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建設(shè)工程項目地質(zhì)災(zāi)害危險性評估報告?zhèn)浒干暾埍碓u估單位: (蓋章)申請時間: 年 月 日地質(zhì)災(zāi)害危險性評估報告?zhèn)浒干暾埍斫ㄔO(shè)項目或規(guī)劃區(qū)名 稱評估級別用地范圍及面積地理位置東經(jīng)北緯建設(shè)或規(guī) 劃單 位名稱法人代表地址聯(lián) 系 人項目名稱電 話用地性質(zhì)傳 真評估單位名稱法人代表地址聯(lián) 系 人評估資質(zhì)等級電 話編號傳 真評估報告報告名稱報告主編電話專 家 組審查時間專家組長評估單位對評估結(jié)論負(fù)責(zé)的承 諾本單位對評估報告所下結(jié)論負(fù)責(zé)。 評估單位名稱(蓋章) 年 月 日建設(shè)或規(guī)劃單位按評估結(jié)論做好地質(zhì)災(zāi)害防治工 作 的承 諾本單位承諾按照地質(zhì)災(zāi)害危險性評估報告的建議和措施做好該建設(shè)項目的地災(zāi)災(zāi)害防治工作。 建設(shè)單位名稱(蓋章) 年 月 日是否為新增建設(shè)用地委托時間委托評估金額萬申報資料1、地質(zhì)災(zāi)害危險性評估報告(編號: ) ( )份2、地質(zhì)災(zāi)害危險性評估報告光盤(編號: ) ( )份3、地質(zhì)災(zāi)害危險性評估報告?zhèn)浒傅怯洷恚ň幪枺?)( )份4、其他相關(guān)材料 ( )份代辦人手機(jī)職 務(wù)電話本表填報內(nèi)容及提交的所有資料的原件或復(fù)印件及其內(nèi)容是真實的。如因虛假而引起的法律責(zé)任,概由我單位承擔(dān),與備案機(jī)關(guān)無關(guān)。申請單位名稱

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