水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)

1、第一節(jié) 概 述體液組成及分布體液平衡及調(diào)節(jié)酸堿平衡及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)細(xì)胞內(nèi)液第三間隙：體內(nèi)各腔隙中的細(xì)胞外液細(xì)胞外液第一間隙：細(xì)胞內(nèi)液體液總量：占體重的50-60%，嬰幼兒可達(dá)70-80%。組成第二間隙：組織間液和血漿水體液組成及分布電解質(zhì)細(xì)胞外液：Na+、Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液： K+、Mg2+、HPO42-、蛋白質(zhì)主要成分水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)體液平衡的調(diào)節(jié)水平衡的調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)滲透壓的調(diào)節(jié)血液容量的調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)水平衡的調(diào)節(jié)水的來源：飲水、食物水、代謝水。水的排出途徑：消化道、皮膚、

2、呼吸道和腎。水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)鈉平衡的調(diào)節(jié)： 體內(nèi)鈉過剩時(shí)，尿排鈉增加。 體內(nèi)鈉不足時(shí)，尿排鈉減少。鉀平衡的調(diào)節(jié)： 體內(nèi)鉀過剩時(shí)，尿排鉀增加。 體內(nèi)鉀不足時(shí)，尿排鉀不減少。水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)體液滲透壓的調(diào)節(jié)細(xì)胞外液滲透壓下丘腦ADH分泌滲透壓感受器口渴中樞腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收飲水尿量減少細(xì)胞外液容量滲透壓動脈壓抑 制水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)血液容量的調(diào)節(jié)循環(huán)血量腎素分泌血管緊張素生成腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮腎遠(yuǎn)曲小管對鈉、水的重吸收循環(huán)血量抑 制水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)體液酸堿平衡

3、的調(diào)節(jié)血液PH正常值是。體液的緩沖系統(tǒng)肺臟的調(diào)節(jié)腎臟的調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)血漿內(nèi)的緩沖系統(tǒng)H2CO3HCO3 + H+H2PO4HPO42 + H+HPrPr + H+水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)肺臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)主要通過PCO2的變化對呼吸中樞的刺激來改變二氧化碳的排出量。水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)Na+-H+交換HCO3重吸收分泌NH4+排泌有機(jī)酸水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)體液代謝的失衡水和鈉的代謝紊亂鉀代謝紊亂鈣代謝異常鎂代謝異常磷代謝異常第二節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事

4、項(xiàng)水和鈉的代謝紊亂等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)等 滲 性 缺 水病因：消化液急性喪失；體液喪失于第三腔隙或大量體液喪失于體外。特點(diǎn)：水與鈉等比例喪失；血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓正常。病理生理變化：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對水、鈉重吸收，使細(xì)胞外液恢復(fù)。臨床表現(xiàn)：口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低、少尿，但不口渴。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克。治療原則：減少水和鈉的繼續(xù)喪失，積極補(bǔ)液。水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)低 滲 性 缺 水病因：消化液持續(xù)性喪失；大面積創(chuàng)面的慢性滲液；排鈉過多；鈉補(bǔ)充不足。特點(diǎn)：水鈉同時(shí)喪失，失鈉多于

5、失水，細(xì)胞外液低滲狀態(tài)。病理生理變化：細(xì)胞外液低滲ADH分泌減少排尿增加細(xì)胞外液進(jìn)一步減少血容量減少腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮、ADH分泌增加 水、鈉重吸收增加、少尿。嚴(yán)重時(shí)發(fā)生休克。臨床表現(xiàn)：輕度血清鈉130mmol/L左右，疲乏、頭暈、軟弱無力，口渴不明顯，尿鈉減少；中度血清鈉120mmol/L左右，伴惡心、嘔吐，視物不清，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，尿量減少，尿中幾乎不含鈉、氯；重度血清鈉低于110mmol/L，意識改變，肌痙攣，出現(xiàn)病理體征，常伴休克。治療原則：積極治療原發(fā)病，靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液。需補(bǔ)鈉量（mmol）=正常血鈉值（mmol/L）測得血鈉值（mmol/L）體重

