腫瘤外科治療學(xué)總論

1、腫瘤外科治療學(xué)總論通過(guò)以前節(jié)的學(xué)習(xí) 應(yīng)明白幾個(gè)問(wèn) 題什么是腫瘤？腫瘤學(xué)的概念是什么？ 癌與肉瘤的關(guān)系？癌是否就意味著死亡？腫瘤發(fā)生發(fā)展的相關(guān)因素有哪些？治療腫瘤的主要手段有那些?基礎(chǔ)部分 腫瘤流行病學(xué) 腫瘤病因?qū)W 腫瘤病理學(xué)臨床部分 腫瘤診斷學(xué) 腫瘤治療學(xué)惡性腫瘤是威脅人類健康的重要疾病，據(jù)1980年全世界估計(jì)每年有635萬(wàn)例腫瘤新發(fā)病例，其中發(fā)達(dá)國(guó)家為31.3萬(wàn)，發(fā)展中國(guó)家為322萬(wàn)。發(fā)達(dá)國(guó)家主要癌癥為肺癌、結(jié)/直腸癌、乳腺癌、胃癌和前列腺癌；發(fā)展中國(guó)家主要為宮頸癌、胃癌、口/咽癌、食管癌和乳腺癌。我國(guó)每年大約有160萬(wàn)人患癌，并且惡性腫瘤的死亡率呈上升趨勢(shì)，由70年代的84.58/10萬(wàn)上

2、升到90年代的94.36/10萬(wàn)，增長(zhǎng)率為11.6%。其中，肺癌、肝癌、胃癌及其他主要癌腫均呈上升趨勢(shì)，宮頸癌、鼻咽癌及食管癌呈下降趨勢(shì)。幾個(gè)基本概念腫瘤 機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去了對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致細(xì)胞的異常增生而形成的新生物。 腫瘤學(xué) 研究腫瘤的學(xué)科稱為腫瘤學(xué)。臨床腫瘤學(xué) 專門研究人類腫瘤的臨床規(guī)律特別是診斷和治療方法的學(xué)科。 根據(jù)治療手段的不同，可分為腫瘤內(nèi)科學(xué)、腫瘤外科學(xué)及腫瘤放射學(xué)。 癌與肉瘤 癌（cancer）與肉瘤（sarcoma）都是惡性腫瘤，從上皮發(fā)生的惡性腫瘤稱為癌，如皮膚癌、食管癌等，約占惡性腫瘤的90以上；從間胚葉或結(jié)締組織來(lái)源的惡

3、性腫瘤稱為肉瘤，如骨肉瘤、淋巴肉瘤等。 腫瘤流行病學(xué) 腫瘤流行病學(xué)是研究惡性腫瘤在人群中發(fā)生、發(fā)展和分布流行規(guī)律，流行原因和條件，制定預(yù)防和控制的學(xué)科。 幾種主要惡性腫瘤的發(fā)病地區(qū)惡性腫瘤 患者性別 高發(fā)地區(qū) 中發(fā)地區(qū) 低發(fā)地區(qū)鼻咽癌 男、女 中國(guó)廣東 馬來(lái)西亞 歐洲、非洲 新加坡等 泰國(guó)、印尼 印度食管癌 男 中國(guó)北部 新加坡 北美、歐洲 中亞、伊朗 法國(guó)、瑞士 大部分地區(qū)胃 癌 男、女 中國(guó)、日本 歐洲大部分 北美、非洲 智利、冰島 加拿大 印度肝 癌 男 中國(guó)東南沿 日本、新加 北美、西歐 海、東南亞 坡 印度腫瘤流行的三個(gè)環(huán)節(jié)宿主 宿主的遺傳易感性是惡性腫瘤發(fā)生的基礎(chǔ)環(huán)境 生物、理化和

4、社會(huì)環(huán)境病因 化學(xué)因素、物理因素、生物與營(yíng)養(yǎng)因素 腫瘤的三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防 定義 鑒別、消除危險(xiǎn)因素和病因，提高防癌能 力，防患于未然 方法 鑒定環(huán)境中致癌劑，疫苗接種，化學(xué)預(yù)防， 改變不良生活方式，改善飲食營(yíng)養(yǎng) 存在問(wèn)題 許多病因還不清楚，鑒定方法不夠先進(jìn) 二級(jí)預(yù)防 定義 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療， 防患于開(kāi)端(三早)。 方法 篩檢普查，監(jiān)測(cè)高危人群，提高 早期診斷能力，根治癌前病患。 存在問(wèn)題 投資較大，亞臨床期較短， 篩檢方法不夠敏感。三級(jí)預(yù)防 目前臨床腫瘤科醫(yī)生的主要工作 定義 提高治療率，提高生存率和生存 質(zhì)量，康 復(fù)、止痛。 方法 研究合理治療方案，進(jìn)行康復(fù) 指導(dǎo)，加強(qiáng)鍛煉，合理

