原發(fā)性頭痛的鑒別診斷

1、原發(fā)性頭痛的鑒別診斷與治療1 21. 偏頭痛2. 緊張型頭痛3. 叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛4. 其它原發(fā)性頭痛5. 歸因于頭顱和/或頸部外傷的頭痛6. 歸因于顱內(nèi)或頸部血管疾患的頭痛7. 歸因于顱內(nèi)非血管性疾患的頭痛8. 歸因于某物質(zhì)或該物質(zhì)戒斷的頭痛9. 歸因于感染的頭痛10. 歸因于內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂的頭痛11. 歸因于頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒口腔或其它頭面部結(jié)構(gòu)疾患的頭面痛12. 歸因于精神疾患的頭痛13. 顱神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的面痛14. 其它類(lèi)頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞或原發(fā)性面痛原發(fā)性繼發(fā)性IHS國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)（第二版） ICHD(2004) 原發(fā)性頭痛 偏頭痛（Mi

2、graine） 2. 緊張型頭痛（Tension-type headache， TTH） 3. 叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛 （Cluster headache） 4. 其它原發(fā)性頭痛 （Other primary headaches） 3 偏頭痛 Migraine 4 5偏頭痛 （Migraine） 病名混亂: 仍然使用國(guó)際上1988年后已不再使用的診斷概念，如 血管性頭痛, 神經(jīng)性頭痛 血管神經(jīng)性頭痛 6偏頭痛是致殘性疾病 WHO將嚴(yán)重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病，類(lèi)同于癡呆,四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病。舉例: 患者12歲起病，預(yù)期壽命78歲，每月發(fā)作2次，每次持續(xù)2天，影響工作和學(xué)習(xí)，相

3、當(dāng)于每年喪失48天。如果到62歲基本停止發(fā)作，則DALY為6.7年；如終身發(fā)作，則DALY為8.8年。 一般AD患者的病程也就8年WHO Global Burden of Disease 2000 study. 7偏頭痛 （Migraine） 偏頭痛是一種常見(jiàn)的慢性反復(fù)發(fā)作的頭部疼痛疾患，常為搏動(dòng)性，可為鈍痛；多為單側(cè)也可為雙側(cè)；常伴惡心嘔吐；少數(shù)有先兆人群患病率約為5%10%偏頭痛多在青春期或兒童期10-30歲起病,中年期（40-50歲）達(dá)患病高峰女性比男性多見(jiàn)2-3：150-80%患者有家族史（遺傳因素相關(guān)） 8ICHD-II 偏頭痛分型11.1 無(wú)先兆偏頭痛（最常見(jiàn)，約占80%）21.2

4、 有先兆偏頭痛（10%） 1.2.1 伴典型先兆的偏頭痛性頭痛 1.2.2 伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛 1.2.3 典型先兆不伴頭痛 1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛 1.2.5 散發(fā)性偏癱性偏頭痛 1.2.6 基底動(dòng)脈型偏頭痛31.3 常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征 1.3.1 周期性嘔吐 1.3.2 腹型偏頭痛 1.3.3 兒童良性發(fā)作性眩暈 941.4 視網(wǎng)膜性偏頭痛561.6 很可能的偏頭痛 1.6.1 很可能的無(wú)先兆偏頭痛 1.6.2 很可能的有先兆偏頭痛 1.6.3 很可能的慢性偏頭痛1.5 偏頭痛并發(fā)癥 1.5.1 慢性偏頭痛 1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 1.5.3 無(wú)梗死的持續(xù)

5、先兆 1.5.4 偏頭痛性梗死 1.5.5 偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作ICHD-II 偏頭痛分型 101.1 無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A. 至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-DB. 頭痛發(fā)作持續(xù)472小時(shí)（未治療或治療不成功）C. 頭痛至少具備以下特點(diǎn)中的2條： 1. 單側(cè) 2. 搏動(dòng)性 3. 疼痛程度為中度或重度 4. 日常體力活動(dòng)可以加劇或造成避免體力活動(dòng)（如散步或爬樓梯）D. 在頭痛期間至少具備以下中的一條： 1. 惡心和/或嘔吐 2. 畏光和畏聲E. 不歸因于其它疾患 11偏頭痛的先兆定義: 頭痛之前或與之伴隨的可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀機(jī)制: 皮層擴(kuò)散性抑制(CSD)臨床表現(xiàn): 主要是視覺(jué),體感,運(yùn)動(dòng)或言

