證【適應(yīng)證】一般來說，對任何原因引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存有可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素的情況，都有應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管的指征。

43、由于Swan-Ganz導(dǎo)管是一種監(jiān)測的手段.所以應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管在更大程度上取決于臨床醫(yī)師對血流動力學(xué)相關(guān)理論的理解、對病情變化的把握程度和對治療的反應(yīng)能力。同一種疾病的不同階段對血流動力學(xué)監(jiān)測要求的水平不同，同一種疾病在不同醫(yī)療水平的單位治療對Swan-Ganz導(dǎo)管的要求也不同?！旧饔弥刚鳌?.急性感染性疾病。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動脈內(nèi)膜炎。心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性岸束支傳導(dǎo)阻滯。4近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常。5嚴(yán)重的肺動脈高壓。6活動性風(fēng)濕病。7各種原因所致的嚴(yán)重缺氧。8嚴(yán)重出血傾向。9心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓。10疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者【禁忌證】在導(dǎo)管經(jīng)過的通

44、道上有嚴(yán)重的解剖畸形，導(dǎo)管無法通過或?qū)Ч鼙旧砑纯墒乖l(fā)疾病加重如右心室流出道梗阻、肺動脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動脈嚴(yán)重畸形等。二、置管方法【插管前準(zhǔn)備】1向病人或家屬充分解釋相關(guān)間題。2病人應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。3準(zhǔn)備急救設(shè)備及藥品，如除顫器、利多卡因、多巴胺、腎上腺素等。4檢查插管所需的器械是否齊全、配套。5預(yù)先用5mg/dl的肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管并排除導(dǎo)管內(nèi)空氣，檢查氣囊有無漏氣，并分別封閉導(dǎo)管的各個(gè)接口。6如果插管將在壓力波形引導(dǎo)下進(jìn)行，則應(yīng)當(dāng)將壓力傳感器與導(dǎo)管的遠(yuǎn)端接口相連接，并檢查壓力監(jiān)測儀上的壓力曲線是否顯示良好。【插管途徑的選擇】插入Swan-Ganz導(dǎo)管途徑的選擇應(yīng)注意到達(dá)右心房的距離、

45、導(dǎo)管是否容易通過、是否容易調(diào)整導(dǎo)管位置、操作者的熟練程度、病人的耐受程度、體表固定是否容易以及局部受污染的可能性。常用的插管部位有以下幾種。1頸內(nèi)靜脈。2鎖骨下靜脈。3頸外靜脈。4貴要靜脈。5股靜脈?！緦?dǎo)管的插入步驟】1需要接受血流動力學(xué)監(jiān)測的病人往往都是危重病人，不宜被搬動。插入Swan-Ganz導(dǎo)管的操作多是在床旁進(jìn)行。所以，根據(jù)壓力波形插入Swan-Ganz導(dǎo)管是最常用的方法。應(yīng)用Seidinger方法將外套管插入靜脈內(nèi)，然后把Swan-Ganz導(dǎo)管經(jīng)外套管小心送至中心靜脈內(nèi)。確認(rèn)監(jiān)測儀上顯示導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口處的壓力變化波形，根據(jù)壓力波形的變化判斷導(dǎo)管頂端的位置。逐漸送入導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)臂頂端進(jìn)入

46、右心房后壓力顯示則出現(xiàn)典型的心房壓力波形，表現(xiàn)為a、c、V波，壓力波動的幅度為08mmHg。將氣囊充氣1ml,繼續(xù)向前送人導(dǎo)管。在一部分病人，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能會導(dǎo)致充氣的氣囊通過困難。這種情況下，可在導(dǎo)管頂端通過三尖瓣后再立即將氣囊充氣。如出現(xiàn)壓力波形突然出現(xiàn)明顯改變：收縮壓明顯升高，可達(dá)25mmHg左右，舒張壓不變或略有下降，可達(dá)05mmHg，脈壓明顯增大，壓力曲線的上升支帶有頓挫，這種波形提示導(dǎo)管的頂端已經(jīng)進(jìn)入右心室。這時(shí)應(yīng)在確保氣囊充氣的條件下，迅速而輕柔地送入導(dǎo)管，讓導(dǎo)管在氣囊的引導(dǎo)下隨血流返折向上經(jīng)過右心室流出道，到達(dá)肺動脈。進(jìn)入肺動脈后，壓力波形的收縮壓基本保持

