個(gè)案服務(wù)套表全集文檔

1、實(shí)用優(yōu)質(zhì)文檔，歡迎下載）（可以直接使用，可編輯個(gè)案封面負(fù)責(zé)社工個(gè)案編號(hào)個(gè)案開啟年 月日個(gè)案結(jié)束年 月日檔案去向：（若無特殊如轉(zhuǎn)介等情況不須填寫）經(jīng)手人日期經(jīng)手人日期個(gè)案服務(wù)檔案目錄個(gè)案編號(hào)：負(fù)責(zé)社工：序號(hào)表格請(qǐng)用表明備注完成不適用1服務(wù)對(duì)象咨詢記錄表2個(gè)案服務(wù)協(xié)議書3個(gè)案信息表4個(gè)案服務(wù)計(jì)劃表5個(gè)案跟進(jìn)記錄表6個(gè)案服務(wù)記錄表7個(gè)案結(jié)案報(bào)告9服務(wù)滿意度反饋表10個(gè)案回訪表11其他資料：個(gè)案服務(wù)記錄匯總表個(gè)案編號(hào):開案日期:跟進(jìn)社工:日期/時(shí)間服務(wù)方式服務(wù)簡(jiǎn)要備注服務(wù)對(duì)象咨詢記錄表（適用于對(duì)象向社工求助）咨詢?nèi)掌?及時(shí)間接待社工個(gè)案編號(hào)個(gè)案來源社工發(fā)現(xiàn) 口本人求助他人求助他人介紹口機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介其他 求

2、助方法來信口來電口面訪口網(wǎng)上求助 其他接案地點(diǎn)口中心口外展其他個(gè)案狀況無記錄現(xiàn)后終止負(fù)責(zé)社工致電者資料（只適用于轉(zhuǎn)介）姓名性別男女口與服務(wù)對(duì) 象關(guān)系本人口家人口朋友其他聯(lián)絡(luò)服務(wù)對(duì)象基本信息姓名性別年齡文化程度民族政治面貌聯(lián)系方式職業(yè)家庭住址婚姻狀況單身同居已婚口分居離婚口喪偶其它 語百普通話廣東話口恩平話其他服務(wù)對(duì)象問題咨詢問題（可多選）口親子關(guān)系問題婚姻問題家庭糾紛口經(jīng)濟(jì)問題口職業(yè)問題口住屋問題口家庭暴力致傷/死（受害對(duì)象：子女/配偶/老人/其它）個(gè)人精神/情緒問題個(gè)人行為問題（吸毒/酒/賭博/）口戀愛/交友問題患病/康復(fù)問題（病類:）未婚懷孕口收養(yǎng)其它 記錄及服務(wù)跟進(jìn)咨詢過程記錄社工分析及

3、 評(píng)估跟進(jìn)意見口個(gè)案跟進(jìn)轉(zhuǎn)介（）其他（）主任意見個(gè)案對(duì)象信息表接案日期及 時(shí)間負(fù)責(zé)社工個(gè)案編號(hào)（一）案主相關(guān)信息姓名性別出生年月婚姻狀況文化程度職業(yè)家庭住址聯(lián)系健康狀況（是否患病、肢體功能及日常生活情況、認(rèn)知、行為等）居住環(huán)境（包括住房來源、環(huán)境狀況等）家庭結(jié)構(gòu)圖（請(qǐng)用圖示和簡(jiǎn)要文字進(jìn)行說明）家庭 經(jīng)濟(jì)狀況案主過往經(jīng)歷（尤其是生命周期中影響較大的事件）社會(huì)支持系統(tǒng)社會(huì)保障（包括醫(yī)保、社保，政府救助等）（二）對(duì)服務(wù)對(duì)象的觀察（包括認(rèn)知、表達(dá)、行為、思想等。）（三）服務(wù)對(duì)象問題陳述及嘗試解決的辦法社工評(píng)估 （注明危 機(jī)因素）（社工請(qǐng)根據(jù)個(gè)案的現(xiàn)實(shí)狀況，對(duì)服務(wù)對(duì)象的需求，問題，危機(jī)以及現(xiàn)有的資源做出

4、 分析評(píng)估。）社工反思（感想、 職業(yè)道德沖突、其他。以及，有待改善和需要進(jìn)一步知識(shí)或督導(dǎo)的方面）個(gè)案服務(wù)計(jì)劃表個(gè)案編號(hào)開啟日期負(fù)責(zé)社工案主問題及需求介入理念及方法（含介入理;侖、原則、方法）具體目標(biāo)（含優(yōu)先順序）督導(dǎo)/主任 意見督導(dǎo)/主任簽名：日期：個(gè)案服務(wù)記錄表個(gè)案編號(hào)：跟進(jìn)社工:日期/時(shí)間服務(wù)方式口到訪中心上門探訪（地點(diǎn)）口參加小組（編號(hào)和名稱）口參加活動(dòng)（編號(hào)和名稱）口外展（地點(diǎn)）其他方式（地點(diǎn)）服務(wù)目標(biāo)服務(wù)過程階段概況分析記錄評(píng)估（目標(biāo)達(dá)致情況、案主狀況分析等）跟進(jìn)計(jì)劃社工反思填表社工：日期：個(gè)案結(jié)案報(bào)告?zhèn)€案編號(hào)開案日期跟進(jìn)社工結(jié)案原因口目標(biāo)達(dá)到口沒有所需要的服務(wù)口失去聯(lián)絡(luò)口服務(wù)對(duì)象不

