小兒的慢性頭痛和腹痛

1、小兒的慢性頭痛(tutng)和腹痛共六十二頁頭痛是小兒常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是引起學(xué)齡期兒童休學(xué)及不能繼續(xù)學(xué)習(xí)(xux)的主要原因。慢性頭痛是指持續(xù)數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年的頭痛。共六十二頁兒童慢性頭痛(tutng)的前瞻性臨床研究 中國實用兒科雜志;Chinese Journal of Practical Pediatrics;2004年 11期; 復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院張林妹; 周水珍; 黃銀柱目的研究小兒慢性頭痛的臨床特點與病因特點方法對 2 0 0 0年 10月至 2 0 0 1年 9月復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院收治的 81例慢性頭痛患兒進行隨訪 ,慢性頭痛 3 4個月以上 ,包括詳細的病史、體檢與實驗室檢

2、查資料結(jié)果 ( 1) 81例中器質(zhì)性頭痛病因占 13例 ( 16 % ) ,分別為隱球菌性腦膜炎 3例、多發(fā)性大動脈炎 1例、顱內(nèi)腫瘤 3例、遠視 2例、前庭神經(jīng)炎 1例、鼻竇炎 2例 ;6 8例 ( 84 % )為非器質(zhì)性原因 ,癔癥性頭痛 3例、兒童偏頭痛 6 5例。 ( 2 )小兒偏頭痛的特點 :多數(shù)頭痛持續(xù)時間較短 ,先兆癥狀不多見 ;常見頭痛部位依次為前額( 2 6 % )、顳部 ( 16 % ) ,且 5 7%以雙側(cè)頭痛為主 ;大多數(shù)兒童并非表現(xiàn)搏動性頭痛 ,伴隨癥狀以胃腸道癥狀突出。( 3)實驗室檢查中經(jīng)腦多普勒顯示的大腦痙攣血管的部位與頭痛部位無相關(guān)性 ;EEG檢查多無明顯(m

3、ngxin)異常結(jié)論偏頭痛是兒童慢性周期性頭痛的常見原因 ,詳細詢問病史及體格檢查 ,必要的實驗室及影像學(xué)檢查外 ,強調(diào)對頭痛病例的隨訪至關(guān)重要 ,以免誤診 ;兒童偏頭痛有其年齡特點共六十二頁偏頭痛是兒童(r tng)慢性周期性頭痛的常見原因偏頭痛是兒童(r tng)慢性周期性頭痛的常見原因？共六十二頁不支持(zhch)的證據(jù) ( 2 )小兒偏頭痛的特點 :多數(shù)頭痛持續(xù)時間較短 ,先兆(xinzho)癥狀不多見 ;常見頭痛部位依次為前額( 2 6 % )、顳部 ( 16 % ) ,且 5 7%以雙側(cè)頭痛為主 ;大多數(shù)兒童并非表現(xiàn)搏動性頭痛 ,伴隨癥狀以胃腸道癥狀突出。( 3)實驗室檢查中經(jīng)腦多

4、普勒顯示的大腦痙攣血管的部位與頭痛部位無相關(guān)性 ;EEG檢查多無明顯異常共六十二頁偏頭痛的定義(dngy)偏頭痛是兒童常見病，直至青春期其發(fā)病率隨年齡增長而增加，從37歲的3%，增加到711歲的4%11%，1115歲發(fā)病率達到8%23%。男孩平均發(fā)病年齡為7.2歲，女孩為10.9歲兒童復(fù)發(fā)性頭痛的評估應(yīng)從病史和家族史的全面(qunmin)采集開始，而后進行生命體征的徹底檢查，特別是血壓和全面(qunmin)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括眼底檢查。共六十二頁偏頭痛偏頭痛是一種一側(cè)反復(fù)發(fā)作的，劇烈的、波動性的頭痛，是最常見的血管性頭痛的一種。偏頭痛患者出現(xiàn)疼痛癥狀的時候?qū)嶋H上就是血管處于舒張狀態(tài)，目前偏頭痛

