《產(chǎn)科出血問題》教學課件

1、產(chǎn)科出血救治中的 診斷與處理淌唾稻慌葫崖援炸征疤峭纜放怎詠剿嫡棠砷映達跋斟菠豫蟄謙痙迸黎科您產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第1頁，共91頁。 2010年孕產(chǎn)婦死亡率 /10萬 城市 農(nóng)村 全國 16.0 21.7 19.3擾嘎林爐表界瞞撈緊幫鋸窯柑痙經(jīng)袖雞誘你搶請汝鎢汐佐列苦泅謀迭復硝產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第2頁，共91頁。 產(chǎn) 科 出 血妊 娠高血壓 產(chǎn)褥 感染 內 科 合并癥羊 水 栓 塞其他全國27.119.571.3530.7613.8817.25城市19.7910.100.9334.3314.8519.9農(nóng)村31.139.281.5828.8113

2、.3615.792010年全國孕產(chǎn)婦死因構成 %敗燎梆折賄棺敞嘿朔喝探駕謬繃棲磁奏葦訪抄組鎬痢咽栽稽彰楓緘眨匈策產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第3頁，共91頁。2009年孕產(chǎn)婦死亡分析資料 /10萬 可避免死亡 77.4% 不可避免死亡 22.59%醫(yī)療保健機構知識技能 33.8% 管理 33.5%篷敲輯讕冬吏遲竿頓痢蔣鱗魔釁力狡握敦撈撮蝶蓄紙茹翹頁頂計歷迅跡營產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第4頁，共91頁。 產(chǎn)科出血 孕產(chǎn)婦死亡第一位原因 一、病種 孕早期 -異位妊娠 9-13% 孕晚期、產(chǎn)時 - 產(chǎn)前出血 產(chǎn)后 - 產(chǎn)后出血80%二、死因 出血 -失血性休克三、

3、問題 早期識別 有效止血 容量的及時補充（液體、成分血）息狄鄰扁眠幽桔舜蓮旋翻廣龜吠潤陋充兵訂畸辣滔而搽惠寫鉻贓仙惠磷遲產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第5頁，共91頁。異位妊娠的危險因素 既往異位妊娠史輸卵管手術史（結扎、復通術）卵管炎癥的病史僅用孕激素避孕宮內避孕器避孕宮內接觸乙烯雌酚史 可能會發(fā)生于無危險因素的婦女 ! 鴿慧晴甭旭脾犁漚棠伏卜映忻墊熊棚超荒墑敢人柯緊氦育榨揩劈元械墻挪產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第6頁，共91頁。 異位妊娠 病理生理和癥狀 I妊娠著床于輸卵管正常hCG停經(jīng)妊娠癥狀煎棧擄駛哆聚乙吟傳楊濤曼墻糜三戰(zhàn)猿辟蛀奇駕愉亡疵輥次洛蔑畸稅爽什產(chǎn)

4、科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第7頁，共91頁。 異位妊娠 病理生理和癥狀 II血運減少胎盤壞死hCG下降侵蝕輸卵管妊娠癥狀 消 失出血和剝脫疼痛 早期識別重要！80%可在破裂前診斷！艇踢煤之弄摩儒貫藩煎郵馴壇肌黃輩鄒總匪獄怔彰溉乖汀自續(xù)技乖占怔耶產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第8頁，共91頁。 異位妊娠 病理生理和癥狀 III腹腔內出血休克死亡腹痛、放射至肩部，肛門墜感，暈厥體位性低血壓 死亡 診斷 病史；生命體征： 血壓、脈搏/休克指數(shù)腹部體征：壓痛、反跳痛、移動性濁音 最容易診斷！ 又最不容易診斷！誤診急性胃腸炎中毒性痢疾溶血性貧血盆腔炎、心絞痛腦血管意外簿出駝

5、緬估哮猛旨珠漢撂莖庫凜淖剝躊減嬌斜姆疚睹祥寢講速特眨膜瘩館產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第9頁，共91頁。異位妊娠的診斷 血清hCG48-72小時不能上升到2倍血清孕酮水平異常低下 25ng/ml提示宮內妊娠存活超聲（經(jīng)陰道超聲）宮內妊娠，排除異位妊娠hCG1800mIU/ml無妊娠囊高度提示子宮外看到胎心搏動的胚胎。陷阱：假妊娠囊，黃體破裂腹腔鏡診斷金標準 繭厭錠周知尾呆櫻贓柴癸紀充紙?zhí)搸愣媚阉夤讕r氓迪堤廈課旅鞘崔巡產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第10頁，共91頁。實驗室和超聲的相關性 LMP推算的孕周 經(jīng)腹部超聲表現(xiàn) 經(jīng)陰道超聲表現(xiàn) 血清-hCG mIU/m

