感染性休克液體治療

1、關(guān)于感染性休克的液體治療第一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征 休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程休 克（Shock）第二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月血容量 心泵功能障礙血管容量 休克休克的關(guān)鍵 急性有效循環(huán)血量不足第三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月病理生理機(jī)制 病理生理改變微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮 抗利尿激素血管活性肽細(xì)胞膜功能障礙炎癥介質(zhì)釋放內(nèi)皮細(xì)胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制

2、肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)改變 體液代謝改變 炎癥介質(zhì)釋放 重要器官繼發(fā)損害第四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月原 始病 因有效循環(huán)血容量微循環(huán)缺 血微循環(huán)淤 滯微循環(huán)衰 竭細(xì)胞損壞器官衰竭 代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理分期第五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動(dòng)病理生理機(jī)制第六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月分 類休 克 病 因 分 類 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 分 類 神經(jīng)源性休克過敏性休克 感

3、染性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 第七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月感染性休克屬于分布性休克正常時(shí)機(jī)體20%的毛細(xì)血管輪流開放就可足以維持細(xì)胞功能和代謝需要微循環(huán)中80%的毛細(xì)血管處于關(guān)閉狀態(tài)毛細(xì)血管網(wǎng)中的血量僅占總血量的6%左右靜脈系統(tǒng)完全開放時(shí)可容納總血量的60%-70%感染性休克時(shí)多合并不同程度的毛細(xì)血管滲漏綜合征第八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月核心嚴(yán)重感染組織灌注不足煩燥，心動(dòng)過速，肢涼，尿量微循環(huán)障礙血管痙攣皮膚發(fā)花通透性增加腫脹酸性代謝產(chǎn)物增加血乳酸胃腸粘膜內(nèi)PH（PHIi）組織缺血缺氧細(xì)胞損傷自由基N

4、a+K+ATP酶失活鈣內(nèi)流感染性休克的發(fā)病機(jī)制獲得性基因病第九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月感染性休克的病理生理特點(diǎn)分布性休克（distributive shock）血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)高心輸出量、低外周血管阻力（高排低阻）主要矛盾低血壓全身血流分布異常(臟器間、臟器不同部位間)炎癥介質(zhì)干擾細(xì)胞代謝組織氧利用降低第十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月為每分鐘心臟向外周組織輸送的氧量心輸出量(CO) 動(dòng)脈氧含量(CaO2)DO2 = CO CaO2 10 = CO(SaO2 Hb 1.39)+(PaO2 0.0031) 10正常范圍 7001400ml/min氧 運(yùn) 輸(DO2)第十一

5、張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月心血管參數(shù)之間的關(guān)系血壓全身血管阻力心輸出量心搏量心率前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷不足代償心率外周血管阻力可能增加搏出量第十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月心 輸 出 量心輸出量（CO）=每搏量心率 前負(fù)荷 后負(fù)荷 心肌收縮力 （容量負(fù)荷）（壓力負(fù)荷） 用舒張末壓表示 常以血壓表示第十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月心率最大代償年齡正常(次/分)最大代償 (次/分)03個(gè)月140（85205）2203月2歲 130（100190）210210歲80（60140）20010歲75（60100）180第十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6

6、月心率過快的不良后果舒張期短回心血量減少冠狀動(dòng)脈灌注減少心肌收縮力下降第十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月Frank-Starling 曲線第十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月休克早期隱匿代償性休克晚期不可逆失代償性休克脈細(xì)速，血壓正?；蛏呙}消失，血壓下降或0難治性休克新生兒休克晚期休克重癥感染性休克中毒休克綜合征（TSS）：金葡菌（1978）出血性休克腦病綜合征：超高熱（1983）MODS休克的臨床分期第十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月感染性休克的臨床分型冷休克脈搏細(xì)弱，四肢涼，皮膚有花紋毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長暖休克脈搏無明顯減弱，四肢溫暖，面色潮紅毛細(xì)血管

7、再充盈時(shí)間無明顯延長第十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月有效循環(huán)血量不足的體征心血管直接體征心率脈搏血壓終末器官灌注腦皮膚腎第十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月終末器官灌注: 腦腦: 意識水平A Awake（神智清醒）V Responsive to voice（對聲音有反應(yīng)）P Responsive to pain （對疼痛有反應(yīng)）U Unresponsive（無反應(yīng)）第二十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月終末器官灌注：皮膚皮膚顏色：粉紅蒼白紫紺皮膚發(fā)花末梢溫度毛細(xì)血管再充盈時(shí)間第二十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月終末器官灌注：腎尿量正常12ml/（kg

8、.h）膀胱原來所存尿量不計(jì)在內(nèi)反映腎小球?yàn)V過率腎血流量重要臟器灌注第二十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月其他臨床表現(xiàn)出汗煩躁不安,打呵欠血壓不低或輕度增高但脈壓下降，心率稍快血乳酸正常或增加胃腸粘膜下pH值下降第二十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 可逆性失代償期 小血管對兒茶酚胺反應(yīng)性降低而出現(xiàn)微循環(huán)淤血，可出現(xiàn)臟器功能損害或衰竭，臨床表現(xiàn)為 面色蒼白或青灰、肢涼尿少肛指溫差大或體溫不升脈搏細(xì)速意識障礙心音低鈍血壓下降或測不出酸中毒明顯第二十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月休克難治期 微循環(huán)淤滯更加嚴(yán)重血壓下降或測不出胃腸粘膜屏障受損，內(nèi)源性感染、SIRS多器官