5、飲食，止痛。 存在問(wèn)題 缺乏有效的治療方案，各級(jí)醫(yī)療水 平相差懸殊。腫瘤病因?qū)W 癌的病因是指癌瘤發(fā)生的原始動(dòng)力，沒(méi)有 它，癌瘤就不會(huì)發(fā)生。 致癌過(guò)程主要涉及外環(huán)境的腫瘤的病因（化學(xué)、物理、生物三大類），也與機(jī)體 內(nèi)環(huán)境（如遺傳、免疫等）有關(guān)。 癌的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果化學(xué)致癌因素亞硝脲類 亞硝胺、甲基亞硝脲、亞硝基胍等霉菌毒素 黃曲霉素、雜色曲霉素、灰黃霉素多環(huán)芳烴類 3,4-苯并芘、二甲基苯并蒽芳香胺和偶氮染料類 聯(lián)苯胺、奈胺、奶油黃其他化學(xué)致癌物 某些抗癌藥物，如氮芥、環(huán)磷酰胺物理致癌因素電離輻射 皮膚癌 白血病 甲狀腺癌 肺癌紫外線 皮膚癌 黑色素瘤生物性致癌因素腫瘤病毒是指能引

6、起機(jī)體發(fā)生腫瘤，或使細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化的一類病毒。根據(jù)所含核酸類型分為RNA和DNA兩類與人類相關(guān)的腫瘤病毒。 RNA腫瘤病毒 DNA腫瘤病毒既有病毒增殖，又可轉(zhuǎn)化細(xì)胞 只有轉(zhuǎn)化作用，無(wú)病毒增殖轉(zhuǎn)化細(xì)胞效率高，有時(shí)一個(gè)病 轉(zhuǎn)化細(xì)胞效率低，可能需要 毒分子即可轉(zhuǎn)化 需要10100個(gè)病毒分子有反轉(zhuǎn)錄酶存在 無(wú)有包膜 不一定有病毒 EB病毒 Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌 HBV病毒 肝癌 HPV病毒 宮頸癌血吸蟲(chóng) 埃及血吸蟲(chóng) 膀胱癌 日本血吸蟲(chóng) 直腸癌腫瘤發(fā)生的機(jī)體因素遺傳因素食物營(yíng)養(yǎng)機(jī)體免疫功能狀態(tài)腫瘤的發(fā)生是一個(gè)多因子、多步驟的復(fù)雜生物學(xué)過(guò)程，需要多種癌基因的激活與抑癌基因的失活相互協(xié)同作用的結(jié)果癌基

7、因 能參與或直接導(dǎo)致正常細(xì)胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化的基因序列 均稱為癌基因。如src、myc、ras基因等抑癌基因 該基因在與惡性腫瘤的相應(yīng)正常組織中有正常表達(dá) 該基因在惡性腫瘤中有結(jié)構(gòu)改變或功能缺失 該基因的野生型導(dǎo)入缺失這種基因的腫瘤細(xì)胞內(nèi)可部 分或全部抑制抑制其惡性表型 如p53、Rb、p16基因等細(xì)胞癌變的三階段啟動(dòng)階段 DNA突變，表型異常，形成變異細(xì)胞促進(jìn)階段 表型變化，形成癌細(xì)胞演進(jìn)階段 惡變的鞏固腫瘤病理學(xué)腫瘤的一般形態(tài)和結(jié)構(gòu) 腫瘤的肉眼觀形態(tài)：數(shù)目大小、顏色、硬度 腫瘤的組織結(jié)構(gòu) 實(shí)質(zhì) 腫瘤細(xì)胞 間質(zhì) 細(xì)胞：纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì) 胞、漿細(xì)胞等 纖維：膠原纖維、網(wǎng)織纖維、彈力纖維

8、基質(zhì)：透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素、白蛋白等 食管癌切片腫瘤的生長(zhǎng)方式與擴(kuò)散腫瘤的生長(zhǎng)速度 主要決定于腫瘤細(xì)胞的分化成熟程度腫瘤的生長(zhǎng)方式 膨脹性生長(zhǎng) 外生性生長(zhǎng) 浸潤(rùn)性生長(zhǎng)腫瘤的擴(kuò)散 直接浸潤(rùn) 沿著組織間隙、淋巴管、血管、神經(jīng)束 衣侵入并破壞鄰近正常組織器官 轉(zhuǎn)移 侵入淋巴管、血管或體腔，到達(dá)遠(yuǎn)離部 位形成與原發(fā)瘤同種類型的腫瘤 種植轉(zhuǎn)移 腫瘤細(xì)胞由器官表面脫落，種植在體腔 和體腔內(nèi)各器官的表明，形成轉(zhuǎn)移瘤良性腫瘤與惡性腫瘤 良性腫瘤 惡性腫瘤 生長(zhǎng)速度 緩慢 較快 生長(zhǎng)方式 局部膨脹性生長(zhǎng) 浸潤(rùn)性和外生性生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移 不轉(zhuǎn)移 常有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā) 術(shù)后很少?gòu)?fù)發(fā) 手術(shù)等治療后較多復(fù)發(fā)對(duì)機(jī)體影響 局部壓迫或阻塞

