醫(yī)學(xué)專題血栓的形成

1、 血栓的形成及預(yù)防和護(hù)理 12021/7/20 星期二血栓形成的過程及血栓的形態(tài)1. 血栓形成過程 血管內(nèi)膜粗糙，血小板粘集成堆，局部血流形成旋渦 血小板繼續(xù)粘集形成多數(shù)小梁，小梁周圍有白細(xì)胞粘附 小梁間形成纖維素網(wǎng)，網(wǎng)眼充滿紅細(xì)胞 血管腔阻塞，局部血流停止，血液凝固22021/7/20 星期二32021/7/20 星期二血栓類型（1）白色血栓（pale thrombus)發(fā)生：血流較快部位。大體：灰白，表面粗糙有波紋，質(zhì)硬.緊連。42021/7/20 星期二（2）混合性血栓 (mixed thrombus)部位: 靜脈大體: 粗糙、圓柱狀 紅白色條紋相間，層狀鏡下: 白（血小板梁+粘附白）

2、紅（纖維蛋白網(wǎng)+紅細(xì)胞） 52021/7/20 星期二（3）紅色血栓 (red thrombus)部位: V, 延續(xù)血栓尾部大體: 暗紅色，較濕潤， 有彈性，陳舊時干燥 易碎，易脫落62021/7/20 星期二（4）透明血栓（hyaline thrombus） 部位: 微循環(huán) （微血栓）DIC: Disseminated Intravascular Coagulation鏡下 纖維蛋白72021/7/20 星期二深靜脈血栓肺栓塞82021/7/20 星期二 深靜脈血栓92021/7/20 星期二概述下肢深靜脈血栓形成（DVT）是臨床上常見的周圍血管疾病，隨著人口老齡化及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病

3、的發(fā)病率呈逐步上升的趨勢。下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。102021/7/20 星期二病因： 血管內(nèi)膜損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三要素。 手術(shù)過程中的長時間仰臥，長期肢體制動或偏癱引起腘窩部的靜脈血淤滯。全麻、感染或其他增加下肢靜脈容量和減少靜脈血流的因素都可以引起靜脈淤滯。112021/7/20 星期二另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂總靜脈被夾在右髂總動脈和骶骨峽之間，容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連，是下肢深靜脈血栓多形成于左側(cè)的主要原因。1220

4、21/7/20 星期二臨床表現(xiàn)：下肢深靜脈血栓形成有三種類型，即周圍型、中心型和混合型。周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛（Homan陽性）及腓腸肌壓痛（Neuhof陽性）。132021/7/20 星期二中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命?；旌闲停杭慈轮铎o脈及肌肉靜脈

5、叢均有血栓形成，可以由周圍型擴(kuò)展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。142021/7/20 星期二下肢DVT多見于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。152021/7/20 星期二股青腫:發(fā)病急驟，下肢深靜脈血栓形成后患肢劇烈脹痛，整個下肢廣泛性嚴(yán)重腫脹，呈青紫色，伴有瘀斑、水皰、肢體發(fā)涼，股動脈搏動減弱，足背動

6、脈和脛后動脈消失。股白腫:下肢深靜脈血栓形成后，由于患肢靜脈血液的淤積和組織的水腫，患肢的皮膚顏色一般呈淡白色，稱之為股白腫。162021/7/20 星期二172021/7/20 星期二輔助檢查：B超：是一種無創(chuàng)性檢查，診斷下肢DVT具有很高的敏感性和特異性，但不能完全代替靜脈造影。順行靜脈造影：是診斷DVT最準(zhǔn)確的方法。182021/7/20 星期二四治療：下肢DVT常用的治療方法傾向于非手術(shù)療法，介入治療日益受到臨床醫(yī)師重視，主要包括靜脈球囊擴(kuò)張成型術(shù)及靜脈支架置入術(shù)。藥物治療主要包括溶栓、抗凝、祛聚等藥物治療。病變靜脈內(nèi)直接用藥可以使藥物直接作用于血栓。局部藥物濃度高，能充分發(fā)揮藥效。1

7、92021/7/20 星期二護(hù)理要點(diǎn)：（一）一般護(hù)理 （二）平臥位療法護(hù)理 （三）用藥護(hù)理 （四）腫消散外敷的護(hù)理（五）肺栓塞的觀察 （六）出血并發(fā)癥的觀察（七）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用202021/7/20 星期二（一）一般護(hù)理 1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運(yùn)行及疾病的康復(fù)。 2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。 3、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動脈穿刺后壓迫1015分鐘。212021/7/20 星期二 4、說服患者嚴(yán)格戒煙。煙草中的尼古丁

8、可使血管強(qiáng)烈收縮，指趾皮溫降低2.53.5攝氏度。 5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。222021/7/20 星期二（二）平臥位療法護(hù)理 急性期患者應(yīng)絕對臥床1014天，患肢抬高，高于心臟水平2030cm，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。 232021/7/20 星期二（三

