心臟體格檢查和常見(jiàn)的心律失常特點(diǎn)

1、心臟體格檢查和常見(jiàn)的心律失常特點(diǎn)教學(xué)目的與要求：1. 比較準(zhǔn)確地叩出心界2. 掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別。 了 解其增強(qiáng)、減弱的意義3. 熟悉雜音的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義。掌 握聽(tīng) 診要點(diǎn)，并能辨別收縮與舒張期雜音。4. 熟悉常見(jiàn)心律失常的聽(tīng)診特點(diǎn)5. 正確測(cè)量血壓，了解其變化的臨床意義。 心臟體表投影視 診（Inspection） 心前區(qū)外形 正常：心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱(chēng), 無(wú)異常隆起及凹陷。 異常： 隆起：先天性心臟病 后天性心臟病 飽滿(mǎn)： 大量心包積液 扁平： 扁平胸 心尖搏動(dòng)：(apical impules)概念： 心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū) 胸 壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組 織向外搏動(dòng)

2、，稱(chēng)為心尖搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)：位置： 在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)cm處cm。心尖搏動(dòng)改變： 1、 位置改變： A 、生理因素： 體位： 仰臥時(shí),心尖搏動(dòng)略上移； 左側(cè)臥位,心尖搏動(dòng)可左移2-3c；cm； 體型： 矮胖型-心臟橫位心尖搏動(dòng)可達(dá) 第4肋間; 瘦長(zhǎng)型-心臟呈垂位心尖搏動(dòng)下移達(dá) 第6肋間。 B、病理因素： 1) 心 臟 疾 ?。?左 室 增 大： 心尖搏動(dòng)向左下移位。 右 室 增 大： 心尖搏動(dòng)向左移位， 但不向下移位。 左右室增大： 心尖搏動(dòng)向左下移位 伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。 右 位 心： 心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第 5肋間。 2) 胸腹部疾?。合蚪?cè)移位： 一側(cè)胸腔積液或積氣， 心尖搏動(dòng)

3、向健側(cè)移位向患側(cè)移位： 一側(cè)肺不張或胸膜粘連 心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位。腹 部 疾 ?。?大量腹水、腹腔巨大腫 瘤等，心尖搏動(dòng)位置上移。2、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍變化：A、生理情況： 胸壁增厚或肋間變窄時(shí)，心尖搏動(dòng) 減弱，范圍也減小 胸壁薄或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng) 范圍也較大 劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng) 可增強(qiáng)。 B、病理情況： 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：見(jiàn)于左室肥大，甲亢、 發(fā)熱、貧血心尖搏動(dòng)減弱： 心肌病變，心包、胸腔 積液或積氣負(fù)性心尖搏動(dòng)：（inward impulse）： 心臟收縮心尖搏動(dòng)內(nèi)陷 三、心前區(qū)異常搏動(dòng) 1、胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)： 見(jiàn)于肺動(dòng) 脈高壓 2、胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)： 見(jiàn)于右室

4、肥大。 3、胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于升主動(dòng) 脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤 4、劍突下搏動(dòng)：可見(jiàn)于右室肥大或腹 主動(dòng)脈搏動(dòng)觸 診（Palpation） 心臟觸診方法： 檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè) (小魚(yú)際)或示指、中指觸診。 查震顫常用手掌尺側(cè)， 查心尖搏動(dòng)常用2-4指指腹。心臟觸診內(nèi)容：一、心尖搏動(dòng)： 看不清心尖搏動(dòng)時(shí) 檢查抬舉性搏（左室肥大的可靠體征） 二、震顫：(thrill) 概 念：震顫是指用手觸診時(shí)感覺(jué)到的一種 細(xì)小振動(dòng)，又稱(chēng)貓喘 產(chǎn)生機(jī)制： 瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使 血流產(chǎn)生漩渦，振動(dòng)心壁或血管壁傳至胸 壁所致。 震顫強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和 壓力階差呈正比。 震顫的分