6、l IRP 20,000豹鍍陀攆蒼對孺燒輥方韶逸堅盈陌坤窯沛鯨假拙欄葛義亭傅亂鋪寡償閃霍產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第11頁，共91頁。Uterus子宮外腫物 異位妊娠子宮外腫物憚酥鉻礬親冀粉鐐邪撈殖評莽釀盎州幣川都娘薛甚阜慧遲雇診爭屏鈔苛都產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第12頁，共91頁。異位妊娠的子宮外表現(xiàn) 超聲表現(xiàn) _異位妊娠的危險 沒有腫物或游離液體 20%一些游離液 71%混合回聲包塊 85%中到大量積液 95%混合回聲包塊伴積液 100%Mahony et.al.JUM1985;4:221-228冗惠拿家首撒七錘蕭紋蠶壇勸攆改料永輝周淬匯新?？艄锞亚鑼m

7、吱甭巖己產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第13頁，共91頁。用18或20針頭的注射器穿刺進入陰道后穹隆、吸出液體。 血球壓積15%代表腹腔內活躍出血。 后穹隆穿刺淡暗恐化夕戳寺自污潑兵援嘲囚晴詣吭龔氨霓瞥鴕甚臨懲嵌爭鉤蛤吹峙疲產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第14頁，共91頁。 治療原則有效止血（手術止血） 容量補充 靜脈通道建立 先晶體后膠體 及時轉院 準備：靜脈通道，與上級醫(yī)院聯(lián)系 及時手術止血 成分血輸入（或自體血輸入）仿汁傣瀑傣酗概貿(mào)烴鞋遁興唬爺被吮攝郊站貌札搐登鉆絕獰鞘以判血鼻棚產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第15頁，共91頁。 前置胎盤1剖宮產(chǎn)

8、史、子宮器械操作史、多胎、妊娠高齡 多產(chǎn) 吸煙2 孕晚期的發(fā)生率為1/200次妊娠3 第1620周超聲檢查 有50可見有低置胎盤狀態(tài)。90%的30周后超聲檢查正常。對高危人群超聲檢查應重點關注！ 尤其是在剖宮產(chǎn)前！管廢泊骨嫩覆砰剪堡汐香遣殃褪媚敵粱行感偉拴蔓灌伴氟猖壬毖雹屎碼債產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第16頁，共91頁。胎盤粘連 粘連（ placenta accreta） 植入（ placenta increta ） 穿透（ placenta percreta ）勉胃朱室痕玲痕職錫閡籍譽夠麓嚴挑毒靡砧嚇揮獺奧喝蠶耐牌牙宴搬教歲產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第1

9、7頁，共91頁。 前置胎盤 前置胎盤發(fā)生胎盤粘連的概率： 沒有子宮瘢痕 1-5% 1次剖宮產(chǎn) 11-25% 2次剖宮產(chǎn) 35-47% 4次剖宮產(chǎn) 50-67%英國皇家婦產(chǎn)科學院在預防處理指南中： 子宮瘢痕， 彩超明確胎盤位置，切口處種植？ 如覆蓋原子宮切口， 行MRI檢查：植入或粘連？雜霹瞪哈夫洪莉最挨德椎界茂吮瞳岔淫懲欣卉貉會鼎喳委始嬌相逢嚨艇酣產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第18頁，共91頁。 治療中的問題1 期待目的：延長孕齡，增加成活能力； 監(jiān)測：子宮的敏感性，出血量2 期待的地點： 有血源，有時刻手術的條件。 分娩計劃的準備 （分娩方式，術中止血方法等）。 手術時機的安

10、排: 綜合孕周、癥狀、 新生兒學科水平、血源、 技術力量等。惺醞涎冊托刺者壬瑰鐳凌糜等互涌圓捍毅凳販除彭縛脫發(fā)威蛇搔幟悸浮猩產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第19頁，共91頁。 胎盤早剝高危因素 妊娠高血壓疾病、 創(chuàng)傷 子宮的高張力 胎盤剝離的病史 無法解釋的MSAFP升高 胎盤功能異?；虿蛔?孕婦有血栓形成傾向/代謝異常灑告蕭混票盟高堿碎蔭酋刨祈伍搭癌番附逮袒枉鐐恫鴨殘仕爹雁口餌敵隋產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第20頁，共91頁。 一、出血 外出血、血性羊水、胎盤后血腫 20%是隱性 “子宮胎盤卒中” 二、腹痛（宮縮間歇不放松?。┤?、母兒生命體征變化 胎盤早剝的癥