9、可破壞原發(fā)和轉(zhuǎn)移組織， 作用 引起壞死出血合并感染， 甚至造成惡病質(zhì)腫瘤的組織病理學(xué)診斷 組織類型 上皮性：鱗癌、腺癌、未分化癌 間葉性：肉瘤 混合性：母細(xì)胞瘤、癌肉瘤等 細(xì)胞分級(jí) 級(jí)（高度分化）間變細(xì)胞75% 級(jí)（中度分化）間變細(xì)胞2550%，分化細(xì)胞7550% 級(jí)（低度分化）間變細(xì)胞5075%，分化細(xì)胞5025% 級(jí)（未 分 化） 間變細(xì)胞75%，分化細(xì)胞25%名 詞 解 釋原位癌 癌細(xì)胞局限于上皮層內(nèi)，未穿破基底膜早期癌 原位癌伴有早期浸潤(rùn)（浸潤(rùn)灶深度1cm，不 伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）微小癌 體積很小的癌（胃微小癌1cm；肝單個(gè) 癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之和3cm ）一點(diǎn)癌 活檢病理診斷為癌，而

10、手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理 節(jié)段性連續(xù)切片組織病理學(xué)檢查未能再發(fā)現(xiàn) 癌組織浸潤(rùn)癌 癌細(xì)胞不僅局限于上皮層內(nèi)，已突破基底膜 向周圍組織浸潤(rùn)隱匿癌 原發(fā)癌很小，臨床上未發(fā)現(xiàn)，而首先發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn) 移性癌（甲狀腺隱匿性乳頭狀癌1cm ）癌前病變 具有明顯癌變危險(xiǎn)的病變，如粘膜白斑、 慢性萎縮性胃炎、結(jié)直腸癌的腺瘤性息肉非典型增生 上皮細(xì)胞異乎常態(tài)的增生，細(xì)胞大小不一，但核 分裂增多但呈正常核分裂像?？煞譃檩p、中、重 三度。輕中度在病因去處后可恢復(fù)正常，而重度 常轉(zhuǎn)變?yōu)榘?正常導(dǎo)管原位癌浸潤(rùn)性癌腫瘤臨床診斷詢問(wèn)病史 局部表現(xiàn)：腫塊、腫瘤引起的阻塞及壓迫癥狀、腫瘤破壞所在器官結(jié)構(gòu)和功能、疼痛、病理性分泌物、潰瘍等 全

11、身表現(xiàn)：發(fā)熱；進(jìn)行性消瘦、貧血、乏力；黃疸 腫瘤伴隨綜合征 由腫瘤產(chǎn)生的異常生物活性物質(zhì)引起患者的全身臨床表現(xiàn)，統(tǒng)稱為腫瘤伴隨綜合征或副癌綜合征。 表現(xiàn) 常見(jiàn)腫瘤 瘙 癢 惡性淋巴瘤、腦瘤 皮肌炎 乳腺癌、肺癌 帶狀皰疹 惡性淋巴瘤、胃癌、肺癌 杵狀指 肺癌、胸膜間皮瘤 肌無(wú)力綜合征 肺癌 皮質(zhì)醇增多癥 肺癌、惡性胸腺瘤、胰腺癌 類癌綜合征 消化道類癌、支氣管腺瘤 血小板增多 慢粒、何杰金氏淋巴瘤 十大警告信號(hào)乳腺、皮膚、舌部或者身體任何部位有可觸及的或不消的腫塊疣或黑痣明顯變化（顏色加深、迅速增大、瘙癢、潰瘍、出血）持續(xù)性消化不良吞咽食物時(shí)梗噎感、疼痛、胸骨后悶脹不適、食管內(nèi)異物感耳鳴、聽(tīng)力

12、減退、鼻塞、頭痛、抽吸咳出的鼻咽分泌物帶血月經(jīng)期不正常的大出血，月經(jīng)期外或絕經(jīng)后不規(guī)則的陰道出血持續(xù)性聲音嘶啞、干咳、痰中帶血原因不明的大便帶血及粘液或腹瀉、便秘交替，原因不明的血尿久治不愈的傷口、潰瘍?cè)虿幻鞯妮^長(zhǎng)時(shí)間體重減輕 2.患者的性別、年齡 癌多發(fā)于中年以上和老年人，但肝癌、結(jié)直腸癌、甲狀腺癌亦見(jiàn)于青少年。 肉瘤一般以青少年及兒童多見(jiàn) 消化道癌、肺癌以男性為多；乳腺癌主要發(fā)生于40歲以上的婦女。 良性腫瘤病程長(zhǎng)，如在短期迅速增大，意味著惡變可能。惡性腫瘤發(fā)展快，病程短。 乳腺癌、胃癌、直腸癌、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等可能有遺傳傾向。體格檢查 全身檢查 視診、聞診、觸診、叩診、聽(tīng)診 局部檢查