5、類(lèi)： 1收縮期震顫: 出現(xiàn)在收縮期，隨心尖 搏動(dòng)而出現(xiàn)者 2舒張期震顫: 出現(xiàn)在舒張期，在心 尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)者 3連續(xù)性震顫: 在收縮期及舒張期均有心前區(qū)震顫的臨床意義 時(shí) 期 部 位 常 見(jiàn) 疾 病 收縮期 胸骨右緣第2肋間 主動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第2肋間 肺動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第34肋間 室間隔缺損 心尖區(qū) 二尖瓣關(guān)閉不全 舒張期 心尖區(qū) 二尖瓣狹窄 連續(xù)性 胸骨左緣第二肋間 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 三 、心包摩擦感： 觸診特點(diǎn)：部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯;收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及;坐位前傾或呼氣末明顯。 叩 診（Percusion）叩診要領(lǐng)：1 手法：病人坐位時(shí)，檢查者板指

6、與心緣平行 (與肋間垂直) 病人仰臥時(shí)，檢查者板指與心緣垂直 (與肋間平行) 2 力度：適中 3 順序：先叩左界，后叩右界，由下而上， 由外向內(nèi)。 正常人心臟相對(duì)濁音界 右界(cm) 肋 間 左界(cm) 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9心界改變及其意義 1 心臟因素 (1) 左心室增大： 呈靴形, 見(jiàn)于 AI、高心病， 又稱(chēng)主動(dòng)脈型心. (2) 左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大： 呈梨形, 常見(jiàn)于二尖瓣狹 窄，又稱(chēng)二尖瓣 型心.(3) 右心室增大： 輕度-絕對(duì)濁音界增大， 重度-相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大. 常見(jiàn)于肺心病、單純二尖瓣狹窄等 (3) 雙心室增大：呈球形 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)

7、大，且左界向下擴(kuò) 大，稱(chēng)普大型心 常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、 克山病、重癥心肌炎、 全心衰竭。 (6) 心包積液： 呈燒瓶形，心濁音界隨體位改變而變化 (5) 主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤： 第l、2肋間濁音區(qū)增寬。 2、 胸腹病變（1） 胸腔占位性病變：患側(cè)叩不出心界 健側(cè)心界向外移。 （2） 肺部實(shí)質(zhì)性病變：如與心濁音界重 疊，心界叩不出。 （3） 肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩 不出。 （4） 腹腔占位性病變：使膈升高，叩診 時(shí)心界擴(kuò)大。 聽(tīng) 診（Auscultation） 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)： 1、 二尖瓣區(qū)： 位于左側(cè)第5肋間鎖骨中 線稍?xún)?nèi)側(cè)。 2、 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。 3、主動(dòng)脈瓣區(qū)

8、 ：在胸骨右緣第2肋問(wèn)。 4、主動(dòng)脈瓣副區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。 又稱(chēng)Erb區(qū)。 5、三尖瓣區(qū)： 在胸骨體下端左緣 6、其他部位： 如頸部、肩胛間區(qū)等 聽(tīng)診順序：心尖部 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 三尖瓣區(qū)。聽(tīng)診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音1.心率 正常：成人心率 60l00次min， 多數(shù)心率 70一80次min， 兒童多在 100 次min以上。 異常： 心動(dòng)過(guò)速 成人心率超過(guò)100次min， 嬰兒心率超過(guò)150次min， 心動(dòng)過(guò)緩 心率低于60次min。 正常心律： 正常成人心律規(guī)整 竇性心律不齊(sinus arrhythmia) 一般無(wú)臨床意義。 2心律 (

9、cardiac rhythm)心律失常： 過(guò)早搏動(dòng)(premature beat)：聽(tīng)診特點(diǎn)：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一 次心 跳，其后有較長(zhǎng)間歇 （代償間歇） 分 類(lèi)：房性、室性、交界性臨床意義：可見(jiàn)于正常人與器質(zhì)性心臟病 聽(tīng)診特點(diǎn)： 1、心跳節(jié)律不一 2、心音強(qiáng)弱不一 3、心率脈率不一 (脈搏短絀 pulse deficit) 心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）臨床意義： 常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、 冠心病、甲亢等。 3、心音 （Heart Sound） 正常心音有4個(gè) : 第1心音(S1) 第2心音(S2) 第3心音(S3) 第4心音(S4) S1 S1產(chǎn)生機(jī)制： 出現(xiàn)在心室等容

