超聲治療肝臟腫瘤教學(xué)課件

1、 主要內(nèi)容一 肝癌 概述 治療前準(zhǔn)備 臨床治療方案 HIFU治療前的輔助治療 HIFU治療方案 治療后處理 隨訪療效二 肝臟良性腫瘤 概 述 1 分型、分類： 肝癌包括原發(fā)性肝癌（ HCC）和轉(zhuǎn)移性肝癌。 2 治療方法取決于：腫瘤：包括腫瘤大小、數(shù)目、范圍和是否侵犯肝內(nèi)血管；肝臟功能是否代償；全身情況。 3 常用的方法包括手術(shù)、TAE、酒精注射、冷凍、激光、射頻和微波、HIFU等。 概 述 HIFU是一種非侵襲性、體外適形治療、能量分布均勻、完全破壞靶區(qū)內(nèi)腫瘤細胞。電鏡下腫瘤細胞結(jié)構(gòu)模糊，胞漿內(nèi)出現(xiàn)小泡樣結(jié)構(gòu)，細胞器結(jié)構(gòu)消失，質(zhì)膜、核膜失去連續(xù)性，核碎裂、核溶解明顯。 重慶醫(yī)科大學(xué)1998年初

2、開始HIFU治療肝癌。 概 述一 病理改變（一）原發(fā)性肝癌 （1）大體分型：塊狀型：癌結(jié)節(jié)直徑5 cm；結(jié)節(jié)型：癌結(jié)節(jié)5 cm；小癌型：單個癌結(jié)節(jié)直徑3 cm，或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和3 cm；彌漫型。 （2）組織病理學(xué)分型。（二）轉(zhuǎn)移性肝癌 病理學(xué)特點與原發(fā)腫瘤一致。二 臨床表現(xiàn)（一）癥狀：肝區(qū)疼痛、腹脹、消瘦，進行性肝大或上腹部腫塊、低熱、黃疸、腹瀉、消化道出血。（二）體征肝大、黃疸、腹水、門靜脈高壓等。 治療前準(zhǔn)備（一）選擇病例 1診斷明確：AFP、影像學(xué)、病理學(xué)確診。 2原發(fā)性肝癌適應(yīng)癥： 腫瘤最大直徑小于治療頭有效焦距； 巨塊型伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)的數(shù)量不超過4個，并局限于同一葉內(nèi)； 結(jié)節(jié)型肝

3、癌，病灶數(shù)目不超過4個，正常肝臟體積超過整個臟器的一半以上； 預(yù)計生存期超過3月，能夠耐受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或麻醉； KPS評分不低于70分； 肝功能Child分級A級或B級，C級需謹慎。 3轉(zhuǎn)移性肝癌適應(yīng)癥: 與原發(fā)性肝癌類似，但必須配合有效的全身治療，如化療等，才能獲取更好的效果。 治療前準(zhǔn)備(二）禁忌癥 1 彌漫性肝癌； 2 肝功能嚴(yán)重失代償； 3 遠處轉(zhuǎn)移或合并其它嚴(yán)重疾病； 4 估計生存期不超過3個月； 5 病灶局部有感染者； 6 Child分級C級，經(jīng)保肝治療無明顯改善者； 7 血小板記數(shù)50000/ul，凝血酶源活動度50%； 8 聲通道上的下腔靜脈內(nèi)有癌栓。 臨床治療方案（一）原發(fā)性肝癌

4、臨床治療方案 1動脈期血供豐富的原發(fā)性肝癌：采用TACE或TAE+HIFU治療方案； 2門靜脈期血供豐富的原發(fā)性肝癌：采用經(jīng)皮穿刺門靜脈栓塞或栓塞化療+HIFU治療或單獨HIFU治療； 3伴門靜脈癌栓的原發(fā)性肝癌：癌栓位于門靜脈一級或以下分枝的原發(fā)性肝癌，選擇在影像技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺門靜脈栓塞或栓塞化療+HIFU治療。HIFU治療應(yīng)包括門靜脈癌栓。 臨床治療方案（二）肝轉(zhuǎn)移癌臨床治療方案 1動脈期血供豐富者：TACE+HIFU+全身靜脈化療或TAE+HIFU，前者是針對對化療敏感的腫瘤，如乳腺癌、大腸癌等；后者是針對不敏感者。 2動脈期血供不豐富者：對化療敏感的肝轉(zhuǎn)移瘤，選擇全身靜脈化療+HI