47、不變，舒張壓明顯升高平均壓升高，壓力曲線的下降支出現(xiàn)頓挫，壓力波動范圍大約在25/12mmHg。繼續(xù)向前緩慢送人導(dǎo)管，則可以發(fā)現(xiàn)壓力波形再次發(fā)生改變，出現(xiàn)收縮壓下降，舒張壓下降，脈壓明顯減小。壓力波動范圍為68mmHg，平均壓力低于肺動脈平均壓。如果無干擾波形，可分辨出a、c、v波形。這種波形為典型的肺動脈嵌頓壓力波形。停止繼續(xù)移動導(dǎo)管，立即放開氣囊。放開氣囊后壓力波形會馬上變?yōu)榉蝿用}壓力波形，再次將氣囊充氣1ml之后排空氣囊，壓力波形重復(fù)出現(xiàn)由肺動脈嵌頓壓力波形到肺動脈壓力波形的轉(zhuǎn)換，提示導(dǎo)管位置良好。如果放開氣囊后肺動脈嵌頓壓力波形不能立即轉(zhuǎn)變?yōu)榉蝿用}壓力波形，或氣囊充氣不到0.6ml即出

48、現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過深。如氣囊充氣1.2ml以上才出現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過淺，可據(jù)此對導(dǎo)管的位置做適當(dāng)調(diào)整。固定導(dǎo)管，進(jìn)行胸部X線檢查。在為一些插管困難的病人置管或條件允許的情況下，也可以選擇在X線透視引導(dǎo)下置人Swan-Ganz導(dǎo)管。病人仰臥在X線診臺上，應(yīng)用Seidinger方法將外套管置人深靜脈。用肝素生理鹽水封閉Swan-Ganz導(dǎo)管的接口后，將Swan-Ganz導(dǎo)管由外套管送人中心靜脈。根據(jù)X線監(jiān)視屏幕指導(dǎo)送人將導(dǎo)管頂端送至右心房的人口處。將氣囊充氣1ml,繼續(xù)將導(dǎo)管送人右心房并通過三尖瓣。借助血流對氣囊的漂浮作用，將導(dǎo)管頂端送人右心室流出道，并繼續(xù)

49、向前移動導(dǎo)管，跨過肺動脈瓣，進(jìn)入肺動脈。在此過程巾應(yīng)盡可能減少導(dǎo)管對心室罐的碰撞。繼續(xù)送入導(dǎo)管，可見導(dǎo)管的頂端被突然推向肺動脈的遠(yuǎn)端，并固定不動，提示導(dǎo)管已經(jīng)被嵌頓。立即放開氣囊，導(dǎo)管的頂端應(yīng)馬上回到肺動脈主干。監(jiān)視屏幕上可顯示導(dǎo)管的頂端在縱隔右緣隨心臟的搏動而前后運(yùn)動。固定導(dǎo)管。三，常見并發(fā)癥與Swan-Ganz導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥可分為3個(gè)方面：靜脈穿刺并發(fā)癥、送入導(dǎo)管時(shí)的并發(fā)癥和保留導(dǎo)管期間的并發(fā)癥?！眷o脈穿刺并發(fā)癥】1空氣栓塞。2動脈損傷。3頸交感神經(jīng)麻痹綜合征。4局部血腫。5神經(jīng)損傷。6膈神經(jīng)麻痹。7氣胸?！舅腿雽?dǎo)管時(shí)的并發(fā)癥】1心律失常。2導(dǎo)管打結(jié)。3導(dǎo)管與心內(nèi)結(jié)構(gòu)打結(jié)。4擴(kuò)張?zhí)妆勖摴?jié)