10、收縮期， 標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始 心室收縮，二、三尖 瓣突然關(guān)閉 室壁和大血管壁的 振動(dòng) 半月瓣的開(kāi)放 心室肌收縮 S1聽(tīng)診特點(diǎn)：心尖部聽(tīng)診最清楚音調(diào)較低(5558Hz)，性質(zhì)較鈍s)與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)S2 S2產(chǎn)生機(jī)制： 出現(xiàn)在心室等容舒張期, 標(biāo)志心室舒張開(kāi)始 主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉 大血管壁振動(dòng) 房室瓣的開(kāi)放 心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動(dòng) S2聽(tīng)診特點(diǎn)： 心底部聽(tīng)診最清楚 音調(diào)較高(62Hz)，性質(zhì)較S1清脆s) 在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn) S2有兩個(gè)主要成分，即A2和P2 正常青年人 P2 A2 正常中年人 P2 = A2 正常老年人 P2 A2S1和S2的鑒別鑒 別 點(diǎn) S1 S2最響部

11、位 心尖區(qū) 心底部聲音強(qiáng)度 響 弱S1和S2間距離 較短 較長(zhǎng) 與心尖搏動(dòng)關(guān)系 一致 不一致 S3 產(chǎn)生機(jī)制: 出現(xiàn)在心室快速充盈期， 心室快速充盈，振動(dòng)室壁。聽(tīng)診特點(diǎn)： 心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清晰 S2s。 音調(diào)低(50Hz) 、強(qiáng)度弱，s) 仰臥位或左側(cè)臥位清晰S4產(chǎn)生機(jī)理： 出現(xiàn)在舒張晚期， 與心房收縮有關(guān)。聽(tīng)診特點(diǎn)： 出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè) 在S1s 低調(diào)沉濁 4、心音改變包括強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音分裂等三種強(qiáng)度改變：S1強(qiáng)度改變影響因素：心室充盈與瓣膜狀況。 心室收縮力與收縮速率等。 S1增強(qiáng)： 1、 二尖瓣狹窄： 左室充盈減少，二尖瓣位置低垂，收縮時(shí) 間縮短，左室內(nèi)壓上升迅速，二尖瓣關(guān)

12、閉 振動(dòng)較大。 2、心室收縮力加強(qiáng)及心動(dòng)過(guò)速 (運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、 甲狀腺功能亢進(jìn)) S1減弱： 1 二尖瓣關(guān)閉不全 2 心室肌受損 S1 強(qiáng)弱不等 1 心房顫動(dòng) 2 室性心動(dòng)過(guò)速 3 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 (大炮音 canon sound) 2) S2強(qiáng)度改變： 影響因素 主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力 半月瓣的完整性和彈性 A2增強(qiáng)：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。 主要見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。 A2減弱：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。 見(jiàn)于AS、AI、主動(dòng)脈瓣粘連或鈣化。P2增強(qiáng)： 由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致。 見(jiàn)于MS、MI、左心衰竭。 左至右分流的先心病P2減弱： 由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。 主要見(jiàn)于PS、PI等。

13、 3) S1 S2同時(shí)改變： S1 S2同時(shí)增強(qiáng)： 見(jiàn)于心臟活動(dòng)增強(qiáng) S1 S2同時(shí)減弱：見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損、 休克、心包胸腔大量積 液、肺氣腫、胸壁水腫 心音性質(zhì)改變鐘擺律(Pendular rhythm) 類(lèi)似于胎兒心音，又稱(chēng)胎心律 (embryocardia rhythm)。 主要見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損，如急性心肌梗 塞、重癥心肌炎、克山病。 心音分裂：(splitting of heartsound) 概念 S1分裂： 少數(shù)兒童和青年 右束支傳導(dǎo)阻滯 右心衰竭 S2分裂 聽(tīng)診特點(diǎn)： 心底部清楚 出現(xiàn)在S2后 平臥時(shí)明顯 原因及特點(diǎn)： 生理分裂(physiologic splitting)： 特

