《局部麻醉藥》教學(xué)課件

1、局部麻醉藥局部麻醉藥（local anesthetics） ：是一類應(yīng)用于神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍，能可逆性地阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，在意識(shí)清醒的條件下，使局部痛覺消失，便于進(jìn)行手術(shù)的藥物。 第1頁，共31頁?！痉诸悺砍Ｓ镁致樗幘扇斯ず铣?，根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為兩類：酯類局麻藥，如普魯卡因和丁卡因等；酰胺類局麻藥，如利多卡因、布比卡因等。根據(jù)局麻藥作用持續(xù)時(shí)間可分為三類：短效局麻藥，如普魯卡因；中效局麻藥，如利多卡因；長效局麻藥，如丁卡因。 第2頁，共31頁?！舅幚碜饔谩?.局麻作用及作用機(jī)制局麻藥對(duì)神經(jīng)、肌肉的麻醉順序:痛、溫覺 觸、壓覺 中樞抑制性N元 中樞興奮性N元 植物N元 運(yùn)動(dòng)N元 心肌

2、 血管平滑肌 胃腸平滑肌 子宮平滑肌 骨骼肌?；謴?fù)時(shí)以相反順序進(jìn)行 第3頁，共31頁。作用機(jī)制： 藥物與 Na+通道內(nèi)側(cè)受體結(jié)合(分子中的胺基與細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)鈉通道的磷酸基結(jié)合 )Na+通道蛋白構(gòu)象改變 Na+通道處于失活狀態(tài)閘門關(guān)閉 Na+內(nèi)流細(xì)胞膜不能去極化N沖動(dòng)的發(fā)生與傳導(dǎo)受阻局麻作用（細(xì)胞外高Na+時(shí)可減弱局部麻醉藥作用，而低Na+時(shí)則增強(qiáng)局部麻醉藥作用） 。第4頁，共31頁。局麻藥作用示意圖 第5頁，共31頁。2.吸收作用 局部麻醉藥吸收入血并達(dá)到足夠濃度，即可影響全身神經(jīng)肌肉的功能，這實(shí)際上是局部麻醉藥的毒性反應(yīng)。 第6頁，共31頁。（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 局部麻醉藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是

3、先興奮后抑制，初期表現(xiàn)為眩暈、煩躁不安、肌肉震顫。進(jìn)一步發(fā)展為神志錯(cuò)亂及全身性強(qiáng)直-陣攣性驚厥。最后轉(zhuǎn)入昏迷，呼吸麻痹。中樞神經(jīng)抑制性神經(jīng)元對(duì)局部麻醉藥比較敏感，首先被局部麻醉藥所抑制，因此引起脫抑制而出現(xiàn)興奮現(xiàn)象。局部麻醉藥引起的驚厥是邊緣系統(tǒng)興奮灶擴(kuò)散所致。苯二氮 類能加強(qiáng)邊緣系統(tǒng)GABA能神經(jīng)元的抑制作用，有較好的對(duì)抗局部麻醉藥中毒性驚厥的效果。而中毒昏迷時(shí)應(yīng)著重維持呼吸及循環(huán)功能。 第7頁，共31頁。（2）心血管系統(tǒng) 局部麻醉藥對(duì)其有直接抑制作用,表現(xiàn)為心肌收縮性減弱、不應(yīng)期延長、心率減慢、傳導(dǎo)減慢、血管平滑肌松弛、Bp下降等。心肌對(duì)局部麻醉藥耐受性較高，中毒后常見呼吸先停止，故宜采用

4、人工呼吸搶救。第8頁，共31頁?！揪植柯樽淼姆椒ā颗R床常用的局部麻醉方法有以下幾種,根據(jù)手術(shù)的需要進(jìn)行選擇：1.表面麻醉（surface anaesthesia）是將穿透性較強(qiáng)的局部麻醉藥噴灑或涂于粘膜表面，使粘膜下神經(jīng)末梢麻醉。適用于眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等粘膜部位的淺表手術(shù)。常用藥物為丁卡因和利多卡因 第9頁，共31頁。2浸潤麻醉（infiltration anaesthesia）是將局部麻醉藥注入皮下或手術(shù)切口部位，使局部的神經(jīng)末梢被麻醉。適用于靜脈切開、皮下腫瘤切除等小手術(shù)。因用藥量較大，應(yīng)選擇毒性小的普魯卡因、利多卡因。 第10頁，共31頁。3.傳導(dǎo)麻醉(conduction an

