掌握的流程(共26頁)

1、危重病人搶救護(hù)理(hl)流程整理補(bǔ)充用物和藥品搶救結(jié)束后及時(shí)記錄或在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記處理醫(yī)囑、正確記錄執(zhí)行醫(yī)囑聯(lián)系病人家屬或單位及時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑口頭醫(yī)囑護(hù)士要復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)后使用搶救中所有藥品的安瓿暫時(shí)保留，結(jié)束后經(jīng)兩人核對(duì)無誤、記錄后方可丟棄，并請(qǐng)醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑配合醫(yī)生積極搶救，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程醫(yī)生未到位，護(hù)士根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如給氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通道、必要時(shí)行心肺復(fù)蘇護(hù)士守護(hù)病人，同時(shí)呼叫醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人病情變化立即搶救病房(bngfng)交接班流程提前30分鐘做好準(zhǔn)備書寫交班報(bào)告檢查本班工作完成情況，整理危重病人床單元、護(hù)士站、治療室、處

2、置室做好用物準(zhǔn)備交班護(hù)士準(zhǔn)備交班床邊交接班護(hù)士站交班查看重點(diǎn)病人（危重癥、術(shù)后、新入院等）的基礎(chǔ)護(hù)理情況，交代病情及處理情況交班形式：書面及口頭交班重點(diǎn)交班：病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、病危、病重、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)重點(diǎn)病人（新入、轉(zhuǎn)入、危重、手術(shù)及 分娩前后、特殊檢查治療、特殊病情變化、行為異常、自殺傾向）的重點(diǎn)病情、主要治療護(hù)理措施及效果、病人的心理狀態(tài)其他需要交代的情況接班護(hù)士準(zhǔn)備接班提前15分鐘準(zhǔn)備接班衣帽整齊，著裝規(guī)范清點(diǎn)貴重藥品、精神麻醉藥品、貴重儀器、急救藥品及器械的數(shù)量等，并簽名其 他術(shù)前用藥影像學(xué)資料病 歷術(shù)前治療手術(shù)相關(guān)物品病人身份確認(rèn)手術(shù)室護(hù)工病區(qū)核對(duì)交接病區(qū)護(hù)士手術(shù)室病人

3、交接(jioji)流程病 歷腕 帶病人自述手術(shù)通知單特殊病情生命體征實(shí)驗(yàn)室檢查切口標(biāo)識(shí)備皮情況其 他影像學(xué)資料術(shù)前用藥病 歷藥敏試驗(yàn)禁食情況腸道準(zhǔn)備備 血病 歷病人自述腕 帶手術(shù)通知單 手術(shù)相關(guān)物品病人基本情況術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)部位核對(duì)病人身份確認(rèn)病區(qū)護(hù)士巡回護(hù)士病人準(zhǔn)備間核對(duì)交接術(shù) 前 針遷床流程(lichng) 等待接受床位護(hù)士已遷病人完畢通知通知床位護(hù)士主班接收遷床醫(yī)囑通知患者，并做好解釋相互(xingh)核對(duì)遷一覽卡、電腦床位、病歷立即(lj)通知搬運(yùn)患者（遷床邊卡、飲食卡、護(hù)理級(jí)別、執(zhí)行單等床邊標(biāo)記遷所有治療卡片上的床號(hào)（補(bǔ)液、口服藥、注射藥）遷及各種檢查/預(yù)約單檢驗(yàn)單、標(biāo)本采集管交 班注

4、：1.床位護(hù)士有變動(dòng)，做好交接班，并向病人自我介紹。2.從加床遷入正式床位介紹信號(hào)系統(tǒng)的使用。3.醫(yī)囑核對(duì)時(shí)，核對(duì)所有各種治療卡、檢查/預(yù)約單、標(biāo)本采集管等病人走失預(yù)防(yfng)與處理流程評(píng)估病人走失風(fēng)險(xiǎn)因素年齡、疾病、自我管理能力、精神狀態(tài)、藥物使用情況、既往有無走失現(xiàn)象等與家屬談話，做好知情同意，安排24小時(shí)陪護(hù)重點(diǎn)交班，加強(qiáng)巡視嚴(yán)格要求病人著病員服、病人系腕帶、床頭懸掛警示標(biāo)記啟動(dòng)預(yù)防走失預(yù)案發(fā)生走失事件立即報(bào)告值班醫(yī)生、護(hù)士長并及時(shí)尋找匯報(bào)總值班，組織保衛(wèi)人員尋找，酌情報(bào)警及時(shí)聯(lián)系家屬啟動(dòng)走失事件流程分析討論總結(jié)，作好記錄跌倒、墜床預(yù)防(yfng)與處理流程評(píng)估跌倒、墜床危險(xiǎn)因素年齡