50、。5肺動脈痙攣?！颈Ａ魧?dǎo)管時(shí)的并發(fā)癥】1氣囊破裂導(dǎo)致異常波形。2用熱稀釋方法測量心輸出量時(shí)發(fā)生心動過緩。3心臟瓣膜損傷。4導(dǎo)管折斷。5深靜脈血栓形成。6心內(nèi)膜炎。7肺部影像學(xué)檢查出現(xiàn)假陽性。8超聲心動圖出現(xiàn)假陽性。9血尿。10手術(shù)操作損壞導(dǎo)管或使導(dǎo)管移位。11導(dǎo)管移位。12肺動脈穿孔。13肺栓塞。14全身性感染。15導(dǎo)管與心臟嵌頓。16收縮期雜音。17血小板減少。18導(dǎo)管行程上發(fā)生血栓。19動靜脈瘺形成。四、參數(shù)的測量通過Swan-Ganz導(dǎo)管可獲得的血流動力學(xué)參數(shù)主要包括3個(gè)方面：壓力參數(shù)(包括右房壓、肺動脈嵌頓壓、肺動脈壓)、流量參數(shù)(主要為心輸出量)和氧代謝方面的參數(shù)(混合靜脈血標(biāo)本)。

51、以這些參數(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床常規(guī)檢查，通過計(jì)算可以獲得更多的相關(guān)參數(shù)。1壓力參數(shù)右房壓(RAP)：導(dǎo)管置于正確的位置時(shí)，近端開口正好位于右心房內(nèi)，經(jīng)此開口測得的壓力即為右心房壓力。肺動脈壓(PAP)：當(dāng)導(dǎo)臂管頂端位于肺動脈內(nèi)(氣囊未充氣)時(shí)，經(jīng)遠(yuǎn)端開口測得的壓力。肺動脈壓力可分別以收縮壓、舒張壓和平均壓力來表示。肺動脈嵌頓壓力(PAWP)將氣囊充氣后，導(dǎo)管的遠(yuǎn)端嵌頓在肺動脈的分支時(shí)測量的氣囊遠(yuǎn)端的壓力。2流量參數(shù)心輸出量(CO)：Swan-Ganz導(dǎo)管通過熱稀釋方法快速測量心輸出量，并且可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)或持續(xù)監(jiān)測心輸出量。3混合靜脈血標(biāo)本混合靜脈血是指從全身各部分組織回流并經(jīng)過均勻混合后的靜脈血

52、。從肺動脈內(nèi)取得的靜脈血是最為理想的混合靜脈血標(biāo)本。五、注意事項(xiàng)1導(dǎo)管頂端在右心室的這段時(shí)間是插管過程中最容易引起致命并發(fā)癥的階段，應(yīng)確保氣囊已充氣，操作要輕柔、迅速，盡可能減少導(dǎo)管的頂端在心室內(nèi)停留的時(shí)間。2導(dǎo)管的頂端進(jìn)入右側(cè)肺動脈是較好的選擇。進(jìn)入左肺動脈同樣可以進(jìn)行正常的血流動力學(xué)指標(biāo)的測量。但由于在導(dǎo)管的行程中出現(xiàn)再次反方向轉(zhuǎn)折，導(dǎo)管的位置不易固定。尤其是在病人活動時(shí)，導(dǎo)管的頂端極易脫出。3應(yīng)注意校正壓力監(jiān)測系統(tǒng)的零點(diǎn)水平，對整個(gè)管路進(jìn)行常規(guī)沖洗，保證壓力傳導(dǎo)通路通暢。4應(yīng)用壓力指標(biāo)反映心臟前負(fù)荷時(shí)，應(yīng)注意心室順應(yīng)性、胸腔內(nèi)壓力改變等相關(guān)影響因素。抽取混合靜脈血標(biāo)本時(shí)應(yīng)首先確定Swan