6、語(yǔ)的異常。視覺(jué)多見(jiàn),為模糊,暗點(diǎn),閃光,亮點(diǎn)、亮線(xiàn)等;感覺(jué)異常為面-手分布持續(xù)時(shí)間: 5-20分鐘,不超過(guò)60分鐘 12 13偏頭痛發(fā)作的誘因85%患者訴有誘因：環(huán)境因素：天氣、冷風(fēng)、太陽(yáng)、噪雜環(huán)境、不流通空氣飲食因素：酒、含咖啡因食物（巧克力）、含酪胺食物（奶酪）、味精、硝酸鹽食物、藥物生理因素：情緒改變、壓力、精神緊張、勞累、睡眠不足、月經(jīng)期 14偏頭痛防治的基本原則確立科學(xué)的正確的防治觀(guān)念和目標(biāo)保持健康的生活方式尋找并避免各種誘因充分利用非藥物干預(yù)手段(按摩,理療, 生物反饋,認(rèn)知行為治療和針灸等)藥物干預(yù)包括： 急性期治療和預(yù)防治療 15偏頭痛急性期治療目的: 緩解疼痛,消除伴隨癥狀,

7、恢復(fù)功能藥物:非特異性治療: NSAIDs （阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛）; 巴比妥類(lèi);阿片類(lèi)；用于預(yù)防的藥特異性治療: 麥角類(lèi)（二氫麥角胺、麥角胺咖啡因）;曲坦類(lèi)（舒馬曲普坦、佐米曲普坦）選用方法：分層法階梯法使用時(shí)機(jī)：盡早止吐和促進(jìn)胃動(dòng)力藥（異丙嗪、胃復(fù)安）使用頻率：不宜多,避免藥物濫用 16偏頭痛急性期治療NSAIDs和止吐劑有很好療效 17偏頭痛急性期治療各類(lèi)曲坦類(lèi)藥物均有很好的研究證據(jù) 18偏頭痛預(yù)防性治療適應(yīng)癥：近3月內(nèi),平均每月發(fā)作2次或頭痛日超過(guò)4天急性期治療無(wú)效或有禁忌癥無(wú)法治療每周至少使用止痛藥物2次以上特殊類(lèi)型的偏頭痛患者的傾向月經(jīng)性偏頭痛 19偏頭痛預(yù)防性

8、治療原則：排除止痛藥物的濫用循證地選擇療效確切且不良反應(yīng)少的藥物從小劑量開(kāi)始,逐漸加量4-8周評(píng)估療效堅(jiān)持3-6月的療程確立正確的預(yù)防期望 20偏頭痛預(yù)防性治療偏頭痛預(yù)防性治療的藥物選擇鈣離子拮抗劑(氟桂利嗪證據(jù)多)受體阻斷劑(普萘洛爾證據(jù)多)抗癲癇劑(丙戊酸和托吡脂證據(jù)多)抗抑郁劑(阿米替林證據(jù)多)5-HT拮抗劑(苯噻啶)其他: 維生素B2,肉毒素A注射,中藥,ACEI,鎂 緊張型頭痛 Tension-type headache 21 22緊張型頭痛 （Tension-type headache）屬于原發(fā)性頭痛，1988年以前曾稱(chēng)：緊張性頭痛（Tension headache）肌肉收縮性頭痛

9、（Muscle contraction headache）精神性頭痛、心因性頭痛應(yīng)激性頭痛 23緊張型頭痛 （Tension-type headache）是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性/緊束樣/緊箍樣或壓迫性頭痛約占頭痛患者的40%，高于偏頭痛， 是神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診中最常見(jiàn)的慢性頭痛； 隨著生活節(jié)奏的加快，社會(huì)壓力的增大，其患病率逐漸升高，在普通人群終生發(fā)病率達(dá)3078 24臨床表現(xiàn)年齡/性別：典型病例多在20左右發(fā)病，年齡增長(zhǎng)，患病率增加；女男（6 ：4）部位：通常為雙側(cè)，可單側(cè)、全頭，頸項(xiàng)、枕、頂、顳、額均可；性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛，緊束感、壓迫感（頭頂重壓）、沉重感、脹滿(mǎn)感，枕頸部發(fā)緊僵硬感程度：輕或中

10、度，生活、工作不受影響病程：大多較長(zhǎng)，可持續(xù)數(shù)十年，常反復(fù)發(fā)作 體檢：頭痛部位肌肉觸痛、壓痛點(diǎn)，捏壓肌肉覺(jué)舒適 25臨床表現(xiàn)部位：通常為雙側(cè)，可單側(cè)、全頭，頸項(xiàng)、枕、頂、顳、額均可； 26診斷標(biāo)準(zhǔn)分型（IHS, 2004）偶發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛頻發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛 慢性緊張型頭痛 很可能的緊張型頭痛根據(jù)觸診顱周肌肉是否有壓/觸痛，每型又分為：與顱周肌肉緊張有關(guān)的與顱周肌肉緊張無(wú)關(guān)的 27診斷標(biāo)準(zhǔn)共同點(diǎn)（HIS, 2004） A：符合BD，至少10次發(fā)作； B : 頭痛持續(xù)30min7d； （如為慢性：數(shù)小時(shí)或呈持續(xù)性不緩解） C：至少有下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)頭痛特征（2/4）： 部位：雙側(cè)頭痛 性