9、）用藥護(hù)理 1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。242021/7/20 星期二（四）腫消散外敷的護(hù)理腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，利用芒硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開放，改善血液循環(huán)，達(dá)到肢體消腫的目的。252021/7/20 星期二1、藥物：冰片10g、芒

10、硝1000 g。2、方法：冰片、芒硝研為粗末，混勻，裝入縫制條格的布袋內(nèi)，均勻地攤平、外敷于患肢并固定，待藥袋濕后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每兩天更換一次袋內(nèi)藥物，57天為1療程.適用于下肢深靜脈血栓形成急性期腫脹較重的患者。262021/7/20 星期二3、護(hù)理 a、保持芒硝干燥，濕后及時更換，以保證芒硝的滲透作用；b、芒硝用量要適中，厚度應(yīng)均勻，勿呈球形，以保證有效接觸面積；c、芒硝外敷過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察腫脹消退情況，每日行患肢定點(diǎn)周徑測量，大腿以髕骨上緣15cm點(diǎn)、小腿以髕骨下緣10cm點(diǎn)測周長，以觀察芒硝外敷效果；d、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免芒硝凝集成塊造成皮膚壓傷；e、外敷芒

11、硝應(yīng)有連續(xù)性，不能間斷，因此應(yīng)備足夠的芒硝和布袋，以便交替使用。 272021/7/20 星期二（六）出血并發(fā)癥的觀察用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理。282021/7/20 星期二（七）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜

12、脈管壁來增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。292021/7/20 星期二六 預(yù)防1 臥床期間定時進(jìn)行下肢肢體的主動活動或被動活動，護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人 的活動情況。定時更換體位， 12h/次，避免過度屈髖，鼓勵患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽.需長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜

13、脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺 激性藥物更要謹(jǐn)慎。3 盡早下床活動是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。302021/7/20 星期二4 注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴， 若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。如有改變應(yīng)及時通知醫(yī)師5 低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時用開塞露等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。312021/7/20 星期二6 各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，可適當(dāng)墊高下肢或?qū)π⊥冗M(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動收縮或盡早下床活動，以利靜脈血回流；應(yīng)用下肢彈力繃帶包扎等。長期臥床的

14、病人應(yīng)鼓勵病人作足背屈活動，必要時對小腿進(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動收縮，防止靜脈血栓形成。322021/7/20 星期二7 勿使用過緊衣物避免血液瘀滯。8 高危病人應(yīng)適當(dāng)服用活血化瘀中藥或抗凝藥物。 9 戒煙 由于煙中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流，故應(yīng)告知病人及時戒煙。332021/7/20 星期二 肺栓塞342021/7/20 星期二【概述】肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征得總稱。急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者。若發(fā)病時間超過14天，在3個月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓.死亡率居第三位,僅

15、次于腫瘤及心肌梗死 352021/7/20 星期二【病因】血栓其他：由脂肪滴、空氣、羊水、新生物細(xì)胞（如腫瘤的瘤栓） 、寄生蟲蟲卵等引起。極少數(shù)人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導(dǎo)管頭端堵塞肺動脈引起。極少數(shù)人是因?yàn)檫z傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。362021/7/20 星期二【臨床癥狀】PE的嚴(yán)重程度取決于： 栓子性質(zhì) 栓子大小 栓子阻塞范圍 栓塞后釋放的液體因子 原心肺功能372021/7/20 星期二【臨床癥狀】呼吸困難或氣促，占84%，是PE的常見癥狀，其程度與栓塞面積有關(guān)。胸痛，占74%，大多數(shù)表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛，少數(shù)為胸骨后心絞樣疼痛?？┭?，占30

16、%，一般量較少，大咯血少見?？人?，占53%，多為干咳或伴有少量白痰，繼發(fā)感染時可出現(xiàn)膿痰。暈厥，占13%可以是PE的首發(fā)癥狀?？砂橛邪l(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38以上的發(fā)熱。由繼發(fā)肺部感染所致。 382021/7/20 星期二【診斷】臨床癥狀+體征輔助檢查 血漿D-二聚體：對急性PE診斷敏感性 高，特異性較低。對急性PE有較大的排除 診斷價值。 動脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳 酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增加。 胸部X線：缺乏特異性。392021/7/20 星期二【診斷】螺旋CT造影：能發(fā)現(xiàn)段以上肺動 脈內(nèi)的栓子，甚至能發(fā)現(xiàn)深靜脈血 栓，是PE的確診手段之一，但對 亞段PE診斷價值有限。

17、 磁共振成像（MRI）：對段以下 肺動脈內(nèi)的栓子診斷的特異性和敏 感性均較高，有識別新舊血栓的能 力，可為溶栓提供依據(jù)，且適用于 對碘造影劑過敏者。 402021/7/20 星期二【診斷】肺動脈造影：敏感性和特異性均較 高，但為有創(chuàng)性檢查，可發(fā)生嚴(yán)重 并發(fā)癥。超聲心電圖。心電圖。412021/7/20 星期二尸檢報告血栓422021/7/20 星期二【治療】PE的治療分為對癥治療和特異性治療。 1.對癥治療： 舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭。2.特異性治療： 溶栓、抗凝、手術(shù)，以及預(yù)防再栓塞。 溶栓治療： 主要適用于大面積PE者，伴休克和（或）血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。溶栓治療