5、愿意繼續(xù)接受服務(wù)其他案主問題及評(píng)估個(gè)案開展基本狀況（總述個(gè)案的基本情況，過程/進(jìn)展）服務(wù)對(duì)象現(xiàn)在的狀況（服務(wù)對(duì)象的現(xiàn)狀，變化，未來的計(jì)劃等）目標(biāo)達(dá)成情況及其他成效督導(dǎo)/主任意見督導(dǎo)/主任簽名：日期：個(gè)案服務(wù)協(xié)議書先生/ 小姐：根據(jù)您/您子女的需求，現(xiàn)安排 社工為您/您子女提供個(gè)案服務(wù)。為了有效地向您/您子女提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，本中心在提供服務(wù)過程中會(huì)搜集您/您子女的數(shù)據(jù)、服務(wù)紀(jì)錄及進(jìn)度。1、收集資料的目的是為了評(píng)估及提供更有效的服務(wù)；2、倘若您未能提供足夠或正確的資料，本中心可能無法處理您的申請(qǐng)或提供更適切的服務(wù)；3、您所提供的有關(guān)數(shù)據(jù)，將會(huì)記錄下來以便跟進(jìn)及提供服務(wù);4、所有記錄將會(huì)于服務(wù)完結(jié)后

6、保存三年，以供負(fù)責(zé)社工在工作上使用;5、根據(jù)法律的規(guī)定，社工會(huì)對(duì)您的個(gè)人資料予以保密；6、您可查閱本中心在服務(wù)過程中所搜集的數(shù)據(jù)及服務(wù)記錄，任何關(guān)于查閱或更改數(shù)據(jù)之查詢，可致電：0750 7227988查詢。負(fù)責(zé)社工： 服務(wù)使用者/監(jiān)護(hù)人： 日期：日期：機(jī)構(gòu)/項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：個(gè)案與輔導(dǎo)服務(wù)滿意度反饋表為了可以為您提供更適切的服務(wù)，希望能得到您寶貴的建議，請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的選項(xiàng)上打鉤。謝謝您的配合!1、輔導(dǎo)讓我了解到了我的需求。2、我對(duì)這次個(gè)案工作中得到的幫助感到滿意。3、社工給我提供的信息對(duì)我來說很有幫助。4、我所得到的服務(wù)讓我能更有效地處理自己的事情。5、未來如果出現(xiàn)類似的狀況，我可以比之前

7、更好地去應(yīng)對(duì)。6、社工帶給我的安全感讓我更放心向他/她傾訴。7、社工嘗試?yán)斫馕以庥龅睦Ь场?、社工對(duì)我的態(tài)度很真誠(chéng)。9、社工對(duì)我表不尊重。5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不確定不同意非常小同意5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不確定不同意非常小同意5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不確定不同意非常小同意5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不確定不同意非常小同意5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不確定不同意非常小同意5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不確定不同意非常小同意5 口4 口3 口2 口1 口一直都有經(jīng)常有時(shí)很少從來沒有5 口4 口3 口2

8、 口1 口一直都有經(jīng)常有時(shí)很少從來沒有5 口4 口3 口2 口1 口一直都有經(jīng)常有時(shí)很少從來沒有10、我可以信任我的社工。5 口4 口3 口2 口1 口一直都有經(jīng)常有時(shí)很少從來沒有11、總的來說，我對(duì)我得到的服務(wù)感到滿意。5 口4 口3 口2 口1 口非常同意同意不確定不同意非常小同意服務(wù)對(duì)象簽名：日期：個(gè)案服務(wù)回訪表個(gè)案編號(hào)開案日期跟進(jìn)社工回訪日期回訪方式口到訪中心上門探訪（地點(diǎn)）口參加小組（編號(hào)和名稱）口參加活動(dòng)（編號(hào)和名稱）口外展（地點(diǎn)）其他方式（地點(diǎn)）回訪內(nèi)容回訪結(jié)果社工評(píng)估主任意見填表社工：日期：表5:急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查去省級(jí)CDC攵到本表的時(shí)間年月日1.編號(hào)a.病例編號(hào)b.

9、調(diào)查日期年月日c.調(diào)查單位1.縣級(jí)CDC 2.地級(jí)CDC 3.省級(jí)CDCd.調(diào)查人2.基本情況a.病人姓名b.性別1.男2.女c.民族d.出生日期（公歷）年月日e.如無出生日期，年齡歲月f.居住狀況.散住2. 集體（托.幼.學(xué)校）.流動(dòng)人口4. 其它（請(qǐng)注明）9.不詳g.病人詳細(xì)地址h.家長(zhǎng)姓名i.家長(zhǎng)工作單位T0 /T1ADDDDDDDDD T1B / /T1C 口T2B 口T2C T2D / /T2H 口j.家長(zhǎng) 號(hào)碼k.病例報(bào)告單位級(jí)別1.村級(jí)2.鄉(xiāng)級(jí)3.縣級(jí)4.地級(jí)5.省級(jí)1.病例報(bào)告單位名稱m.病例報(bào)告日期3.臨床癥狀和體征麻痹出現(xiàn)前癥狀：a.發(fā)熱b.腹瀉c.頸項(xiàng)強(qiáng)直d.肌肉疼痛e.

10、 3天內(nèi)注射史f.麻痹出現(xiàn)日期麻痹部位及程度：g. 左上肢：年月日T2M 口T2O / / 口h.右上肢i.左下肢j.右下肢1.有2.無9.不知道1.有2.無9.不知道1.有2.無9.不知道1.有2.無9.不知道1.有2.無年月日0.不能運(yùn)動(dòng)1.輕微運(yùn)動(dòng)2.能水平運(yùn)動(dòng)3.能垂直運(yùn)動(dòng)4.能抵抗外力運(yùn)動(dòng)5.正常運(yùn)動(dòng)9.不詳0.1.2（與3g左上肢編碼相同）0.1.2（與3g左上肢編碼相同）0.1.2（與3g左上肢編碼相同）T3AT3DT3ET3FT3N1T3R /T3GT3HT3IT3Jk.呼吸困難1.嚴(yán)重2.中等3. 輕微4. 正常T3Kl.肢體感覺障礙1.有 2.無 9. 不詳T3N2m.大小

11、便失禁1.有 2.無T3N3n.巴彬斯基氏反射1.有 2.無9.不能判斷T3Po.踝陣攣1.有 2.無9.不能判斷T3N4p.深部腱反射1.消失2.減弱3.正常4.亢進(jìn)9.不能判斷T3Qq.最初麻痹時(shí)伴發(fā)熱1.有 2.無9. 不詳T3S(37C)4.麻痹后就診情況(含本次就診)a.就診次數(shù)1. 1 次 2.2 次3. 3 次4. 3 次T4N1b.本次就診日期年月日T4N2/c.本次就診的診斷結(jié)果1. AFP 2.非AFP 9.無臨床診斷T4N3d.麻痹后第一次就診1)就診單位1.村級(jí)衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院3.縣級(jí)醫(yī)院4.地區(qū)級(jí)醫(yī)院5.省級(jí)醫(yī)院T4A12) 就診日期年月日T4A2/3)診斷結(jié)果1.