13、腫瘤部位 腫瘤大小 腫瘤形狀 腫瘤邊界 腫瘤硬度 腫瘤表面 活動(dòng)度 壓痛 皮膚溫度 搏動(dòng)和血管雜音 著重檢查雙頸部、腋窩和腹股溝部位實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿、糞常規(guī) 血沉、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶等 腫瘤標(biāo)志物檢查 1.概念：腫瘤細(xì)胞所具有的，或受腫瘤刺激的宿主細(xì)胞產(chǎn)生的，可反映腫瘤發(fā)生、發(fā)展，能檢測(cè)腫瘤治療反應(yīng)的一類物質(zhì)。 2.來(lái)源：腫瘤細(xì)胞的代謝產(chǎn)物；分化紊亂的細(xì)胞基因產(chǎn)物；腫瘤細(xì)胞壞死崩解釋放入血循環(huán)的物質(zhì) 腫瘤抗原類 如AFP、CEA、CA125、CA199 酶類 如神經(jīng)元特異烯醇化酶 激素類 如人絨毛膜促性腺激素 其他生化物 如香草扁桃酸、血清M蛋白 宿主反應(yīng)類 如血清唾液酸、抗EB病毒相關(guān)

14、抗原的抗體臨床常用腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP） 肝 癌癌胚抗原（CEA） 結(jié)直腸癌CA153 乳腺癌CA125 卵巢癌前列腺特異抗原（PSA） 前列腺神經(jīng)元特異烯醇化酶（NSE） 小細(xì)胞肺癌人絨毛膜促性腺激素（HCG） 睪丸腫瘤、胎盤腫瘤香草扁桃酸（VMA） 嗜鉻細(xì)胞瘤EB病毒殼抗原、早期 抗原抗體（VCA、EA-IgA） 鼻咽癌 特殊檢查 影像學(xué)檢查 X線檢查 CT檢查 MRI檢查 超聲波檢查 核醫(yī)學(xué)檢查正 電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET） 內(nèi)窺鏡檢查 食管鏡 支氣管鏡 胃鏡 結(jié)腸鏡 膀胱鏡 腹腔鏡 C T陳栓成HAWKEYE鼻咽低分化鱗癌 胰腺癌 PETCT示右肺結(jié)節(jié)，18F-FDG PE

15、T示肺結(jié)節(jié)高代謝，提示肺部惡性腫瘤腦星狀細(xì)胞瘤病理檢查 病理學(xué)檢查是目前腫瘤診斷最為可靠的方法之一 細(xì)胞學(xué)檢查 胃液、痰液、腹水、胸水、尿液 組織學(xué)檢查 咬取活檢 切取活檢 切除活檢 針吸活檢 刮取活檢 新技術(shù)應(yīng)用 電子顯微鏡 免疫組織化學(xué) 自動(dòng)圖像分析 流式細(xì)胞分析 原位雜交腫瘤的早期診斷 腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)是提高腫瘤治愈率和改善患者后的關(guān)鍵，并對(duì)認(rèn)識(shí)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展全過(guò)程有著重要意義 腫瘤早期發(fā)現(xiàn)的途徑 1. 腫瘤普查 瘤種：具有嚴(yán)重危害性；具有可檢出的臨床前期 對(duì)象：易患某種腫瘤的高危人群腫瘤TNM分期 目 的 幫助臨床醫(yī)師制定合理的治療計(jì)劃 客觀評(píng)價(jià)療效 正確判斷預(yù)后 促進(jìn)經(jīng)驗(yàn)交流 方 法

16、 T原發(fā)腫瘤 T0 未見(jiàn)原發(fā)腫瘤 Tis 原位癌 T1-T4 腫瘤大小和范圍 TX 沒(méi)有最低限度的臨床資料判斷腫瘤大小 N區(qū)域淋巴結(jié) N0 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1-3 淋巴轉(zhuǎn)移的程度 NX 無(wú)法對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移做出估計(jì) M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 MX 無(wú)法對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移做出估計(jì) T2 N0 M0N1 = metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s)M0 = no distant metastasis2 cm T 5 cmT2 N1 M0T3乳腺癌分期IIb期T0T1T2T3Metastasis to ipsila

17、teral axillary lymph node(s) N1 = movableN2 = fixed to one another or to other structuresM0 = no distant metastasisT3 N1 M0N2 M0乳腺癌分期IIIa期Any T N3 M0N3 = metastasis to ipsilateral internal mammary lymph node(s)M0 = no distant metastasisTumor of any sizewith direct extensionto chest wall or skinT4d =

18、 inflammatorycarcinomaT4 any N M0T4乳腺癌分期IIIb期M1 = distant metastasis (including metastases to ipsilateral supraclavicular, cervical, or contralateral internal mammary lymph nodes)Any T any N M1乳腺癌分期IV期PleuraLungSkinLiverBoneLymph nodesBrain乳腺癌的遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移腫瘤治療目的 治愈：原發(fā)灶的局部控制和輔助治療 高度姑息：延長(zhǎng)生存 低度姑息： 減輕癥狀 支持治療：止痛

19、、營(yíng)養(yǎng)心里等方法 腫瘤外科治療 腫瘤放射治療 腫瘤內(nèi)科治療 腫瘤生物治療 腫瘤外科治療主要手段腫瘤外科治療主要手段腫瘤外科治療 治療原則 1.明確診斷：病理診斷、分期 腫瘤病理類型、分化程度、臨床分期 病人體質(zhì)狀況 依據(jù)腫瘤病理及生物學(xué)特性選擇術(shù)式 保證足夠的切除范圍，爭(zhēng)取手術(shù)愈治 依據(jù)年齡、全身狀況選擇術(shù)式 術(shù) 式:治療目的的不同可以分為 診斷性手術(shù) 治愈性手術(shù) 姑息性手術(shù) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌切除術(shù) 激素依賴型腫瘤的內(nèi)分泌腺切除術(shù) 重建與康復(fù)術(shù) 癌癥的預(yù)防性手術(shù)腫瘤外科發(fā)展歷史公元前1600年。古埃及時(shí)代Papyrus已有用手術(shù)切除腫瘤的記載。1809年，McDowell切除10.2kg的卵巢腫瘤，

