1藥歷20份教學(xué)3mck廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

1、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心教學(xué)藥歷首頁病區(qū)：SNICU床號：16 床藥歷：MCK2017042203創(chuàng)建人：均男13d住院號20045492入院時間：2017 年 4 月 22 日出院時間：2017 年 5 月 7 日籍貫：省廣州市民族：家庭：聯(lián)系地址：省廣州市天河區(qū)街道街廟一身高（cm）53體重（kg）3.1體重指數(shù)（kg/m2）14.8血型A血壓（mmHg）72/45體表面積（m2）0.2085主 訴：伴腹脹 3 天。現(xiàn)病史：患兒 3 天前在家無明顯誘因出現(xiàn),物為奶水，伴腹脹。起病后精神反應(yīng)可，無氣促及，小便正常，大便 3 日未解?；純河?2017.04.08 在外院足月剖宮產(chǎn)，無胎膜早破，羊

2、水清，無窘迫，臍帶繞頸一周，胎盤無特殊，出生無窒息搶救史,口腔吸出物性質(zhì)無特殊。2017.04.22 以伴腹脹 3 天收入我院 NICU 病區(qū)，入院給予開塞露后可排出較多黃綠色大便，未見血絲，胃腸道持續(xù)減壓可出咖啡色液體，給予電解質(zhì)補(bǔ)液支持治療，2017.04.24“新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎”轉(zhuǎn)入 SNICU。查 體： 2017.04.24 轉(zhuǎn)入 SNICU 查體：T36.8，P135 次/分，R38 次/分，BP72/45mmHg，體重 3100 克?；純壕穹磻?yīng)可，無發(fā)熱、氣促、發(fā)紺、無瘀點(diǎn)、瘀斑，皮膚輕度，腹稍脹，可見腸型，未觸及腹部包塊，腸正常，其他查體未見異常。： 2014.04.24

3、檢查1、血常規(guī)：超敏-CRP9.50mg/L，白細(xì)胞 21.5109/L，中性粒細(xì)胞百分比 29%，淋巴細(xì)胞絕對值 7.74109/L，嗜酸性淋巴細(xì)胞絕對值 1.29109/L。2、X 光檢查：腹較脹，腸管不規(guī)則狀充氣，充氣腸管影比 2017.04.22 檢查減少，分布較不規(guī)則，部分腸管形態(tài)僵直并稍擴(kuò)張，腸間隙增厚，直腸可見充氣，雙側(cè)腹脂線不清晰。3、B 超檢查：肝、膽、脾、胰、腹部未見異常。既往病史： 無既往用藥史：無史：父親患過“過敏性鼻炎”，父母均體健。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥病史，否認(rèn)外傷史。伴發(fā)疾病與用藥情況：無過敏史：無藥

4、物不良反應(yīng)及處置史：無入院：新生兒腹脹轉(zhuǎn)科 SNICU為“新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎”出院：新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎,敗血癥。初始治療方案（2017 年 4 月 24 日）初始治療方案分析：患兒于 2017.04.22 以“ 伴腹脹三天” 為“新生兒腹脹”入院 NICU。2017.04.24擬 為“新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎”轉(zhuǎn)入 SNICU。 要點(diǎn)如下:1、查體患兒腹脹、可見腸型，未能大便，胃腸減壓 出咖啡色液體；2、入院檢查血常規(guī)提示白細(xì)胞和 CRP 等炎癥指標(biāo)升高；3、X 光檢查：腹較脹，腸管不規(guī)則狀充氣，部分腸管形態(tài)僵直并稍擴(kuò)張，直腸可見充氣。綜上所述，符合“新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）”