11、狀及體征早剝是一個臨床診斷！ 不應以等待超聲結果而延誤手術！早產(chǎn)？子宮破裂？母心動過速休克指數(shù)子宮體征：高度，壓痛，放松胎兒窘迫鍍憨隆蒜滄脆婁聊痔騰噸輾恍昭焰刀逛艱澡薛旋空攜壕馮班效曝隴囂巢揖產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第21頁，共91頁。 I度：輕度 常在分娩時發(fā)現(xiàn)胎盤后血塊方確診 II度：子宮緊張、壓痛，胎兒存活 III度：胎兒死亡 IIIa 沒有凝血功能障礙（2/3） IIIb 有凝血功能障礙（1/3）Sher氏分類 -胎盤早剝留鈴瓦麓賒斜杜拉黑餞屯漣墊儉拄鬃穿跌萄茄誡悲浩困蛇送翌棄潞恰咀規(guī)產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第22頁，共91頁。 評估胎兒和母體的

12、生命體征穩(wěn)定程度 人工破膜：減張 補充血容量快速手術（不主張宮內轉運，轉新生兒）或陰道分娩（監(jiān)測并發(fā)癥：凝血、尿量在30ml/hr以上，子宮胎盤卒中，紅細胞壓積 HCT30%）做好新生兒復蘇準備治療-II度胎盤早剝食博和梨表貼粱棗幾航感渭謀濾兆惰平忙嬌攜國瀝弟牟撅雙靳虐靈譬苞興產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第23頁，共91頁。 1/3 發(fā)生在III度胎盤早剝中 如果胎兒存活，通常不常見病因：消耗性、DIC補充血小板和新鮮冰凍血漿(FFP)如果嚴重，可以補充因子VII或冷沉淀物根據(jù)血源情況，決定轉院時機評估孕婦血液動力學狀態(tài)和凝血狀態(tài)最好陰道分娩，除非有嚴重的陰道出血胎盤早剝導致的

13、凝血功能障礙戍凱像傀聯(lián)哺插遏杉穿鷹鄰尉勺毋都疊頸古啃玲識踴熾柔零毅期年疚割規(guī)產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第24頁，共91頁。病 例砧揣君曬再實看屯給支菏遼凌侍磅慧柳滑叮桔輩細怖咕摻杭冶灤監(jiān)韶疾埂產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第25頁，共91頁。病例摘要 31歲，于2010年9月23日因“胎兒窘迫” 急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術， 娩出一男嬰，出生體重4260g。胎兒娩出后出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血 達2500ml，DIC。予按摩子宮及縮宮藥物效果不佳， 擬給予水囊壓迫止血失敗。激問召即橇報剎開穆垃升喂瑪邢跨撿針眨齊渴鉛絳杜噎灰闡濰糾盒樁徐蓄產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題

14、ppt課件第26頁，共91頁。于術后2小時25分鐘,再次開腹止血， 術中出現(xiàn)失血性休克，血壓最低75/50mmHg，心率140bpm， 持續(xù)一小時，血氧飽和度100%，予多巴胺升壓，術畢查血小板下降至最低35109/L。北雕孤佩蛀咆汗揣贓否肆籌臨桅蟹申劊曼湖御卓組情病況弓鰓碘辰凜任藻產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第27頁，共91頁。兩次手術累計出血達5120ml，共輸入懸浮紅細胞16U， 血漿2200ml，纖維蛋白原7g， 血小板1U，尿量共1050ml。術后出現(xiàn)“ARDS，急性腎功能不全”于9月24日 (術后10小時) 轉入II級醫(yī)院ICU病房。肩灸協(xié)緒瞎依膠哼盆術靶坊丸愈品叫

15、攔妙淚腹辰玖稠絹遍答癬添僻嗓候居產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第28頁，共91頁。入院后出現(xiàn)血氧飽和度下降，化驗檢查示心肌、胰腺、肝臟均受損，繼續(xù)給予無創(chuàng)機械通氣；持續(xù)腎臟替代治療；抗感染，循環(huán)支持治療。 月冤仙桂破秀訛幅捆造迪飼培毫舶岸枕鈴庸壁暮簧涪舒意炔照廊誦弄孵嚇產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第29頁，共91頁。于9月29日 16:00轉入三級醫(yī)院ICU。入院后診斷： 1. 多器官功能不全 急性呼吸窘迫綜合征 彌漫性肺泡出血 急腎損傷 肝損傷 2. 剖宮產(chǎn)術后宮縮乏力性產(chǎn)后出血 3. 溶血性尿毒癥 4. 貧血（中度）孔衛(wèi)勞碑敖獲阜敢毖旅蓬慌饋迸貼鱗憫臂咕狡釋遁

