crrt的時(shí)機(jī)和劑量may課件

1、crrt的時(shí)機(jī)和劑量may第1頁，共50頁。2 引導(dǎo)性問題病人結(jié)局/存活率什么是 RIFLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)?什么是 CRRT 的最佳治療時(shí)機(jī)?恰當(dāng)?shù)?CRRT 劑量是什么?有關(guān) CRRT 劑量的臨床研究第2頁，共50頁。3 123345第3頁，共50頁。100清除率較高和病情嚴(yán)重程度評(píng)分較低的病人有更好的結(jié)局?！癙aganini et al, AJKD, 1996, Cleveland Clinic Foundation”病人結(jié)局/存活率BUN 25%UO 50%UO 75% 或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高 0.5 mg/dlUO 4 周終末期腎病 (3 個(gè)月)ESRD早期開始腎小球?yàn)V過率

2、GFR準(zhǔn)則尿輸出量準(zhǔn)則第8頁，共50頁。9 根據(jù) RIFLE 分期的臨床結(jié)局 - 最佳跟蹤期研究目的： 確定接受 CRRT 治療的ARF 病人的最佳跟蹤期驗(yàn)證病死率與 RIFLE 標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系結(jié)果：需要 60 天最短跟蹤時(shí)間以評(píng)估結(jié)局與風(fēng)險(xiǎn)期和損傷期病人相比，衰竭期病人的病死率更高證實(shí)了早期開始 CRRT 治療的益處Bell, et. al., Optimal follow-up after CRRT in ARF patients stratified with RIFLE criteria. Nephrol Dialysis and Transplantation, 2005第9頁，共50頁

3、。10 合計(jì)衰竭損傷風(fēng)險(xiǎn)沒有急性腎損傷住院死亡率住院時(shí)間（天數(shù)）ICU住院時(shí)間（天數(shù)）達(dá)到最大RIFLE級(jí)別后住院時(shí)間（天數(shù)）腎臟替代治療連續(xù)性變量以中值（四分位數(shù)間距 ）表示，而分類變數(shù)則以百分?jǐn)?shù)表示。LOS，住院時(shí)間；ICU，重癥監(jiān)護(hù)病房。*P= 0.001在無急性腎損傷、RIFLE類風(fēng)險(xiǎn)、 RIFLE類損傷及 RIFLE類衰竭等四個(gè)子群之間在 ADQI “RIFLE” 分級(jí)中的患者結(jié)局參數(shù) Hoste et al, Crit Care 2006;10(3)R73住院死亡率:5.5% 8.8% 11.4%26.3% 13.3%第10頁，共50頁。11 心臟手術(shù)后血漿肌酐濃度改變對(duì)死亡率的影

4、響30天內(nèi)死亡率(%)-0.4 到 +0.10.1 到 0.9在血漿肌酐濃度低的狀況下，即使些微的增加都對(duì)腎臟功能有顯著的沖擊再者，這些結(jié)果顯示些微的血漿肌酐濃度增加對(duì)患者結(jié)局也會(huì)有重大的影響Lassnigg et al, J Am Soc Nephrol 2004血漿肌酐減小第11頁，共50頁。12 CRRT開始的時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響Gettings et al., Intensive Care Med 1999全部早期開始晚期開始P 值住院時(shí)間 (天)50.3 (43.4)46.2 (37.0)50.3 (47.4)0.46CRRT時(shí)間 (天)19.2 (16.5)17.7 (15.1)20.

5、2 (17.5) 0.45 CRRT次數(shù) (天)18.8 (16.3)17.6 (15.2)19.6 (17.1)0.55生存率 (%)28.03920.30.04腎功能恢復(fù) (%)96.410091.60.25Gettings 等人的研究展示了早期開始對(duì)預(yù)后的益處，研究人員就早期開始 CRRT 對(duì)住院時(shí)間(LOS)、CRRT時(shí)間、腎功能恢復(fù)和生存率的影響進(jìn)行了研究。雖然對(duì)大多數(shù)其他參數(shù)的影響并不顯著，但最重要的參數(shù)（生存率）卻例外。在早期開始組中，生存率明顯更高。第12頁，共50頁。13 急性腎衰竭ARF診斷與CRRT開始時(shí)機(jī)中國(guó)衛(wèi)生部血液凈化SOP2010年1月 - 第六章_連續(xù)性腎臟替代