53、-Ganz導(dǎo)管的頂端在肺動脈內(nèi)，壓力波形顯示典型的肺動脈壓)波形。氣囊應(yīng)予以排空，在氣囊嵌頓狀態(tài)下所抽取的血標(biāo)本不是混合靜脈血標(biāo)本。第六節(jié)脈搏指示持續(xù)心輸出量血流動力學(xué)監(jiān)測脈搏指示持續(xù)心輸出量(PiCCO)監(jiān)測用于監(jiān)測和計(jì)算血流動力學(xué)參數(shù)。心輸出量可以通過動脈脈搏輪廓分析法連續(xù)測量，也可以通過經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)間斷測量。另外，PiCCO還監(jiān)測心率、動脈收縮壓，舒張壓和平均壓。分析熱稀釋曲線的平均傳輸時(shí)間(MTt)和下降時(shí)問(DSt)用于計(jì)算血管內(nèi)和血管外的液體容積。PiCCO可監(jiān)測胸腔內(nèi)血容量(ITBV)、血管外肺水含量(EVLW及每搏排出量變異度(SVV)等容量指標(biāo)來反映機(jī)體容量狀態(tài)，指導(dǎo)臨床容

54、量管理。大量研究證實(shí)，ITBV、SVV、EVLW等指標(biāo)可以更準(zhǔn)確地反應(yīng)心臟前負(fù)荷和肺水腫情況，優(yōu)于傳統(tǒng)的中心靜脈壓和肺動脈嵌頓壓?！具m應(yīng)證】任何原因引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或存在可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素，并且任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危險(xiǎn)因素，均為PiCCO監(jiān)測的適應(yīng)證。PiCCO導(dǎo)管不經(jīng)過心臟，尤其適用于肺動脈漂浮導(dǎo)管部分禁忌病人，如完全左束支傳導(dǎo)阻滯，心臟附壁血栓，嚴(yán)重心律失常病人和血管外肺水腫增加的病人，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心力衰竭、水中毒，嚴(yán)重感染、重癥胰腺炎、嚴(yán)重?zé)齻约皣中g(shù)期大手術(shù)病人等。【相對禁忌證】PiCCO血流動力學(xué)監(jiān)測無絕

55、對禁忌證，對于下列情況應(yīng)謹(jǐn)慎使用。肝素過敏。穿刺局部疑有感染或已有感染。嚴(yán)重出血性疾病，或溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝。接受主動脈內(nèi)球囊反搏治療(IABP)病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析方式進(jìn)行監(jiān)測?！静僮鞑襟E】應(yīng)用Seldinger法插入上腔靜脈導(dǎo)管。應(yīng)用Scldinger法于大動脈插人PiCCO動脈導(dǎo)管。連接地線和電源線。溫度探頭與中心靜脈導(dǎo)管連接。準(zhǔn)備好PULSION壓力傳感器套裝，并將其與PiCCO機(jī)器連接(圖汗射視魁度操頭電纜血蔽謀毀探無電纜一次性壓力傳感器壓力電纜picroj&jifiQ；注射塞陽廢探頭闔鏈盤1-1)6連接動脈壓力電線。7打開機(jī)器電源開關(guān)。8輸入病人參數(shù)。9換能器壓

56、力調(diào)零一，并將換能器參考點(diǎn)置于腋中線第4肋間心房水平。準(zhǔn)備好合適注射溶液，注射速度應(yīng)快速、均勻，以5s為佳，從中心靜脈導(dǎo)管注射,PiCCO監(jiān)測儀通過熱稀釋法測量心輸出量(建議測量3次)，取平均值。切換到脈搏輪廓測量法的顯示頁?！咀⒁馐马?xiàng)】PiCCO導(dǎo)管有5F、4F、3F3種型號可供選擇，可置于股動脈、肱動脈或腋動脈，一般多選擇股動脈，3F導(dǎo)管用于兒科病人，置于股動脈。導(dǎo)管尖端不能進(jìn)入主動脈。置管和留管過程中注意無菌操作.保持管路通暢。換能器壓力“調(diào)零.并將換能器參考點(diǎn)置于腋中線第4肋間心房水平，一般每68h進(jìn)行一次“調(diào)零”。每次動脈壓修正后，都必須通過熱稀釋測量法對脈搏指示分析法進(jìn)行重新校正。