5、aesthesia)是將局部麻醉藥注射到神經(jīng)干附近，阻滯其傳導(dǎo)，使其分布的區(qū)域產(chǎn)生麻醉，用于四肢及口腔手術(shù)。常選用利多卡因、普魯卡因和布比卡因。 第11頁，共31頁。4.蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（subarachnoid anaesthesia）簡(jiǎn)稱腰麻（spinal anaesthesia）是將局麻藥自低位腰椎間隙注入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，麻醉該部位的脊神經(jīng)根，使該處發(fā)出的神經(jīng)所分布的區(qū)域麻醉。其麻醉范圍較廣，適用于腹部及下肢手術(shù)。常用藥物為利多卡因、丁卡因和普魯卡因。第12頁，共31頁。腰麻時(shí)應(yīng)注意:患者體位、藥量、藥液比重等因素，控制麻醉平面，防止藥液擴(kuò)散至顱腔，危及生命中樞。腰麻時(shí)因交感神經(jīng)同時(shí)被麻醉，

6、使麻醉區(qū)血管擴(kuò)張，引起血壓下降，可事先注射麻黃堿預(yù)防。由于注藥時(shí)硬脊膜被刺穿，致腦脊液滲漏，易致麻醉后頭痛。第13頁，共31頁。5.硬脊膜外麻醉(epidural anaesthesia)是將局麻藥液注入硬脊膜外腔，麻醉經(jīng)此腔穿出椎間孔的神經(jīng)根，也稱硬膜外麻醉。常用藥物為利多卡因、丁卡因和普魯卡因。用藥量比腰麻時(shí)大510倍，起效較慢（1520min），如果插入留置導(dǎo)管，重復(fù)注藥可以延長麻醉時(shí)間。第14頁，共31頁。硬脊膜外腔不與顱腔相通，注藥水平可高達(dá)頸椎，不會(huì)麻痹呼吸中樞，可用于頸部到下肢的手術(shù)，特別適用于上腹部手術(shù)。硬膜外麻醉對(duì)硬脊膜無損傷，不引起麻醉后頭痛。也能使交感神經(jīng)麻醉，導(dǎo)致麻醉區(qū)

7、域血管擴(kuò)張，引起血壓下降，可事先注射麻黃堿預(yù)防。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬脊膜外麻醉又叫椎管內(nèi)麻醉。第15頁，共31頁。第16頁，共31頁?！境Ｓ镁植柯樽硭帯砍Ｓ镁植柯樽硭幍幕瘜W(xué)結(jié)構(gòu)中含有一個(gè)親水性胺基和一個(gè)親脂性芳香基團(tuán)，兩者通過酯鍵或酰胺鍵相聯(lián)，因此，局部麻醉藥又分為酯類和酰胺類。 第17頁，共31頁。1.普魯卡因（procaine）最常用，它親脂性低，不易穿透粘膜，故不能用做表面麻醉。廣泛用于浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。還可用于勞損部位的局部封閉。其代謝產(chǎn)物對(duì)氨苯甲酸（PABA）能對(duì)抗磺胺類藥物的抗菌作用，故應(yīng)避免普魯卡因與磺胺類藥物同時(shí)應(yīng)用。偶見過敏反應(yīng)，用藥前宜做皮膚過敏

8、試驗(yàn)。過敏者可用利多卡因代替。 第18頁，共31頁。2.丁卡因（tetracaine）又稱地卡因（dicaine），作用及毒性均比普魯卡因強(qiáng)10倍，親脂性高，穿透力強(qiáng)，易進(jìn)入神經(jīng)，也易被吸收入血。最常用作表面麻醉、腰麻及硬脊膜外腔麻醉，因毒性大，一般不用于浸潤麻醉。此藥在血中被膽堿酯酶水解速度較普魯卡因慢，故作用較持久，藥效維持約23h 第19頁，共31頁。3.利多卡因（lidocaine）作用比普魯卡因快、強(qiáng)而持久，安全范圍較大，能穿透粘膜，可用于各種局麻方法。臨床主要用于傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉。由于擴(kuò)散性強(qiáng)，麻醉平面難掌握，腰麻慎用，以免引起呼吸抑制。利多卡因還可用于抗心律失常。 第20頁，