20、術(shù)后病人生存了30年。Halsted創(chuàng)立的乳腺癌根治術(shù)， Miles創(chuàng)立的直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)對(duì)腫瘤外科的發(fā)展起了很大的促進(jìn)作用 Halsted創(chuàng)立的乳腺癌根治術(shù)，對(duì)腫瘤外科的發(fā)展起了很大的促進(jìn)作用，該手術(shù)主要根據(jù)解剖及生理學(xué)的特點(diǎn)制定了腫瘤的手術(shù)原則，將原發(fā)灶行廣泛切除與區(qū)域淋巴行整塊的切除。以后根據(jù)此原則開(kāi)展了很多其他部位腫瘤的根治手術(shù)，其中很多手術(shù)目前仍為經(jīng)典的方式，在臨床上繼續(xù)應(yīng)用。 近年來(lái)，腫瘤外科又有了很大的發(fā)展，手術(shù)的前的各種檢查可對(duì)腫瘤做出正確分期，對(duì)估計(jì)手術(shù)切除的范圍有很大的幫助，除手術(shù)器械、麻醉、抗生素外，又開(kāi)展了激光、內(nèi)鏡下手術(shù)、加熱及冷凍等治療方式，顯微外科的技術(shù)以

21、及器官移植等先進(jìn)方法，使外科工程師能開(kāi)展一些新手術(shù)，使腫瘤手術(shù)后的并發(fā)癥大大地減少，病人能獲得更好的治療效果。 隨著對(duì)腫瘤生物學(xué)特性的逐步了解，人們認(rèn)識(shí)到，單純的擴(kuò)大手術(shù)范圍并不能提高腫瘤的治療效果，而根據(jù)腫瘤的不同生物學(xué)特性采用不同的術(shù)式及綜合治療方案，可使病人在治療后能有最佳的生活質(zhì)量。 腫瘤外科的生物學(xué)概念 外科手術(shù)是治療腫瘤的有效方法之一，手術(shù)能切除的病例有些可以獲得治愈但商業(yè)部有些可能復(fù)發(fā)或由于手術(shù)時(shí)已存在的亞臨床轉(zhuǎn)移灶，最終因轉(zhuǎn)移而使治療失敗。腫瘤的發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，外科手術(shù)可用于病變過(guò)程中的一些階段。 病期誘發(fā)期原位癌侵襲期播散期時(shí)間（年）15305 101515治療方法預(yù)防

22、手術(shù)局部切除根治手術(shù)無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)治療效果預(yù)防腫瘤發(fā)生治愈可望達(dá)到根治失去根治機(jī)會(huì) 誘發(fā)期時(shí)手術(shù)切除一些癌前期病變，可以防止腫瘤的發(fā)生，原位癌時(shí)如能及時(shí)地治療也可以獲得良好的效果。如乳腺原位癌，其淋結(jié)轉(zhuǎn)移率為1%以下，幾乎100%是一個(gè)局部的病變。Wanebo報(bào)道乳腺癌在原位癌階段進(jìn)行手術(shù)治療的治愈率可達(dá)99%100%。 但實(shí)際上大多數(shù)的腫瘤在確診時(shí)已為侵襲期和播散期。對(duì)侵襲性腫瘤手術(shù)治療有三種結(jié)果： 消滅既有的癌細(xì)胞，即使有少量亞臨床型轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞，也能被機(jī)體的免疫功能所殺滅。治療后獲得長(zhǎng)期生存，即臨床治愈；腫瘤未能控制，繼續(xù)發(fā)展而致患者死亡；腫瘤未能完全殺滅，機(jī)體的功能不能消滅所有亞臨床型的癌

23、細(xì)胞，手術(shù)后在一個(gè)明顯的緩解期后復(fù)發(fā)、出現(xiàn)新病灶。 腫瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，機(jī)體的免疫反應(yīng)起了很大的作用。免疫功能一方面能防御病原的侵襲，同時(shí)亦可能防止因基因突變的細(xì)胞向惡性轉(zhuǎn)化。惡性腫瘤在逐步發(fā)展的過(guò)程中亦使機(jī)體的免疫功能有降低。有學(xué)者認(rèn)為腫瘤手術(shù)治療的目的是切除腫瘤可使機(jī)體的免疫功能提高。 手術(shù)治療是一局部治療的方法，不能防止血道轉(zhuǎn)移，因而腫瘤的治療必需根據(jù)腫瘤的不同生物行為而定。有些腫瘤傾向于淋巴道轉(zhuǎn)移，對(duì)此手術(shù)應(yīng)包括原發(fā)病灶及區(qū)域淋巴結(jié)的整塊切除；有些腫瘤易于有血道播散，即使再擴(kuò)大手術(shù)范圍，其治療效果亦未能有明顯提高。 腫瘤的外科治療一、腫瘤外科的術(shù)前準(zhǔn)備 腫瘤的手術(shù)治療和范圍常較大，需