57、注意選擇合適的注射液溫度和容積，注射液體容量必須與心輸出量儀器預(yù)設(shè)液體容積一致，注射時(shí)間在5s以內(nèi)。有主動脈瘤存在時(shí).ITBW/GEDVI數(shù)值不準(zhǔn)確。動脈導(dǎo)管留置一般不超過l0d，如出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染征象，應(yīng)及時(shí)將導(dǎo)管拔出并且留取血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。長時(shí)間動脈留管，注意肢體局部缺血和栓塞。接受主動脈內(nèi)球囊反搏治療的患者，脈搏指示分析法不能準(zhǔn)確監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)。第七節(jié)經(jīng)食管超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖(transesophagealechocardiography，TEE)因其透聲窗口更接近心臟，容易獲得清晰的圖像，已在危重病的診斷和監(jiān)測中得到較廣泛的運(yùn)用。TEE檢查方法可在ICU病人床旁進(jìn)行，直接得到有

58、關(guān)心臟解剖、心功能及血流動力學(xué)方面的信息，從而為ICU病人心臟及大血管相關(guān)疾病的診斷、治療方法的選擇、預(yù)后的評價(jià)提供依據(jù)。【適應(yīng)證】心臟及大血管梗阻引起的休克.急性瓣膜功能障礙。感染性心內(nèi)膜炎。4心源性栓塞的病因診斷。5心功能監(jiān)測。6胸痛的鑒別診斷，如夾層動脈瘤和心肌梗死后并發(fā)癥的鑒別。7胸部外傷時(shí)心臟和大血管的并發(fā)癥，如心臟破裂、主動脈離斷等。8經(jīng)胸超聲檢查顯像困難或顯示有關(guān)結(jié)構(gòu)不夠滿意，難以明確診斷的各種心臟大血管疾病?！窘勺C】1活動性上消化道出血，食管狹窄、食管占位性病變、食管撕裂和穿孔、食管憩室，先天性食管畸形、食管靜脈曲張、近期食管手術(shù)后。2咽部膿腫、咽部占位性病變。3嚴(yán)重的頸椎病

59、變。4局麻藥物過敏。第八節(jié)氧代謝的監(jiān)測氧代謝監(jiān)測是通過對氧及其相關(guān)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測，反映組織灌注和代謝的方法。通常可以分為評價(jià)全身性氧合以及局部氧合兩大類。本節(jié)主要介紹全身性氧合測定方法，包括氧輸送(D02),氧消耗(VO2)、氧攝取率(O2ER)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)及動脈血乳酸測定值(ABL)及血乳酸清除率。【適應(yīng)證】任何原因?qū)е碌慕M織灌注改變或有潛在危險(xiǎn)的患者,主要包括1休克。2多器官功能衰竭。3大量失血或體液改變。4嚴(yán)重缺血性心臟病。5嚴(yán)重低氧血癥。6低心排綜合征。7心臟手術(shù)后?！窘勺C】因標(biāo)本獲得的部位、方法不同,禁忌證及注意事項(xiàng)有所不同。請參

60、照相應(yīng)章節(jié)?！静僮鞣椒俺绦颉恐萌薙wan-Ganz導(dǎo)管，測得心排血量(CO)(具體操作方法見Swan-Ganz導(dǎo)管章節(jié))。抽動脈血，進(jìn)行血?dú)夥治?獲得動脈血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血乳酸值。通過測入ICU時(shí)及一定時(shí)間(如12h)盾的血乳酸計(jì)算乳酸清除。乳醸清除率=進(jìn)人ICU時(shí)血乳融蟲I外后血乳酸值Saicu時(shí)血乳酸值通過Swan-Ganz導(dǎo)管的肺動脈開口，抽取混和靜脈血標(biāo)本，進(jìn)行血?dú)夥治霁@得Sv02。經(jīng)上腔靜脈導(dǎo)管抽取靜脈血標(biāo)本，進(jìn)行血?dú)夥治?，獲得Scv02或置人可測量血氧飽和度的中心靜脈導(dǎo)管，獲得Scv02。抽靜脈血經(jīng)血常規(guī)分析儀，測血紅蛋白(Hb)。根據(jù)下列公