5、、生活自理情況、跌倒/墜床史、神經(jīng)精神狀態(tài)、肢體活動(dòng)情況、藥物使用情況、疾病因素等確定跌倒、墜床高危人群啟動(dòng)預(yù)防跌倒、墜床應(yīng)急預(yù)案床頭懸掛“防跌倒或墜床”警示牌做好相關(guān)宣教采取相關(guān)措施，如使用床欄等排除病人周圍環(huán)境的不安全因素，定期巡視病人，及時(shí)提供幫助并檢查各項(xiàng)預(yù)防性保護(hù)措施是否落實(shí)到位發(fā)生跌倒、墜床事件啟動(dòng)跌倒、墜床處理流程評(píng)估病人跌倒、墜床后果，妥善處理通知醫(yī)生、護(hù)士長告知病人家屬填寫護(hù)理不良事件報(bào)表 分析討論總結(jié)，做好記錄 護(hù)理(hl)缺陷發(fā)生處理流程發(fā)生護(hù)理缺陷、糾紛通知醫(yī)生、積極補(bǔ)救妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及造成缺陷的藥品、器械妥善處理用物向上級(jí)報(bào)告嚴(yán)重缺陷、事故一般缺陷

6、立即上報(bào)護(hù)理部或行政總值班，24小時(shí)內(nèi)填寫意外事件呈報(bào)表一周內(nèi)上報(bào)護(hù)理部 分析討論 處理意見 整改措施患者(hunzh)誤吸的應(yīng)急預(yù)案流程定時(shí)巡視，觀察預(yù)防措施落實(shí)情況患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、臉色發(fā)紺等誤吸癥狀時(shí)病情允許立即取側(cè)臥位或俯臥位，頭低腳高，扣拍背部；清理口鼻腔內(nèi)異物、分泌物；吸氧；同時(shí)通知醫(yī)生誤吸異物排出困難者，配合醫(yī)生行環(huán)甲膜穿刺/氣管插管/氣管切開必要時(shí)開通靜脈通路護(hù)理記錄麻醉未清醒患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)；昏迷患者視病情取側(cè)臥位或半臥位鼻飼患者鼻飼前確定胃潴留量，患者取半坐臥位，每次鼻飼量不得超過200ml頻發(fā)嘔吐患者取側(cè)臥位年老體弱、幼兒、有吞咽功能障礙者視程度給予相應(yīng)的健

7、康指導(dǎo)床邊備有吸引裝置啟動(dòng)預(yù)防誤吸預(yù)案1.昏迷、麻醉未清醒者、有吞咽功能障礙者2.鼻飼患者、老人（65歲）、幼兒3.體質(zhì)虛弱、頻發(fā)嘔吐者評(píng)估病人誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素輸液(shy)反應(yīng)處理流程報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥測量生命體癥，病情嚴(yán)重者就地?fù)尵葯z查輸液速度、液體質(zhì)量，撤除所輸液體更換液體和輸液器做好護(hù)理記錄，記錄生命體征、一般情況和搶救過程對(duì)液體及輸液器封存、保留備檢患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)填寫藥物不良反應(yīng)上報(bào)單安慰患者并予保暖 備注(bizh):不能排除靜脈針頭,一定要保留靜脈通道,以備搶救用藥.輸血反應(yīng)處理(chl)流程病人出現(xiàn)可疑輸血反應(yīng)（病人出現(xiàn)生命體征變化、緊張、面色潮紅、發(fā)冷、皮膚瘙癢、皮疹、頭痛、

