神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容和方法

1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容和方法 教學(xué)目的要求 一、了解神經(jīng)系統(tǒng)檢查的內(nèi)容及方法(感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及植物神經(jīng)功能的檢查)。 二、掌握神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義。教學(xué)內(nèi)容 一、簡(jiǎn)要講授感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及植物神經(jīng)功能檢查的臨床意義。 二、重點(diǎn)講授神經(jīng)反射的檢查方法及病理反射的臨床意義。需要的器具叩診錘檢眼鏡棉簽128 Hz 音叉筆式電筒大頭針 等等神經(jīng)系統(tǒng)檢查 感覺(jué)功能檢查 神經(jīng)反射檢查 自主神經(jīng)檢查顱神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)功能檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查是體格檢查中的一部分，包括:腦神經(jīng)檢查 腦神經(jīng)共12對(duì)，檢查腦神經(jīng)對(duì)顱腦病變的定位診斷極為重要。檢查時(shí)應(yīng)按序進(jìn)行，以免遺漏。 腦神經(jīng) 一、 腦 神 經(jīng)嗅 視 動(dòng)眼 滑 叉 外展

2、面 庭 舌咽迷一副舌下全 1、顱神經(jīng)分類(lèi)： 感覺(jué)神經(jīng)：、 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：、 混合神經(jīng)：、 含副交感纖維神經(jīng)：、2、除了面神經(jīng)和舌下神經(jīng)只受對(duì)側(cè)核上纖維支配外幾乎所有顱神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)核，都受雙側(cè)核上纖維支配。(一)嗅神經(jīng)檢查嗅神經(jīng)(olfactory nerve) 功能障礙提示同側(cè)嗅神經(jīng)損害。嗅神經(jīng)損害可見(jiàn)于創(chuàng)傷、前顱凹占位性病變和腦膜結(jié)核等。 鼻腔本身疾病也可引起嗅覺(jué)障礙。(二)視神經(jīng)檢查視神經(jīng)檢查包括視力視野眼底視 神 經(jīng)視覺(jué)損害的定位：出現(xiàn)視覺(jué)障礙+瞳孔對(duì)光反射障礙常提示周?chē)裕ㄍ鈧?cè)膝狀體前）出現(xiàn)視覺(jué)障礙+瞳孔對(duì)光反射正往往提示中樞性(三、四、六) 動(dòng)眼、滑車(chē)、展神經(jīng)檢查動(dòng)眼(oculomotor

3、 nerve) ,滑車(chē)(trochlear nerve)、展神經(jīng)(abduct nerve)三對(duì)神經(jīng)同司眼球運(yùn)動(dòng)，合稱(chēng)眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。 1、外觀 : 2、瞳孔：直接對(duì)光反射 間接對(duì)光反射 調(diào)節(jié)反射動(dòng)眼、滑車(chē)、展神經(jīng)典型的癥狀:復(fù)視 . 體征:眼球運(yùn)動(dòng)障礙.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹： 上瞼下垂；外斜視和復(fù)視；瞳孔散大；對(duì)光反射消失；眼球向上、下、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限。瞳孔改變： 瞳孔散大：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；腦鉤回疝 瞳孔縮?。篐orner 氏征（瞳孔縮小、瞼裂變小、眼球內(nèi)陷、面部汗少） (五) 三叉神經(jīng)檢查三叉神經(jīng)（trigeminus nerve）1、面部感覺(jué)2、咀嚼運(yùn)動(dòng)(七) 面神經(jīng)檢查面神經(jīng)(facial nerv

4、e)支配面部表情肌和具有味覺(jué)功能。1、視診 2、運(yùn)動(dòng) 3、味覺(jué)面神經(jīng) 周?chē)?中樞性皺額 皺眉 閉眼 露齒 鼓腮 吹哨 (八) 位聽(tīng)神經(jīng)檢查 位聽(tīng)神經(jīng)(auditory nerve)包括前庭及耳蝸神經(jīng)。1、聽(tīng)力檢查2、前庭功能檢查耳蝸神經(jīng)受損：耳聾、耳鳴前庭神經(jīng)受損：眩暈、眼震、平衡失調(diào) (九、十) 舌咽、迷走神經(jīng)檢查舌咽(glossopharygeal nerve)、迷走神經(jīng)(vagus nerve)兩者在解剖與功能上關(guān)系密切，常同時(shí)受損。1、運(yùn)動(dòng) 咽反射：用壓舌板輕壓左側(cè)或右側(cè)咽后壁，正常者可有惡心反應(yīng)，有神經(jīng)損害者則反射遲鈍或消失。2、感覺(jué) 舌后1/3的味覺(jué)減退為舌咽神經(jīng)損害(十一、十二