5、。一般 20%-30%的 NEC會有明確的菌血癥，在懷疑存在 NEC 時，應(yīng)立即開始內(nèi)科治療，治療原則包括：支持治療如禁食、胃腸減壓、給予全胃腸外營養(yǎng)液、抗生素治療以及 和影像學(xué)密切監(jiān)測。結(jié)合該患兒的病情，主要初始治療方案如下：1、抗 治療：2017.04.24 患兒為“新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎”，血白細(xì)胞和 CRP 均升藥物名稱劑量用法頻次起止時間注射用拉氧頭孢5%葡萄糖注射液0.1g20mlivq12h2017.04.24-2017.05.0610%葡萄糖注射液10%濃氯化鈉注射液10%氯化鉀注射液250ml6ml 6mliv.dripqd2017.04.24高，提示細(xì)菌 可能。新生兒壞死性

6、小腸結(jié)腸炎 原因常見為腸道定植菌群移位，其病原體一般為大腸 、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌等 菌和和以脆弱擬桿菌為主的厭氧菌。拉氧頭孢對腸桿菌科、流感 桿菌、鏈球菌屬、甲氧西林敏感葡萄球菌和厭氧菌等有良好抗菌活性，可以覆蓋到患兒以上可能 的大部分病原體,說明書小兒 劑量為 40-80mg/kg,分 2-4 次給藥。該患兒使用拉氧頭孢 0.1g,iv,q12h，用法用量合理。2、液體支持患兒為禁食狀態(tài)，小便正常，有液體支持治療指癥，該組補(bǔ)液的糖濃度在 23%以內(nèi)，鉀離子濃度小于 45mmol/L,鈉離子濃度小于 150mmol/L,鉀離子補(bǔ)充量為 2.7mmol/kg.d，鈉離子補(bǔ)充量為 3.4 mmo

7、l/kg.d，該患兒血鈉、血鉀濃度正常，以上鈉、鉀離子補(bǔ)充量均在嬰兒礦物質(zhì)需要量之內(nèi)（鈉為 2-8mmol/kg.d；鉀為 2-6 mmol/kg.d），該患兒液體支持用法用量合理。初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃1、療效監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)患兒體溫、呼吸、心率、血壓等生命基本體征變化，兩天后復(fù)查腹部 X 光，檢查腹脹有無好轉(zhuǎn)，三天后復(fù)查血常規(guī)炎癥指標(biāo)是否有所下降，以及查看患兒大小便情況。 2、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)過敏不良反應(yīng)：觀察患兒有無皮疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢、等情況出現(xiàn)，以上可能是拉氧頭孢引起的不良反應(yīng)。觀察患兒皮膚有無瘀點(diǎn)、瘀斑、點(diǎn)現(xiàn)象，以上可能是拉氧頭孢引起的凝血性功能，以及拉氧頭孢可能會引起肝腎功能損傷，需每周檢查

8、肝功能。觀察患兒心率變化，尿量情況，以免補(bǔ)鉀蓄積，導(dǎo)致體內(nèi)血鉀過高引起心率過速等不良反應(yīng)。3、用藥教育以護(hù)士為對象：液體支持治療中含有 10%氯化鉀高危藥品，注意高危藥品管理，外周靜脈使用氯化鉀濃度過 3.4g/L，滴速不宜過快。4、依從性評估護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，依從性佳。其它主要治療藥物：藥物名稱劑量用法頻次起止時間注射用鹽酸萬古霉素5%葡萄糖注射液0.03g15mlivq8h2017.04.25-2017.05.0310%葡萄糖注射液50%葡萄糖注射液小兒復(fù)方氨基酸18AA- 中/長鏈脂肪乳注射液C8-24Ve10%濃氯化鈉注射液10%氯化鉀注射液注射用水溶性維生素注射用脂溶性維生素200ml

9、20ml 130ml 80ml 10ml 9ml0.3 支0.6 支iv.dri p 18ml/h G=6.8mg/kg.m inqd2017.04.25-2017.05.05注射用艾司奧美拉唑鈉0.9%氯化鈉注射液1.5mg10mlivqd2017.04.26-2017.04.29藥 物 治 療 日 志2017 年 04 月 22 日（入院第 1 天）患兒于 2017.04.22 以“伴腹脹三天”入院， NICU為“新生兒腹脹”，禁食并給予液體支持，患兒無發(fā)熱，無大便，小便正常，給予繼續(xù)觀察。2017 年 04 月 24 日（入院第 3 天）2017424 患兒腹脹較前加重，無大便。擬新生兒