8、胸痛、背痛、惡心、煩躁等現(xiàn)象時(shí)須引起重視）停止輸血、立即評(píng)估病人、通知醫(yī)生更換新的輸液器，保持靜脈通暢，遵醫(yī)囑用藥根據(jù)病人反應(yīng)采取相應(yīng)措施通知血庫貯血袋、輸血器一起送血庫記錄病情動(dòng)態(tài)變化填寫“意外事件呈報(bào)表”壓瘡的預(yù)防與處理(chl)流程評(píng)估病人皮膚情況對(duì)新入或轉(zhuǎn)入的病人做好皮膚檢查，記錄對(duì)危重、長期臥床、年老、營養(yǎng)不良等病人進(jìn)行壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)病人病情進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)的評(píng)估發(fā)生壓瘡或可能發(fā)生壓瘡的高危人群填寫高危人群壓瘡預(yù)報(bào)表：病人的一般資料、評(píng)估情況、目前采取的主要預(yù)防措施高危填寫報(bào)表已 發(fā)病人的基本情況，壓瘡的部位、大小、深淺、分期、發(fā)生地點(diǎn)，目前采取的措施等 生上報(bào)皮膚護(hù)理小組使用氣墊

9、床保持床單元平整干燥加強(qiáng)翻身及交班做好創(chuàng)面換藥必要時(shí)提出全院護(hù)理會(huì)診，執(zhí)行會(huì)診意見實(shí)施干預(yù)或治療措施 壓瘡轉(zhuǎn)歸突然停電(tn din)的應(yīng)急預(yù)案突然停電尋找搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力方法,開啟應(yīng)急燈照明使用呼吸機(jī)者,立即脫開呼吸器,使用簡易呼吸器電話與電工班聯(lián)系,盡快恢復(fù)供電巡視病房,安撫患者,注意防火、防盜1.護(hù)士站備有應(yīng)急照明燈。2.具有儲(chǔ)電功能的心電監(jiān)護(hù)儀、微泵、呼吸機(jī)等搶救設(shè)備保證充足的儲(chǔ)電。3.使用中的呼吸機(jī)旁備有簡易呼吸器?？剖覀溆型ｋ姷膽?yīng)急設(shè)備針刺(zhn c)傷處理流程針刺傷擠 血用水和肥皂沖洗2%碘酊或75%酒精或其他皮膚消毒劑消毒醫(yī)療處理報(bào)告醫(yī)院感染部門心跳、呼吸驟停搶救(qi

10、ngji)流程緊急評(píng)估A：有無氣道阻塞B：有無呼吸，呼吸的頻率和程度B：有無體表可見大量出血C：有無脈搏，循環(huán)是否充分S：神志是否清楚無脈搏無神志、有氣道阻塞無呼吸呼救、置患者平臥位，解開衣領(lǐng)褲帶、背部墊板胸外心臟按壓人工呼吸、氣管插管、球囊輔助建立靜脈通道獲取電擊除顫器，盡可能進(jìn)行監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸查心電圖可除顫心律：室顫/無脈性室速無脈性心跳驟停清理呼吸道、開放氣道檢查有無心搏、判斷是否為可除顫心律不可除顫心律：停搏/無脈/無電活動(dòng)電擊除顫遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥和腦保護(hù)藥胸外心臟按壓及機(jī)械通氣頭置冰帽密切觀察病情留置導(dǎo)尿管、記24h出入量填寫護(hù)理記錄單查心電圖腎上腺素1過敏性休克(

11、xik)搶救流程心肺復(fù)蘇術(shù)評(píng)估：（1）有無過敏史 （2）接觸史：接觸的藥品、食品或物品 （3）臨床表現(xiàn)：突然胸悶、氣急、面色蒼白、口唇發(fā)紺、喉頭阻塞、全身大汗、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降立即停藥、就地平臥，如在輸液，立即更換輸液及輸液皮條，維持靜脈通路，皮下或肌肉注射0.1%鹽酸腎上腺素0.51，患兒酌減。大流量吸氧、開放并保持氣道通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開心跳、呼吸驟停建立大靜脈通路，按醫(yī)囑用藥（抗過敏、抗組胺類、糾酸、使用呼吸興奮劑、血管活性劑）休克體位；心電監(jiān)護(hù)，血壓穩(wěn)定前禁止搬動(dòng)；密切觀察生命體征變化；留置尿管，計(jì)每小時(shí)出入量（特別是尿量；注意保暖心理護(hù)理填寫護(hù)理記錄單失血性休克搶救(