6、（kg）（女性）水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)高 滲 性 缺 水病因：攝入水分不足；水分喪失過多。特點(diǎn)：水鈉同時(shí)喪失，失水多于失鈉，細(xì)胞外液高滲狀態(tài)。病理生理變化： 細(xì)胞內(nèi)液外移；刺激口渴中樞； ADH分泌增多排尿減少；細(xì)胞外液進(jìn)一步減少血容量減少腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮、ADH分泌增加 水、鈉重吸收增加、少尿。臨床表現(xiàn)：輕度缺水量占體重的2%-4%，主要癥狀口渴；中度缺水量占體重的4%-6%，極度口渴，乏力，尿量減少，尿比重增高；重度缺水量大于體重的6%，意識改變，躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷等。治療原則：盡早去除病因，鼓勵(lì)病人飲水及靜脈補(bǔ)充非電解質(zhì)溶液，注意血清鈉的變化

7、。需補(bǔ)水量（mmol）=正常血鈉值（mmol/L）測得血鈉值（mmol/L）體重（kg）4+2000ml生理需要量水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)水 中 毒病因：腎衰時(shí)不能有效排出多余水分；因休克、心功能不全等使ADH分泌過多；大量攝入不含電解質(zhì)的液體或靜脈補(bǔ)充水分過多。特點(diǎn)：水潴留、血漿滲透壓下降、循環(huán)血量增多。病理生理變化： 細(xì)胞外液增多；血清鈉降低； 細(xì)胞外液滲透壓降低而向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；細(xì)胞外液增多抑制醛固酮分泌，尿排鈉增加。臨床表現(xiàn)：急性水中毒：因腦細(xì)胞腫脹和腦組織水腫致顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腦疝慢性水中毒：體重增加、軟弱無力、嘔吐、嗜睡、淚液和唾液增多等。治療原則：限制水

8、分?jǐn)z入，嚴(yán)重時(shí)靜脈輸注高滲鹽水，可酌情使用滲透性利尿劑。水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)鉀代謝紊亂低鉀血癥高鉀血癥水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)低 鉀 血 癥病因：鉀攝入不足；鉀喪失增加；K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。特點(diǎn)：血清鉀低于。臨床表現(xiàn)：肌無力；消化功能障礙；心功能異常：心電圖可出現(xiàn)T波降低，增寬、雙相或倒置，ST段降低，QT間期延長和U波；代謝性堿中毒。治療原則：去除病因，有計(jì)劃地補(bǔ)鉀。水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)低鉀血癥時(shí)的補(bǔ)鉀原則口服補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀：稀釋后靜脈滴注，禁止靜脈推注。見尿補(bǔ)鉀原則補(bǔ)鉀量依血清鉀水平補(bǔ)鉀時(shí)鉀濃度不宜超過40mmol/L。補(bǔ)液速

9、度不宜超過20-40mmol/h。水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)高 鉀 血 癥病因：腎功能減退和應(yīng)用抑制排鉀的利尿劑；分解代謝增強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)鉀離子外移；靜脈補(bǔ)鉀過量、過速。特點(diǎn)：血鉀大于。臨床表現(xiàn)：神志淡漠、感覺異常、乏力、四肢軟癱、腹脹、腹瀉。嚴(yán)重時(shí)可有循環(huán)障礙的表現(xiàn)。心電圖可表現(xiàn)為：早期T波高尖，QT間期延長，繼而QRS波增寬，PR間期延長。治療：治療原發(fā)病，改善腎功能；停止含鉀藥物，限制含鉀食物；抗心律失常；降低血鉀濃度。水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)鈣代謝紊亂低鈣血癥高鈣血癥水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)低 鈣 血 癥病因：急性重癥胰腺炎、壞死性