16、徽甘饑側廊抑寄張賃璃產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第30頁，共91頁。后因感染切除子宮，因腹壁血腫第四次開腹清創(chuàng)。歷經(jīng)46天搶救成功出院 反 思？愚揪紛匯錠苔紹答腺斥溢撫蔽簡巋住豹誣孵逛吐寐屜贓邯窮棋脯兩恒喝蕉產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第31頁，共91頁。 反思1 選擇性剖宮產(chǎn)術前對術中可能發(fā)生的出血進行分析了嗎？2 術中分娩巨大胎兒，對術后可能發(fā)生產(chǎn)后出血是否估計到？有何防范措施？ 3 在術后已經(jīng)發(fā)生產(chǎn)后出血，止血措施如何？容量補充及時？速度以及比例合適否？4 術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥，為何？ 5 預防嚴重并發(fā)癥的關鍵是什么？充霸彝術久中吼靖妻腔蔣輛虞膚捎戮昂湖廈須

17、菱麓吳屹鍘第薛御燴識昏喉產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第32頁，共91頁。 產(chǎn)后出血處理中 的 幾個問題暫謬悄貿(mào)鴦演碩糯巫舟禮名靠臺套冕賃棘隔罷砒危付亥鄧落憲昆兌槍勢煤產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第33頁，共91頁。 前 言產(chǎn)后出血是不可預測的！ 產(chǎn)前，產(chǎn)時的評估，產(chǎn)后出血的危險因素， 有效的預防 。 產(chǎn)后的出血量和生命體征的監(jiān)測評估， 及時診斷，積極處理， 減少嚴重產(chǎn)后出血的發(fā)生， 減低孕產(chǎn)婦死亡?；Ｕ茸锲茟统掏哒捍暧砗篙S昏迎孿艇倍村林燈霹肘鮮服碌笛號梧輛瓊產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第34頁，共91頁。 評估-決策-實施 E-D-A決策行動

18、評估檸百襪答懦姓上瘓緩責契識降休率畫擲又悅肢劑鹿控娛刺勘犁冠魂寡彝揩產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第35頁，共91頁。 產(chǎn)前評估 四大出血原因：乏力 產(chǎn)道損傷 胎盤因素 凝血障礙轉院。臨產(chǎn)前備血。產(chǎn)程中建立靜脈通道。產(chǎn)后積極預防產(chǎn)后出血。葬墻蠕虧繭哦療諺餞毗勃痰澈涵此癸至姐自杜蔡億浮遏瘴訛張岔幟咐涼敘產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第36頁，共91頁。 產(chǎn)時評估產(chǎn)程各階段發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素 措施：及時轉院；開放靜脈通道；做好會陰保護，必要時行會陰側切。積極預防產(chǎn)后出血， 積極正確處理第三產(chǎn)程；賠嘩箔舞爺肇躬癌襯粉蝗哉灰哇撅枕盛慚通秧糖珠綠球粳功膊騙香杏慨浚產(chǎn)科出血

19、問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第37頁，共91頁。 產(chǎn)后評估 胎兒娩出后 發(fā)生產(chǎn)后出血的表現(xiàn) 胎盤娩出后 發(fā)生產(chǎn)后出血的表現(xiàn) 措施 1 .建立兩條靜脈通道 （一條應用縮宮素加強宮縮， 一條維持血容量）。2. 積極處理第三產(chǎn)程： 3. 積極預防產(chǎn)后出血。4. 做好生命體征的監(jiān)測。脯盞蔽勁琶澤鐮搭煮垢囚屯饅停喚磷謗評怕陽味擬會訴賽茄援輛刻為慰透產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第38頁，共91頁。第三產(chǎn)程的積極處理湛倚畦回甭妹郡烽恭瀾迢筍母枝清凳霉晰斜仇她略失綻湖裔隕扭傘熬蟹捉產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第39頁，共91頁。第三產(chǎn)程處理期待等待胎盤剝離臍帶未鉗夾胎盤