10、壞死性小腸結(jié)腸炎”轉(zhuǎn)入 SNICU，患兒精神反應(yīng)可，無發(fā)熱、氣促、發(fā)紺、無瘀點(diǎn)、瘀斑，皮膚輕度，腹稍脹，可見腸型，未觸及腹部包塊，腸正常，其他查體未見異常。再次復(fù)查各檢驗(yàn)項(xiàng)目確診后，繼續(xù)抗感染和液體支持治療。2017 年 04 月 25 日（入院第 4 天）主訴：患兒腹脹較前好轉(zhuǎn)，無，持續(xù)胃腸減壓下未出咖啡色液體，暫未排大便，有饑餓性哭吵，小便正常。體格檢查：T36.7，P147 次/分，R35 次/分，BP74/44mmHg，生命體征平穩(wěn)，反應(yīng)一般，哭聲響亮。全身皮膚輕度, 無點(diǎn)，無瘀斑，腹稍脹，可見腸型，未觸及腹部包塊，其他體格檢查未見異常。：2017.04.22 血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：金黃色葡

11、萄球菌陽性，對青霉素、苯唑西林耐藥，對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、霉素、紅霉素敏感。治療經(jīng)過：1、給予萬古霉素 0.03g,iv,q8h2、腸外營養(yǎng)支持分析監(jiān)護(hù)： 2017.04.22 血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：金黃色葡萄球菌，對青霉素、苯唑西林耐藥，即該菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。由于霉素和紅霉素的胃腸道不良反應(yīng)較為常見,并且二者為抑菌藥，一般不首選用于新生兒治療 MRSA；利奈唑胺也為抑菌藥；與蛋白結(jié)合率高達(dá) 90%，殺菌起效慢；萬古霉素因?qū)?MRSA 有較強(qiáng)的殺菌作用，一般作為 MRSA 血流的首選，根據(jù)抗微生物治療指南 44 版，日齡28 天，萬古霉素用法用量為 15mg/kg,

12、q8h 或 40mg/kg 分次 q6-8h。該患兒日齡 29 天，體重 2.95kg，使用 0.03g,q6h，用法用量合理。用藥期間，觀察患兒體溫、呼吸、心率、血壓等體征變化，并且應(yīng)檢測患兒的聽力、尿量有無改變，這可能是由萬古霉素導(dǎo)致的腎毒性和耳毒性，必要時做腎功能檢測，并且萬古霉素屬于非線性代謝，其濃度過低可能影響殺菌能力，濃度過高會增加腎、耳毒性，根據(jù)萬古霉素化臨床藥師指引（），建議在穩(wěn)態(tài)（給藥第四劑前 30min）測定萬古霉素血藥濃度，以及在每周測定谷濃度，其谷濃度應(yīng)為 10-15g/ml；另外注意萬古霉素的滴注速度，其滴速過快會引起組胺的導(dǎo)致綜合征，配置濃度應(yīng)5mg/ml,滴注時間

13、應(yīng)大于 1h。該患兒為禁食狀態(tài)， NEC 治療原則之一是使用胃腸外營養(yǎng)液維持新生兒能量需求，該患兒為禁食狀態(tài)，使用胃腸外營養(yǎng)液輔助治療合理；該組營養(yǎng)液中：葡萄糖濃度=6.5%23%合理，鉀離子濃度=28.5 mmol/L45mmol/L,鈉離子濃度=37.9 mmol/L 150mmol/L,鉀離子補(bǔ)充量為 4.0mmol/（kg.d），鈉離子補(bǔ)充量為 5.1 mmol/（kg.d），該患兒血鈉、血鉀濃度正常，以上鈉鉀均在嬰兒礦物質(zhì)需要量之內(nèi)（鈉為 2-8mmol/（kg.d）；鉀為 2-6 mmol/（kg.d），復(fù)合維生素一般劑量為 0.1 支/kg，氨基酸用量為 2.5g/（kg.d），