24、要同時(shí)做原發(fā)灶的廣泛切除及區(qū)域淋巴結(jié)的清除。有時(shí)亦需要同時(shí)切除多個(gè)臟器，因而手術(shù)治療前還須對(duì)病變做出正確的分期，以選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎx擇根治性切除還是姑息性切除，或采用手術(shù)與其他方法的綜合治療等。 手術(shù)前必須對(duì)病情做出正確的分期，以便作為選擇正確治療方法的依據(jù)，亦是比較各種治療方法的效果以及正確估計(jì)預(yù)后的依據(jù)。目前常用的分期方法是國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）制定的TNM分期法。 國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）的TNM分類 T表示原發(fā)腫瘤的范圍，用T1T4表示浸潤(rùn)范圍的遞增，T0表示未發(fā)現(xiàn)原發(fā)瘤，Tis表示原位癌。N表示區(qū)域淋巴結(jié)情況，用N1N3表示轉(zhuǎn)移程度的遞增，N0表示無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

25、移，M0表示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1表示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 分期需要參考組織學(xué)分級(jí)時(shí)，用G表示。G1為高分化，G2為中分化，G3為低分化，G4為未分化。 TNM分期尚有其他分類： 臨床治療前的分期(cTNM) 手術(shù)分期(sTNM) 病理分期(pTNM) 有些腫瘤還有一些特殊的分期方法，如直腸、結(jié)腸癌應(yīng)用和點(diǎn)Dukes分期、乳腺癌應(yīng)用的Columbia分期等。 腫瘤手術(shù)治療前必須對(duì)病情及病人的一般情況以及手術(shù)對(duì)機(jī)體功能的影響做出正確的估計(jì)。 病人的一般情況 腫瘤患者的平均年齡較高，因此術(shù)前須正確估計(jì)病人的一般情況能否耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等的功能是否適合手術(shù)。 手術(shù)對(duì)正常生理功能擾亂的程度 如肺切除后對(duì)肺功

26、能的影響，肝部分切除后對(duì)肝功能的影響，肢體腫瘤手術(shù)后對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響等。注意術(shù)后的生活質(zhì)量，手術(shù)后的生活質(zhì)量要越接近正常越好。 手術(shù)的復(fù)雜程度及手術(shù)并發(fā)癥及死亡率 疑難復(fù)雜的手術(shù)本身有較高的并發(fā)癥及一定的死亡率，但有時(shí)即使手術(shù)較小或姑息性手術(shù)對(duì)一般情況較差的病人亦有較大的危險(xiǎn)性，因而必須根據(jù)病人本身的情況而選擇合適的手術(shù)治療方式。 麻醉的選擇 良性腫瘤可以采用局麻或其他合適的麻醉方式，而惡性腫瘤常不宜用局部麻醉。如果病人一般情況較弱，近期有心臟病、肺水腫等情況，則任何麻醉均須注意慎重選擇。 二、腫瘤外科的治療原則 腫瘤手術(shù)治療的目的是希望能將局部病灶及區(qū)域淋巴結(jié)徹底切除，達(dá)到治愈的目的，但有時(shí)

27、手術(shù)僅能達(dá)到姑息的目的，或與其他治療方法配合爭(zhēng)取最佳的療效。 因而腫瘤外科的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)不同于一般外科醫(yī)師，降了掌握腫瘤的生物不特性及手術(shù)操作技巧外，還應(yīng)熟悉腫瘤的其他治療方法，如放療、化療、內(nèi)分泌治療及基因治療等方法，對(duì)腫瘤的治療要有全面的了解，綜合設(shè)計(jì)每個(gè)病人的具體治療方案，以達(dá)到最佳的治療效果。 選擇手術(shù)治療方法時(shí)應(yīng)注意： 選擇那些可以單用手術(shù)治療來(lái)達(dá)到治療目的的病例 良性腫瘤可以單用手術(shù)，而惡性腫瘤則須根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性、病期等決定。考慮手術(shù)后局部的控制情況及與功能損傷間的關(guān)系 在達(dá)到根治的目的下，應(yīng)盡量使外形及功能達(dá)到越接近正常越好。選擇最佳的綜合治療方案 使局部病灶得以控制，并能防止

28、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。三、預(yù)防腫瘤醫(yī)源性播散 醫(yī)源性播散是指醫(yī)護(hù)人員在為病人診治過(guò)程中，由于檢查或操作的不當(dāng)所引起的腫瘤的播散。惡性腫瘤的診治不同于一般疾病，任何的檢查或操作不當(dāng)均可引起腫瘤的播散。腫瘤的播散途徑及形式與腫瘤本身的生物學(xué)行為、機(jī)體的免疫功能有關(guān)。1防止腫瘤細(xì)胞的播散術(shù)前檢查應(yīng)酬輕柔，防止粗暴的檢查，減少檢查次數(shù)。肢體的惡性腫瘤術(shù)前應(yīng)盡可能減少肢體的活動(dòng)，防止肌肉伸縮、牽拉。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)輕巧，減少局部磨擦以防止癌細(xì)胞的局部播散或進(jìn)入脈管。惡性腫瘤手術(shù)時(shí)盡量不用局部麻醉，局部麻醉亦使局部組織水腫，組織間力增高，易造成腫瘤細(xì)胞的播散。而且解剖困難。手術(shù)時(shí)切口充分，使暴露清楚，減少牽拉。 手術(shù)

