兒科學(xué)課件：出血性疾病

1、出血性疾病 免疫性血小板減少性紫癜過敏性紫癜 正常的止血過程出血性疾病血管壁功能異常血小板的數(shù)目 質(zhì)量凝血功能障礙 出血性疾病分類出血性疾病皮膚粘膜出血臨床表現(xiàn)皮下出血瘀點: 5mm血腫 出血性疾病一期止血缺陷的選擇(篩選/診斷)血管壁和血小板缺陷所致的出血性疾病血小板計數(shù)：正常值150-300109/L，100 109/L （目前國外以4分鐘出血時間延長。BTN延長延長延長PCN減少增多正常血管血小板數(shù)量減少血小板增多癥血小板功能一期止血缺陷的選擇出血性疾病二期止血缺陷的選擇(篩選/診斷)凝血因子缺乏所致的出血性疾病APTT：PT：APTTN延長N延長PTN正常延長延長XIII內(nèi)源性外源性共

2、同途徑二期止血缺陷的選擇免疫性血小板減少性紫癜定義： 又稱特發(fā)性血小板減少性紫(ITP)，是小兒時期常見的出血性疾病。主要表現(xiàn)為：皮膚、黏膜自發(fā)性出血，血小板數(shù)量減少，骨髓巨核細胞增生或正常，出血時間延長，血塊收縮不良，束臂實驗（+）。80%90%病例的血清或血小板表面有IgG等抗體。根據(jù)發(fā)病機理，誘發(fā)因素和病程，ITP分為新診斷型 持續(xù)性及慢性型三型。 病因和發(fā)病機制病因：不明確(與病毒等感染有關(guān))呼吸道病毒：風(fēng)疹病毒、單皰病毒27%腸道病毒：各型肝炎病毒36%微小病毒B19： 3243% ；CMV：12%EB病毒：10%幽門螺旋桿菌：35%其它、支原體16%預(yù)防接種、藥物等病因及發(fā)病機制病

3、因及發(fā)病機制1.血小板及巨核細胞表面吸附病毒抗原產(chǎn)生自身抗體（抗病毒抗體與血小板膜抗原交叉反應(yīng)）。2.由病毒感染引起的抗原抗體復(fù)合體與血小板結(jié)合,或者兩者均有關(guān)。3.T細胞異常：T h1細胞亞群被激活、分泌各種炎性細胞因子; B細胞異常擴增抗血小板抗體可使未成熟的血小板被脾臟、內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，損害巨核細胞生成血小板的血小板 。 85%的病例中有血小板表面相關(guān)的、及補體3增高,并與血小板的減少程度成比例,T細胞亞群及細胞因子有變化。臨 床 表 現(xiàn)1.年發(fā)病率 為2.5-5.0/10萬;2.高發(fā)年齡在5.5歲左右;3.春季到初夏是高發(fā)期;4.前驅(qū)病毒感染病史：如發(fā)病前1-3周有上感、流腮、傳單、水痘

4、等;5.出血表現(xiàn)：皮膚黏膜出血最常見；鼻衄、牙齦出血；消化道大出血較少見；偶見血尿；約有1%發(fā)生顱內(nèi)出血;6.少數(shù)病人可有輕度的肝、脾增大。新診斷型(持續(xù)性)與慢性型 新診斷型(持續(xù)性) 慢性型 年齡 1-5歲多見 學(xué)齡期多見 起病 較急 較緩 出血程度 較重 較輕 病程 3-12個月 12個月 血小板計數(shù) 常20109/L 一般（30 -80）109/L 骨髓巨核細胞 增多或正常，胞體大 計數(shù)明顯 增多，核漿發(fā)育 小不一，以小型為多， 不平衡 ，胞漿出現(xiàn)空泡變性， 幼稚巨核細胞比例正常 產(chǎn)血小板巨核細胞明顯減少 或稍高，產(chǎn)血小板巨核細胞減少 分度出血血小板輕度外傷、手術(shù)后出血50中度出血點2