18、的最佳時間為14天內(nèi)。溶栓的并發(fā)癥為出血。432021/7/20 星期二【溶栓治療】適應(yīng)癥： 目前溶栓治療主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞。指征是確診肺栓塞,具體包括:大塊肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者。禁忌癥絕對禁忌癥: 活動性內(nèi)出血,近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥: 大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺(10 d內(nèi)),10 d內(nèi)出現(xiàn)過胃腸道出血,15 d內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重外傷、2個月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風(fēng)、控制不好的重度；高血壓(收縮壓180 mm Hg,舒張壓110 mm Hg)、近期心肺復(fù)蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病等。442021/7/20

19、 星期二 【治療】抗凝治療： 防止血栓復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動力學(xué)穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法素。452021/7/20 星期二【治療】手術(shù)治療： 可根據(jù)要求用介入的方法利用不同功能的導(dǎo)管將血栓粉碎。預(yù)防再栓塞： 減少或避免血栓形成，如糾正血液的高凝狀態(tài)，避免血管內(nèi)皮的損傷、減少血液的淤積等。462021/7/20 星期二【一般護(hù)理】1.休息與活動絕對臥床休息 PE急性期溶栓治療期2周內(nèi),肝素或低分子肝素抗凝治療710 d，以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險保護(hù)皮膚完整性,并增加舒適度合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高2030,膝關(guān)節(jié)屈曲15,禁止按摩患肢及對患

20、肢行冷熱敷。2周后,若病情穩(wěn)定,可協(xié)助患者下床在床邊活動。2、早期正確給氧 給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果,及時調(diào)整給氧的流量、時間和方式。必要時行機(jī)械通氣。472021/7/20 星期二【一般護(hù)理】3、生命體征監(jiān)測 監(jiān)測呼吸頻率和節(jié)律;監(jiān)測體溫、血壓、血氧飽和度;還應(yīng)密切關(guān)注心電圖變化（竇性心動過速最常見）4、鎮(zhèn)靜止痛 肺栓塞患者多有胸痛表現(xiàn),且疼痛常劇烈。護(hù)士應(yīng)及時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物,如杜冷丁、嗎啡等。但應(yīng)注意藥物副作用,尤其是呼吸抑制作用5、加強(qiáng)對肺栓塞癥狀和體征的觀察肺栓塞的三聯(lián)征為:呼吸困難、胸痛及咯血評估肢體腫脹時測量位置的掌握。 一般采用皮尺測量雙下肢的

21、周徑進(jìn)行對比,大腿的測量位置在距髕骨上緣15 cm處,小腿的測量位置在距髕骨下緣10 cm處3。應(yīng)每日測量,做好標(biāo)記并記錄。一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大于1 cm即有意義。482021/7/20 星期二【溶栓治療的護(hù)理】 溶栓治療前護(hù)理措施 提供安靜舒適、利于搶救的病房。給予吸氧（36Lmin），嚴(yán)重缺氧患者，給予高流量吸氧（10Lmin），必要用機(jī)械通氣。心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征，氧飽和度，控制血壓在正常水平。 評估： 病史和近期用藥情況以及近12小時有無血尿，大便潛血；判斷患者有無溶栓禁忌證；12小時內(nèi)是否有動、靜脈穿刺點(diǎn)；評估血常規(guī)、凝血時間、血小板計數(shù)等。 通路準(zhǔn)備： 留置2條靜脈通道

22、：一條為溶栓專用通道，一條為備用搶救用藥通道。 備好搶救藥品和各種搶救儀器。492021/7/20 星期二【溶栓治療的護(hù)理】治療中護(hù)理措施：溶栓要需用輸液泵泵入，保證藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。血壓袖帶應(yīng)避開進(jìn)行，避免測血壓時影響溶栓藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。遵醫(yī)囑進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測等。用藥效果觀察 新鮮血栓被溶解,血管再通,并恢復(fù)肺供血是溶栓成功的一個重要標(biāo)志。 502021/7/20 星期二【溶栓治療的護(hù)理】溶栓并發(fā)癥的觀察和預(yù)防出血溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血,其發(fā)生率為5%7%,致死性出血的發(fā)生率為1%,顱內(nèi)出血發(fā)生率約為1.2%,約半數(shù)死亡5。觀察再栓塞癥狀：肺栓塞三聯(lián)征512021/7/20 星期二【溶栓治療的護(hù)理】不要挖鼻孔，剔牙禁止使用硬毛牙刷。盡量減少皮下、皮內(nèi)、肌肉及靜脈穿刺，必要時行加壓包扎。溶栓后46小時禁食辛辣、堅(jiān)硬、多渣飲食，522021/7/20 星期二【抗凝治療的護(hù)理】抗凝方案 肝素/低分子肝素+口服抗凝劑,華法令 使凝血酶原時間延長到正常的1.52.5倍,國際