14、據(jù)兒科學(xué)對營養(yǎng)成分的的規(guī)定和市醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)處方點(diǎn)評指南中要求，該營養(yǎng)液中一價(jià)離子濃度為小于 150mmol/L，其中鉀不超過 45mmol/L，該患兒腸外營養(yǎng)液用法用量合理。2017 年 4 月 26 日（入院第 5 天）主訴： 患兒無發(fā)熱，無腹脹、，正常，小便正常，持續(xù)胃腸減壓下出少量咖啡色液體，暫未大便。體格檢查：T36.8，P177 次/分，R34 次/分，BP78/46mmHg，生命體征平穩(wěn)，反應(yīng)一般，哭聲響亮。全身皮膚輕度, 無點(diǎn)，無瘀斑，腹稍脹，可見腸型，未觸及腹部包塊，其他體格檢查未見異常。：2017.04.26 檢查結(jié)果1、血常規(guī)：白細(xì)胞14.4109/L,血紅蛋白173g/L

15、,血小板352109/L,中性粒細(xì)胞百分比34%,淋巴細(xì)胞百分比51%；2、腦脊液檢查：蛋白定性弱陽性，其他無異常。3、血漿檢查：巨細(xì)胞、單純皰疹4、X 光檢查：腸功能紊亂未見好轉(zhuǎn)治療經(jīng)過：加用注射用艾司奧美拉唑鈉 1.5mg，iv,qd.分析監(jiān)護(hù)：昨天加用萬古霉素后，患兒炎癥指標(biāo)下降至正常，小便正常，無異常，治療有效。患兒持續(xù)胃腸道減壓下出少量咖啡色液體，懷疑有胃狀態(tài)，使用艾司奧美拉唑?qū)ΠY治療，艾司奧美拉唑?yàn)槲讣?xì)胞質(zhì)子泵特異性抑制劑，抑制胃酸的，防止胃酸對胃粘膜的刺激作用以及對新形成血痂的消化作用，有起到止血的效果，使用艾司奧美拉唑鈉合理,參國國家處方集兒童版其劑量推薦為 0.5mg/kg.

16、d，該患兒 3.1kg 使用 1.5mg,用法用量合理。2017 年 4 月 27 日（入院第 6 天）主訴： 患兒無發(fā)熱，無明顯腹脹，無，正常，小便正常，未排大便。體格檢查： T37.0，P122 次/分，R21 次/分，BP80/49mmHg，生命體征平穩(wěn)，反應(yīng)一般，哭聲響亮。全身皮膚輕度, 無點(diǎn)，無瘀斑，腹稍脹，可見腸型，未觸及腹部包塊，其他體格檢查未見異常。：1、血常規(guī)：快速 C 反應(yīng)蛋白 0.63mg/L，白細(xì)胞 12.1109/L，中性粒細(xì)胞百分比 34%。2、 PCT0.07ng/ml。3、X 光檢查：腸功能紊亂稍好轉(zhuǎn)。治療經(jīng)過：藥物治療方案同前分析監(jiān)護(hù)：患兒體溫、呼吸、心率、血

17、壓等體征正常，使用萬古霉素第 3 天，建議監(jiān)測萬古霉素血藥濃度，以防其濃度過低不能完全清除病原體，或累積濃度過高造成腎、耳毒性，今日檢查患兒正常，尿量正常。2017 年 4 月 29 日（入院第 8 天）主訴： 患兒無發(fā)熱、氣促、發(fā)紺、無腹脹、，正常，血糖正常，小便正常，開塞露通便 1 次。體格檢查：T36.8， R37 次/分，P144 次/分，BP72/34mmHg，生命體征平穩(wěn)，反應(yīng)可，哭聲響亮。全身皮膚輕度, 無點(diǎn)，無瘀斑，腹稍脹，可見腸型，未觸及腹部包塊，其他體格檢查未見異常。： 無治療經(jīng)過：停用艾司奧美拉唑分析監(jiān)護(hù)：患兒體溫、呼吸、心率、血壓等體征正常，患兒無明顯腹脹，開塞露通便顏