5、) 副、舌下神經(jīng)檢查副神經(jīng)（accessory nerve）檢查時(shí)需要注意胸鎖乳突肌與斜方肌有無(wú)萎縮。舌下神經(jīng) (hypoglossal nerve)檢查時(shí)觀察有無(wú)舌肌萎縮及肌束顫動(dòng)，伸舌有無(wú)偏斜。一側(cè)麻痹時(shí)伸舌偏向病側(cè)，雙側(cè)麻痹者則不能伸舌。 中樞性癱瘓 周?chē)园c瘓神經(jīng)元： 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病灶： 對(duì)側(cè) 同側(cè)肌萎縮： +肌纖顫： +伴發(fā)癥狀： 偏癱 不一定神經(jīng)系統(tǒng)檢查 感覺(jué)功能檢查 神經(jīng)反射檢查 自主神經(jīng)檢查顱神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)功能檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查是體格檢查中的一部分，包括:二、運(yùn)動(dòng)功能檢查1運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的組成包括：錐體束： 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元錐體外系小腦系統(tǒng)2主要癥狀：運(yùn)動(dòng)功能障礙

6、時(shí)出現(xiàn)癱瘓（一）肌力 肌力(muscle power)指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力。0級(jí)完全癱瘓。1級(jí)肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級(jí)肢體在床面上能移動(dòng)，但不能抬離床面。3級(jí)肢體能抬離床面，但不能抗阻力。4級(jí)能作抗阻力動(dòng)作，但較正常差。5級(jí)正常肌力。臨床意義：癱瘓單癱:單一肢體癱瘓，多見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎;偏癱:為一側(cè)肢體(上、下肢)癱瘓，常伴有同側(cè)腦神經(jīng)損害，多見(jiàn)于顱內(nèi)病變或腦卒中;交叉性偏癱:為一側(cè)偏癱及對(duì)側(cè)腦神經(jīng)損害;截癱;為雙側(cè)下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見(jiàn)于脊髓外傷、炎癥等。肌 張 力肌張力 (muscle tone)：指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時(shí)感知的阻力作

7、判斷。1、肌張力增高：痙攣性：在被動(dòng)伸屈其肢體時(shí)，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱(chēng)折刀現(xiàn)象錐體束損害。強(qiáng)直性：伸屈肢體時(shí)始終阻力增加，稱(chēng)鉛管樣強(qiáng)直錐體外系損害。2、肌張力降低 ：周?chē)窠?jīng)炎、前角灰質(zhì)炎和小腦病變等。不隨意運(yùn)動(dòng)不隨意運(yùn)動(dòng)：多數(shù)為錐體外系損害的表現(xiàn)。1、震顫(tremor)兩組拮抗肌交替收縮引起的不自主動(dòng)作，可有以下幾種類(lèi)型:靜止性震顫：常伴肌張力增高，見(jiàn)于震顫麻痹。動(dòng)作性震顫：見(jiàn)于小腦疾患。老年性震顫：為靜止性震頤，發(fā)生于老年人，常表現(xiàn)為點(diǎn)頭或手抖，通常肌張力不高。2、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)(chorea)：多見(jiàn)于兒童期腦風(fēng)濕病變。3、手足徐動(dòng)腦性癱瘓、肝豆?fàn)詈俗冃院湍X基底節(jié)變性。 手足搐搦

8、低鈣血癥等。舞蹈樣動(dòng)作手足搐搦共濟(jì)運(yùn)動(dòng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(coordination)：主要靠小腦的功能，前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺(jué)及錐體外系均參與作用。1、指鼻試驗(yàn)同側(cè)指鼻不準(zhǔn)小腦半球病變睜眼時(shí)指鼻準(zhǔn)確，閉眼時(shí)出現(xiàn)障礙感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)2、跟一膝一脛試驗(yàn)：小腦損害時(shí)，動(dòng)作不準(zhǔn)；感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)者則閉眼時(shí)出現(xiàn)該動(dòng)作障礙。3、快復(fù)輪替動(dòng)作： 閉目難立征：閉目陽(yáng)性為小腦病變。睜眼正常閉眼不穩(wěn)為感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查 感覺(jué)功能檢查 神經(jīng)反射檢查 自主神經(jīng)檢查顱神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)功能檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查是體格檢查中的一部分，包括:三、感覺(jué)功能檢查特殊感覺(jué)：視、聽(tīng)、嗅、味一般感覺(jué)：淺感覺(jué)：痛、溫、觸覺(jué)深感覺(jué)：運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、和

9、振動(dòng)覺(jué)復(fù)合感覺(jué)：形體覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、定位覺(jué)、圖形覺(jué)、重量覺(jué)等。淺感覺(jué)檢查1.痛覺(jué)：2.觸覺(jué)：觸覺(jué)障礙見(jiàn)于 后索病損。3.溫度覺(jué)：溫度覺(jué)障礙見(jiàn)于脊髓丘腦側(cè)束損害。深感覺(jué)檢查1、運(yùn)動(dòng)覺(jué)：后索病損。2、位置覺(jué)：3、震動(dòng)覺(jué)：復(fù)合感覺(jué)檢查兩點(diǎn)辨別覺(jué) ：當(dāng)觸覺(jué)正常而兩點(diǎn)辨別覺(jué)障礙時(shí)則為額葉病變。形體覺(jué)：功能障礙為皮質(zhì)病變。體表圖形覺(jué)：如有障礙，常為丘腦水平以上病變。痛覺(jué) 觸覺(jué)運(yùn)動(dòng)覺(jué) 位置覺(jué)兩點(diǎn)辨別覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)檢查 感覺(jué)功能檢查 神經(jīng)反射檢查 自主神經(jīng)檢查顱神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)功能檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查是體格檢查中的一部分，包括:神經(jīng)反射檢查神經(jīng)反射是由反射弧的形成而體現(xiàn)的。反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元、中樞、傳出神經(jīng)元和