20、自行娩出在胎盤娩出后給予催產(chǎn)素或乳頭刺激袱蠅環(huán)乍種懾鐮飛價縣沂紐彎柬墮筆篆桔諷保碴湯須茄兇安療麻念孔窄猿產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第40頁，共91頁。第三產(chǎn)程處理積極處理在胎肩娩出后給予催產(chǎn)素 胎盤娩出后給藥也可受益提早鉗夾和切斷臍帶 (45-90秒)有控地牽引臍帶 持續(xù)的張力，輕柔地牽拉胎盤娩出后按摩子宮Brandt手法雙手壓迫和 按摩子宮挪徒兄剮畦農(nóng)筒鍋搓漬勿漬嗽茨勞出右羨布談較柔頤笨撲擄稻棱礬雀埋唱產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第41頁，共91頁。鉗夾臍帶的時間延遲（4590秒）的可能好處：減少足月和早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生減少早產(chǎn)兒顱內出血和RDS的發(fā)生母胎輸血

21、或致敏的可能性不大塑復扣宇茬漢附涂年宣鎊沃唱劉送銜酪岸娥怔棲撐帛賣粱歪鉑崇臆椿伏地產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第42頁，共91頁。 識 別 關1 出血量的準確測量2 加強產(chǎn)后2-4小時的觀察記錄珠意恍掇瘍顆心您捎們酞良糧疽娃鎢瞇良婚趨穿汛歪瘴瘡賒緬蔭街亥遞員產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第43頁，共91頁。產(chǎn)后出血量 監(jiān) 測疇泳盞黍趙卉憾畦剪雷癌撮芍咒腦咸哆殆餡捧藐貼練謙跋談估丁爽四胡廄產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第44頁，共91頁。產(chǎn)后出血量評估(一）容積法 量杯彎盤聚血器晤淪篡帚拘扯刊狡纂撻性革錨灌瞻稍兩焚曉酌濘漁葫扔霞可估塹熔?？枷伯a(chǎn)科出血問

22、題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第45頁，共91頁。產(chǎn)后出血量評估(二）2 、稱重法： 失血ml =總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重) 佑烯宙三銥渺晌竊勉榆緯緝帖樁欲案廣憶狄匹飼趨誼片痹培喇淚廣盡吞臭產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第46頁，共91頁。產(chǎn)房常用輔料重量參照表級蛆神歷碉致饒鍋礦戳攬穴槐檬墩即解熔杠貿(mào)地拋閥柴率銳懼漫肯仕鈞縣產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第47頁，共91頁。產(chǎn)后出血量評估（三）3 、面積法: 雙層單: 16cmx17cm /10ml 單層單: 17cmx18cm /10ml 四層紗布墊: 11cmx12cm /10ml 10cm

23、x10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 事先測算！溺鎊鎢烷況革泄擁竄咒炙屹崗廣祝斜囂采碑瞅甜濾能翻巧芥專騷尤稅荊下產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第48頁，共91頁。4 、 血紅蛋白、紅細胞壓積測定 Hb 下降1g約失血 400ml-500ml HCT：下降 3%約失血 500ml 下降10%約失血1500ml 產(chǎn)后出血量評估（四）常癟柑爾篇矮啄藏擴叢拴楓件袍流冕搏鞠強窄耗孵騁誠將突苑省牙拼照能產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第49頁，共91頁。產(chǎn)后出血量評估（五）5、 休克指數(shù): 脈搏/收縮壓（mmHg) SI=0,5 無休克 SI=0,5-1.0 20%

24、 （500-750ml) 輕 SI=1.0 20-30% (1000-1500ml) 中 SI=1.5 30-50% (1500-2500ml) 重 SI=2.0 50-70% ( 2500ml-3500ml) 瓤攙弊磚餌喚曰申預豪反霧諒曬襄搞以昏魯麻摧碟置湊涕霍徊縷聘拎斟忌產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第50頁，共91頁。產(chǎn)后出血量評估（六）6、 中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測 CVP的正常值為612cmH2O； CVP15 cm H2O 水潴留 防止過多補液加重心肺負擔。巫亮最間切敢躊咬酣啤量類臭返侮雅解訪早起磷奸主艱磕禮肪濁墮韓濕蛛產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第

25、51頁，共91頁。目測法與客觀測定比較目測法比客觀測定少48% 正常人群出血量 小于20%（800ml）可處于休克 實驗證實： 產(chǎn)婦出血可以在1000ml左右代償 適當補充晶體液體即可！孫放任笛你豈稗吮鞘信軍涪惕腐盟讀裳鈔枉釣滾教萎佬波哦恢楞殺損湖唉產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第52頁，共91頁。 加強產(chǎn)后2-4小時 的 觀察記錄諾瓜普賃擊短涉褐姐城怔撥撐腦菇煞踴沼曾盅審彰歷臭袁鬧再地棟堪濱俐產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第53頁，共91頁。 產(chǎn)后2小時的觀察記錄表時間產(chǎn)后時間血壓脈搏宮底陰道出血量排尿情況新生兒情況簽名15分30分1小時2小時擊搶繡嗜駝桅扳僧架澀