18、色淡黃色，胃腸減壓無咖啡色液體，艾司奧美拉唑已經(jīng)使用 4 天，目前患兒無胃可疑癥狀，停用合理。 注意觀察患兒大便顏色變化，以及是否會出現(xiàn)以及內(nèi)容物性質(zhì)。2017 年 5 月 1 日（入院第 10 天）主訴： 患兒無發(fā)熱、無腹脹、，正常,昨日開始喂水無異常,小便正常,未見大便。體格檢查： T36.5，P144 次/分，R34 次/分，BP80/46mmHg，生命體征平穩(wěn)，反應(yīng)可，哭聲響亮。全身皮膚輕度, 無點(diǎn)，無瘀斑，腹稍脹，未見腸型，未觸及腹部包塊，其他體格檢查未見異常。：1、血常規(guī)：快速C 反應(yīng)蛋白 0.5mg/L，白細(xì)胞 12.7109/L，中性粒細(xì)胞百分比42%，淋巴細(xì)胞百分比 47%，

19、嗜酸性淋巴細(xì)胞絕對值 0.38109/L。2、PCT0.07ng/ml。治療經(jīng)過：準(zhǔn)備開奶 5ml q3h。分析監(jiān)護(hù)：抗治療第 5 天，患兒體溫正常，血常規(guī)各指標(biāo)正常，正常，呼吸、心率、血壓等體征均正常，注意觀察患兒開奶后有無、腹脹、大便。2017 年 5 月 3 日（入院第 12 天）主訴：患兒無發(fā)熱、吃奶后無腹脹、，正常,大小便外觀正常。體格檢查：T36.8，P142 次/分，R34 次/分，BP90/48mmHg，生命體征平穩(wěn)，反應(yīng)一般，哭聲響亮。全身皮膚輕度, 無點(diǎn)，無瘀斑，腹稍脹，可見腸型，未觸及腹部包塊，其他體格檢查未見異常。： 昨日X 光檢查：腸治療經(jīng)過： 停用萬古霉素分析監(jiān)護(hù)：

20、萬古霉素治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 9 天，無發(fā)熱、炎癥指標(biāo)已下降2017.04.26 復(fù)查血培養(yǎng)后 8 天，療程足夠，停用萬古霉素合理。注意監(jiān)護(hù)患兒停用萬古霉素后體溫變化。2017 年 5 月 6 日（入院第 15 天）主訴： 患兒體溫正常,無氣促、發(fā)紺，吃奶可，無明顯腹脹、，大小便外觀正常。體格檢查： T36.5，P148 次/分，R33 次/分，BP74/56mmHg，生命體征平穩(wěn)，反應(yīng)一般，哭聲響亮。全身皮膚無, 無點(diǎn)，無瘀斑，未觸及腹部包塊，其他體格檢查未見異常。：昨天血：快速 C 反應(yīng)蛋白 0.50mg/L,白細(xì)胞 10.4109/L，中性粒細(xì)胞絕對值 3.54109/L，淋巴細(xì)

21、胞絕對值 4.47109/L，嗜酸性淋巴細(xì)胞絕對值 1.35109/L。治療經(jīng)過：停用拉氧頭孢分析監(jiān)護(hù)：已經(jīng)使用拉氧頭孢抗治療 13 天，患兒體溫、呼吸、心率、血壓正常，復(fù)查血常規(guī)炎癥指標(biāo)正常，2017.04.26 復(fù)查血培養(yǎng)，患兒吃奶可，無，大小便正常，反應(yīng)好，其他無異常。在停用拉氧頭孢后觀察患兒體溫、呼吸、大小便情況等變化。2017 年 5 月 7 日（入院第 16 天，出院日）主訴： 患兒體溫正常，無氣促、發(fā)紺，正常，喂養(yǎng)可，無腹脹、，大小便正常。體格檢查：T36.4，P142 次/分，R41 次/分，BP78/42mmHg，生命體征平穩(wěn)，反應(yīng)好，哭聲響亮。全身皮膚無, 無點(diǎn)，無瘀斑，心