6、療法四、治療時(shí)機(jī)急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24 小時(shí)以上，或無尿達(dá)12 小時(shí)；急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 時(shí)間達(dá)12 小時(shí)，即可行 CRRT。對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早開始 CRRT 治療。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。衛(wèi)生部血液凈化SOP2010ARF診斷方法內(nèi)容主要來源于國(guó)際急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)小組開發(fā)的一個(gè)臨床應(yīng)用指標(biāo) - RIFLE分期

7、系統(tǒng)但要求明顯要低一些，即患者失去腎功能的風(fēng)險(xiǎn)高一些。第13頁，共50頁。14 CRRT開始的時(shí)機(jī)對(duì)患者結(jié)局的影響- 越早開始生存率越高第14頁，共50頁。15 溶質(zhì)清除率 尿素、肌酐Kt/V = K (透析器清除率) * t (治療時(shí)間)/ V (病人液體容量)PRU (尿素減少的百分比 Percentage Reduction of Urea)在IHD時(shí)，PRU = （治療前 治療后）/ 治療前在CRRT時(shí)，PRU = 輸入管數(shù)值 回輸管數(shù)值 (尿素 or 肌酐)在CRRT時(shí)，PRU = CVVHD或后稀釋CVVH/DF的廢液數(shù)值根據(jù)廢液流速制定劑量要優(yōu)于溶質(zhì)清除率根據(jù)Ronco和Bell

8、omo進(jìn)行的存活研究CRRT 的劑量清除率(K) 單位時(shí)間內(nèi) (ml/min)能夠從中完全清除某種物質(zhì)的血液容量。第15頁，共50頁。16 CRRT 的劑量“什么劑量對(duì)于ARF病人是足夠的？”Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000 共研究了492例病人除去67例病人 隨機(jī)抽取425例病人 取146人接受 20ml/kg/hr的超濾 取139人接受 35ml/kg/hr的超濾 取140人接受 45ml/kg/hr的超濾 146人以85處方的超濾完成了研究

9、139人以85處方的超濾完成了研究 140人以85處方的超濾完成了研究第16頁，共50頁。17 CVVH 劑量 結(jié)局組別劑量(ml/kg/hr)存活率12041%23557%34558%Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000第17頁，共50頁。18 CVVH 劑量 結(jié)局治療劑量對(duì)ARF病人的病死率/殘疾率有影響以35 ml/h/kg的劑量開始CVVH（例如70 kg重的病人 = 2450 ml/h）持續(xù)性治療比間歇性治療更有效并且病人更易耐受早期開始對(duì)結(jié)

10、局有益Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000第18頁，共50頁。19 Saudan et al, Kidney Int, 200642 ml/kg/h25 ml/kg/h生存率比較CVVH與CVVHDFCVVHDF 高劑量組的生存率明顯高于通常的報(bào)道值CVVH 低劑量組的生存率與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的一致並與Ronco 的35ml/kg.hr 組一致CVVHDF組中，約有60%的劑量是對(duì)流與30%是彌散第19頁，共50頁。20 更多 RRT 效果更佳：Meta分

11、析2007 Ronco 425 CVVH 20/h 與 35-45 ml/kg/h*Bouman 106 CVVH 20ml/kg/h* 與 48 ml/kg/hSchiffl 160 隔日 與 每日血透Saudan 206 CVVH 25 ml/kg/h 與 CVVHDF 42 ml/kg/h合計(jì)（固定效果）合計(jì)（隨機(jī)效果）110比值比研究 n 治療組支持逐漸增加的劑量?jī)?yōu)勢(shì)比: 1.95 (95% CI 1.48 - 2.58, p 150 mL/min100% 治療采用 Gambro AN 69 膜濾器 100% 治療采用 Gambro 袋裝碳酸氫鹽 透析液 & 置換液第28頁，共50頁。

12、29 RENAL研究中CRRT的開始時(shí)間 患者全部以CRRT開始腎替代治療，平均開始時(shí)間為進(jìn)入ICU的 2.1天 病人入選標(biāo)準(zhǔn): ICU重癥患者年齡另外，必須滿足下列診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任意一項(xiàng): 少尿 （ 100ml/6hr）（ 6.5 mmol/L) 嚴(yán)重的代謝性酸中毒 尿素氮 70 mg/dL 肌酐 3.4 mg/dL 臨床診斷有主要器官組織水腫（如，肺水腫）第29頁，共50頁。30 RENAL 研究結(jié)果對(duì)高低劑量對(duì)照組的研究結(jié)果無差異性然而，與之前急性腎損傷的各個(gè)研究相比，在患者疾病和危重程度類似的情況下， RENAL研究表現(xiàn)出在生存率和腎功能恢復(fù)方面都有實(shí)質(zhì)性的改善。RENAL 出色的試驗(yàn)結(jié)