12、 AFP 2.非AFP 9. 不詳T4A34) 是否報(bào)告1.是 2.否T4N4e.麻痹后A次到縣及縣以上級(jí)醫(yī)院就診情況1) 就診日期年月日T4N5/2)診斷結(jié)果1. AFP 2.非AFP 9. 不詳T4N63) 是否報(bào)告1.是 2.否T4N7f.如住院治療1）醫(yī)院類別2） 醫(yī)院名稱3）病案編號(hào)5,初步調(diào)查結(jié)果a,是否是AFP病例1） 如是：1.村級(jí)衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院3,縣級(jí)醫(yī)院4,地區(qū)級(jí)醫(yī)院5.省級(jí)醫(yī)院T4E1 口2） 如否:6.免疫史a.累計(jì)服脊灰疫苗次數(shù)b,服苗依據(jù)c,麻痹前最近一次服苗1）日期2）服苗形式：1.是2. 否1,脊灰2,格林巴利綜合征.橫貫性脊髓炎.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎.其它（請(qǐng)注明

13、）.待查1,外傷2,肌肉疼痛不能行走3.痙攣性麻痹 4.骨關(guān)節(jié)病5.其它（請(qǐng)注明）次，99. 不詳1,接種證2,接種卡3.詢問年月日1.常規(guī)免疫2.強(qiáng)化免疫T5A 口T5B 口T5C 口T7A T7N1 口T7N2 / /d.采便前最近一次服苗3.其它（請(qǐng)注明）9.不詳T7N31）日期年月日e.未全程免疫主要原因1.未接到通知2.生病不能接種3.無接種人員4.家長(zhǎng)拒絕 5.其它（請(qǐng)注明）6.未滿周歲9.不詳T7I 口f.接種甲型H1N1疫苗接種日期：年 月7.實(shí)驗(yàn)室資料a.第一份糞便標(biāo)本：1)采集日期年月日T9A1 / 2)采集人姓名3)采集人單位糞便日期年月日T9AN1 / 5)標(biāo)本是否帶冰

14、運(yùn)送1.是2. 否T9AN2 口6)標(biāo)本狀態(tài)1.好2. 差T9AN3 口7)標(biāo)本量約克，99.不詳T9AN4 8)是否進(jìn)行病毒分離1.是2. 否T9AN5 9)標(biāo)本接種日期年月日T9AN6 / / 10)是否進(jìn)行脊灰病毒分型1.是2.否T9AN7 11)I型病是1.是2. 否T9A4 12)n型病是1.是2. 否T9A5 13)出型病場(chǎng)1.是2. 否T9A6 省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到4)其它腸道病毒1.是2. 否檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期年月日國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到分離物日期年月日T9A7 口T9AN8 / 口T9AN9 / 口17)收到國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果日期年月日T9AN10/ 口口 / 口1)采集日期年月日2)采集人

15、姓名3)采集人單位4)省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到糞便日期年月日5)標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送1.是2. 否6)標(biāo)本狀態(tài)1.好2. 差7)標(biāo)本量約克，99.不詳8)是否進(jìn)行病毒分離1.是2. 否9)標(biāo)本接種日期年月日10)是否進(jìn)行脊灰病毒分型1.是2.彳11)I型病是1.是2. 否12)n型病是1.是2.否13)出型病場(chǎng)1.是2. 否14)其它腸道病毒1.是2. 否15)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期年月日16)國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室收b.第二份糞便標(biāo)本到分離物日期年月日T9B1 /口T9BN1 / 口T9BN2T9BN3 口T9BN4T9BN5T9BN6 /T9BN7T9B4T9B5T9B6T9B7T9BN8/T9BN9/17）收到國(guó)家級(jí)

16、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果日期年月日T9BN1CO/ / 口c.國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定結(jié)果1 ）毒株性質(zhì)I型脊灰野病毒1 .是2.否T9CN1口n型脊灰野病毒1 .是2.否T9CN2 口出型脊灰里了病是1 .是2.否T9CN3 口I型脊灰疫苗病毒1 .是2.否T9CN4 口n型脊灰疫田病是1 .是2.否T9CN5 口出型脊灰疫田病是1 .是2.否T9CN6 口I型脊灰疫苗衍生病毒1 .是2.否T9CN1CDn型脊灰疫苗衍生病毒1 .是2.否T9CN1C出型脊灰疫田衍生病是1 .是2.否T9CN121其它腸道病毒1 .是2.否T9CN7 口待定1 .是2.否T9CN8 口2） 國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定報(bào)告日期年月日T9CN9

17、 / 8.最后診斷及分類（省填寫）1.脊灰確診病例2.脊灰排除病例3.臨床符合病例4.待定5.VDPV病例T11A 口a.如為臨床符合病例，依據(jù):1）無合格糞便標(biāo)本或無標(biāo)本發(fā)病60天后殘留麻痹病例失訪病例死亡5）省級(jí)專家診斷小組認(rèn)定1.是b.如為脊灰排除病例，依據(jù)：c.如為脊灰確診病例，依據(jù):10.脊灰排除病例臨床診斷.是2. 否.是2. 否.是2. 否.是2. 否.否T11N2.臨床不懷疑為脊灰（專家小組認(rèn) 定）.合格糞便標(biāo)本，脊灰野病毒分離陰 性.合格糞便標(biāo)本，脊灰野病毒和疫苗 病毒分離均為陰性.本土野毒病例.輸入野毒病例.輸入野毒再傳病例. 待定.格林巴利綜合征.非脊灰腸道病毒感染T11