5、0-50重度廣泛出血10-25極重度自發(fā)性出血10實 驗 室 檢 查1、血象：急性型（持續(xù)型）血小板常20109/L; 慢性型在30-80 109/L; 血小板大于50 109/L可無出血癥狀; 出血多者伴有貧血表現(xiàn)。2、免疫學(xué)異常（血小板相關(guān)抗體PAIg、T細胞亞群、細胞因子）。3、其它：出血時間延長，血塊收縮不良，束臂實驗（+），凝血時間正常。 急性I T P骨髓象 巨核細胞增多，以幼稚型巨核細胞為主骨 髓 象 骨髓中巨核細胞正?；蛟龈?，慢性型明顯增高。巨核細胞體積大小不一，以小型巨核細胞比較多見；幼稚巨核細胞增多，產(chǎn)生血小板的巨核細胞減少。 慢性I T P骨髓象 巨核細胞增多，以顆粒型巨

6、核細胞為主診 斷 標 準1、有皮膚出血點、淤斑或黏膜出血表現(xiàn)；2、脾臟不增大或輕度增大；3、多次化驗血小板計數(shù)減少100109/L；4、骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙（幼巨增加、巨核細胞顆粒缺乏、胞漿少）；(不作為常規(guī))5、具下任何一項：糖皮質(zhì)激素治療有效；脾切除有效；血小板相關(guān)抗體（PAIg、PAC3)等免疫學(xué)指標陽性；血小板壽命縮短；6、排除引起血小板減少的疾病，如AA、AL、MDS、其他免疫性疾病及藥物性因素等；2011 ASH1.新診斷的ITP: 確診后3m;2.持續(xù)性ITP:確診后12m以上;4.重型ITP:發(fā)病時需緊急處理或病程中有新的出血癥狀必須應(yīng)用提升血小板的藥物治療5.難

7、治性ITP:脾切除后仍為重型ITP的患兒鑒別診斷再生障礙性貧血過敏性紫癜血友病繼發(fā)性ITP鑒別診斷5. 血管性假性血友?。菏羌易逍猿鲅约膊?，為常染色體顯性遺傳，血漿中缺VWF因子，表現(xiàn)為紫癜及血腫，血小板正常，出血時間延長，：C減低，束臂實驗50%陽性。本患兒無家族史，血小板減少，PAIgG上升，骨髓穿刺可確診為ITP。鑒 別 診 斷6.腫瘤性疾病如慢性淋巴細胞白血病、淋巴細胞瘤,這些可以通過外周血涂片來鑒別,它們往往有淋巴細胞明顯增多,而其他血細胞減少,臨床上多有發(fā)熱、貧血及侵犯其他器官的表現(xiàn)。治療（急性型） 對于ITP的治療有一定爭議，美國血液協(xié)會(ASH)指南根據(jù)分級為治療基礎(chǔ)；而英國

8、血液協(xié)會指南則推薦一種“等待觀察療法”,現(xiàn)在英國63%的兒科醫(yī)生都不采用藥物治療。當(dāng)然都規(guī)定要積極治療兒童嚴重出血癥,早期治療來預(yù)防危及生命的出血發(fā)生,如顱內(nèi)出血。治療（急性型）1、一般治療：臥床休息，避免外傷，做好局部止血和對癥處理。2、腎上腺皮質(zhì)激素：能降低毛細血管透性，抑制血小板抗體產(chǎn)生及巨噬細胞的吞噬作用。輕者口服，重者用沖擊療法：DXM1.2-2mg/kg或甲基強的松龍20-40mg/kg，靜點3天，好轉(zhuǎn)后改口服。治療（急性型）3、大劑量丙種球蛋白封閉巨噬細胞受體、抑制巨噬細胞對血小板的結(jié)合與吞噬,從而干擾單核細胞吞噬血小板的作用;在血小板上形成保護膜抑制血漿中的IgG或免疫復(fù)合物與