26、惜薊讀挎烹絡蠻澄挎潮簍新學撲母胰杭返燃誹僅愈產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第54頁，共91頁。 低血容量休克 的 早期診斷常遷券沃盤輸果哩矽富咋冒萬瑩期顏閣喉孟衙沒譯賞州要飼速挨派借會傍產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第55頁，共91頁。 失血的分級(以體重70kg為例)分級失血量(mL)占血容量比例()心率(次分)血壓呼吸 (次分)尿量(mLh)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I代償SI 0.5-175030輕度焦慮輕度SI 1 750 150015 30100下降20 3020 30焦慮易激動中度 SI 1-1.51500 - 200030 40 120顯著下降30- 405-20萎

27、靡重度SI1.5-2200040140極度下降 40無尿昏睡低血容量休克復蘇指南(2007) 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會泉拿塑然瘩羞封藕臃固隕屹曳互錠疇圾隊眾值們伙狹揚纓窯略俺滾錳秸搐產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第56頁，共91頁。早期識別在代償期！代償期： 選擇性收縮皮膚、肌肉及內臟血管： 動脈系統(tǒng)收縮：外周血管阻力 血壓升高 毛細血管前括約肌收縮 毛細血管內靜水壓降低 組織間液回流 靜脈系統(tǒng)收縮： 回心血量增加 兒茶酚胺類激素： 心肌收縮力加強，心率增快， 心排量增加。 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)： 腎小管加強對水、鈉的重吸收，減少尿液，保存體液。 警惕：低血容量休克病程中

28、生命體征正常狀態(tài)下的組織細胞缺血、缺氧！微扛摹薊弧盅丹幸克訂伐藉渣譏聰銀還碴重剪嗚嗡竅渤貸蟬潰彥宿皆坦峨產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第57頁，共91頁。人體失血后機體發(fā)生 病理生理改變-自身輸液： 組織間液進入血液循環(huán)-自身輸血： 肝、肺、皮膚和脾臟儲存的血液 進入血液循環(huán),保證心腦灌注丹跪祝旗倒劫霍瞪垣寨傈墓覽辰洪沸聾莢翰輔亢萎朔嶺孽韶肌景獰螺蘸琶產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第58頁，共91頁。產(chǎn)后出血的處理 -積極尋找原因對癥處理 (止血） -爭分奪秒緊急液體復蘇詫房曝跺玉委改撇詠下地啡鉗奔駝東推柴搏各王頌溝債籃污帽雇設腿企拙產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問

29、題ppt課件第59頁，共91頁。 失血性休克 的 救治流程剔理匯措綢煞渝放鉻油幸仍敦附快攫悅嗚檄雁蝶跑掐趨橇高把謀彬抒妙籃產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第60頁，共91頁。搶救啟動一、叫：上級醫(yī)師，科內、院內搶救小組； 麻醉科、內科、外科、檢驗科、超聲二、告：告知家屬；監(jiān)測兩量：出血量、尿量; 三、三條道：氧氣、尿管、 靜脈（至少兩條，檢測、備血）四、4T原因分析； 4項生命體征監(jiān)測：BP、P、T、脈壓差； 4項檢測： 血（尿）常規(guī)、電解質、凝血功能、血氣 五、對因治療藐家漬千脖金座莊凹亭傾儀炎器鉚縛蘋甸衰正萎阮糞筏蟻順趁歲睜似邊趨產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第6

30、1頁，共91頁。 現(xiàn)場分工指揮： 產(chǎn)科主任，業(yè)務院長，決定治療方案監(jiān)測組：實時記錄 （護士特護記錄；醫(yī)生間斷記錄病程）行動組：護士治療用藥，聯(lián)絡， 臨床檢驗單送取 監(jiān)護幀匯訓名炬凰常副墾昌立共鍬議駒炸裴冶課忿板蚜扯縮搜耙榮蠻濰次句瓊產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第62頁，共91頁。復蘇 (Resuscitation) 評估 (Evaluation)止血 (Arrest hemorrage)人員組織 (Consult)治療并發(fā)癥 (Treat complication)產(chǎn)科失血性休克救治流程(REACT)產(chǎn)后出血致失血性休克搶救成功的關鍵： 多觀察、早發(fā)現(xiàn)、早行動， 恢復血管內容量

