血液透析概念

1、血液透析概念 第一節(jié) 血液透析技術(shù)尿毒癥的治療血液透析（Hemodialysis，HD）腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）腎移植（Renal Transplantation）血透示意圖腹透示意圖腎移植示意圖血液凈化的概念 血液凈化：把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中的某些治病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的，這個(gè)過程即為血液凈化。血液凈化技術(shù)類型血液透析HD1血液濾過HF2 血液透析濾過HDF3血液灌流HP4 血漿置換PE5免疫吸附IA6 血液凈化模式床邊血濾單重血漿置換 血液凈化模式雙重血漿置換血液透析濾過 透析的概念 透析：是一種溶質(zhì)通過半透膜與另一種溶

2、 質(zhì)交換的過程。 半透膜是一張布滿許多小孔的薄膜，膜的空隙大小在一定范圍內(nèi)，使得膜兩側(cè)溶液中的水分子和小分子溶質(zhì)可通過膜孔進(jìn)行交換，但大分子溶質(zhì)則不能通過。 血液透析的概念 血液透析：把患者血液引出體外并通過血液透析器，除去其中的某些治病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的，這個(gè)過程即為血液透析。 血液透析 是用一個(gè)半透膜將血液側(cè)與人為形成的 透析液側(cè)分開，利用半透膜的彌散、超濾的 特性，將體內(nèi)或血液內(nèi)過多的積聚的代謝產(chǎn) 物、毒物和水分，通過半透膜進(jìn)入透析液側(cè)，隨之排出體外，同時(shí)從透析液中補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的電解質(zhì)與堿基，但血細(xì)胞、大分子的蛋白質(zhì)、細(xì)菌、病毒彼此不能通過，從而達(dá)到糾正腎衰竭或其他原因而

3、引起的機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào)。血液透析原理超濾(ultrafiltration) 彌散 (diffusion)透析原理血液透析原理彌散：任何溶質(zhì)總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動(dòng)，這種依靠濃度梯度差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)叫彌散。是溶質(zhì)清除的主要機(jī)制。影響因素： 1、溶質(zhì)濃度梯度 2、溶質(zhì)分子量 3、膜的阻力 4、透析液和血液流速?gòu)浬⑹疽鈭D血液側(cè)血液透析原理超濾：液體在壓力梯度作用下通過半 透膜的運(yùn)動(dòng)稱為超濾，也就是對(duì)流。是水分清除的主要機(jī)制。影響超濾的因素1、跨膜壓（TMP） 膜兩側(cè)的壓力差，就是透析器內(nèi)血液側(cè)的壓力（正壓）和透析液側(cè)的壓力（負(fù)壓）差。一般在0-500mmHg之間。2、透析器超濾系數(shù) 每小時(shí)在每

4、毫米汞柱的跨膜壓力下，液體通過透析膜的毫升數(shù)。影響超濾的因素4、膜的特性5、血液成分6、液體動(dòng)力學(xué)7、溫度血液透析的意義 1、迅速解除體內(nèi)的水鈉潴留，是治療急性腎衰引起的充血性心力衰竭最理想的療法。 2、能很快降低血鉀濃度，是防治高鉀血癥的有效措施。 3、能顯著改善尿毒癥癥狀，是尿毒癥患者的主要治療手段之一。血液透析適應(yīng)征 急性腎衰血液透析治療的適應(yīng)征用利尿劑難以控制的水超負(fù)荷用藥物難以控制的高鉀血癥嚴(yán)重的代謝性酸中毒有明顯的尿毒癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥血液透析適應(yīng)征關(guān)于CRF血透指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)目前多主張肌酐清除率下降為10ml/min左右時(shí)開始維持性血透！慢性腎衰血液透析治療的適應(yīng)征慢性腎衰血液

5、透析治療的適應(yīng)征 其它參考指標(biāo)有：血尿素氮；血肌酐；有高鉀血癥；有代謝性酸中毒；有尿毒癥癥狀；有水鈉潴留；有CRF并發(fā)癥如貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周圍神經(jīng)病變等血液透析系統(tǒng)組成 水處理系統(tǒng)透析器透析液透析機(jī)透析機(jī)血液透析機(jī)按其功能可劃分為三大部分 透析液供給系統(tǒng) 血循環(huán)控制系統(tǒng) 超濾控制系統(tǒng)反滲水預(yù)處理透析液配比系統(tǒng)透析液監(jiān)控旁路閥透析液供給系統(tǒng)血泵動(dòng)、靜脈壺及壓力監(jiān)測(cè)器排出聚集在腔內(nèi)的空氣測(cè)定動(dòng)、靜脈壓力各種輸液、輸血的接口空氣探測(cè)部位空氣探測(cè)器和靜脈夾肝素泵血循環(huán)控制系統(tǒng) 超濾液的產(chǎn)生總是通過跨膜壓來(lái)實(shí)現(xiàn)的，跨膜壓的調(diào)節(jié)有兩種基本方式定壓超濾：通過控制透析液的負(fù)壓，直接改變跨膜壓

6、的大小，從而產(chǎn)生相應(yīng)的超濾量。定容超濾：通過獨(dú)立的超濾泵，直接從血路路中抽取所需的超濾量，而跨膜壓的大小則隨透析液負(fù)壓的改變而變化 。 超濾控制系統(tǒng) 透析液基本成分主要有鈉、鉀、鈣、鎂四種陽(yáng)離子，以及氯和堿基兩種陰離子，部分透析液有葡萄糖。 透析液能清除代謝廢物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。透析液 鈉：135-145mmol/L 鉀：0-4mmol/L 鈣： 鎂： 氯：100-115mmol/L 葡萄糖： 透析液堿基：碳酸氫鹽：30-40mmol/L醋酸鹽：2-4mmol/L透析液成分和濃度透析器類型平板型透析器很少使用空心纖維型透析器最常用由數(shù)千條薄壁空心纖維構(gòu)成，纖維內(nèi)徑200m，壁厚10m

7、左右，纖維束兩端與透析器外殼固定，能耐受500mmHg的跨膜壓（TMP）血液在空心纖維內(nèi)流過，透析液以相反方向在纖維外流動(dòng)透析器膜材料再生纖維素膜透析器：如銅仿膜，生物相容性差。醋酸纖維膜：如二或三醋酸纖維膜，改善了膜的材料與相容性。替代纖維素膜：如血仿膜，有較好的生物相容性。合成纖維膜：如聚砜膜，聚丙烯晴。有較高的轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)與超濾系數(shù)。生物相容性好，價(jià)格昂貴。 透析器的選擇膜材料透析膜的生物相容性清除率透析器的超濾系數(shù)透析器的面積，血室的容量是否復(fù)用透析器的價(jià)格 水處理系統(tǒng)水處理的目的清除所有對(duì)人體有害的物質(zhì)清除對(duì)透析機(jī)造成損害的物質(zhì)清除影響透析液電解質(zhì)成分的物質(zhì)水處理系統(tǒng)模式圖常用的水處理系統(tǒng)組合模式自來(lái)水砂濾軟化碳濾反滲 （紫外線消毒 ） 透析用水水處理的作用化學(xué)方面的考慮機(jī)械過濾器碳過濾器軟水器反滲機(jī)污染物粒子氯胺鈣鎂鈉其它離子 AAMI 透析用水標(biāo)準(zhǔn)(mg/L)鈣2硫酸鹽 100鎂4銅、鋅 0