18、N1 口T11B5 口T11B6 口T11B7 口T11D 口T11N33.橫貫性脊髓炎4.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎5.其它（請(qǐng)注明）T11N4急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表填表說明急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表（簡(jiǎn)稱個(gè)案表）由調(diào)查記錄部分（左欄、中欄）和計(jì)算機(jī) 編碼部分（右欄）組成。調(diào)查記錄部分除特別注明的項(xiàng)目外均采用畫圈的形式，由調(diào)查人員填 寫。編碼部分由省級(jí)負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)工作的人員根據(jù)文字記錄的資料完成，主要用于計(jì)算機(jī)輸入和分 析。個(gè)案表共有8大項(xiàng)內(nèi)容，有些項(xiàng)目與“急性弛緩性麻痹病例麻痹60天后隨訪調(diào)查表”（簡(jiǎn)稱隨訪表）中的內(nèi)容相同，例如：“1、編號(hào)”、“2、基本情況”等均與個(gè)案表相同。在工作中這兩份表格要認(rèn)

19、真填寫，保持一致。1.編號(hào)a、病例編號(hào)：增加至11位數(shù)，第1-6位為縣級(jí)國(guó)標(biāo)碼，7、8位表示AFP病例發(fā)病年份（新 增加的代碼），9-b、 調(diào)查日期：填寫公歷時(shí)間；時(shí)間不詳，則填寫“99/99/99 ”，下同。c、調(diào)查單位：如果幾個(gè)單位同時(shí)參加調(diào)查，按最高一級(jí)單位填寫，例如地級(jí)與縣級(jí)疾病預(yù)防 控制中心同時(shí)參加調(diào)查，則在地級(jí)的編碼上畫圈。d、 調(diào)查人姓名：填寫主要調(diào)查者姓名。.基本情況a、病人姓名：填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。b、性別：根據(jù)患者性別圈劃相應(yīng)數(shù)碼。c、民族：填寫患者本人的民族。計(jì)算機(jī)應(yīng)錄入對(duì)應(yīng)民族編碼（注：同1994年印發(fā)的脊髓灰質(zhì)炎監(jiān)測(cè)手冊(cè)）?！?9”代表不詳。d、出生日期：必須填寫公歷年、

20、月、日填寫。e、如無出生日期或出生日期不詳，則按麻痹發(fā)生時(shí)白實(shí)足年齡進(jìn)行估算、填寫，如患者為15月齡且1998年8月1日發(fā)病，則年齡欄填寫 1歲3個(gè)月，出生日期欄填寫估計(jì)出生日期： 1997年5月1日。f、居住狀況：按表上具體情況填寫，“ 9 ”為不詳。g、病人詳細(xì)住址：需詳細(xì)填寫，包括門牌號(hào)（便于隨訪查找）。h、家長(zhǎng)姓名：填寫患者父親或母親的姓名。i、家長(zhǎng)工作單位：填寫患者父親或母親的工作單位。j、家長(zhǎng) 號(hào)碼：填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。k、病例報(bào)告單位級(jí)別：指患者麻痹后，進(jìn)行報(bào)告的單位的級(jí)別。l、病例報(bào)告單位名稱：按實(shí)際報(bào)告單位填寫。m 病例報(bào)告日期：填寫公歷年、月、日。.臨床癥狀和體征a-d、麻痹前

21、出現(xiàn)的癥狀要根據(jù)患者或其看護(hù)人提供的病史判斷、填寫。e、3天內(nèi)注射史：指患者麻痹出現(xiàn)前3天內(nèi)臀部注射史。f、麻痹出現(xiàn)日期：由家長(zhǎng)或醫(yī)生提供。注意麻痹日期，是指發(fā)生“麻痹”的日期，而不是出現(xiàn)其他體征的日期（例如：腹瀉或肌肉痛等；也不是自住院開始的日期）。g-j、項(xiàng)記錄肢體麻痹部位及麻痹程度：根據(jù)臨床醫(yī)生的檢查肌力分級(jí)結(jié)果，圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。第“3、g”項(xiàng)中，不詳“ 9”。h-j項(xiàng)中，0-5項(xiàng)指標(biāo)與第“ 3、g” “左上肢”項(xiàng)的編碼相同，僅需在相應(yīng)項(xiàng)目中圈劃相應(yīng) 數(shù)據(jù)。如右上肢不能運(yùn)動(dòng)，則“ 3、h”項(xiàng)中圈劃數(shù)字“ 0”。k、呼吸困難：根據(jù)臨床檢查判斷呼吸困難的嚴(yán)重程度，并在相應(yīng)分級(jí)中圈劃相應(yīng)數(shù)碼值

22、。l-o、項(xiàng)記錄肢體感覺障礙、大小便失禁、巴彬斯基氏反射和踝陣攣：根據(jù)神經(jīng)學(xué)檢查結(jié)果填寫。p、深部腱反射：根據(jù)檢查結(jié)果判斷，消失、減弱、正?；蚩哼M(jìn)。“9”為不能判斷。q、最初麻痹時(shí)伴有發(fā)熱：指麻痹前后發(fā)熱（體溫升高在 37 C以上）。若出現(xiàn)麻痹伴有發(fā)熱，圈 劃“1”（是）；如果未伴有發(fā)熱，圈劃“ 2”（無）；不詳，圈劃“ 9”。.麻痹后就診情況a-c、麻痹后就診的一般情況：根據(jù)就診的具體情況，圈劃就診次數(shù)、填寫本次就診時(shí)間及圈劃 診斷結(jié)果的相應(yīng)數(shù)碼。d、麻痹后第一次就診：1）就診單位：要求填寫就診單位的級(jí)別。第一次如在“村衛(wèi)生所”就診，圈劃“1”，余類同。2）就診日期：同前的日期填寫方法；若不