5、的發(fā)病原因和機制并不是特別清楚。偏頭痛常見的發(fā)生部位(bwi)包括眼眶、后腦勺、太陽穴等部位(bwi)，劇烈的疼痛還會擴散到整個半頭或者是全頭。共六十二頁怎樣判斷(pndun)自己是否是偏頭痛？波動性疼痛，反復(fù)(fnf)發(fā)作 疼痛持續(xù)幾個小時至一天 活動后加劇，睡眠后可緩解 CT等影像檢查正常 多數(shù)有家族史 有些人有明顯先兆 共六十二頁慢性頭痛(tutng)的有關(guān)因素1.遺傳因素 在偏頭痛中，存在明顯的遺傳因素，常是幼年發(fā)病。Krupp等（1953年）報告的50例15歲的偏頭痛患者中，35%是4歲以前發(fā)病，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理84%的病例中兩親的一方有偏頭痛，其中70%的患兒有先兆偏頭痛。Bil

6、le（1962年）報告有遺傳因素的患兒中，72.6%是母親遺傳。我們頭痛(tutng)?？崎T診，調(diào)查了600例有先兆偏頭痛，有明顯遺傳因素者為23%，其中80%為母親遺傳共六十二頁2.偏頭痛與癲癇的親緣性 偏頭痛患者的腦電圖異常的頻率，根據(jù)不同的報告有所差異，但在腦電圖上，顯示了明顯的癲癇性異常波，據(jù)此認為偏頭痛與癲癇存在某種關(guān)系。Ely報告171例癲癇患者中，有家族史的14%，有偏頭痛的60.8%，從而提示偏頭痛與癲癇有親緣關(guān)系。 偏頭痛患者的腦電圖改變已引起了學(xué)者們的注意，出現(xiàn)發(fā)作性節(jié)律異常，特別(tbi)是有先兆偏頭痛患者，呈散發(fā)性棘波，發(fā)作性慢，有時可見三周期棘慢綜合波。偏頭痛發(fā)作與腦

7、電圖的癲癇性放電有密切關(guān)系，認為偏頭痛與癲癇之間，有某種共同的背景共六十二頁3.癲癇性頭痛 兒童慢性頭痛的調(diào)查資料表明，兒童的慢性頭痛是異型頭痛。在臨床上，這群異常的慢性頭痛，其疼痛的癥狀非常廣泛，而且持續(xù)時間又非常的短，常伴有短暫的腹痛、四肢痛、關(guān)節(jié)痛等特點，尤其是全部病例的腦電圖均顯示出明顯的發(fā)作性節(jié)律異常。 癲癇性神經(jīng)細胞的放電，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理若本身出現(xiàn)頭痛時有感覺，但頭痛發(fā)作時不一定可見到異常放電，同時頭痛持續(xù)時間越長，其異常放電就越長，不能迅速(xn s)斷定是頭痛發(fā)作還是感覺性癲癇發(fā)作。 共六十二頁4.內(nèi)分泌障礙 連續(xù)觀察女性偏頭痛患者，偏頭痛的消長與月經(jīng)有密切關(guān)系，即在初潮前

8、后頭痛最激烈，而閉經(jīng)后則頭痛消失，也有僅在月經(jīng)期頭痛發(fā)作(fzu)。在國外，常見口服避孕藥而頭痛加劇，學(xué)者們，認為偏頭痛尤其在發(fā)作(fzu)期的血管現(xiàn)象與內(nèi)分泌關(guān)系非常密切。 Blakie和Hossack、Blumenthal和Fitchs等分別用絨毛膜促性腺激素、雄激素等探討與偏頭痛的關(guān)系，但尚未得出結(jié)論。 共六十二頁5.變應(yīng)性 有人認為偏頭痛是變應(yīng)性疾病之一，其根據(jù)是來自臨床表現(xiàn)和治療方法。在偏頭痛發(fā)作時，常伴有流淚，鼻塞流涕、顏面潮紅等變應(yīng)性反應(yīng)樣的癥狀，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理在既往史和家族史中，多有各種變應(yīng)性疾病。有的患者食某種食物而誘發(fā)(yuf)，用脫敏法或不攝食疑過敏的食物，就可抑制發(fā)