9、血小板相結(jié)合,從而使血小板避免被吞噬細胞所破壞;抑制自身免疫反應(yīng),使抗血小板的抗體減少。丙種球蛋白質(zhì)治療爭議 在治療上的作用已取得普遍認同,其療效可達83-88%。有頭、背痛、惡心、發(fā)熱、寒戰(zhàn)及無菌性腦膜炎，價格較昂貴且有傳播丙型肝炎的風(fēng)險。小、中、大劑量療效國內(nèi)、外各有爭議。加拿大一組研究顯示小和高劑量一樣有效，療效比強的松及抗D好。對血小板的影響持續(xù)26周。治療（急性型） 輸血和血小板： 大量出血有貧血時，可輸血糾正貧血； 當(dāng)血小板10109/L伴發(fā)危及生命大出血時，為快速止血可輸血小板6-8單位、或每次0.2-0.25U/kg、隔日一次。因輸入的血小板會迅速破壞、主用于防止顱內(nèi)出血。慢性

10、的診斷及特點 血小板持續(xù) 100109/并持續(xù)2個月;顯效: 血小板 50109/無效：血小板50109/治療（慢性難治性）-干擾素治療慢性難治性： -干擾素3106/2/次,每周3次,共4周,如果無反應(yīng)或部分緩解再繼續(xù)治療4周。主要作用機制可能是清除有致病作用的持續(xù)病毒感染,其副作用較小,費用不高。 通過對14例慢性的治療, 有效率達82.4%,但大部分為短暫反應(yīng),停止治療后,除2例能長期緩解,其余很快恢復(fù)治療前水平,其平均時間約為4426天。治療（慢性難治性）1、與發(fā)病的免疫模擬假說:菌株與血小板之間有交叉抗原存在,針對產(chǎn)生的抗體成為自身抗體而導(dǎo)致血小板的破壞。2、不同菌種的、蛋白對宿主的

11、、淋巴細胞產(chǎn)生不同的影響,因而發(fā)生;3、有抗原的表達,在體內(nèi)產(chǎn)生抗抗體,血小板可從血清中吸收抗原, 抗抗體在發(fā)病機制中起作用。治療（慢性難治性）1、蘭索拉唑60mg,阿莫西林1500mg,克拉霉素400mg,1日2次服用(早晚餐后)2、奧美拉唑40mg,阿莫西林1500mg,克拉霉素800mg,1日2次服用(早晚餐后)。治療7天88. 5%UBT變成陰性。3、治療后仍為陽性者,再給予蘭索拉唑60mg,阿莫西林1500mg,甲硝唑1000mg,1日2次服用(早晚餐后)的三聯(lián)療法實施7天, 可成功除菌。 4、治療的副作用為腹瀉、軟便, 蕁麻疹。治療（慢性難治性） 抗20抗體（利妥昔）治療機制: 可

12、以選擇性的破壞細胞,減少或者阻斷抗自身血小板抗體的產(chǎn)生,經(jīng)過4周治療后,細胞被耗盡并持續(xù)較長時間。 治療方法為:375/2,靜脈給藥,每周1次,共4次。曾報道一位重癥、生命垂危的嬰兒患者在應(yīng)用抗 20竟然奇跡般的活過來了。最近另一篇報道24例年齡在2-19歲的患者,有效率80.1% 此藥對將近半數(shù)以上尤其是慢性患者療效較佳,作用可維持4-30個月。治療（慢性難治性）霉酚酸酯治療難治性ITP：治療方法：在上述療法治療無效后,激素逐漸減量,應(yīng)用(商品名驍悉)每日1. 0-1 .5,分早晚2次口服,連用3個月,有效者繼續(xù)原劑量服用3個月后,逐漸緩慢減量維持,無效者停藥。兒童資料少見。毒副反應(yīng)：少有惡