9、功能不全或衰竭（MODS/M0F）： DIC， ALI/ARDS，腦水腫，急性腎功能衰竭，死亡不可避免 第二十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月難治性休克難治的原因頑固性的酸中毒內(nèi)毒素與炎性介質(zhì)超常釋放多系統(tǒng)器官功能衰竭此三者是發(fā)展成難治性休克的關(guān)鍵是治療的難點(diǎn)。第二十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月代償期休克的診斷符合以下三頂意識改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識糊糊，甚至昏迷驚厥皮膚改變：面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾發(fā)紺，皮膚花紋，四肢涼。如面紅肢暖皮膚干燥為暖休克心率脈搏：外周動(dòng)脈搏動(dòng)弱，心率、脈搏增快CRT3秒尿量1ml/kg.h乳酸酸中毒第二十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)

10、作于2022年6月失代償期休克的診斷(晚期) 符合其中一項(xiàng)即可代謝性酸中毒或動(dòng)脈血乳酸增加，同時(shí)有休克代償期表現(xiàn)血壓下降：收縮壓該年齡第5百分位或該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差嬰兒70mmhg110歲70mmhg+2y10歲以上,90mmhg第二十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月休克的液體復(fù)蘇第一小時(shí)快速輸液生理鹽水(可含堿性藥物)20ml/kg.次，10-20分鐘內(nèi)輸完后再次評估循環(huán)，無改善，繼用第2劑或第3劑直至改善目標(biāo)-糾正休克狀態(tài)第二十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月休克的繼續(xù)輸液液體復(fù)蘇后的6-8小時(shí)：1/2-2/3張液體可適量給予膠體液：如右旋糖酐、血漿等 5-10m

11、l/kg.h輸入目標(biāo)-糾正微循環(huán)障礙，避免休克反復(fù)第三十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月休克的維持輸液微循環(huán)障礙糾正后的16-18小時(shí) 1/3-1/4張液體2-4ml/kg.h*精確法：10kg， 4ml/kg；1020 kg，2ml/kg；20kg， 1ml/kg注意電解質(zhì)的平衡繼續(xù)和維持輸液時(shí)間可能要維持?jǐn)?shù)日第三十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)CVP及BP指導(dǎo)液體復(fù)蘇CVP及BP下降，示血容量不足，宜大量輸液CVP下降，BP正常，示輕變血容量不足，適當(dāng)輸液CVP正常，BP下降示血容量正常，心搏差，宜強(qiáng)心擴(kuò)血管CVP及BP增高，示血容量多，心功能受損宜停輸液強(qiáng)心第三十

12、二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月液體治療時(shí)的監(jiān)測監(jiān)測CVP：補(bǔ)液4060ml/kg后測CVP ，6-12cmH2O最佳肝臟短時(shí)間進(jìn)行性增大肺水腫的臨床表現(xiàn)心率增快等第三十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人的液體平衡液體平衡：入量大于出量，正液體平衡；反之，為負(fù)液體平衡危重病人合并毛細(xì)血管滲漏綜合征后，毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液體和血漿蛋白質(zhì)滲漏至組織間隙，結(jié)果出現(xiàn)低血容量、低蛋白血癥和全身水腫。因液體復(fù)蘇導(dǎo)致液體正平衡，出現(xiàn)全身水腫加重和體重增加成功恢復(fù)組織灌注、血管張力后，毛細(xì)血管通透性恢復(fù)正常，此時(shí)從外周循環(huán)和第三間隙回收液體到體循環(huán)，再通過尿液排泄。此時(shí)出現(xiàn)負(fù)

13、液體平衡第三十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月24小時(shí)后的液體評估休克恢復(fù)期出現(xiàn)液體負(fù)平衡是血流動(dòng)力學(xué)紊亂已經(jīng)糾正、心腎功能恢復(fù)的一個(gè)信號休克恢復(fù)期如仍為正液體平衡，提示仍存在毛細(xì)血管滲漏綜合征，需要警惕循環(huán)障礙的反復(fù)第三十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月糾正酸中毒過去強(qiáng)調(diào)積極使用碳酸氫鈉糾正酸中毒目前對使用碳酸氫鈉的看法是晚用、少用、慎用主要是去除產(chǎn)生酸血癥的原因強(qiáng)調(diào)開放氣道通氣的重要性輕中度酸中毒，不主張用碳酸氫鈉 重度酸中毒，可在維持輸液階段使用 使動(dòng)脈血PH值達(dá)7.25即可一般不輸血，當(dāng)紅細(xì)胞比容100g/L以上第三十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月有關(guān)液體復(fù)蘇中的幾個(gè)問題?如在1小時(shí)內(nèi)經(jīng)3次靜脈輸注液體總量已達(dá)60ml/kg，病情仍無好轉(zhuǎn)怎么辦？氣管插管保護(hù)呼吸；置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓；給予正性肌力藥物多巴胺15ug/（kg.min） ?用什么液體復(fù)蘇最好？晶體液、膠體液均可首先是給予液體，選什么液體應(yīng)以后考慮?何時(shí)停止液體復(fù)蘇？當(dāng)出現(xiàn)肝大，肺部羅音，中心靜脈壓上升，即應(yīng)停止 第三十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月葡萄糖溶液在第一小時(shí)快速輸液時(shí)不用含糖溶液以后可應(yīng)用5葡萄糖鹽水如有低血糖，可給予葡