14、點(diǎn)：A2在前P2在后 深吸氣更清楚 見(jiàn)于： 正常青少年 通常分裂：特點(diǎn): A2在前P2在后， 深吸氣更清楚。見(jiàn)于: 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明 顯延遲。 如RBBB 、PS等 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前， 常見(jiàn)于MI、VSD等 反常分裂(逆分裂 paradoxical splitting) 特點(diǎn)： P2在前A2在后，呼氣時(shí)分裂加寬。 見(jiàn)于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、AS等固定分裂(fixed splitting): 特點(diǎn)：S2分裂幾乎不 受呼吸氣影響 見(jiàn)于： 房間隔缺損 5額外心音 舒張期額外心音： 舒張期奔馬律：(gallop rhythm)。 概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4 與原有的S1、S2組成的節(jié)律，

15、在心率 100次min時(shí)，極似馬奔跑時(shí)的蹄 聲故稱(chēng)奔馬律。 種類(lèi)：按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，可分為早期、晚 期中期三種。 舒張?jiān)缙诒捡R律 (protodiastolic gallop) 產(chǎn)生機(jī)制： 由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律， 又稱(chēng)S3奔馬律。 舒張期心室負(fù)荷 過(guò)重，在舒張?jiān)缙谛?房血液快速注入心室，引起已過(guò)度充 盈的心室壁 產(chǎn)生振動(dòng)所致，也稱(chēng)室性 奔馬律(ventricula gallop)。聽(tīng)診特點(diǎn)： 心尖部最清晰 出現(xiàn)在S2后 音調(diào)較低、強(qiáng)度較弱； 左室奔馬律呼氣末明顯S3與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別生理性 S3 舒張?jiān)缙诒捡R律背景: 健康人 器質(zhì)性心臟病 心率：100次min特點(diǎn)：距S2較

16、近， 距S2較遠(yuǎn) 聲音較低 聲音較響臨床意義反映左室舒張期負(fù)荷過(guò)重， 心肌功能?chē)?yán)重障礙。見(jiàn)于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎 擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全等 晚期奔馬律(Late diastolic gallop)發(fā)生在S1s，故稱(chēng)為收縮期前奔馬 律(presystolic gallop)。由病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律， 也稱(chēng)為第四心音奔馬律。 產(chǎn)生機(jī)制：左室壓力增高，左房加強(qiáng)收縮， 也稱(chēng)房性奔馬律(atrial gallop)。聽(tīng)診特點(diǎn)： 在心尖區(qū)稍?xún)?nèi)側(cè)最清晰。； 音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱； 額外心音距S2較遠(yuǎn)，距 S1近； 呼氣末最響臨床意義： 反映心室收縮期負(fù)荷過(guò)重，心肌順應(yīng) 性下降，見(jiàn)

17、于高血壓病，肥厚性心肌 病等中期奔馬律：又稱(chēng)重疊奔馬律(summation gallop)：即舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律重疊存在。當(dāng)心率減慢而不重疊時(shí)，聽(tīng)診呈“kelenda1a”四個(gè)音響，稱(chēng)為四音律。臨床意義：常見(jiàn)于心肌病心衰竭 二尖瓣開(kāi)放拍擊音 (opening snap) 概念及機(jī)制： 在MS時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓靠焖?經(jīng)過(guò)狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性 尚好的二尖瓣迅速開(kāi)放到一定程度突 然 停止，引起瓣葉張帆 式振動(dòng)，產(chǎn) 生拍擊樣聲音。 。聽(tīng)診特點(diǎn)： 聽(tīng)診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)；s) 清脆、短促，呈拍擊樣 呼氣時(shí)增強(qiáng)。 臨床意義：提示瓣膜彈性和活動(dòng)性較好。 常作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的 參考條

18、件心包叩擊音(pericardial knock)： 見(jiàn)于縮窄性心包炎，心包增厚粘連 在S2s，較響的短促聲音 腫瘤撲落音(tumor plop)： 產(chǎn)生機(jī)制：帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時(shí) 隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，由于 瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)，稱(chēng)為腫瘤撲 落音 聽(tīng)診特點(diǎn)： 在心尖部及胸骨左緣3、4肋間 在s2后，較開(kāi)瓣音出現(xiàn)晚 與開(kāi)瓣音相似，音調(diào)不及開(kāi)瓣音響 常隨體位改變而變化 收縮期額外心音收縮早期噴射音(early systolic ejection sounds)： 可分為肺動(dòng)脈噴射音和主動(dòng)脈噴射音。產(chǎn)生機(jī)制： 由于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈擴(kuò)張或壓力增高， 在左、右心室噴血時(shí)引起突然緊張發(fā)