13、心、腹脹、食欲減退等輕度消化道癥狀,罕見帶狀皰疹；未見明顯白細胞減少和肝、腎功能損害。治療（慢性期） 脾切除：目前已較少用。指征：（1）病程超過一年者；（2）血小板持續(xù)50109/L；（3）反復(fù)嚴重出血；（4）年齡大于6歲。骨髓中巨核細胞減少、PAIgG明顯升高者療效差切脾指征 (美國)(1)年齡大于5歲。(2)病程至少持續(xù)一年。(3)有出血癥狀。(4)血小板數(shù)少于30109/。(5)強的松、丙球、抗治療無效。 升高峰期在術(shù)后1-2周，約20-30%病人無效或復(fù)發(fā),術(shù)后復(fù)發(fā)的原因可能與副脾有關(guān)。切脾治療注意事項 現(xiàn)在少用：有效率6070%。 1. 為減少感染風(fēng)險,應(yīng)于切脾前2周接種流感桿菌、肺

14、炎球菌、腦膜炎球菌多糖疫苗及常規(guī)預(yù)防。 2.于術(shù)后長期給予長效青霉素用至5歲且至少用足一年時間。治療（慢性難治性）人重組血小板生成素： 皮下注射1 0/,每日一次,療程14。 若未達14,而血小板計數(shù)比給藥前增高50109/,則停止繼續(xù)給藥。 總有效率100%。治療（慢性難治性）(1)由于與血小板結(jié)合并內(nèi)在于血小板中,故患者體內(nèi)隨血小板一起大量被單核吞噬系統(tǒng)吞噬,骨髓增生代償不足出現(xiàn)血小板減少,這也是患者用治療有效的原因之一。(2)治療免疫性血小板減少并不是巨核細胞數(shù)目增多或血小板壽命延長,其可能原因是骨髓中巨核細胞產(chǎn)生血小板的有效生成增多。轉(zhuǎn) 歸1. 85-95%發(fā)病后1-6月內(nèi)自然痊愈；2

15、.1020%轉(zhuǎn)為慢性型；3. 死亡率1%，主要死于顱內(nèi)出血。過敏性紫癜Anaphylactoid purpuraHenoch-Schonlein syndromeHenoch-Schonlein purpura (HSP)概 述多發(fā)于2-8歲，男孩多于女孩一年四季均可發(fā)病，以春、秋二季居多病理: 系統(tǒng)性血管炎,以小血管炎為主臨床特點紫癜:血小板不減少伴有關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血、血尿、蛋白尿病 因尚未明確食物過敏藥物感染：鏈球菌感染疫苗接種麻醉惡性病變發(fā)病機理 各種刺激因子 具有遺傳背景的個體 B淋巴細胞克隆擴增 大量IgA 血管炎 病理改變?nèi)硇孕⊙苎谆A(chǔ)病變皮膚真皮層小血管周圍有中性粒細胞、

16、嗜酸細胞侵潤，血管壁纖維素樣壞死腸道出血、壞死腎臟局灶性腎小球病變臨床表現(xiàn)皮膚紫癜四肢、臀部多見對稱分布伸側(cè)多見分批出現(xiàn)易復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀陣發(fā)性劇烈腹痛黑便或血便并發(fā)腸套疊、腸穿孔關(guān)節(jié)癥狀膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)腫痛、活動受限不留后遺癥臨床表現(xiàn)腎臟癥狀紫癜性腎炎紫癜性腎病慢性腎炎其他表現(xiàn)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)實驗室檢查尚無特異性診斷試驗血象：白細胞正?；蛟黾?，一般無貧血，血小板計數(shù)正常。出血、凝血時間正常，血塊退縮試驗正常，束臂實驗（+）。尿常規(guī)：可有紅細胞、蛋白、管型，重癥有肉眼血尿。大便常規(guī)：隱血試驗陽性。血沉：增快。免疫球蛋白和補體：血清IgA升高，IgG、 IgM正常；C3、C4正?；蛏??？购丝贵w及RF陰性。影像學(xué)有助于特殊病例診斷。診斷與鑒別診斷典型病例非典型病例ITP風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急腹癥腎臟疾病敗血癥治 療一般治療臥床休息尋找病因去除病因?qū)ΠY治療治 療糖皮質(zhì)激素潑尼松地塞米松甲基潑尼松龍免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤雷公藤治 療