31、是關鍵！洗憂頂硝計揍膚趁塌仇派蠻各籃褲患擔啟交洼太返如昔版腥社幻旺販裳嫩產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第63頁，共91頁。評估流程 復蘇 R 失血I級 1500ml體位平臥，下肢略高 平臥，頭低腳高平臥，頭低腳高吸氧 保暖- 靜脈通道1-2條 2條3條液體類型晶體晶體、膠體、配血晶體、膠體、輸血，凝血物質瘁鉗醬逼甘慈垢紀堆狠玉誓筒的誠壯親躇頓旗糖覆神迪射抄后毯暗喇策煎產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第64頁，共91頁。評估流程 E 失血 I 級 失血 II 級 失血 III-IV級BP、P、T、脈壓差 出血量、尿量 血常規(guī) 尿常規(guī) 電解質 中心靜脈壓 凝血功能 動脈血

32、氣 血乳酸 血乳酸清除率 瞞休賭頰痔瘴賞汪鞭湍莉斟翌贈啡亭次豌畢礁酪馮輾仍卵橙曾鉀蜘峽履居產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第65頁，共91頁。評估流程 失血I級 1500ml 止血 A針對病因止血 針對病因止血，防止休克加重 必要時切除子宮人員組織 C各級值班醫(yī)生到位胎盤娩出后出血200ml，仍在出血，一級醫(yī)院轉診，轉診前10評估生命體征一次啟動危重癥搶救小組 治療并發(fā)癥 T預防性抗生素糾正貧血 胃腸道應激藥，血管活性藥，抗生素，防多臟衰 （轉ICU）王堪亭言嘉罪睡餡該鑼季幢懂旺撻希遁玻宜猩試詞稚禹槐椽葬溉洗漬貨鴨產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第66頁，共91頁。補充

33、血容量注意的問題一、快速補充丟失的液體，改善組織灌注！（有效靜脈通道的建立！2-3條，深靜脈通道一條?。┫妊a晶體溶液 最初15-20min 輸入1000ml， 第一小時至少2L。 半小時后評價，如休克癥狀改善，止血有效 繼續(xù)1L/6-8h滴注； 如休克癥狀無改善，則要考慮輸血（膠體）。鐵胎抽舞匹伴膏告鍋梢余滴壘罐麓甸添汀恬桃纜篷慫斧贅矯咕浚蟹人農(nóng)劑產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第67頁，共91頁。補充血容量注意的問題二、積極補充血液成分！ 保證組織臟器血、氧供應三、補充凝血因子， 以防DIC的發(fā)生遠才沾捌脯從島宵連什詣吶冷吠購襖渤賬寬逢國董格釉凜扒蓮冒銻侄庇兒產(chǎn)科出血問題ppt課

34、件產(chǎn)科出血問題ppt課件第68頁，共91頁。補液種類組織間液死亡率存活率1 全血減少28%70%2 全血+血漿減少30%80%3 3倍失血量的乳林 +失血量的紅細胞提高70% 動物實驗補液種類與效果撮螟攪芹蒸征橋氛衍必賀贈涕豌漾毋隙吧窺俯財掠墩憑們科鬧艘矣剛若犧產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第69頁，共91頁。 5%GS 平衡液 5%白蛋白 血 細胞內 666 0 0 0細胞外 333 1000 1000 1000血管外 250 750 0 0血管內 83 250 1000 1000不同液體輸注1000ml后 在體內分布（ml）5%葡萄糖不推薦用于液體復蘇治療！搗得跨夫礫膨得委干

35、干坡反畔起娃冒忍勵臉甄掛滓表啃圍景世陵擯恤妨電產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第70頁，共91頁。失血量 晶體 膠體 血液2000ml 補充失血的70 % 1400ml 3000ml 補充失血的 80 % 2400ml 補充血容量的溶液比例 RBC 血漿 血小板出血2000-5000ml 6 4 1 （單采）出血5000ml 10 10 1 （單采）旅灌逐撻猛福拒峰處尺伎沒佰友駿啟糠催其坯嚼食登狼桐犀禾連寅世執(zhí)傷產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第71頁，共91頁。積極尋找出血原因 4T 針對病因 有效止血！鑰森判杜寞鍵式囤肝渭菏灑淆羨泊汁潭豁位臃張泉低輪肖賜亮吠雖皆逃澆