23、詳，填寫“99/99/993）診斷結(jié)果：根據(jù)AFP的標(biāo)準(zhǔn)定義判斷是否是 AFP病例，圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。4）是否報(bào)告：是否按照 AFP監(jiān)測(cè)要求進(jìn)行報(bào)告，圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。e、麻痹后第一次到縣及縣級(jí)以上級(jí)醫(yī)院就診情況：1）就診日期：同前的日期填寫方法；若不詳，填寫“99/99/992）診斷結(jié)果：根據(jù)AFP的標(biāo)準(zhǔn)定義判斷是否是 AFP病例，圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。3）是否報(bào)告：是否按照 AFP監(jiān)測(cè)要求進(jìn)行報(bào)告，圈劃相應(yīng)的數(shù)碼。f、如住院治療：1）醫(yī)院類別：圈劃歷次所住的、最高的一級(jí)醫(yī)院。2）醫(yī)院名稱：填寫歷次所住的最高一級(jí)醫(yī)院名稱。3）病案編號(hào)：填寫歷次所住的最高一級(jí)醫(yī)院的病案編號(hào)。.初步調(diào)查結(jié)果該初步調(diào)查結(jié)果

24、是在調(diào)查者接到本次AFP病例的報(bào)告后親自查看病人后（縣級(jí)及縣級(jí)以上疾病預(yù)防控制中心調(diào)查員和縣及縣以上醫(yī)院臨床醫(yī)生合作）才能做出結(jié)論。a、是否是AFP病例：“是，即AFP病例；“否”，即為非AFP病例。1）如是（AFP病例）：請(qǐng)按列出的病名圈劃；“其它（請(qǐng)注明）”要求詳細(xì)填寫病名。2）如否（非 AFP病例）：請(qǐng)按列出的病名圈劃；“其它（請(qǐng)注明）”要求詳細(xì)填寫病名。外傷:有明確的外傷史，麻痹只限于受傷的同一肢體。因肌肉疼痛不能行走：兒童沒有麻痹,但不能行走，幾天后即恢復(fù)，則表明是因肌肉疼痛而引起的癥狀。痙攣性麻痹:通常是由腦或上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷造成的。脊灰病例不能引起這樣的癥狀。骨關(guān)節(jié)病:一般骨關(guān)節(jié)

25、病，肢體活動(dòng)將因疼痛受限，而下端肌肉是正常的?？稍儐柣純?近期是否患過該種疾病。此結(jié)果是在病例初步調(diào)查后完成的，不包括出現(xiàn)麻痹后 60天隨訪結(jié)果或病毒分離結(jié)果等資料。.免疫史a、累積服脊灰疫苗次數(shù)： 應(yīng)包括常規(guī)免疫和強(qiáng)化免疫中任何一次服苗，應(yīng)為發(fā)病前服苗總次數(shù)。免疫史應(yīng)注意是否屬實(shí)，如有理由懷疑記錄或回答有誤，應(yīng)進(jìn)行核查并將正確的情況填寫 在調(diào)查表上。b、服苗依據(jù)：有接種證則以證為準(zhǔn)，無證以接種卡為準(zhǔn)，無證無卡以詢問為準(zhǔn)，然后根據(jù)判斷結(jié)果圈劃“ 1”、“2”或“ 3”。c、麻痹前最近一次服苗：1）日期：盡量填寫年月日信息，不詳部分請(qǐng)?zhí)顚?9;2）服苗形式：按服苗形式圈劃相應(yīng)數(shù)碼。d、采便前最近

26、一次服苗：盡量填寫年月日信息，不詳部分請(qǐng)?zhí)顚?9。e、全程免疫的主要原因：如病例未完成全程免疫（指服苗三次及三次以上），則根據(jù)實(shí)際情況圈劃一項(xiàng)主要原因；如為其他原因，請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明。例如：流動(dòng)人口、超生兒童等。.實(shí)驗(yàn)室資料實(shí)驗(yàn)室資料由縣級(jí)采集糞便標(biāo)本者和省級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室的工作人員填寫，按照省級(jí)疾病預(yù)防控制中心規(guī)定由專人負(fù)責(zé)錄入計(jì)算機(jī)。各省級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)要實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)要 及時(shí)填寫調(diào)查表和錄入計(jì)算機(jī)。錄入計(jì)算機(jī)的數(shù)據(jù)要與實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果保持一致。a、第一份糞便標(biāo)本（1-3項(xiàng)由縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心填寫；4-17項(xiàng)由省級(jí)實(shí)驗(yàn)室填寫）1）采集日期：填寫年、月、日。2）采集人姓名。3）采集人單位。4）

27、省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到糞便日期：同前。5）標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送：標(biāo)本盒內(nèi)如有未融化的冰，圈劃“1”；如盒內(nèi)無冰，則圈劃“ 2”。6）標(biāo)本狀況：“好”表示標(biāo)本在運(yùn)輸途中保存完好，容器無破漏；“差”表示標(biāo)本在運(yùn)輸途中保存不好或變質(zhì)發(fā)酵，或容器破漏。7）標(biāo)本量：填寫實(shí)際重量（克）或估計(jì)值。8）是否進(jìn)行病毒分離：如果進(jìn)行了病毒分離，圈劃“ 1”；如未采集便標(biāo)本或未進(jìn)行標(biāo)本 的病毒分離，圈劃“ 2”；且后續(xù)各單元不填寫。9）標(biāo)本接種日期：同前。10）是否進(jìn)行脊灰病毒分型：如開展了分型工作圈劃“1”，否則，圈劃“ 2”。11-14）項(xiàng)記錄分型結(jié)果：如只分離到I型脊灰病毒，則在I型病毒后圈劃“ 1”；同時(shí)在II型、II