9、作。 根據(jù)筆者的調(diào)查，有的偏頭痛患者有哮喘、變應(yīng)性鼻炎、蕁麻疹，有的患者用抗組胺劑、類固醇、脫敏療法治療有效。然而，到目前為止，偏頭痛與變應(yīng)性的關(guān)系，從理論方面或發(fā)病原因方面的證據(jù)，還沒有得到證實。共六十二頁偏頭痛似乎解釋不了所有的頭痛，應(yīng)該說解釋不了大多數(shù)的頭痛頭痛到底是什么(shn me)原因引起的？共六十二頁慢性(mn xng)胃炎與頭痛源于腹部扣診法的提出(t ch)和應(yīng)用腹部扣診法共六十二頁共六十二頁腹部叩診(ku zhn)法的設(shè)想的提出:側(cè)壁側(cè)壁下壁前壁共六十二頁腹部(f b)叩診法具體方法患者取坐位或立位，身體略前傾，使胃壁與腹壁貼近檢查者右手握拳，用輕到中等的力量叩擊中上腹部，

10、通過叩擊腹壁將震動傳到胃壁叩擊可傳導(dǎo)到胃的下、后及兩側(cè)壁，若我們的設(shè)想是正確(zhngqu)的，只要胃粘膜有病變，（任意部位）則應(yīng)該會引起疼痛共六十二頁為證明該設(shè)想正確與否我們(w men)設(shè)計了如下這個實驗共六十二頁腹部(f b)叩診法有效性的確立的實驗 腹部叩診法助診小兒(xio r)慢性胃炎共六十二頁入選標準： 2007年8月2007年11月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科門診診治的腹痛患者40例。入選標準：經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腹痛患兒，病程一般在半年以上，年齡4-15歲，性別(xngbi)不限，一般狀態(tài)良好。中上腹部觸痛陰性，叩痛均陽性。腹部(f b)叩診法有效性的確立共六十二頁方法：將此4

11、0例叩痛陽性患兒隨機分成二組，每組20例，分別進行胃鏡檢查和胃腸鋇透，比較(bjio)腹部叩診法與胃鏡的符合率及是否優(yōu)于胃腸鋇透。腹部叩診(ku zhn)法有效性的確立共六十二頁結(jié) 果共六十二頁陽性例數(shù)符合率胃鏡組20100%胃腸鋇透組630%胃鏡檢查是診斷慢性胃炎的金標準(biozhn)，但臨床上不可能對所有患兒都做胃鏡檢查，我們發(fā)現(xiàn)腹部叩診法與胃鏡的符合率為100%，胃炎檢出率明顯高于胃腸鋇透，P0.01。腹部叩診(ku zhn)法與胃鏡、胃腸鋇透比較共六十二頁最重要(zhngyo)的是所有胃腸鋇透陰性(ynxng)做胃鏡均為陽性共六十二頁腹部(f b)叩診法與胃鏡、胃腸鋇透比較共六十二頁