19、生振動(dòng)。 聽(tīng)診特點(diǎn)： 出現(xiàn)在S1s 音調(diào)高而清脆、時(shí)間短促 肺動(dòng)脈噴射音在胸骨左緣第2-3肋間最響 主動(dòng)脈噴射音在胸骨右緣第2-3肋間最響 臨床意義 肺動(dòng)脈噴射音常見(jiàn)于PS、ASD、PDA等 主動(dòng)脈噴射音常見(jiàn)于AS、主動(dòng)脈縮窄等收縮中、晚期喀喇音(middle and late systolic clicks)：產(chǎn)生機(jī)制： 常見(jiàn)于二尖瓣脫垂。 由于腱索、瓣膜過(guò)長(zhǎng)或乳頭肌收縮 無(wú)力，在收縮期突然被拉緊產(chǎn)生振 動(dòng)所致。聽(tīng)診特點(diǎn)： . 在心尖區(qū)及其稍?xún)?nèi)側(cè)最響 . 出現(xiàn)于Sl后 . 高調(diào)短促，如關(guān)門(mén)落鎖之Ka Ta聲 6心臟雜音 (cardiac murmurs)概 念： 是指心音之外的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，

20、性質(zhì)特異 的聲音.產(chǎn)生機(jī)制： 各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?騷動(dòng) 血流)，進(jìn)而形成旋渦(vortices)，撞擊 心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生 振動(dòng)而發(fā)出聲音. 1）血流速度加快， 72cm/s時(shí)。2） 瓣膜口狹窄： 器質(zhì)性狹窄如MS、AS、PS等； 相對(duì)性狹窄見(jiàn)于心室腔或主、肺動(dòng)脈根部擴(kuò) 大引起的瓣膜口相對(duì)狹窄3） 瓣膜口關(guān)閉不全： 器質(zhì)性關(guān)閉不全如MI、AI等 相對(duì)性關(guān)閉不全如左室大引起的MI、右室 大引起的TI等。4) 異常通道：如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管 未閉、動(dòng)靜脈瘺等。5) 心腔內(nèi)飄浮物：由于乳頭肌或腱索 裂，斷端在心腔內(nèi)擺動(dòng)干擾血流,產(chǎn) 旋渦而引起雜音。6) 血管腔擴(kuò)大或狹窄：

21、血液流入擴(kuò)張 狹窄部位時(shí)發(fā)生漩渦，產(chǎn)生雜音。 雜音產(chǎn)生機(jī)制示意圖：(二) 聽(tīng)診要點(diǎn)1）最響部位：一般說(shuō)來(lái)，雜音在某瓣膜聽(tīng) 診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng) 的瓣膜。2) 時(shí)期：按心動(dòng)周期的變化一般分為三種 收縮期雜音(systolic murmur SM) 在收縮期出現(xiàn)舒張期雜音(diastlic murmur DM) ： 在舒張期出現(xiàn)連續(xù)性雜音(continuous murmur CM)：從收縮持續(xù)到舒張期。雙期雜音：為收縮期和舒張期分別出現(xiàn)雜音時(shí)按雜音的早晚和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，分為 早期、中期、晚期、全期雜音AI 雜 音： 出現(xiàn)在舒張?jiān)缙贏S PS雜音：常為收縮中期雜音。MS 雜 音： 出現(xiàn)在舒張

22、中、晚期，MI 雜 音：可占據(jù)整個(gè)收縮期稱(chēng)全收 縮期雜音(holosystolic murmur)。 3）性質(zhì)： 吹風(fēng)樣：如MI在心尖區(qū)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣雜音 隆隆樣：如MS在心尖區(qū)出現(xiàn)的雜音，是 MS的特征 嘆氣樣：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣區(qū)，為AI的特點(diǎn) 機(jī)器樣：主要見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，雜音如 機(jī)器聲樣粗糙。 樂(lè)音樣：見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心 臟病等。 鳥(niǎo)鳴樣：(鷗鳴、鴿鳴、雁鳴) ：可見(jiàn)于風(fēng)濕 性心臟瓣膜病。 4） 傳導(dǎo)： MI(收縮期)雜音：向左 腋下、左肩 胛下區(qū)傳導(dǎo) MS(舒張期)雜音：較局限 AS (收縮期)雜音：頸部、胸骨上窩 AI (舒張期)雜音：沿胸骨左緣向心尖傳導(dǎo) TI (收縮期)雜音：