22、率齊，肌力正常，四肢活動自如，指端暖，其他體格檢查未見異常。：無分析監(jiān)護(hù)：患兒昨日停藥以來，體溫、呼吸、心率、血壓等體征均正常，喂養(yǎng)好，無腹脹、，大小便正常，給予出院。出院帶藥：氏酵母菌散 250mg,po,qd，療程為 3 天。藥 物 治 療 總 結(jié)完整治療過程的總結(jié)性分析意見患兒因 3 天前在家無誘因出現(xiàn)，物為奶水，伴腹脹，于 2017.04.22 擬“新生兒腹脹”收入我院 NICU，給予補(bǔ)液支持治療，于 2017.04.24 擬“新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎”轉(zhuǎn)入 SNICU，患兒查體腹稍脹，可見腸型；炎癥指標(biāo)指標(biāo)升高，X 光檢查提示腸管不規(guī)則充氣，經(jīng)驗(yàn)性給予抗治療，腸道原體一般為大腸、產(chǎn)氣腸

23、桿菌、變形桿菌等菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌。拉氧頭孢對腸桿菌科、流感桿菌、鏈球菌屬、甲氧西林敏感葡萄球菌和厭氧菌等有良好抗菌活性，可以覆蓋到患兒以上可能的大部分病原體，用法用量合理。住院第 3 天（2017.04.25）已出 22 號血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌陽性，藥敏試驗(yàn)對萬古霉素敏感，給予萬古霉素 0.03g,q8h（用法用量合理）抗 治療，次日患兒無發(fā)熱，炎癥指標(biāo)正常，在復(fù)查血培養(yǎng) 后治療 8 天,療程足夠。停用萬古霉素后無發(fā)熱，炎癥指標(biāo)處于正常。住院第 15 天停用拉氧頭孢，該患兒為 NEC 患兒，在懷疑為 NCE 或者 NCE 輕癥時即可給予抗 治療。由于患兒 NEC 為易

24、 狀態(tài)，壞死性腸組織容易受腸道病原體 ，所以內(nèi)科治療常以抗 治療為主。經(jīng)過 15 天的抗 治療，患兒體溫、呼吸、心率、血壓等生命指癥均正常，且喂養(yǎng)可，無腹脹、 ，大小便正常，治療有效，給予出院原則。臨床藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結(jié)或體會通過參與本次治療中的藥物治療工作，對 NEC 的病理和發(fā)病機(jī)制有了進(jìn)一步的認(rèn)知，在處理懷疑 NEC 或?yàn)?NEC 輕癥的內(nèi)科治療中，明確清晰其治療原則主要有抗治療、補(bǔ)液支持治療和 和影像學(xué)密切監(jiān)測，以及清晰掌握 NEC 一般常見病原體類型和如何經(jīng)驗(yàn)性選擇抗治療。并且在處理 NEC 伴有血流時，對藥敏檢查單的解讀有進(jìn)一步的認(rèn)識，以及在面對著多種可選擇細(xì)菌敏感藥物時，懂得如何選擇最適合的抗菌藥物。3.患者出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導(dǎo)患兒出院帶藥為“ 氏酵母菌散劑 250mg,po,qd”。 氏酵母菌散劑主要活性成分為凍干下兒童每次一袋（250mg），每天一次。該患兒為 NEC 抗 治療后，體溫、炎癥指標(biāo)已恢復(fù)正常，另外該患兒在住院期間使用抗菌素多