10、筋膜炎、胰腺及小腸瘺、甲狀旁腺受損、降鈣素分泌亢進(jìn)、維生素D缺乏、高磷酸血癥等。特點(diǎn)：血清鈣低于。臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉細(xì)胞興奮性增高，易激動、口周和指尖麻木或針刺感，手足抽搐，肌肉疼痛、腱反射亢進(jìn)。治療原則：治療原發(fā)病，補(bǔ)鈣。按10-15mg/kg補(bǔ)充。水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)高 鈣 血 癥病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨轉(zhuǎn)移性癌、服用過量維生素D、腎功能不全等。特點(diǎn)：血清鈣大于。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為便秘和多尿。治療原則：治療原發(fā)病，促進(jìn)鈣排泄，降低血清鈣濃度。水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)鎂代謝紊亂低鎂血癥高鎂血癥水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)低 鎂

11、血 癥血清鎂低于。臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能亢進(jìn)；心電圖示：QT間期延長。治療：輕者口服鎂劑，重者肌注或靜脈滴注硫酸鎂。水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)高 鎂 血 癥血清鎂高于。臨床表現(xiàn)：中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙、肌肉軟弱無力、腱反射減弱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹和心跳驟停。治療：停用鎂劑，給予鈣劑拮抗。水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)磷代謝紊亂低磷血癥高磷血癥水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)低 磷 血 癥血清無機(jī)磷濃度小于。臨床表現(xiàn)：常表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉癥狀，如頭昏、厭食、肌無力等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷甚至呼吸肌收縮無力而死亡。治療：治療原發(fā)病，靜脈補(bǔ)

12、充磷。水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)高 磷 血 癥血清無機(jī)磷濃度高于。臨床表現(xiàn)：常常表現(xiàn)為繼發(fā)的低鈣血癥的表現(xiàn)。治療：針對原發(fā)病，糾正低鈣血癥。水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒第三節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)代謝性酸中毒病因：酸性物質(zhì)攝入過多；代謝產(chǎn)酸過多；氫離子排出減少；堿性物質(zhì)丟失過多。特點(diǎn)：血液PH值、HCO3-明顯降低。臨床表現(xiàn)：典型癥狀為呼吸深而快，呼出氣體可有酮味。治療原則：治療原發(fā)病，糾正酸中毒。HCO3-所需量（mmol）=正常血漿HCO3-值（mmol/L）HCO3-測得值

13、（mmol/L）體重（kg）水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)代謝性堿中毒病因：堿性物質(zhì)攝入過多；氫離子丟失過多；缺鉀；利尿劑導(dǎo)致的低氯性堿中毒。特點(diǎn)：血液PH值、HCO3-明顯增高。臨床表現(xiàn)：輕者無明顯表現(xiàn)，有時(shí)可表現(xiàn)為呼吸淺而慢，或有精神癥狀。治療原則：治療原發(fā)?。惶幚戆榘l(fā)癥（如低鉀血癥）；嚴(yán)重者可在血?dú)夥治龊脱娊赓|(zhì)監(jiān)測下使用稀釋的鹽酸溶液或鹽酸精氨酸溶液。水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)呼吸性酸中毒病因：通氣不足。特點(diǎn)：血液PH值降低，PaCO2增高。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、紫紺、頭痛，嚴(yán)重者可有血壓下降、心律失常及意識狀態(tài)改變。治療原則：治療原發(fā)病，改善通氣。水、電

14、解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)呼吸性堿中毒病因：過度通氣。特點(diǎn)：血液PH值增高，PaCO2 和HCO3-降低。臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為眩暈、手足和口周麻木及針刺感、肌肉震顫、抽搐。治療原則：治療原發(fā)病和對癥治療。水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)第 四 節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)護(hù)理程序 評估 評 診斷 價(jià) 計(jì)劃 實(shí)施水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)常見的護(hù)理診斷體液不足（體液過多）活動無耐力有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)低效性呼吸型態(tài)心輸出量減少營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量腹瀉（便秘）水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)體

