《劑量個(gè)體化》教學(xué)課件

1、劑量個(gè)體化成功控制癌痛的關(guān)鍵第1頁，共34頁。嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)全球每天至少有500萬癌癥患者遭受疼痛的折磨中國每年新發(fā)癌癥患者180萬人，死亡近140萬人癌癥患者中50%有中至重度疼痛，30%是難以忍受的重度疼痛Globocan 2000;Cancer incidence,mortaility and prevalence world wide.WHO第2頁，共34頁。上海市76家醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的調(diào)查顯示癌痛控制不理想的原因其他原因劑量不足許德鳳等，中國腫瘤(2001) 10 (7)第3頁，共34頁。劑量個(gè)性化是WHO癌癥三階梯止痛原則之一口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)性化給藥注意具體細(xì)節(jié)第4頁，共34頁

2、。癌痛控制不理想的主要原則未完全實(shí)現(xiàn)癌痛治療的劑量個(gè)性化原則個(gè)性化治療方案的目標(biāo)最佳劑量最佳鎮(zhèn)痛療效與最低不良反應(yīng)間的最佳平衡第5頁，共34頁。 疼痛的正確評(píng)估 劑量個(gè)體化的基礎(chǔ)第6頁，共34頁。癌癥疼痛評(píng)估的原則和步驟相信患者的主訴收集全面、詳細(xì)的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及有關(guān)心理社會(huì)因素仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者的疼痛程度第7頁，共34頁。疼痛評(píng)估的時(shí)機(jī)鎮(zhèn)痛治療前鎮(zhèn)痛治療開始后不同時(shí)間段在進(jìn)行其他藥物或非藥物治療前在進(jìn)行其他藥物或非藥物治療后適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)（如口服藥物后1小時(shí)、靜脈用藥15至30分鐘后）突破性疼痛或出現(xiàn)新的疼痛第8頁，共34頁。疼痛評(píng)估的方法患者的主訴是評(píng)估疼痛的標(biāo)準(zhǔn)方法如果患者

3、無語言交流能力則應(yīng)采用其他方法來評(píng)估疼痛強(qiáng)度和療效第9頁，共34頁。評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)： 無痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 第10頁，共34頁。成人或7歲以上兒童數(shù)字分級(jí)法（NRS）劃線法（VAS）主訴疼痛強(qiáng)度分級(jí)法（VRS）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛最劇烈疼痛NRS法：無痛最劇烈疼痛VAS法：第11頁，共34頁。7歲以

4、下兒童或認(rèn)知障礙的成年人兒童臉譜評(píng)分法0246810第12頁，共34頁。疼痛尺第13頁，共34頁。疼痛部位的特征-疼痛的部位、強(qiáng)度部位全面的描述重點(diǎn)的部位牽涉痛放射痛強(qiáng)度靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)：活動(dòng)對(duì)疼痛強(qiáng)度的影響：日?；顒?dòng)、情緒、與其他人之間的關(guān)系、睡眠、食欲第14頁，共34頁。疼痛部位的特征-病理生理學(xué)皮膚、肌肉、骨骼的軀體性疼痛常表現(xiàn)為酸痛、刺痛、搏動(dòng)性疼痛和壓痛內(nèi)臟器官的內(nèi)臟性疼痛常表現(xiàn)為絞痛、痙攣痛、鈍痛、刀割樣痛神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛常表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛第15頁，共34頁。疼痛部位的特征-時(shí)間因素持續(xù)性間斷性爆發(fā)性第16頁，共34頁。疼痛部位的特征-疼痛史既

5、往的鎮(zhèn)痛治療用藥的原因、持續(xù)時(shí)間、療效、停藥原因目前的疼痛治療計(jì)劃包括藥物和非藥物手段，如果正在用藥，要明確：用什么藥、藥量、周期、當(dāng)前的處方醫(yī)師目前的療效疼痛緩解程度、患者對(duì)藥物治療計(jì)劃的依從性、藥物副作用第17頁，共34頁。疼痛部位的特征-社會(huì)心理因素（1）評(píng)估疼痛對(duì)日常功能活動(dòng)的影響程度，可以促進(jìn)護(hù)士對(duì)患者的心理行為應(yīng)對(duì)方式的理解，并為制訂護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)評(píng)估疼痛引起的心理情緒改變。 慢性復(fù)雜的癌癥疼痛通常會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、沮喪、煩躁、內(nèi)疚、絕望甚至產(chǎn)生自殺的念頭，這些情緒改變又會(huì)加重患者對(duì)交通的感知和體驗(yàn)。在癌癥疼痛評(píng)估中，患者的文化背景是評(píng)估的重要因素。第18頁，共34頁。評(píng)估患