28、I型病毒后及 其他腸道病毒后圈劃“ 2”；如分離到II型病毒，則在II型病毒后圈劃“ 1”，余類推。如為I型與III型的混合，則分別在 I型和III型欄后圈劃“ 1”，在II型病毒及腸 道病毒后圈劃“ 2”，余類推。如未分離到病毒，則在 I、II、III型病毒和其他腸道病毒后均圈劃“2”。如未進(jìn)行病毒分離，暫時(shí)空缺，待實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來后再補(bǔ)填。15）檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期：指省級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室向省站脊灰監(jiān)測(cè)組報(bào)告實(shí)驗(yàn)結(jié)果日期。16）國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到分離物日期：應(yīng)按國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到分離物標(biāo)本的時(shí)間填寫，即省 級(jí)實(shí)驗(yàn)室送達(dá)時(shí)間。17）收到國(guó)家級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室結(jié)果日期：省級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室收到國(guó)家級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室報(bào)告鑒定結(jié)果日

29、期，填寫方法同前。b、第二份糞便標(biāo)本：各項(xiàng)內(nèi)容填寫與“7a”第一份糞便標(biāo)本各對(duì)應(yīng)項(xiàng)相同。c、國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定結(jié)果：1）毒株性質(zhì)：填寫方法同“ 7a中11）-14）項(xiàng)”。以國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室最終結(jié)果為準(zhǔn)。2）國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定報(bào)告日期：以國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室報(bào)告最終結(jié)果日期為準(zhǔn)。8.最后診斷及分類（由省級(jí)CDC填寫）各省要按照衛(wèi)生部的要求審查病例資料，結(jié)合流行病學(xué)、病毒學(xué)監(jiān)測(cè)以及隨訪資料對(duì)AFP病例進(jìn)行最后診斷和分類。根據(jù) AFP病例分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有病例做出以下六項(xiàng)分類：脊灰確診病例：凡 AFP病例糞便標(biāo)本中分離到脊灰野病毒，即為脊灰確診病例；脊灰排除病例：凡有明確排除依據(jù)的，則可根據(jù)“ 8b中的1）-2）

30、項(xiàng)”中的一項(xiàng)，即可確定為脊 灰排除病例。臨床符合病例：可根據(jù)“ 8a中的1）-5）項(xiàng)”綜合判斷。如果其中第 1）項(xiàng)和第5）項(xiàng)，以及第2）、 3）、4）項(xiàng)中的任何一項(xiàng)為“是”，則可確定為臨床符合病例；1）-5）項(xiàng)要根據(jù)要求選擇答案；VDPV病例:從糞便等標(biāo)本中分離出脊灰疫苗衍生病毒（ VDPV,經(jīng)省級(jí)專家診斷小組審查，臨床診斷符合脊灰的病例。待定:尚不能分類的 AFP病例。a、如為臨床符合病例，依據(jù)：按照調(diào)查表所列出的五項(xiàng)內(nèi)容逐個(gè)填寫。b、如為脊灰排除病例，依據(jù)：按照調(diào)查表所列出的二項(xiàng)內(nèi)容選擇一項(xiàng)填寫。c、如為脊灰確診病例，依據(jù)：按照調(diào)查表所列出的四項(xiàng)內(nèi)容選擇一項(xiàng)填寫。說明：1）本土野毒病例：在

31、一個(gè)地區(qū)內(nèi)發(fā)生與傳入病例無關(guān)，或有流行病學(xué)聯(lián)系但發(fā)生在 第二代的病例及以后的病例。凡不能證明為傳入傳播的病例，均為本土病例。2）輸入野毒病例：有證據(jù)證明在境外已經(jīng)感染，癥狀出現(xiàn)在進(jìn)入該地后最長(zhǎng)潛伏期 以內(nèi)，而又與當(dāng)?shù)夭±裏o流行病學(xué)聯(lián)系的病例，或發(fā)生的首例野毒病例，經(jīng)實(shí)驗(yàn) 證明其野毒株為境外傳入。3）輸入野毒再傳病例：是指由傳入病例引起的第二代以后的病例。4）待定：無法歸如以上三種病例的脊灰確診病例。10.排除病例的臨床診斷各省應(yīng)對(duì)排除病例作出臨床診斷，以便于對(duì)AFP病例進(jìn)行臨床分類。e.病例死亡1. 是2.否T10Ef.病例失訪1. 是2.否T10N1g.是否殘留麻痹，1. 是2.否T10G隨

32、訪人姓名d.麻痹部位:表6:急性弛緩性麻痹病例隨訪表1.a.病例編號(hào)T1AK 2.基本情況a.病人姓名b.性別1.男 2.T2B 口c.出生日期年月日d.病人詳細(xì)住址9.麻痹60天后隨訪a.是否進(jìn)行病例隨訪1.是 2.T10A 口b.隨訪單位1.縣級(jí)2.地區(qū)級(jí)3. 省級(jí)T10B 口c.隨訪日期年月日T10C/ / 口h.左上肢：0.不能運(yùn)動(dòng)1.輕微運(yùn)動(dòng)2.能水平運(yùn)動(dòng)3.能垂直運(yùn)動(dòng)i.右上肢4.能抵抗外力運(yùn)動(dòng)5.0.1.2正常運(yùn)動(dòng)T10G1T10G2（與9h左上肢編碼相同j.左下肢0.1.2（與9h左上肢編碼相同）T10G3k.右下肢0.1.21.肢體感覺障礙1.有2. 無3. 不知道部位（請(qǐng)注

33、明）：m.如有大小便失禁,持續(xù)時(shí)間n.巴彬斯基氏反射天1.有 2. 無9. 不能判斷o.踝陣攣1.有 2. 無9. 不能判斷P.肌肉萎縮1.有 2. 無9. 不能判斷部位（請(qǐng)注明）q.深部腱反射異常1.是2.否9.不能判斷如果異常跟腱1.消失2.減弱3.正常4.亢進(jìn)9.不詳膝1.消失2.減弱3.正常4.亢進(jìn)9.不詳肱二頭肌1.消失2.減弱3.正常4.亢進(jìn)9.不詳r.行走能力1.不能行走2.協(xié)助下行走3. /、需協(xié)助，但跛行4.未到行走年齡，不能判斷s.檢查醫(yī)師5.正常行走9.1.疾控人員2.不詳兒科醫(yī)師3.神經(jīng)科醫(yī)師4.其他（請(qǐng)注明）（與9h左上肢編碼相同）T10G4 口T10N2 口T10N