15、液不足的護(hù)理定量生理需要量：與體重、年齡等因素相關(guān)。已丟失量：按脫水程度補(bǔ)充。繼續(xù)丟失量：根據(jù)病人的具體情況而定。定性：取決于水、電解質(zhì)及酸堿失衡的類型。定時(shí)：取決于體液丟失的量、速度及主要臟器的功能狀態(tài)。水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)體液過多的護(hù)理停止可能增加體液量的各種治療。根據(jù)醫(yī)囑給予高滲溶液或利尿劑排除過多水分。嚴(yán)格按治療計(jì)劃補(bǔ)充液體，避免過量、過速。水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)活動無耐力的護(hù)理認(rèn)真評估病人的活動能力，制定可行的活動方案。鼓勵(lì)病人以主動活動為最佳活動方式，配合適當(dāng)?shù)谋粍踊顒?。根?jù)病人的耐受程度逐漸調(diào)整活動內(nèi)容、時(shí)間、形式和幅度等。注意保障病

16、人的安全。水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)維持皮膚和粘膜完整性的護(hù)理定時(shí)觀察病人的皮膚和粘膜情況。保證病床單元平、整、齊。對于活動無耐力的病人應(yīng)定時(shí)協(xié)助翻身、按摩受壓處皮膚，防止發(fā)生壓瘡。做好口腔的清潔衛(wèi)生與護(hù)理，防止發(fā)生口腔感染。水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)習(xí)題1、幽門梗阻的病人的持續(xù)性嘔吐可造成：A 低氯高鉀性堿中毒B 低氯高鉀性酸中毒C 低氯低鉀性酸中毒D 高氯低鉀性堿中毒E 低氯低鉀性堿中毒水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)2、代謝性酸中毒最突出的癥狀是A 呼吸深快，呼氣時(shí)有酮味B 唇干舌燥，眼窩凹陷C 呼吸淺慢，呼氣時(shí)有爛蘋果氣味D 心率加快，血

17、壓下降E 全身乏力，眩暈水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)3、對一個(gè)術(shù)后禁食的成年病人（無其他體液平衡失調(diào)），每日靜脈輸液總量至少為：A 1500MLB 2500C 3500D 4000E 4500水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)4、對高滲性缺水病人進(jìn)行輸液治療時(shí)，應(yīng)首先輸入：A 等滲鹽溶液B 5%葡萄糖溶液C 平衡溶液D 右旋糖酐溶液E 林格液水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)5、在正常人體對酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制中，下列哪項(xiàng)作用最為迅速：A 血液緩沖系統(tǒng)B 肺呼出二氧化碳C 腎排除氫離子D 細(xì)胞內(nèi)外離子交換E 以上調(diào)節(jié)速度均相近水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施

18、和注意事項(xiàng)6、細(xì)胞外液中最主要的陽離子為：A K+B Ca2+C Mg2+D Na+E Fe2+水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)7、高鉀血癥時(shí)，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣的作用是：A 降低血鉀B 使鉀離子從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移C 糾正酸中毒D 降低神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性E 對抗鉀離子對心肌的抑制作用水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)8、體液中維持酸堿代謝平衡的主要緩沖對是：A HCO3- /H2CO3B HPO42-/H2PO4-C 磷酸鹽/磷酸D 血紅蛋白/氧合血紅蛋白E Pr-/HPr水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)9、堿中毒時(shí)易發(fā)生手足抽搐的原因?yàn)锳 低鉀B 高鈉C 低氯D 低鈣E 高鎂水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)10、下列哪項(xiàng)為高滲性缺水的最早臨床表現(xiàn)A 皮膚彈性降低B 乏力C 口渴D 煩躁E 口腔黏膜干燥水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理措施和注意事項(xiàng)11、急性水中毒時(shí)，受損最重的器官是A 心B 肝C 肺D 腎E 腦水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)