12、qingji)流程 評(píng)估：（1）病史：有無外傷史、出血史、停經(jīng)史等 （2）臨床表現(xiàn)：煩躁不安、表情淡漠、意識(shí)模糊或昏迷；面色蒼白；口渴；四肢濕冷；脈搏增快、細(xì)數(shù)甚至微弱；尿量減少；血壓下降仰臥中凹位，處理引起休克的傷、病，如創(chuàng)傷制動(dòng)、大出血止血建立雙靜脈通路、備血、輸液吸氧、保持呼吸道通暢注意保暖，少搬動(dòng)迅速處理原發(fā)病，遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥（糾酸、抗凝、控制感染等）留置尿管、記錄每小時(shí)出入量心電監(jiān)護(hù)，檢測生命體征變化心理護(hù)理，填寫護(hù)理記錄單急性左心(zu xn)衰竭搶救流程評(píng)估：（1）急性心臟病變 （2）臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓。頻繁咳嗽，嚴(yán)重時(shí)

13、出現(xiàn)粉紅色泡沫痰。端坐位，雙腿下垂，吸氧（68L/分），必要時(shí)面罩加壓給氧或持續(xù)氣道正壓通氣，有粉紅色泡沫痰者20%30%酒精濕化建立靜脈通路，查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)心電監(jiān)護(hù)，并作18導(dǎo)心電圖根據(jù)醫(yī)囑用藥（強(qiáng)心、血管擴(kuò)張、利尿、平喘及鎮(zhèn)靜）嚴(yán)格控制輸液量密切觀察病情變化，記錄24小時(shí)出入量心理護(hù)理、健康指導(dǎo)填寫護(hù)理記錄單急腹癥搶救(qingji)流程評(píng)估：（1）腹部外傷史、既往病史 （2）腹痛發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、與飲食的關(guān)系，加重和緩解腹痛的因素；腹痛的部位、程度、性質(zhì)、伴隨癥狀、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張的范圍、程度及其動(dòng)態(tài)變化 （3）患者神志、生命體征、面色、末梢循環(huán)、皮膚彈性和尿量填寫

14、護(hù)理記錄單需手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備做好心理、生活護(hù)理，減輕焦慮、降低不適觀察病情變化、生命體征及腹痛情況留置胃管、胃腸減壓護(hù)理留取血、尿、便標(biāo)本，協(xié)助診斷性穿刺及各種檢查建立靜脈通道，遵醫(yī)囑確定補(bǔ)液計(jì)劃半臥位，休克者為平臥位或休克體位（2腎挫裂傷搶救護(hù)理(hl)流程評(píng)估：（1）病史：有無腰部受傷或暴力接觸史；血尿；腰部腫痛，活動(dòng)后可加??；腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張；嚴(yán)重腎挫裂傷可引起出血性休克。 （2）臨床表現(xiàn)：血尿；休克；疼痛及腹部包塊；高熱；傷口流血等。準(zhǔn)備合適的床位，急救器械，通知醫(yī)生吸氧，心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息建立靜脈通路，急查血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間導(dǎo)尿保守治療手術(shù)治療止血、鎮(zhèn)靜：應(yīng)給與

15、有效的止血藥物，減少繼續(xù)出血的可能。遵醫(yī)囑使用抗生素，注意補(bǔ)充足夠的血容量，補(bǔ)充在非常狀態(tài)下的代謝需要。密切注意生命體征的變化，絕對(duì)臥床休息，觀察尿液顏色的變化，觀察局部包塊大小。開放性腎損傷或貫通腎損傷；合并有胸、腹腔臟器損傷者；嚴(yán)重休克經(jīng)大量輸血補(bǔ)液仍不能矯正術(shù)前準(zhǔn)備入手術(shù)室術(shù)后返房，吸氧、心電監(jiān)護(hù)記錄24小時(shí)出入量保持引流通暢，做好引流管的護(hù)理心理護(hù)理，健康宣教填寫搶救護(hù)理記錄單多發(fā)(du f)傷搶救流程評(píng)估：（1）外傷史（2）臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙、煩躁不安、皮膚濕冷、心率加快、低血壓、呼吸困難迅速評(píng)估傷情，判斷有無致命傷緊急處理窒息、大出血、顱內(nèi)壓過高、心臟壓塞、開放性氣胸、張力性氣胸保