9、共31頁。4.布比卡因（bupivacaine） 又稱麻卡因（marcaine）是目前常用局部麻醉藥中作用維持時(shí)間最長的藥物，約510h。其局麻作用較利多卡因強(qiáng)45倍，安全范圍較利多卡因?qū)?，無血管擴(kuò)張作用。主要用于浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉。黏膜穿透力差一般不作表面麻醉。腰麻效果不穩(wěn)定第21頁，共31頁。【影響局部麻醉藥作用的因素】局部麻醉藥的作用易受下列因素影響。1.神經(jīng)干或神經(jīng)纖維的粗細(xì) 粗大的神經(jīng)干有鞘膜包圍，局部麻醉藥對(duì)它的作用不如對(duì)神經(jīng)末梢，所以傳導(dǎo)麻醉所需濃度較高，約為浸潤麻醉的23倍。粗神經(jīng)纖維（如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)）對(duì)局部麻醉藥的敏感性不如細(xì)神經(jīng)纖維（如痛覺神經(jīng)及交感神經(jīng)） 第22頁

10、，共31頁。2.體液pH 局部麻醉藥易穿透細(xì)胞膜進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞發(fā)揮局麻作用。當(dāng)體液pH偏高時(shí)，分子型較多，局麻作用增強(qiáng)；反之，細(xì)胞外液pH降低時(shí)，分子型較少，局麻作用減弱。炎癥區(qū)域內(nèi)pH降低，因此局部麻醉藥的作用減弱 體液pH：影響局麻藥離子化程度 pH RN + H+ RNH+ pH 炎癥部位，局麻藥作用第23頁，共31頁。3.藥物濃度 局部麻醉藥按一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除，其t1/2與原始血藥濃度無關(guān)。增加藥物濃度并不能按比例延長局麻維持時(shí)間，反會(huì)加快吸收引起中毒。因此不能用增加濃度的方法來延長局麻作用時(shí)間，不如將等濃度藥物分次注入更為有效。 第24頁，共31頁。4.血管收縮藥 局部麻醉藥液中加入微量

11、腎上腺素（1/100 0001/200 000）可收縮用藥局部的血管，減慢藥物吸收，既能延長局麻作用維持時(shí)間，又可減少吸收中毒的發(fā)生。但在手指、足趾耳廓、及陰莖等末梢部位用藥時(shí)，應(yīng)禁加腎上腺素，否則可因血管劇烈收縮引起局部組織缺血壞死。 第25頁，共31頁。第26頁，共31頁。分類及藥物相對(duì)強(qiáng)度相對(duì)毒性穿透性維持時(shí)間（h）臨床應(yīng)用酯普魯卡因類（奴佛卡因）丁卡因（地卡因）110110弱強(qiáng)123除表面麻醉的其他各種麻醉，封閉療法主要為表面麻醉（不用于浸潤麻醉）酰利多卡因胺（昔羅卡因）類布比卡因（麻卡因）26.524較強(qiáng)弱1.5510全能麻醉藥，室性心律失常浸潤、傳導(dǎo)、硬外第27頁，共31頁。用藥分

12、析楊某，男，18歲，右側(cè)食指外傷，需清創(chuàng)縫合，處方如下，試分析下面處方是否合理，為什么？Rp:0.5%普魯卡因注射液：10ml1支用法：0.5%普魯卡因注射液10ml加入少量腎上腺素局部浸潤麻醉。 第28頁，共31頁。Knowledge card Local anesthetics block the sodium channel in the nerve membrane.Adverse effects of the local anesthetics result from systemic absorption of toxic amounts of the drugs. Death c

13、an occur from respiratory failure secondary to medullary depression or from hypotention and cardiovascular collapse.第29頁，共31頁。summary1. Local anesthetics prevent or relieve pain by interrupting nerve conduction. They bind to a specific receptor site within the pore of the Na+ channels in nerves and

14、block ion movement through this pore.The chemical and pharmacological properties of each drug determine its clinical use. Local anesthetics can be administered by a variety of routes, including topical, infiltration, field or nerve block, spinal, or epidural, as dictated by clinical circumstances. Lidocaine also are properties of antiarrhythmic agents, discussed in Chapter 22. surface anaesthesiatetracaine infiltration anaesthesiaporcaine, lidcaine, etidocaine, ropivacaine, conduction anaesthesialidcaine, porcaine, bup