29、時(shí)切口充分，使暴露清楚，減少牽拉。手術(shù)時(shí)多用銳性分離、少用鈍性分離。應(yīng)用電刀切割，可使小的淋巴管或血管封閉，不僅減少出血而且減少癌細(xì)胞進(jìn)入脈管的機(jī)會(huì)，同時(shí)電刀可殺滅癌細(xì)胞，可減少癌腫復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。手術(shù)時(shí)先結(jié)扎靜脈，再結(jié)扎動(dòng)脈，以防止血道播散。先處理腫瘤的周圍部分，再處理鄰近部分。一般應(yīng)將原發(fā)灶與區(qū)域淋巴結(jié)做整塊的切除。 2防止癌細(xì)胞的局部種植 創(chuàng)面及切緣應(yīng)用紗布?jí)|保護(hù)。腫瘤如果有潰瘍或菜花樣外翻時(shí)，可用手術(shù)巾保護(hù)，或用塑料布、紗布將其保護(hù)，使其與正常組織及創(chuàng)面隔離，可減少術(shù)后感染及瘤細(xì)胞的污染。消化道腫瘤亦應(yīng)用紗布等包扎，避免直接接觸。切除的范圍要充分，惡性腫瘤要切除病變周圍一定范圍的正常組織。

30、手術(shù)中器械要勤更換，用過(guò)的器械應(yīng)用蒸餾水或氯化高汞液洗凈后再用。結(jié)、直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)，常在吻合口部或切口附近，因而手術(shù)時(shí)在搬動(dòng)腫瘤前先用紗布結(jié)扎腫瘤上、下端腸管，防止瘤細(xì)胞種植創(chuàng)面及沿腸管播散，在吻合前先用1：1000二氯化汞液沖洗兩端腸腔。手術(shù)結(jié)束，縫合創(chuàng)面前可以用抗癌藥物如氮芥、順氯氨鉑(DDP)以及蒸餾水等沖洗創(chuàng)面，隨后再逐層縫合。 四、原發(fā)灶的切除 腫瘤的根治性手術(shù)是指對(duì)原發(fā)灶做廣泛切除，同時(shí)連同周圍區(qū)域淋巴結(jié)做整塊的切除。惡性腫瘤可以自局部向周圍組織浸潤(rùn)、擴(kuò)展及擴(kuò)散。因而原發(fā)灶的手術(shù)治療原則是切除原發(fā)灶及其可能受累的周圍組織。如乳腺癌的手術(shù)須將全乳腺切除，在保留乳房手術(shù)時(shí)亦必須做到

31、切緣無(wú)殘留腫瘤細(xì)胞， 腫瘤在某一器官成組織時(shí)則要將該器官全部或大部切除，如肺癌、胃癌、結(jié)腸癌等， 原發(fā)灶已與周圍鄰近臟器有粘連或侵犯時(shí)，必要時(shí)可將鄰近臟器一并切除。如胃癌侵犯肝左葉時(shí)可將受累的肝左葉一并切除。 手術(shù)切除的范圍除根據(jù)病灶大小、受累部位而定外，還必須根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性而定，同時(shí)亦必須了解腫瘤的病理知識(shí)，以確定具體腫瘤的切除范圍。如皮膚基底細(xì)胞癌以局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為主，很少有淋巴道及血道轉(zhuǎn)移，因而于術(shù)以局部治療為主，切除范圍距腫瘤23cm即可，不必要同時(shí)做區(qū)域淋巴結(jié)的清除。 根治性手術(shù)時(shí)對(duì)原發(fā)病灶應(yīng)盡量做徹底的切除，然而手術(shù)的大小有時(shí)對(duì)生存率的影響不大，因?yàn)橛行┠[瘤在手術(shù)治療時(shí)可能已

32、有亞臨床的微小轉(zhuǎn)移灶存在，然而局部的徹底切除，畢竟可使病灶得到控制、有助于減少局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 治愈性手術(shù)是盡可能地控制原發(fā)病灶，防止局部復(fù)發(fā)，以達(dá)到根治目的的手術(shù)。如果病灶已超過(guò)根治性手術(shù)的范圍或有嚴(yán)重的臟器功能障礙，或年老體弱不能耐受根治性手術(shù)時(shí)，則不宜勉強(qiáng)施行，可根據(jù)病情采用姑息性手術(shù)或用其他治療方法。 五、淋巴結(jié)的清除 淋巴結(jié)清除在腫瘤治療中的作用主要有二： 一是清除有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，提高治療效果； 二是為了臨床的正確分期。 臨床已有明確轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，除了對(duì)放療感的腫瘤(如鼻咽癌、精原細(xì)胞瘤等)可以用放射治療外，一般均須應(yīng)用手術(shù)做淋巴結(jié)的清除，如胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌等，在臟器切除的同