5、FU治療+全身靜脈化療；對化療不敏感的肝轉(zhuǎn)移瘤，選擇經(jīng)皮穿刺門靜脈栓塞+HIFU治療或單獨HIFU治療。 HIFU治療前的輔助治療（一）TAE、TACE、TAC 1 TAE：栓塞劑采用碘油和明膠海綿，碘油用量25ml，導(dǎo)管宜超選，可行14次TAE，每次TAE間隔期34周。 2 TACE：適用于對化療較敏感、動脈期血供豐富的轉(zhuǎn)移性肝腫瘤。 3 TAC（灌注或介入化療）：適用于動脈期血供不豐富或TACE失敗的對化療敏感者。而胰腺癌、膽囊癌、平滑肌肉瘤等轉(zhuǎn)移性肝腫瘤原則上不采用灌注化療。 4 血供較差的肝臟腫瘤，單純HIFU治療可取得理想效果。 HIFU治療前的輔助治療（二）瘤內(nèi)碘酒精注射（PEI）

6、 適用于TAE、TACE失敗、動脈期血供不豐富、對化療不敏感或病灶數(shù)目較多者 1碘酒精配制：碘油：無水乙醇1：9。 2方法：在超聲引導(dǎo)下，將碘酒精注射入腫瘤內(nèi)或較大腫瘤的深面，通常12次。 HIFU治療方案 參照術(shù)前MRI，通過機載監(jiān)控超聲顯示腫瘤病灶，確定腫瘤的邊界；確定治療范圍。其治療，應(yīng)遵循惡性腫瘤外科切除原則，不僅要求擴大范圍消融鄰近腫瘤的正常肝臟組織，還必須力爭一次性完整消融計劃體積。 HIFU治療方案 （一）治療的時機 1TAE、TACE治療反應(yīng)消失，局部無感染征象。 2肋骨切除術(shù)后23周，傷口愈合良好。 3接受單純化療者：腫瘤縮小或腫瘤內(nèi)血供減少；化療后白細胞下降前或白細胞恢復(fù)正

7、常后。 4接受TACE或TAE輔助治療后碘油致密沉積，邊界清楚，腫瘤內(nèi)無液化壞死區(qū)。 HIFU治療方案 5接受TACE或TAE治療后血供減少。若僅采用明膠海綿作為栓塞劑者，應(yīng)48小時內(nèi)進行HIFU治療。 6瘤內(nèi)注射碘酒精者，待酒精注射反應(yīng)消退、局部無細菌性炎癥時盡快進行HIFU治療。 7計劃對門靜脈癌栓進行HIFU治療，在門靜脈癌栓內(nèi)注射碘油藥物的反應(yīng)消退后，盡快進行HIFU治療。 HIFU治療方案（二）儀器參數(shù)及調(diào)節(jié) 1超聲換能器：常用曲面直徑為200mm或120mm或150mm，焦距135mm或140mm或150mm，工作頻率0.8-1.2MHz的治療頭。 2治療參數(shù)調(diào)節(jié)：依據(jù)監(jiān)控圖像變化

8、調(diào)節(jié)。通常采用的治療頭聲功率為100W-400W。 3治療范圍：超過腫瘤邊界12cm正常組織。 HIFU治療方案（三）定位與監(jiān)控 1定位：必須結(jié)合術(shù)前MRI和監(jiān)控超聲來確定腫瘤位置、大小、邊界以及治療范圍。 2監(jiān)控：治療中通過機載超聲或MRI密切監(jiān)控治療靶區(qū)組織以及皮膚等鄰近組織的圖像變化。 HIFU治療方案（四）治療體位 一般而言，肝右葉腫瘤選右側(cè)位，肝左葉腫瘤選用俯臥位，脊柱旁如尾狀葉（段）的腫瘤，可選用右側(cè)位或俯臥位，右側(cè)臥位可根據(jù)具體情況前傾、后傾，以有利于暴露病灶為前提。 HIFU治療方案（五）麻醉方式 持續(xù)硬膜外麻醉、全身麻醉、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。（六）治療區(qū)皮膚準(zhǔn)備。（七）選擇確定聲通道。