6、者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和對(duì)疼痛治療的態(tài)度在癌癥疼痛控制中，患者愿不愿意向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告疼痛是否按時(shí)服藥是疼痛能否得到有效緩解的關(guān)鍵患者對(duì)用藥的顧慮自對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)擔(dān)心抱怨疼痛會(huì)分散醫(yī)生治療腫瘤的注意力，或不愿意麻煩護(hù)士評(píng)估社會(huì)家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療的作用提醒患者按時(shí)服藥記錄患者的疼痛變化和緩解情況預(yù)防和處理止痛藥物不良反應(yīng)實(shí)施非藥物治療措施提供情感支持等家屬對(duì)止痛藥的顧慮在一定程度上也會(huì)影響患者的態(tài)度和行為患者家屬在疼痛護(hù)理中的參與對(duì)護(hù)患雙方都是支持疼痛部位的特征-社會(huì)心理因素（2）第19頁，共34頁。疼痛部位的特征-患者目標(biāo)/期望舒適度功能需求包括休息睡眠、日常活動(dòng)、娛樂、社會(huì)交往、性生活、家庭角色

7、等方面第20頁，共34頁。正確的劑量滴定 劑量個(gè)體化的重要步驟第21頁，共34頁。美施康定的劑量個(gè)體化方案初始計(jì)量的確定：根據(jù)疼痛程度、年齡及服鎮(zhèn)痛藥病史從1030mg Q12h 開始劑量滴定：劑量滴定方案（TIME原則） 第22頁，共34頁。美施康定劑量滴定方法當(dāng)患者應(yīng)用MST后達(dá)不到12小時(shí)鎮(zhèn)痛并需要加用即釋嗎啡時(shí)，即應(yīng)當(dāng)考慮增加下一次MST的用量當(dāng)突破性疼痛發(fā)生時(shí)，如果用即釋嗎啡來處理，其劑量是12小時(shí)MST的1/41/3應(yīng)按30%50%的幅度增加劑量每24小時(shí)調(diào)整劑量一次TIME原則ElevateManageIncreaseTitrate第23頁，共34頁。美施康定劑量滴定舉例30mg

8、4 Q12h30mg3Q12h30mg2Q12h40mg（30mg+10mg）Q12h30mg1Q12h10mg2Q12h10mg1Q12h10mg30mg按3050幅度增加第24頁，共34頁。硫酸嗎啡控釋片控制癌性疼痛前瞻性長期隨訪研究上海市綜合性醫(yī)院腫瘤專題組上海市晚期腫瘤專題組第25頁，共34頁。初始計(jì)量由疼痛程度、年齡及服藥史而定，一般1030mg開始，每12小時(shí)服藥1次觀察12天疼痛無緩解即行個(gè)體化劑量滴定，劑量按30%50%的幅度逐漸遞增，直到疼痛緩解如經(jīng)放、化療后疼痛減輕而需要減量時(shí)，劑量按30%50%的幅度遞減美施康定劑量滴定實(shí)例上海市綜合性醫(yī)院腫瘤專題組 上海市晚期腫瘤專題組

9、硫酸嗎啡控釋片控制癌性疼痛前瞻性長期隨訪研究中國腫瘤臨床1999，26（8）第26頁，共34頁。%癌痛類型第27頁，共34頁。美施康定劑量范圍和用藥時(shí)間中位數(shù)平均值范圍初始劑量（mg/天）4040.51090維持劑量（mg/天）6061.210420最大劑量（mg/天）6088.2101140用藥持續(xù)時(shí)間（mg/天）4047.51475第28頁，共34頁。超過半數(shù)的患者治療過程中需要增加劑量患者增加劑量分布%第29頁，共34頁。疼痛緩解率總緩解率為98.6%第30頁，共34頁。安全性價(jià)比病人百分比（%）第31頁，共34頁。結(jié) 論美施康定能有效地控制大多數(shù)病人癌癥疼痛，使用方便，不良反應(yīng)較小美施康定有效率高達(dá)98.6%，與及時(shí)、充分地進(jìn)行個(gè)體化劑量滴定有關(guān)第32頁