11、質(zhì)：壓迫性或緊箍樣（非搏動(dòng)性） 程度：輕或中度 加重因素：日?；顒?dòng)（行走、爬樓梯）不會(huì)加重 D：符合下列2項(xiàng)： 無(wú)惡心和嘔吐 無(wú)畏光、畏聲，或不超過(guò)1項(xiàng) E：不能歸因于其他疾病 28診斷標(biāo)準(zhǔn)不同點(diǎn)（IHS, 2004）緊張型頭痛平均每月發(fā)作每年發(fā)作偶發(fā)性發(fā)作性1d12d頻發(fā)性發(fā)作性1d，15d3月以上12d 180d 慢性 15d3月以上180d 29病因與發(fā)病機(jī)制不清緊張？周?chē)蕴弁礄C(jī)制 肌肉緊張（職業(yè)因素、姿勢(shì)不良）顱周肌肉/肌筋膜收縮 發(fā)作性緊張型頭痛； 心理緊張應(yīng)急、緊張、抑郁持續(xù)性頸部及頭皮肌肉收縮中樞性疼痛機(jī)制 脊髓后角、三叉神經(jīng)核、丘腦、皮質(zhì)功能結(jié)構(gòu)異常 慢性緊張型頭痛（轉(zhuǎn)為慢性

12、形式后常沒(méi)有明顯的心理因素） 30治 療許多治療藥物與偏頭痛相同。急性發(fā)作期：對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛0.51g，4h后可重復(fù)用），阿司匹林（0.30.6g , 4h后可重復(fù)用），布洛芬等非甾體抗炎藥（NSAID），麥角胺或二氫麥角胺；預(yù)防性治療：（頻發(fā)性發(fā)作性和慢性）三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（阿米替林），5-羥色胺再攝取抑制劑（舍曲林50mg qd ，氟西汀20mg，qd晨服，帕羅西汀2040 mgd-1 ,西酞普蘭20mg，晨服或晚服） ，及黛力新、路優(yōu)泰（300mg,tid）等肌松劑:巴氯芬10mg bid-tid，妙納片（乙哌立松50mg tid2-3w）中藥：頭痛寧膠囊，羅通定片非藥物療法：心理

13、疏導(dǎo)，松弛治療，物理治療， 生物 反饋，針灸 31參考文獻(xiàn)緊張型頭痛診療專(zhuān)家共識(shí)組.中華神經(jīng)科雜志，2007，40（7）：496李大年.緊張型頭痛發(fā)病機(jī)理和治療的研究進(jìn)展.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2000，13（4）：251于生元等.緊張型頭痛的研究進(jìn)展.武警醫(yī)學(xué)，2008，19（2）：541蒲傳強(qiáng).緊張型頭痛.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜, 2005，5（4）：222于學(xué)英.緊張型頭痛研究新進(jìn)展.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，6：31 叢集性頭痛 (cluster headache) 32 33叢集性頭痛屬原發(fā)性頭痛，罕見(jiàn)表現(xiàn)為一側(cè)眼眶周?chē)鷦×姨弁矗蟹磸?fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)，伴有同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、瞳孔縮小、眼瞼下

14、垂，以及頭面部出汗等自主神經(jīng)癥狀常在一天內(nèi)固定時(shí)間發(fā)作，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月 34病因與發(fā)病機(jī)制不清三叉神經(jīng)血管復(fù)合體參與： 發(fā)作期腦靜脈血中CGRP（降鈣素基因相關(guān)肽）明顯增高下丘腦神經(jīng)功能紊亂（后部灰質(zhì)） ：晝夜節(jié)律性（視交叉上核）同側(cè)顏面部的自主神經(jīng)癥狀 35臨床表現(xiàn)年齡/性別：平均發(fā)病年齡25歲，男女 （4-9.5:1）家族史：部分患者有(5%)部 位：一側(cè)眶周、眶上、球后或額顳部 （三叉神經(jīng)眼支分布區(qū)）性質(zhì):尖銳、爆炸樣，非搏動(dòng)性程度:劇痛，極重， 焦躁，擊頭，撞墻 十分痛苦 36臨床表現(xiàn)發(fā)作頻度：成串發(fā)作（群集性）， 隔日一次8次/d數(shù)周數(shù)月（2w-3m）發(fā)作時(shí)間：春or/秋，幾乎于每