9、 HIFU治療方案（八）預(yù)掃描，層距一般選擇5mm，10mm的層距僅用大腫瘤的姑息治療或腫瘤組織對治療反映強烈者。治療方式一般由深到淺。（九）根據(jù)病灶大小和深度選擇治療頭的頻率和焦距，一般選擇0.8MHz，焦距100mm、135mm或160mm；以直線掃描為主，偶用匯聚掃描；治療功率100250W，開始治療后試探功率逐漸升高。（十）通常選擇縱向掃描，因為縱向掃描易于監(jiān)控，治療更安全。 HIFU治療方案（十一）治療中注意事項 1防止焦點脫靶； 2體溫過高者，可輸液、降低循環(huán)水溫度、減慢治療速度、降低治療功率或暫停治療； 3嚴(yán)密觀察皮膚的變化； 4注意聲通道上的膽道內(nèi)有無結(jié)石和血管壁有無鈣化。 5

10、若腫瘤位于遠側(cè)包膜下鄰近胃腸等，焦點應(yīng)距邊緣1cm，選擇140160W。當(dāng)焦點移到2cm后，提高聲功率。 6治療靠近膈面或/和臟面的腫瘤，治療的起點應(yīng)從該處開始。 治療后處理（一）注意事項 1 術(shù)后24小時內(nèi)主要觀察生命體征、胸腹部體征的變化； 2 術(shù)后1、3、7天定期隨訪肝腎功能等血生化； 3 治療區(qū)皮膚局部間斷冷敷68小時并保持干凈、干燥24小時； 4 常規(guī)保肝和根據(jù)病人的具體情況適當(dāng)支持治療。 治療后處理（二）并發(fā)癥的處理 HIFU治療的主要副作用是治療區(qū)皮膚損傷，治療后無癌灶破裂出血、黃疸或膽汁漏溢、胃腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。 1 皮膚損傷：水皰，必要時可使用磺胺嘧啶銀冷霜；橘皮樣變，皮膚

11、毛細血管有充盈反應(yīng)，禁忌冷敷或熱敷，給予非甾體抗炎藥或腎上腺皮質(zhì)激素；全層皮膚損傷，立即切除壞死皮膚，一期縫合或皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)。 治療后處理 2 繼發(fā)感染：3個月內(nèi)均可發(fā)生，可形成膿腫。HIFU治療后出現(xiàn)原因不明的持續(xù)高熱，應(yīng)考慮有肝膿腫的可能，按肝膿腫治療。 3 反應(yīng)性胸腔積液：一般為少到中量，可自行吸收?？煽紤]胸腔穿刺抽液。 4 腫瘤破裂出血：尚未發(fā)生過，但應(yīng)警惕。部分治療時破裂的風(fēng)險更大。 5后續(xù)治療方案：原發(fā)性肝癌只要局部控制好，一般不需要進行后續(xù)治療方案。轉(zhuǎn)移性肝癌應(yīng)依據(jù)原發(fā)部位腫瘤情況，選擇全身治療，如全身化療等，以減少腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移機會。 隨訪療效（一） 影像學(xué)隨訪 1超聲； 2M

12、RI； 3.CT； 4.SPECT。 隨訪療效（二）免疫、生化檢查隨訪 1腫瘤標(biāo)志物：定期行AFP、CA153、CA199等原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌標(biāo)志物檢查，以了解腫瘤控制情況。 2其他生化； 定期隨訪血圖、肝腎功、生化等了解患者的全身重要器官情況。（三）臨床隨訪 主要通過病史、體格檢查，隨訪癥狀、體征及肝功能的變化。 隨訪療效（四） 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 1完整消融：腫瘤進行性縮小，部分病人直至完全消失。增強MRI或超聲造影顯示腫瘤為無血液供應(yīng)。 2部分消融； 腫瘤進行性增大，同時增強MRI或超聲造影顯示腫瘤部分存在血液供應(yīng)。 3臨床療效。 隨訪療效（一）近期評價 治療后2周1月。主要采用增強CT或