23、 向心尖部傳導(dǎo)。 5) 強(qiáng)度： 雜音的強(qiáng)度取決于： 狹窄程度： 一般來(lái)說(shuō)狹窄越重雜音越強(qiáng)；但極 度狹窄時(shí)，則雜音反而減弱或消失 血流速度： 速度越快，雜音越強(qiáng) 壓力階差： 狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng) 心肌收縮力：心力衰竭時(shí)，雜音減弱；心衰糾正 后雜音增強(qiáng) 形態(tài)：遞增型(crescendo)雜音：MS時(shí)舒張期隆隆 樣雜音；遞減型(decrescendo)雜音：如AI時(shí)舒張期嘆 氣樣雜音遞增遞減型(crescendo-decrescendo)雜音： 如AI時(shí)收縮期雜音；連續(xù)型(continuous)雜音：常見(jiàn)于PDA一貫型(regular)雜音：如MI的收縮期雜音 心臟雜音形態(tài)6）分級(jí)：（Le

24、vine 6級(jí)分法） 1 級(jí): 極輕,需仔細(xì)聽(tīng)診才能發(fā)現(xiàn). 2 級(jí): 較輕,不太響亮. 3 級(jí): 中度, 較響亮且粗糙 4 級(jí): 響亮, 粗糙傳導(dǎo) 5 級(jí): 很響, 粗糙傳導(dǎo)廣泛. 6 級(jí): 極響, 震耳聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁仍 能聽(tīng)到. 舒張期雜音仍參考上述6級(jí)分級(jí)法 6) 體位、呼吸對(duì)雜音的影響： 體 位： 左側(cè)臥位：可使MS的舒張期雜音更明顯 坐位前傾：可使AI的舒張期雜音更明顯， 仰 臥 位：可使MI TI和PI的雜音更明顯。 呼 吸： 凡來(lái)自右心病變的雜音在深吸氣時(shí)增強(qiáng)。如 TS、TI、PI、PS增強(qiáng)。 凡來(lái)自左心病變的雜音在深呼氣時(shí)增強(qiáng)。如 MS、M、AI、AS增強(qiáng)。臨床意義： 生理性 器

25、質(zhì)性 相 對(duì)性年齡 青少年多見(jiàn) 不定 不定部位 心尖區(qū) 不定 不定性質(zhì) 柔和 粗糙 不定時(shí)間 短促 常為全收縮期 多短促?gòu)?qiáng)度 多3/6級(jí)以下 多3/6級(jí)以上 多2-3/6級(jí)傳導(dǎo) 無(wú) 廣泛 不定震顫 無(wú) 3/6級(jí)以上者有 無(wú) 心臟大 無(wú) 可有 有二尖瓣區(qū)： 收縮期雜音： 功能性：常見(jiàn)?？梢?jiàn)于發(fā)熱、輕中度 貧血、甲亢等。 相對(duì)性：見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、貧血性 心臟病、高血壓性心臟病等。 器質(zhì)性：見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全、二尖 瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。舒張期雜音：器質(zhì)性：見(jiàn)于風(fēng)心病MS。相對(duì)性: 見(jiàn)于AI引起的相對(duì)性MS。 又稱(chēng)Austin Flint雜音主動(dòng)脈瓣區(qū) 收縮期雜音： 器質(zhì)性：主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹

26、窄。 相對(duì)性：見(jiàn)于主動(dòng)脈粥樣硬化、 主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓病等。 舒張期雜音： 器質(zhì)性: 如風(fēng)濕性AI、梅心病肺動(dòng)脈瓣區(qū) 收縮期雜音： 功能性：多見(jiàn)，尤以健康兒童或 青少年常見(jiàn)。 相對(duì)性：見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng) 脈擴(kuò)張， 器質(zhì)性：見(jiàn)于先天性PS。舒張期雜音： 相對(duì)性: 常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、肺原性心 臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等 引起的肺動(dòng)脈擴(kuò)張。 此雜音稱(chēng)為Graham- Steell雜音。 器質(zhì)性: 偶見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣器質(zhì)性關(guān)閉 不全. 連續(xù)性雜音： 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。 主動(dòng)脈肺動(dòng)脈間隔缺損， 動(dòng)靜脈瘺及主動(dòng)脈竇瘤破裂。三尖瓣區(qū)：收縮期雜音：相對(duì)性：多見(jiàn)，大多數(shù)是由于右室擴(kuò) 大引起三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全 產(chǎn)生雜音器