13、果很可能與以下原因有關(guān)：CRRT幾乎是患者ICU住院期間的專用治療方式及早開始治療對(duì)于RENAL研究中病人的良好轉(zhuǎn)歸，應(yīng)對(duì)腎替代治療處方予以仔細(xì)分析。第30頁，共50頁。31 然而90天患者預(yù)后效果顯著！ 患者死亡率為 45% ! 腎功能恢復(fù)率為 94% !第31頁，共50頁。32 RENAL 研究VSATN 研究第32頁，共50頁。33 RENAL 對(duì)比 ATN 研究變量RENALATN參與病例數(shù)15081124平均年齡64.559.7男性 (%)64.670.6體重80.684.1Sepsis (%)49.563隨機(jī)分組前透析 (%)064.3隨機(jī)分組前ICU住院天數(shù)2.16.7Urea

14、at baseline23.324.2SOFA 評(píng)分合計(jì)(resp, CVS, liver, coag)7.557.40機(jī)械通氣率73.9%80.6%CRRT治療開始第33頁，共50頁。34 變量RENALATN90天死亡率44.7%60天死亡率52.5%RRT持續(xù)天數(shù)12.221.5住院天數(shù)25.248腎功能依賴 day 28 13.3%45.2%腎功能依賴 day 60 24.6%腎功能依賴 day 90 5.6%RENAL 對(duì)比 ATN 研究第34頁，共50頁。35 RENAL 對(duì)比其它臨床研究的死亡率隨著CRRT更廣泛的使用而逐步改善！55 Represents low dose ar

15、m mortality 低劑量組的死亡率Apache II score 30%時(shí)會(huì)促進(jìn)凝血）增加血液流速以降低后稀釋模式下的濾過分?jǐn)?shù)使用更大表面積的血液過濾器聯(lián)合使用后稀釋和前稀釋模式RFR(ml/min)PFR(ml/min)QB(ml/min)濾過分?jǐn)?shù)17510032%17520016%34510057%341020032%341030022%根據(jù)病人Hct= 32%計(jì)算；RFR=置換液流速, PFR= 病人脫水率, QB = 血漿流速)第44頁，共50頁。45 Smith先生，體重60 kg，ARF需要的劑量：35ml/kg BW/hr x 60Kg = 2100 ml/h模式：CVVH

16、 前+后濾器前置換液：60% or 1500 ml/h濾器后置換液：40% or 1000 ml/h2500 ml/h x 0.91(補(bǔ)償前稀釋) x 0.94 (22.5/24 補(bǔ)償時(shí)間) = 2140 ml/h實(shí)際清除率 0.4 x 100% + 0.6 x 85% = 91%稀釋與時(shí)間對(duì)劑量的影響第45頁，共50頁。46 影響劑量的因素 CRRT 設(shè)備金寶 Prisma 19954泵3秤CVVH前或后稀釋CVVHDF前或后稀釋金寶 Prismaflex20075泵4秤CVVH前或后稀釋前+后稀釋CVVHDF前或后稀釋前+后稀釋第46頁，共50頁。47 計(jì)算： 60kg x 35 ml/k

17、g/h = 2100 ml/h流速 900 ml 透析液1200 ml 置換液2100 ml 合計(jì)400 ml 濾器后置換液800 ml 前稀釋 (PBP)劑量實(shí)行案例 - ARFSmith先生，體重60 kg，ARF需要的劑量：35ml/kg BW/hr模式：CVVHDF濾器前置換液：66%濾器后置換液：33%透析液： 900ml/hr第47頁，共50頁。48 計(jì)算： 100kg x 35 ml/kg/h = 3500 ml/h流速:3500 ml 總置換液 1500 ml 濾器后置換液1500 ml 濾器前置換液500ml PBP劑量實(shí)行案例 - 多發(fā)性創(chuàng)傷伴橫紋肌溶解Jones夫人，體重100 kg，多發(fā)性創(chuàng)傷伴橫紋肌溶解需要的劑量：35ml/kg BW/hr模式： CVVH濾器前置換液：50%濾器后置換液：50%PBP：500ml/hr第48頁，共50頁。49 計(jì)算： 120 kg x 45 ml/kg/h = 5400 ml/h流速：1200 ml 透析液4200 ml 置換液5400 ml 合計(jì)1400 ml 后稀釋（置換液）2800 ml 前稀