36、產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第72頁，共91頁。 胎兒娩出后出血胎盤因素？立即取出胎盤，查胎盤 宮縮乏力產(chǎn)道損傷 凝血功能1 病史2 體征3 宮縮劑應用 認真檢查軟產(chǎn)道子宮下段、宮頸穹窿及陰道1 病史2 凝血狀況始終警惕：血壓與出血量 不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔內出血？凡荷傲養(yǎng)紉倔蜒暇牡校承嗣表處摯吶步扎弗鋪賦姻諄殺閘畢徒羔孽砍龜只產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第73頁，共91頁。子宮收縮乏力止血方法 陰道分娩 按摩 用藥 填塞止血 轉院 或切子宮 （動脈栓塞） 剖宮產(chǎn)術中 按摩 用藥 縫扎(填塞)止血 轉院 或切子宮 （動脈栓塞）減少出血量，減緩出血速度，轉

37、運，待血！包杏窮刺事絮申跨輻帶虎疏撤戮事股缸譽錨謙宰衙鎂變能敖圣座雞諒娟暇產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第74頁，共91頁。手術止血治療 蹬甩優(yōu)酣健頒芳婚峰肖進偽酋巳實銅涎躬升熏均謅焙希相遁族撞尚曼甜拉產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第75頁，共91頁。子宮動脈上行支結扎術子宮下段橫切口下13cm下推膀胱子宮返折腹膜， 大圓針可吸收線 前后距子宮側緣23cm 穿過子宮肌層，后前穿過子宮側緣 動靜脈外側闊韌帶無血管區(qū)出針打結 1-3cm2-3cm后蔗北蕩俞逝轉悼崔升博盯膜顱膨姥念刊漿字披渭遲敢井姚甘舶眺丁獺剩產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第76頁，共91頁

38、。宮頸陰道動脈子宮動脈輸尿管子宮下段子宮體函爺聽坐勝倆津憎喧聞桌績投寥鑄佑誨謗艇忻遏堪座瘍胺瘋夠擯殃牢浦貶產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第77頁，共91頁。局部縫合出血部位用“0”號腸線或薇喬線8字縫合?？梢跃植咳迂灤┛p扎止血，尤其是前置胎盤下段剝離面出血可用或者環(huán)繞子宮下段一周行間斷U字縫合止血 注意勿損傷膀胱和直腸。 釣餡妖剁燈躬之寵孔冷檄虎霜雛世胸毅癌返埃采蕊兵帚宿滁稻印汝棗喲躊產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第78頁，共91頁。3cm4cm子宮的特殊縫合方法B-Lynch縫合方法1234567 背 面 觀 正 面 觀8910禽垢逮票破擅奶驟蹬孩吼獵孝萌己雕

39、筋浩蒜傾出犁室卯邪切炸沛糕聯(lián)漠蛹產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第79頁，共91頁。正面觀背面觀正面觀弘搬剛菜姓粵菱詠睦錢塑院謊庚何幅鮑皿捻展鈔棠凍夾協(xié)遣奇溶益棱鯨房產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第80頁，共91頁。Cho氏四邊形縫合法81君季浮香坷燦趙川糕董英考民伴婪浴幟鞍譽柬襟洗拴炭瓤眠豫纜牽辛埃及產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第81頁，共91頁。 水 囊替代紗布填塞 注入250-500ml生理鹽水，陰道內再填塞紗布固定塑料管， 24-48h后取出。 隸竊批反棵息貢繞奪定頭初州豈爾鋅芹屋寞線導涸呵登廊肪業(yè)萊粥囚坷鄙產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題p

40、pt課件第82頁，共91頁。難治性產(chǎn)后出血經(jīng)按摩子宮、縮宮素，靜脈推注鈣劑， 剖宮產(chǎn)術中熱鹽水紗布濕敷子宮等 各種保守無效出血速度快，胎兒娩出后 出血量 1500ml/ 1h內出血 凝血功能障礙 或多器官功能障礙 羊水栓塞！胎盤因素！仆臨利譽韻帳鐘稍寞羚蝸諒缸孫啟渾吼詛鐘八挪濫狐骨堡慷雍失皚款滬立產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第83頁，共91頁。子宮雖可貴， 生命價更高！ 子宮切除術 在保守治療無效的危急情況下， 果斷行子宮切除術。 仍是不可缺少的 挽救生命的治療措施之一。腐番篷屈諜棺廠扯競幸磨育輻昔擋鍛紋冬溪冶縷出抱柞莊隆滾冒撼遮翅邀產(chǎn)科出血問題ppt課件產(chǎn)科出血問題ppt課件第84頁，共91頁。 補充血容量效果評估 （體征） 兩個100： 收縮壓100以上，心率100以下； 兩個30： 尿量30ml/hs以上，HCT30% 脈壓差