27、質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見(jiàn) 舒張期雜音： 偶見(jiàn)于三尖瓣狹窄其他部位胸骨左緣第3、4肋間： 收縮期雜音：36級(jí)以上 伴有震顫者 見(jiàn)于室間隔缺損、室間隔穿孔。 7心包摩擦音(pericardial friction sound) 聽(tīng)診特點(diǎn): 1） 在整個(gè)心前區(qū)均可聽(tīng)到，但以胸骨左緣 3、4肋間最響 2） 性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣， 3） 與心跳一致，聲音呈三相，即心房收縮 心室收縮心室舒 張均出現(xiàn)摩擦音。 4） 與胸膜摩擦音的區(qū)別是屏住呼吸時(shí)胸膜摩 擦音消失，心包摩擦音仍然存在。臨床意義: 常見(jiàn)于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng)濕 性、化膿性)也可見(jiàn)于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng) 性紅斑狼瘡等。 血 管

28、 檢 查 羅興林 周?chē)苷?脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)： 1、 毛細(xì)血管搏動(dòng)征(capillary pulsation)： 用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓 病人口唇粘膜，局部出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替 現(xiàn)象 2、 水沖脈(water hammer pulse)： 將病人前臂抬高過(guò)頭，檢查者用手緊握其 手腕 掌面，脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌 稱(chēng)為水沖脈，又稱(chēng)Corrigan脈。 3、射槍音(pistol shot): 指在四肢動(dòng)脈處聽(tīng) 到的一種短促的如同射槍時(shí)的聲音4、Duroziez雙重雜音。將聽(tīng)診器體件置于 股動(dòng)脈上，稍加壓力即可聽(tīng)到收縮期與舒 張期雙期吹風(fēng)雜音臨床意義：見(jiàn)于主動(dòng)脈辯關(guān)閉

29、不全、動(dòng)脈導(dǎo) 管未閉、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等(二) 脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征 奇脈(paradoxical pulse)： 平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象 用血壓計(jì)將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之 間聽(tīng)診，吸氣時(shí)聲音明顯減弱，且伴有血 壓較呼氣時(shí)降低10mmHg以上。 產(chǎn)生機(jī)制 是由于左室排血量減少所致。正常人吸氣時(shí)，回心血量增多，肺循環(huán)血量增多，而肺靜脈血流進(jìn)入左室的量較呼氣時(shí)無(wú)明顯改變，左室搏出量亦無(wú)明顯變化，故吸氣呼氣時(shí)脈搏強(qiáng)弱無(wú)顯著變化。心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，心室舒張受限，吸氣時(shí)肺循環(huán)容納血量雖增加，但體靜脈回流受限，右室排入肺循環(huán)血量減少，致使肺靜脈回流亦減少，故

30、左室搏出量銳減，脈搏減弱。2、 脈搏消失 (pulseless) 又稱(chēng)無(wú)脈癥. 見(jiàn)于：嚴(yán)重休克多發(fā)性大動(dòng)脈炎 3、 交替脈 (pulsus alternans) 指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏 。 一般認(rèn)為系左室收縮力強(qiáng)弱交替所 致，見(jiàn)于：左室衰竭。 4、脈搏短絀(pulse deficit)： 指脈率少于心率，見(jiàn)于心房顫動(dòng)、頻 發(fā)室早。5、 脫落脈(dropped puLse): 度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),心房的激動(dòng)不能下傳 心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng) 脫落 脈律也不規(guī)則，它與短絀脈有根本區(qū)別 (三) 動(dòng)脈壁的狀態(tài) 正常人動(dòng)脈壁光滑柔軟，并有一定彈性 動(dòng)脈硬化早期可能觸知?jiǎng)用}壁彈性消失 呈索條狀，嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈壁有鈣質(zhì)沉著， 動(dòng)脈