16、持呼吸道通暢，充分吸氧呼吸心跳驟停者立即進(jìn)行復(fù)蘇建立雙靜脈通道，查血常規(guī)、血凝系列、備血及輸血前常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，留置尿管記錄尿量補(bǔ)充有效循環(huán)血量；根據(jù)醫(yī)囑用藥積極配合醫(yī)師做好各種特殊檢查手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備，做好病情記錄及交接工作非手術(shù)治療動(dòng)態(tài)評(píng)估生命體征及病情，遵醫(yī)囑用藥，填寫護(hù)理記錄單簡易(jiny)呼吸氣囊操作流程處理用物，洗手，做好記錄CE 手法固定面罩罩住患者口鼻，擠壓呼吸囊評(píng)估簡易呼吸器輔助呼吸是否有效備齊用物攜至床邊，核對(duì)連接面罩、呼吸囊及氧氣嚴(yán)密監(jiān)測去枕仰臥位，松開衣領(lǐng)評(píng)估患者、環(huán)境、用物開放氣道，吸引口腔分泌物心電監(jiān)護(hù)儀的操作(cozu)流程評(píng)估患者、環(huán)境、用物洗手、戴口罩?jǐn)y用物至

17、床邊，安置體位連接電源，打開開關(guān)，連接血壓袖帶，按測量鍵，設(shè)定測量間隔時(shí)間連接血氧飽和度連接線，將傳感器安放在病人手指，紅點(diǎn)照指甲，盡量不與血壓袖帶在同側(cè)設(shè)定各項(xiàng)指標(biāo)的報(bào)警線，打開報(bào)警系統(tǒng)，調(diào)至主屏幕，監(jiān)測病情變化粘貼電極片于合適部位核對(duì)，做好解釋告知注意事項(xiàng)，整理床單位洗手，記錄心電圖的操作(cozu)流程評(píng)估患者、環(huán)境、用物洗手、戴口罩?jǐn)y用物至床邊，安置患者平臥位準(zhǔn)確連接肢導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)，開機(jī)描記心電圖觀察患者病情變化關(guān)閉電源，整理患者衣物及床單位啟動(dòng)濾波鍵核對(duì)，做好解釋調(diào)節(jié)靈敏度，標(biāo)準(zhǔn)電壓，走紙速度處理用物，洗手，做好記錄注射泵的應(yīng)用(yngyng)流程評(píng)估患者、環(huán)境、用物洗手、戴口罩?jǐn)y用

18、物至床邊固定注射泵開機(jī)運(yùn)行核對(duì)，觀察穿刺部位情況輸注完畢，按“停止”鍵核對(duì)，常規(guī)消毒，連接靜脈通路核對(duì)，做好解釋排氣，設(shè)定速度處理用物，洗手，記錄末梢血糖監(jiān)測(jin c)流程攜治療單及用物至病人床邊雙向核對(duì)床號(hào)、姓名，解釋目的插入血糖試紙，啟動(dòng)血糖儀，核對(duì)試紙條碼與血糖儀是否一致。血糖儀出現(xiàn)滴血信號(hào)時(shí)取血棉簽壓迫手指止血評(píng)估：（1）環(huán)境：溫度、濕度適宜 （2）病人：手指顏色、溫度、污染和感染情況 （3）病人合作程度，確認(rèn)患者是否符合空腹或餐后2小時(shí)血糖測定的要求（4）血糖試紙有效期、試紙無彎曲、折斷（5）血糖儀試紙插口處是否干燥（） 準(zhǔn)備：（1）護(hù)士洗手、戴口罩，向病人做好解釋工作（2）病人洗手（3）用物：血糖儀及匹配的血糖試紙、75%酒精棉球、一次性采血針、棉簽、彎盤消毒手指，待干后，采血讀取血糖值，分析血糖結(jié)果取出血糖試紙 ，關(guān)閉血糖儀，安置病人，用物終末處理