10、效應(yīng)器等。包括：淺反射、深反射、病理反射、腦膜刺激征等。（一）、淺反射檢查淺反射刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng)，包括以下幾種:1、角膜反射（oorneal reflex）囑患者向一側(cè)注視，檢查者以捻成細(xì)束的棉絮由側(cè)方輕觸其注視方向?qū)?cè)的角膜，正常反應(yīng)為雙眼的瞬目動(dòng)作，觸及角膜側(cè)為直接角膜反射。未觸及側(cè)為間接角膜反射。 反射弧:角膜三叉神經(jīng)眼支橋腦面神經(jīng)核眼輪匝肌。凡直接與間接反射均消失者為三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)如直接反射消失，間接反射存在，為病側(cè)面神經(jīng)癱瘓(傳出障礙)深昏迷患者角膜反射消失 2、腹壁反射(abdominal reflex)： 肋緣下(胸7-8)、臍平(胸9-10)、腹股溝上(胸11

11、-12) 被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋弓下緣 (T7 8)、臍孔水平(T9 10)及腹股溝上(T11 12)的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是該側(cè)腹肌收縮，臍孔向刺激部分偏移。雙側(cè)上、中、下部反射均消失見(jiàn)于昏迷和急性腹膜炎患者。一側(cè)上、中、下部腹壁反射消失見(jiàn)于同側(cè)錐體束病損。肥胖、老年及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過(guò)于松弛也會(huì)出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。3、提睪反射(cremasteric reflex) 一側(cè)反射減弱或消失：錐體束損害。局部病變?nèi)绺构蓽橡蓿幠宜[等也可影響提睪反射。雙側(cè)反射消失為腰髓1-2節(jié)病損。 4、跖反射(plantar reflex)被檢者仰臥、

12、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部。用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由足根向前至小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為足趾跖屈（即Babinski征陰性)。 5、肛門(mén)反射：反射障礙為骶4-5節(jié)，肛尾神經(jīng)病損。（二）、 深反射檢查深反射刺激骨膜、肌腱，經(jīng)深部感受器完成的反射稱(chēng)深反射，又稱(chēng)腱反射。檢查時(shí)需注意兩側(cè)對(duì)比。腱反射不對(duì)稱(chēng)是神經(jīng)損害的重要定位體征。1、肱二頭肌反射(biceps reflex) 反射中樞為頸髓5-6節(jié)?；颊咧獠堪肭?，檢查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二頭肌腱上，右手持叩診錘叩左手指甲，反射為肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作。 2、肱三頭肌反射(triceps reflex) 反射中樞為頸髓7-8節(jié)。

13、 患者上臂外展，肘部半屈。檢查者托持其上臂，用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，反射為肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。3、橈骨骨膜反射(radioperiosteal reflex)反射中樞在頸髓5-6節(jié)。 患者前臂半屈半旋前位，以叩診錘叩擊橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，引起屈肘和前臂旋前動(dòng)作。 4、膝反射(knee reflex) 反射中樞在腰髓2-4節(jié)。 坐位檢查時(shí)，患者小腿完全松弛下垂，與大腿成直角，臥位檢查則患者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。 5、踝反射(ankle reflex) 反射中樞為骶髓1-2節(jié)。 又稱(chēng)跟

14、腱反射。患者仰臥，屈膝約90，檢查者左手將其足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足跖屈；或俯臥位，屈膝90，檢查者用左手按足跖，再扣擊跟腱；或患者跪于床邊，足懸于床外，扣擊跟腱 。（三）、 病理反射檢查 病理反射：錐體束病損時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。 1歲半以?xún)?nèi)的嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，也可出現(xiàn)這種反射，不屬于病理性。病理反射檢查巴賓斯基征 取位與檢查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為踇趾背屈，其余各趾呈扇形展開(kāi)。查多克征 用竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。奧本海姆征 醫(yī)生用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。戈登征 檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。以上4種體征臨床意義相同，以Babinski征價(jià)值最大。幾種病理反射的檢查方法BabinskiOppenheimGordon病理反射檢查 6、Hoffnmm征 為上肢錐體束征，陽(yáng)性多見(jiàn)于頸髓病變。病理反射檢查 (1)踝陣攣 (2)髕陣攣為深反射亢進(jìn)。病理反射檢查 腦膜刺激征：為腦膜受激惹的體征，見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