12、討論(toln)及結(jié)論腹部叩診法是助診小兒慢性胃炎的有效方法該方法簡便易行，經(jīng)濟實用，顯著優(yōu)于胃腸鋇透，值得(zh d)臨床大力推廣該方法雖不能診斷病變程度及病變范圍，但在定性診斷方面幾乎等同于胃鏡（腹部叩診法和胃鏡哪個檢出率更高？能代替胃鏡嗎？）共六十二頁（我們在試行腹部叩診法的病例觀察中發(fā)現(xiàn)，很多胃炎的孩子除惡心、嘔吐、腹痛等常見的消化系統(tǒng)表現(xiàn)外，同時(tngsh)有頭痛、頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；或胸痛、胸悶等心肌損傷表現(xiàn)；以及多動、抽動似乎也和胃炎密切相關(guān)。那么這些癥狀到底是不是胃炎的消化道外表現(xiàn)呢？）共六十二頁小兒慢性胃炎(wi yn)臨床資料分析方法臨床研究的方法：對慢性胃炎患兒建立隨訪

13、卡分別在治療后半個月電話隨訪、一個月復(fù)查一次，隨訪23個月，詢問用藥及癥狀(zhngzhung)改善情況共六十二頁小兒慢性胃炎臨床(ln chun)資料分析小兒慢性胃炎患兒情況調(diào)查表姓 名性 別男 女初診日期年 齡 歲聯(lián)系電話消化道表現(xiàn)腹痛惡 心嘔 吐腹 瀉上腹壓痛便 秘消化道外表現(xiàn)頭 痛頭 暈克氏征巴氏征頭部CT多動腦電圖微量元素刀槍刺鼻出血血常規(guī)胸悶心前區(qū)疼痛心肌酶心電圖支原體抗體復(fù)查情況日 期主 訴查 體化驗結(jié)果共六十二頁小兒慢性胃炎臨床資料(zlio)分析排除(pich)標準有頭痛頭暈臨床表現(xiàn)的患者除外腦炎；有鼻出血臨床表現(xiàn)的患者除外血小板減少；有胸悶、心前區(qū)疼痛臨床表現(xiàn)的患者除外心肌

14、炎及心肌缺血；除外臟器損傷性疾??；除外敗血癥等感染性疾?。怀怅@尾炎、膽囊炎等外科疾病。除外先天性疾病。共六十二頁小兒慢性胃炎(wi yn)臨床資料分析參考標準合并Hp感染的診斷(zhndun)標準微量元素缺乏標準多動癥診斷標準共六十二頁治療養(yǎng)胃治療：患兒飲食忌生、冷、硬、辣、粘、油膩等，多食粥和面食HP(+)者：阿莫西林加克拉(kl)霉素兩聯(lián)治療兩周，嚴重的加用替硝唑三聯(lián)用藥兩至三周修復(fù)胃粘膜：中藥參梅養(yǎng)胃顆粒骨堿性磷酸酶高的，均給與補D（-骨化醇膠丸）0.5ug/日，每日一次睡前口服，一個月后復(fù)查堿性磷酸酶下降的值，以期為臨床合理應(yīng)用該藥做指導(dǎo)其它微量元素缺乏的也給予相應(yīng)的補充小兒慢性胃炎

15、臨床(ln chun)資料分析共六十二頁小兒(xio r)慢性胃炎臨床資料分析療效觀察(gunch)分別觀察腹痛及其他癥狀緩解、消失時間，腹部叩痛的消失時間，必要時復(fù)查胃鏡，以期找到簡易的判斷胃炎痊愈的標準治療半個月、一個月后復(fù)查HP,HP轉(zhuǎn)陰示抗HP治療有效，HP抗體未轉(zhuǎn)陰繼續(xù)下一療程治療共六十二頁結(jié) 果共六十二頁臨床資料(zlio)分析小兒慢性胃炎(wi yn)臨床特點比較患兒例數(shù)比例（%）腹痛410100上腹壓痛10024.39惡心嘔吐34283.66手足搐搦20.49便秘15036.59共六十二頁患兒例數(shù)比例（%）多動12630.73刀槍刺23056.1鼻出血17041.46臨床(ln