33、時(shí)連同周圍淋巴結(jié)一并清除。 對(duì)于有些腫瘤，如頭頸部腫瘤、乳腺癌、陰莖癌等，在臨床上未們及腫大淋巴結(jié)時(shí)，是否做預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)存在爭(zhēng)論。爭(zhēng)論之一是區(qū)域淋巴結(jié)對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)移是否有防御或屏障作用? 手術(shù)清除未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是否會(huì)影響局部的免疫功能?爭(zhēng)論之二對(duì)無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)做預(yù)防性清除，與臨床出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)做治療性清除是否相似? 對(duì)臨床已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，做淋巴結(jié)清除術(shù)能提高治療效果，但淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移的病例則做淋巴結(jié)清除非但未能提高療效，而且可能有一定的后遺癥。如乳腺癌做腋淋巴結(jié)清除后，可能引起患者上肢的淋巴水腫、功能障礙等后遺癥。 腫瘤治療首次治療的正確與否是提高治療效果的關(guān)鍵。首次治療的正確、徹底能使病人

34、得到治愈的機(jī)會(huì)；反之如果首次治療不徹底，并未根據(jù)腫瘤手術(shù)的原則操作及給予合理的綜合治療，則復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)增多。復(fù)發(fā)后再治療，不僅手術(shù)的范圍擴(kuò)大，同時(shí)亦大大減少了根治的可能性。 手術(shù)操作的技巧與手術(shù)后的療效、生存率、并發(fā)癥有一定的關(guān)系。按照腫瘤手術(shù)的原則操作，改進(jìn)手術(shù)技巧，可提高手術(shù)切除率，防止腫瘤細(xì)胞的播散、減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)操作的好壞、淋巴結(jié)清除是否徹底、原發(fā)灶的切除范圍是否恰當(dāng)，均直接影響療效。 六、腫瘤的姑息性手術(shù) 1原發(fā)灶的姑息性切除 姑息性手術(shù)是指對(duì)原發(fā)灶或其轉(zhuǎn)移的病灶切除時(shí)已達(dá)不到根治的目的，而將腫瘤切除的目的是防止危害生命及對(duì)機(jī)體功能的影響，消除某些不能耐受的癥狀；或用一些簡(jiǎn)單的于

35、術(shù)，防止或解除一些可能發(fā)生的癥狀或并發(fā)癥，以提高病人的生活質(zhì)量。 如消化道腫瘤的姑息切除或改道手術(shù)，可以解除一些癥狀，防止腫瘤的出血、防止空腔臟器的出血及消化道的梗阻。消化道腫瘤不能進(jìn)食時(shí)可以做胃或空腸造瘦等，以維持營(yíng)養(yǎng)、為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。 有時(shí)腫瘤體積較大，手術(shù)治療不能達(dá)到根治目的，腫瘤已不能完整徹底切除，但將原發(fā)病灶做大部分切除便于術(shù)后應(yīng)用其他方法控制殘存的瘤細(xì)胞，此種手術(shù)稱為減積手術(shù)。 減積手術(shù)僅適合于原發(fā)灶的大部分手術(shù)切除后，殘留腫瘤能用其他治療方法給予有效控制者。臨床上適合于做減積手術(shù)的腫瘤有卵巢癌、Burkitt淋巴瘤及軟組織肉瘤等。 2轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)治療 轉(zhuǎn)移性腫瘤并非手術(shù)

36、治療的絕對(duì)禁忌證，是否手術(shù)治療取決于原發(fā)腫瘤的治療后的效果及生物學(xué)特性。一般講，轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)治療適于原發(fā)灶經(jīng)治療后已得到較好控制，轉(zhuǎn)移灶為單個(gè)性，無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，同時(shí)患者一般情況較好，手術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者。 臨床上常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移性腫瘤： 肺轉(zhuǎn)移 肝轉(zhuǎn)移 腦轉(zhuǎn)移 肺轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)切除的指征是：原發(fā)病灶已得到控制；除肺部外無(wú)其他肺外的轉(zhuǎn)移灶；除外科手術(shù)以外，無(wú)其他可取的有效治療方法；病人一般情況可，無(wú)其他手術(shù)禁忌證。 肝轉(zhuǎn)移 肝為多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶而不宜手術(shù)切除時(shí)，可以做肝動(dòng)脈插管、注射抗癌藥物等，可以有一定的緩解作用；對(duì)原發(fā)灶已控制的肝轉(zhuǎn)移性癌如為單發(fā)轉(zhuǎn)移灶則亦可考慮做手術(shù)切除；肝轉(zhuǎn)移性癌與原發(fā)腫瘤同時(shí)發(fā)現(xiàn)，原發(fā)灶能切除時(shí)可同時(shí)行肝部分或楔形切除； 腦轉(zhuǎn)移癌是嚴(yán)重威脅生命的，腦單個(gè)性轉(zhuǎn)移常是手術(shù)的指征，經(jīng)詳細(xì)的檢查包括CT等檢查排除其他部位轉(zhuǎn)移