13、MRI檢查方法，判斷是否按HIFU治療計劃破壞了病灶。 1CT：平掃顯示CT值明顯下降；增強時治療區(qū)內(nèi)無強化，治療區(qū)邊緣可有一較薄均勻的增強帶。 2MRI：T1信號增強，T2信號降低。治療區(qū)在增強各期無強化表現(xiàn)，治療區(qū)周邊有一薄層強化帶包繞。如HIFU治療前患者已接受TAE或TACE治療，由于CT檢查時碘油偽影可能影響評價結(jié)果，最好選擇MRI檢查。圖9-1 不能手術(shù)切除的肝癌經(jīng)HIFU治療后MRI平掃和增強的變化a 治療前T1加權(quán) b 治療后T1加權(quán)c 治療后T1動態(tài)增強（動脈相） d 治療后T1動態(tài)增強（靜脈相）e 治療后T1動態(tài)增強（延遲相） f 治療后T1動態(tài)增強（冠狀面）aedfcb

14、隨訪療效 （二）遠期評價方法 2年內(nèi)36月復(fù)查一次，2年以上每6月復(fù)查一次。 1、肝癌腫瘤標(biāo)記物：AFP、GT-、異常凝血酶元、癌胚抗原和CA； 2、CDFI檢查：可作為兩次CT或MRI復(fù)查之間的補充檢查。 3、MRI或CT檢查； 4、腫瘤消失的時間個體差異甚大。直徑5cm的肝癌灶，HIFU完全覆蓋治療后需24年才可能消失。 圖9-2 TAE治療失敗的大肝癌經(jīng)HIFU治療后的增強CT的影像學(xué)變化abcd a、b：治療前 c、d：治療后圖9-3直徑小于5cm的小肝癌HIFU治療后CT的影像學(xué)變a、b：治療前 c、d：治療后abcd 肝臟良性腫瘤臨床表現(xiàn)（一）癥狀：由于是良性腫瘤，腫瘤發(fā)展緩慢，早

15、期多無癥狀，多數(shù)是體檢時通過超聲或CT或MRI等發(fā)現(xiàn)。（二）體征：腫瘤長大到一定程度時，可捫及腫塊。 肝臟良性腫瘤 治療前準(zhǔn)備 （一）選擇病例 1 診斷明確； 2 腫瘤最大直徑最好大于1cm,便于機載監(jiān)控超聲能顯示； 3 腫瘤局部皮膚完好； 4 病人自愿接受聚焦超聲治療。（二）輔助治療方法及方案 一般無需進行輔助治療。如腫瘤巨大，難以獲得良好消融者，可先行介入栓塞治療，恢復(fù)后行HIFU治療。（三）患者術(shù)前準(zhǔn)備 1皮膚準(zhǔn)備：治療區(qū)皮膚于治療前常規(guī)脫脂、脫氣； 2麻醉：為了達到完整消融，通常選擇全身靜脈復(fù)合麻醉。 肝臟良性腫瘤 治療方案 肝臟良性腫瘤最大的危險在于腫瘤破裂出血，其次為腫瘤長大引起的相應(yīng)的癥狀。如腫瘤靠近肝臟包膜，力爭完整消融腫瘤，以防止破裂出血。肝腺瘤部分可能惡性變，治療時最好超范圍的完整消融?？傊?，肝臟良性腫瘤基本原則是力爭完整消融整個腫瘤。 肝臟良性腫瘤 儀器參數(shù)及調(diào)節(jié) 1超聲換能器； 2治療參數(shù)調(diào)節(jié)； 3治療范圍：完整消融腫瘤，肝腺瘤最好超范圍。 定位與監(jiān)控 1定位； 2監(jiān)控。 肝臟良性腫瘤 治療后處理 注意事項 HIFU治療后無需特殊處理，主要觀察患者的生命體征，直至麻醉蘇醒。 并發(fā)癥的處理 HIFU治療肝臟良性腫瘤的并發(fā)癥很少見。最常見的并發(fā)癥是治療區(qū)皮膚燒傷。處理見前一節(jié)。后續(xù)