16、 chun)資料分析小兒慢性(mn xng)胃炎臨床特點比較共六十二頁患兒例數(shù)比例（%）頭痛頭暈24058.54胸悶心前區(qū)疼痛16039.02臨床(ln chun)資料分析小兒慢性(mn xng)胃炎臨床特點比較共六十二頁癥狀(zhngzhung)緩解時間腹痛惡心嘔吐(u t)等癥狀的緩解最快，23天頭痛頭暈45天好轉(zhuǎn)多動的緩解發(fā)生較晚，一般在治療后15天左右減輕，一個月時明顯減輕腹部叩痛的消失時間最晚，一般要23個月，所以可用于痊愈判斷的指標共六十二頁我們在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，小兒慢性胃炎患兒有相當(dāng)一部分除出現(xiàn)常見癥狀(zhngzhung)，如腹痛、惡心嘔吐、上腹壓痛外，可有一些消化道外癥狀(z

17、hngzhung)，而且發(fā)生率相當(dāng)高。共六十二頁胃腸道外表現(xiàn)(bioxin)臨床發(fā)現(xiàn)56.1的患兒伴微量元素缺乏，可同時發(fā)生“刀槍刺”或咬指甲，本組癥狀也與多動癥或抽動癥同時存在，我們將此類患者稱之為“小兒慢性胃炎微量元素缺乏多動注意力缺陷綜合征”，本研究(ynji)首次發(fā)現(xiàn)慢性胃炎與多動、抽動密切相關(guān)但具體的機理不清，需進一步研究共六十二頁58.54的患兒出現(xiàn)頭痛或頭暈，常與腹痛及惡心嘔吐同時存在，易被誤診為腦炎個別患兒（2例）嘔吐嚴重，出現(xiàn)代謝性堿中毒，繼而血游離鈣下降，出現(xiàn)手足(shuz)抽搐，很多醫(yī)生更是會因此把胃炎診斷為腦炎。因而在已經(jīng)因嘔吐而致脫水的患兒會再給予脫水降顱壓的治療，患

18、兒病情加重，甚至有生命危險，因而重視胃炎的鑒別具有非常重要的臨床意義。共六十二頁39.02患兒有主訴胸悶及心前區(qū)痛現(xiàn)象，常誤診為心肌炎心肌炎是讓家長恐慌、擔(dān)憂的疾病，由于慢性(mn xng)胃炎小兒有胸悶、胸痛的特點，故常被誤診為心肌炎，或雖未認為心肌炎，但各種相關(guān)檢查（心肌炎的相關(guān)檢查）正常，也讓家長對胸痛的產(chǎn)生原因擔(dān)憂慢性胃炎的明確診斷減輕了家長的這種擔(dān)憂及不必要的經(jīng)濟負擔(dān)共六十二頁慢性胃炎患兒為什么會感到頭痛、頭暈(tu yn)？慢性胃炎患兒為什么會感到胸痛、胸悶？共六十二頁內(nèi)臟(nizng)痛的機理內(nèi)臟痛的感覺(gnju)傳入纖維系統(tǒng)為C纖維（纖維細，且傳入分散），故定位模糊共六十二頁

19、 同一脊神經(jīng)后根由多種內(nèi)臟的傳入神經(jīng)(chunr-shnjng)傳導(dǎo)（牽涉痛）（故小兒會在胃痛、闌尾痛等時感到臍周痛）內(nèi)臟(nizng)痛的特點共六十二頁脊神經(jīng)節(jié)細胞(xbo)周圍突分支共六十二頁內(nèi)臟和軀體傳入(chun r)纖維共同終止于同后角神經(jīng)元共六十二頁同一內(nèi)臟的傳入纖維經(jīng)多個后根傳入脊髓，這就是為什么小兒(xio r)在胃痛的時候還會伴有頭痛、胸痛而事實上有日本學(xué)者研究證實，貓胃的前后壁的傳入神經(jīng)終止于T1T12、L12的脊神經(jīng)后根傳入脊髓，而頭部、胸部的內(nèi)臟傳入纖維也在T1T5，這就是為什么小兒胃炎會同時感到頭痛或胸痛的原因。 內(nèi)臟(nizng)痛的特點共六十二頁叩診為何有定位診斷