34、3 口T10H 口T10N4T10N5T10N6 口T10N7 口T10N8 口T10N9T10K 口T10L 口t.病例出院診斷.格林巴利綜合征.非脊灰腸道病毒感染.橫貫性脊髓炎.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎.其它（請(qǐng)注明）u.隨訪表送達(dá)省 CDCM間6. 不詳年月日T10NDT10M 口急性弛緩性麻痹病例隨訪表填表說明隨訪表是個(gè)案表的一部分，是由個(gè)案表的“1、編號(hào)，2、基本情況”和本表的“ 9”兩部分組成，即本表是個(gè)案表的第 9部分。在完成病例調(diào)查后， 填寫個(gè)案表，隨訪表則保留在 縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心，在進(jìn)行60天隨訪時(shí)填寫本表， 并于75天內(nèi)寄送到省級(jí) CDC,由計(jì)劃免疫科的工作人員將個(gè)案表和隨訪表裝訂

35、在一起，形成一份完整的調(diào)查表。1、2、兩項(xiàng)的填寫方法同個(gè)案調(diào)查表對(duì)應(yīng)項(xiàng)目，其內(nèi)容要保持一致。9.麻痹60天后隨訪a、是否進(jìn)行病例隨訪：如進(jìn)行隨訪圈劃“1”；否則圈劃“ 2”。b、隨訪單位：選擇填寫；如果有幾個(gè)隨訪單位，則填寫最高一級(jí)單位。c、隨訪日期：同前。d、隨訪人姓名：填寫主要隨訪人姓名。e、病例死亡：隨訪發(fā)現(xiàn)病例死亡圈劃“1”；否則圈劃“ 2”。f、病例失訪：隨訪發(fā)現(xiàn)病例失訪圈劃“1”；否則圈劃“ 2”。g、是否殘留麻痹：隨訪發(fā)現(xiàn)病例有殘留麻痹圈劃“1”；否則圈劃“ 2”。麻痹部位：（要經(jīng)過神經(jīng)學(xué)檢查后確定殘留麻痹的部位，并與最初的麻痹部位進(jìn)行比較）h-k、記錄四肢殘留麻痹情況， 并對(duì)肢

36、體肌力進(jìn)行判斷，圈劃出數(shù)碼選項(xiàng)。同個(gè)案表“3g-j1、肢體感覺障礙：有肢體感覺障礙圈劃“1”；否則圈劃“ 2”；請(qǐng)注明部位。m 如有大小便失禁，持續(xù)時(shí)間：以天計(jì)算。n、巴彬斯基氏反射：陽性記錄為“有”，陰性記錄為“無”，無法判斷記錄“ 9”。o、踝陣攣：陽性記錄為“有”，陰性記錄為“無”，無法判斷記錄“ 9”。p、肌肉萎縮：有肌肉萎縮圈劃“ 1”；否則圈劃“ 2”，無法判斷記錄“ 9”。并記錄萎縮的部 位。q、深部腱反射異常：陽性記錄為“有”，陰性記錄為“無”，無法判斷記錄“ 9”。如果異常： 確定跟腱、膝或肱二頭肌三處反射異常情況，并將檢查結(jié)果填入調(diào)查表。r、行走能力：按照所列出的六種行走情

37、況的判斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)檢查結(jié)果，選擇合適的選項(xiàng)填 寫。不能行走是指：會(huì)行走，但因生病而不能行走；未到行走年齡，不能判斷：是指不 到行走年齡，不會(huì)走路，因此不能判斷行走情況。s、檢查醫(yī)師：按調(diào)查隨訪表列出的選項(xiàng)填寫。t、病例出院診斷：填寫最高級(jí)別醫(yī)院診斷結(jié)果。u、隨訪表送達(dá)省 CDCM間：此項(xiàng)由省級(jí)CDCE收到隨訪表后填寫。（監(jiān)測(cè)工作要求隨訪表要 在麻痹出現(xiàn)后75天內(nèi)送達(dá)省級(jí) CDC各地要盡快組織60天后的隨訪工作，并及時(shí)寄出隨訪表。）幼兒個(gè)案觀察記錄表幼兒姓名符欣瑩地點(diǎn)教室時(shí)間2012年4月19日記錄人徐丹丹觀察目的養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣觀察記錄早晨來園后，我們正在進(jìn)行例行的晨談活動(dòng)。突然我發(fā)現(xiàn)符欣瑩

38、 那張桌子卜面有一些碎糖果紙，我問小朋友這是誰扔的，旁邊幾個(gè)小 朋友都說不是我扔的。只有符欣瑩坐在那里低著頭不說話?！袄蠋熣f過的，我們不能亂吃零食，這樣對(duì)身體不好，而且，看見垃圾在地上 應(yīng)該怎么辦呢？ ” “撿起來，放在垃圾桶里?！?“是的，我們應(yīng)該講 衛(wèi)生，注意環(huán)保才行?！蓖ㄟ^這次談話，小朋友們都知道了以后應(yīng)該 怎么做了。分析與說明現(xiàn)在的幼兒在家都有很多長(zhǎng)輩寵著，有事情時(shí)，家長(zhǎng)們都舍不得孩子動(dòng)手，或是覺得隨手丟一些垃圾的行為并不為過，甚至家長(zhǎng)們也沒有這方面的意識(shí)，使孩子們養(yǎng)成了不少不良的習(xí)慣。措施通過晨談、集體活動(dòng)來教育引導(dǎo)幼兒不吃零食，不亂扔垃圾。平時(shí)從小事做起養(yǎng)成講衛(wèi)生和合理消費(fèi)的好習(xí)慣