15、日同一時(shí)間（日周期） （常在晚上睡中疼醒）持續(xù)時(shí)間：15min3h先兆癥狀：無(wú)，突然發(fā)生伴隨癥狀：同側(cè)顏面部的自主神經(jīng)癥狀 （結(jié)膜充血、流淚、等副交感神經(jīng)亢進(jìn)癥狀； 瞳孔縮小、眼瞼下垂等Horner征） 少有惡心、嘔吐 37診斷標(biāo)準(zhǔn)A 符合B-D,至少發(fā)作過(guò)5次B 重/極重度，單側(cè)眼眶、眶上及/或顳部疼痛，持續(xù)15min3h（若不治療）；C 頭痛側(cè)至少伴隨以下癥狀之一： 結(jié)膜充血、流淚；鼻充血堵塞、流涕； 前額及面部出汗；瞳孔縮小或/和眼瞼下垂； 眼瞼水腫；躁動(dòng)不安D 發(fā)作頻度：隔日一次8次/d數(shù)周數(shù)月（2w-3m）E 不能歸因于其他疾病 38分 型叢集性頭痛叢集期持續(xù)時(shí)間無(wú)痛間歇期發(fā)作性（e

16、pisodic）7 365d2次 1mon慢 性（chronic） 1y 1mon 39治 療急性發(fā)作期：吸氧療法：首選，70%有效， 吸入純氧（7-10ml/min,10-20 min）5-HT1B/D受體激動(dòng)劑： 舒馬曲普坦（英明格）6mg iH/噴鼻吸入 佐米曲普坦噴鼻吸入,片2.5mg,服藥間隔2h, 10mg/24h二氫麥角胺：iv，（心腦血管病、高血壓禁忌）4-10%利多卡因：1ml經(jīng)患側(cè)鼻孔滴入，1/3可獲緩解 40治 療預(yù)防性治療維拉帕米（異搏定）：120mg，tid-qid， 有效率達(dá)85%鋰制劑：開(kāi)始劑量為300mg/d，在預(yù)期頭痛發(fā)作開(kāi)始之前數(shù)小時(shí)服用；數(shù)日后增至300m

17、g bid（平均劑量），也可減少至150mg bid；一般用量為小劑量300 900 mg/d糖皮質(zhì)激素：潑尼松20-60mg/d，第2w逐漸減量停藥其他：托吡酯，丙戊酸，吲哚美辛，褪黑素等 41參考文獻(xiàn)匡培根.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2002，8（1）：39李大年. 42 鑒別診斷臨床特點(diǎn)原發(fā)性頭痛的共同特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作發(fā)作間期無(wú)癥狀臨床綜合征（IHS標(biāo)準(zhǔn)）體格檢查正常無(wú)器質(zhì)性原因除外:藥物濫用頭痛 43鑒別診斷臨床特點(diǎn)鑒別診斷 44鑒別診斷緊張型頭痛與偏頭痛 可轉(zhuǎn)化、共病、重疊、交叉 45 鑒別診斷病史是關(guān)鍵病史最重要主要依據(jù)臨床表現(xiàn),注意頭痛的部位,性質(zhì),程度,持續(xù)時(shí)間,伴隨癥狀,先兆表現(xiàn)和活動(dòng)

18、的影響EEG、TCD不推薦為常規(guī)診斷檢查收集病史的關(guān)鍵：時(shí)間：起病、頻率、持續(xù)時(shí)間特點(diǎn)：部位、程度、性質(zhì)原因：易感,促發(fā),加重,緩解及家族史反應(yīng)：發(fā)作時(shí)的活動(dòng)及其限制，藥物發(fā)作間期：感覺(jué)、擔(dān)心患者日記有助于了解發(fā)作規(guī)律,幫助診斷兒童的偏頭痛與緊張型頭痛的差別沒(méi)有成人明顯 46 鑒別診斷體檢體檢對(duì)患者的保證注意查眼底推薦查血壓注意查頭頸肌壓痛查下頜和咀嚼活動(dòng)查腦膜刺激征 47 鑒別診斷神經(jīng)影像學(xué)檢查出現(xiàn)以下指征考慮影像學(xué)檢查：異常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)頭痛頻率或程度的急劇加重頭痛的性質(zhì)發(fā)生變化50歲后新發(fā)的頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛多種治療無(wú)效的頭痛有頭暈或麻木等其他癥狀 48頭痛診斷流程詳細(xì)的病史和體檢警示表現(xiàn)考慮原發(fā)性表現(xiàn)不典型?原發(fā)性頭痛排除繼發(fā)頭痛再排除繼發(fā)頭痛 49 50病例138歲 女性，輕中度頭痛，每天頭痛，持續(xù)三年，以前為每月1-5天的偏頭痛發(fā)作，現(xiàn)每月有大于15天的偏頭痛發(fā)作，