20、(zhndun)的意義 肝臟、腎臟都無痛覺，但都可有叩痛，同理胃區(qū)叩痛有定位(dngwi)意義，有人認為原因是腹膜壁層包繞在這些臟器表面，而這些神經(jīng)為軀體神經(jīng)，痛覺敏感共六十二頁慢性胃炎的治療是一個長期過程(guchng)，需堅持長期治療。而且Hp（幽門螺桿菌）具有傳染性，對于頑固性腹痛，我們強調(diào)全家檢查，全家同治，同時實行分餐制，餐具不混用。共六十二頁應(yīng)用蓋諾真治療時的劑量：0.5g/日，一個月，可降低骨堿性磷酸酶2050u, 無論年齡大小，均可用此量，原因是用量與體重成正比，但與發(fā)育速度成反比，故年齡越小，用量越大；綜合此兩種因素(yn s)，故可用統(tǒng)一劑量共六十二頁小兒慢性胃炎是一種常見

21、病，多發(fā)病，不積極治療可使兒童產(chǎn)生多種合并癥，如營養(yǎng)不良、消瘦等，影響兒童的生長發(fā)育。國內(nèi)外許多專家學(xué)者致力于小兒慢性胃炎的研究和診治腹部叩診法系國內(nèi)外首次提出，使得慢性胃炎的檢出率至少提高70（與胃腸鋇透比較）我們發(fā)現(xiàn)的小兒慢性胃炎的消化道外表現(xiàn)具有(jyu)獨到的見解，腹部叩診法診斷小兒慢性胃炎更是開前人先河，對小兒慢性胃炎的普查普治有很大現(xiàn)實意義。我們決不能因為小兒慢性胃炎的常見和長期存在而忽視它，全面提高小兒慢性胃炎的治愈率，將是對社會的一大貢獻，讓我們?yōu)闇p少患兒病痛盡一份力量。 共六十二頁胃病(wi bn)相關(guān)性頭痛的診斷依據(jù)頭痛反復(fù)發(fā)作6個月以上(yshng)頭痛不劇烈，前額部、雙

22、顳部、枕部多見天氣寒冷、吃冷食后加重腦電圖、腦血流圖、腦CT等檢查無異常胃區(qū)扣痛（+）HP可以（+）/胃腸鋇透可以（+）胃鏡檢查（+）常伴有惡心、嘔吐、腹痛、頭暈等共六十二頁治療(zhlio)胃藥：施林 沙棘(sh j)干乳劑靜點：洛賽克、西咪替丁 乙酰谷酰胺補充D對便秘：共六十二頁感謝哈醫(yī)大二院于立君教授:我的孫女 年月有時頭痛月上旬有加重的趨勢月日去某大醫(yī)院看專家門診坐拉腦及眼等一系列的檢查診斷結(jié)膜炎用拉該專家開的眼藥一周醫(yī)頭痛無效果月月又去拉另一家大醫(yī)院專家門診看頭痛開拉清肝火的藥用藥仍無效果之間又去拉許多家大醫(yī)院月日又去拉一家大醫(yī)院看眼耳鼻喉均正常專家診斷為是腦血管神經(jīng)痛用拉該專家開的藥仍無好轉(zhuǎn)我很著急一是看到孫女頭痛心中不忍二是孫女即將上初中拉開學(xué)前的課程很難準備我們上拉哈醫(yī)大二院的網(wǎng)站我們有興遇到拉于立君教授月日經(jīng)于立君大夫的診斷我孫女的頭疼是胃炎引起的當(dāng)日開拉靜點藥與口服藥兩周后頭痛消失之后一直吃口服藥沒有再頭痛過頭痛醫(yī)頭理所當(dāng)然頭痛治胃令人難以置信我孫女的頭痛病經(jīng)于教授運用頭痛治胃治愈拉可見此