39、。并對(duì)有進(jìn)步的幼兒進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。幼兒個(gè)案觀察記錄表幼兒姓名李德勛、車俊哲地點(diǎn)操場(chǎng)時(shí)間2012年5月22日記錄人徐丹丹觀察目的養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣觀察記錄早上，排隊(duì)時(shí)間，李德勛小朋友 邊h邊拿著不知道從哪兒拿 來的廣告紙?jiān)谒?，紙屑酒了一路，?dāng)我正要進(jìn)行制止的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)車 俊哲落在了隊(duì)伍的后面，他一邊走，一邊在撿掉在地上的紙屑。我讓 隊(duì)伍停了下來，看看地面上的碎紙，先請(qǐng)李德勛說說為什么要這樣撕 紙、丟紙？他說覺得很好玩。我再請(qǐng)孩子們說說自己的感受，然后再 把車俊哲請(qǐng)到前面來，讓他跟大家說說自己為什么要撿這些紙屑， 他 說覺得弄臟了操場(chǎng)。在這樣的情境我請(qǐng)小朋友們來評(píng)評(píng)誰做得好誰做得不好？為什么？ ？通過對(duì)

40、比，孩子們知道了不能隨地亂丟紙屑，要尊重別人的勞動(dòng)果實(shí)。分析與說明措施李德勛小朋友是個(gè)留守兒童，父母 打工在外，平時(shí)都由外公外婆帶著， 很寵他，幾乎什么都順著他，所以他 是個(gè)較隨心所欲的孩子，撕紙只是覺 得好玩而已，并沒有想到這樣會(huì)弄臟 操場(chǎng)。而車俊哲的家長(zhǎng)是比較注重對(duì) 孩子的培養(yǎng)的，在些行為規(guī)則方面， 家長(zhǎng)都要求得較到位，衛(wèi)生習(xí)慣也培 養(yǎng)得很好。我抓住了這個(gè)教育契機(jī)，讓 孩子們自己在對(duì)比中得出了哪樣做比較好，哪樣做不好的 結(jié)論。然后找時(shí)間再讓孩子們 一起來打掃操場(chǎng)，使他們知道了掃地的大伯的辛苦及不易， 從而知道要去尊重別人的勞動(dòng)果實(shí)。這樣隨機(jī)的教育，比 我們?cè)诨顒?dòng)中刻意的去營(yíng)造氣氛、說教有效

41、得多。幼兒個(gè)案觀察記錄表幼兒姓名林明祝地點(diǎn)教室2012年6月6日記錄人徐丹丹觀察目的養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣觀察記錄午間，孩子們都吃好了午餐在玩玩具，突然我發(fā)現(xiàn)林明祝小朋友 用手挖了挖鼻子，然后又把手放進(jìn)了嘴里。看著孩子的手從鼻子游走 到嘴里是比較惡心的，可我更擔(dān)心他挖鼻子的壞習(xí)慣， 會(huì)造成不良的 感染。于是，我走過去把他抱了起來，悄悄問道：“你的小手在做什么呢？ 他的臉一下子就紅了，趕忙把手拿出來，低著頭不看我，看 來，他自己也知道這樣的行為是不好的呢，只是習(xí)慣了無意識(shí)的去做。分析與說明措施跟爸爸媽媽溝通后，一致認(rèn)為要通過轉(zhuǎn)移注意力的方法去幫他改掉這個(gè)壞習(xí)慣，盡量多注意他，一發(fā)現(xiàn)有這個(gè)動(dòng)作的傾向就

42、給他安排一些任務(wù)，轉(zhuǎn)移他的注意力。祝祝的爸爸媽媽平時(shí)為了生活做 著幾份兼職，工作是很忙很辛苦的， 而且他還有個(gè)一歲的小弟弟，雖然爸 爸媽媽也很努力的想去培養(yǎng)孩子，可 是畢竟精力有限，所以很多時(shí)候是無 法顧及的。另外，我還刻意利用集體活動(dòng) 進(jìn)行了這方面的衛(wèi)生教育。幼兒個(gè)案觀察記錄表幼兒姓名陳陽宇地點(diǎn)盥洗間時(shí)間2012年11月10日記錄人徐丹丹觀察目的養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣觀察記錄在一次活動(dòng)中，偶然發(fā)現(xiàn)了陳陽宇等夸B分小朋友已經(jīng)能夠按照正確的 洗手方式進(jìn)行洗手，經(jīng)過了解，知道其是按照洗手池上方，我開學(xué)初掛上的步驟圖進(jìn)行自學(xué)的，這步驟圖本是想特別用一次正式的教育活動(dòng)來向孩子們進(jìn)行教育的，可一直沒能去實(shí)施，沒想到，在環(huán)境的影響下，孩子們學(xué)會(huì)了自學(xué)，這是可喜的。分析與說明措施開展衛(wèi)生習(xí)慣的課題研究以來，我 們一直努力去地讓孩子在各種活動(dòng)中 潛移默化地得到良好習(xí)慣的培養(yǎng)，一 路走來，孩子們都得到了一定的發(fā)展。 特別是這個(gè)學(xué)期進(jìn)行了家長(zhǎng)團(tuán)隊(duì)的建 設(shè)后，家長(zhǎng)的老師之間的聯(lián)系密切了，隨時(shí)都能知曉孩子在家或在園的情 況，交換培養(yǎng)建議，共同進(jìn)行教育，孩子們的進(jìn)步是很大的。馬上及時(shí)地在全班孩子面 前進(jìn)行表揚(yáng)和鼓勵(lì)，班上的孩 子也都在學(xué)著開始自學(xué)，現(xiàn)在 個(gè)個(gè)學(xué)得有模有樣了。從這個(gè) 小例子，也讓我們看見了， “教”固然是一種方式，可是 有計(jì)劃地去“育”，從側(cè)面去 影響孩子，讓他們自己去感 受，去