麻醉后恢復室常見并發(fā)癥處理

1、精選麻醉后恢復室Dragos Diaconescu, Loreta GrecuI.概述大多數(shù)患者都會經(jīng)歷一個平穩(wěn)的麻醉蘇醒期，但術(shù)后突發(fā)的且危及生命的并發(fā)癥隨時可能發(fā)生。麻醉后恢復室(PACU)可在患者從麻醉狀態(tài)到完全清醒，以及最后被送回普通病房之 前提供良好的密切監(jiān)測和處理。PACU通常由一個包括麻醉醫(yī)師、護士和急救人員在內(nèi)的專 業(yè)隊伍組成。它應(yīng)緊鄰手術(shù)室 (OR),并有X線檢查和實驗室設(shè)備。必須準備好用于常規(guī)處 理(氧氣、吸引裝置、監(jiān)測系統(tǒng))和進一步生命支持(呼吸機、壓力換能器、輸液泵、心肺 復蘇搶救車)的藥物和設(shè)備。n .進入pacuA.轉(zhuǎn)送患者應(yīng)在麻醉醫(yī)師的直接監(jiān)視下從手術(shù)室送到PAC

2、U ,最好將床頭抬高或?qū)⒒颊咧糜趥?cè)臥位以保證氣道通暢。在面罩下給氧以對抗可能發(fā)生的通氣不足、缺氧性通氣驅(qū)動降低和彌散性缺氧。對于那些需要接受血管活性藥治療的循環(huán)不穩(wěn)定的患者，如果麻醉醫(yī)師認為必要，在護送過程中需給予心電圖、心率、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。B.記錄單患者到達PACU ,即刻記錄生命體征。 麻醉醫(yī)師應(yīng)向PACU工作人員提供完整的記錄單， 并等到PACU工作人員完全接管患者后方可離開。同時，麻醉醫(yī)生還應(yīng)將患者的一些必要 情況向手術(shù)醫(yī)生或者 PACU主要負責人直接匯報。這份記錄單應(yīng)包括麻醉和手術(shù)過程中的 所有情況及誰將進行最后的術(shù)后護理。C.記錄單包括的內(nèi)容.患者的身份、年齡、手術(shù)方法、診

3、斷、既往史摘要、服藥史、過敏史、術(shù)前生命體征的歡迎下載精選變化。應(yīng)記載的特殊情況包括失聰、心理問題、語言障礙，以及對于感染的預(yù)防。.血管內(nèi)留置導管的位置和型號。.麻醉前用藥、抗生素、麻醉誘導和維持用藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、催醒藥、血管 活性藥、支氣管擴張藥，以及所給予的其他相關(guān)藥物。.手術(shù)過程中的真實情況對于手術(shù)中出現(xiàn)的問題（如止血是否完善、引流管的處理、體位受限），必須告知PACU的工作人員。.麻醉過程 特別是可能影響患者術(shù)后早期恢復過程的問題，如：實驗室的化驗值、靜脈 穿刺困難、插管困難、術(shù)中血流動力學不穩(wěn)定和心電圖變化。.液體平衡情況包括輸液量和種類、尿量以及估計失血量。 出.監(jiān)測對患

4、者的意識、呼吸和外周灌注進行嚴密監(jiān)測是十分重要的。對于普通患者，護士與患者的比例為1:2或1:3;對既往有重要疾病史、術(shù)中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的高危患者，護士與患者 的比例為1: 1。根據(jù)患者的病情定時監(jiān)測和記錄生命體征。標準監(jiān)測包括用阻抗體積描記 器測定呼吸頻率、連續(xù)監(jiān)測心電圖、手動或自動血壓測定、脈搏血氧儀和體溫監(jiān)測。必要時可進行有創(chuàng)監(jiān)測，動脈內(nèi)置管可在血壓很低的情況下連續(xù)測定患者血壓，而且有助于采集血液樣本。對原因不明的血流動力學不穩(wěn)定患者，需要給予血管活性藥物時，也可考慮中心靜脈或肺動脈置管。如果患者的恢復時間延長或者需監(jiān)測的項目增多，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房（ICU）。W . 一般并發(fā)癥由

5、于PACU中患者組成和并發(fā)癥的定義不同，并發(fā)癥發(fā)生率也不相同。對于本身不存 在嚴重疾病的患者，并發(fā)癥發(fā)生率相差無幾。最近研究表明，存在輕、中度并存疾病的患者， 在PACU內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率約為 5%。在PACU內(nèi)，呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥是最常歡迎下載精選見的。V.循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥在澳大利亞的一個大樣本研究中，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率是1.2%。其中低血壓、心率失常、心肌缺血和肺水腫是最常見的并發(fā)癥。A,低血壓通過了解患者的既往史及術(shù)中管理情況，有助于我們對低血壓做出鑒別診斷。下列程序 有助于低血壓的鑒別診斷。.低血容量 低血容量是PACU內(nèi)患者出現(xiàn)低血壓最為常見的原因。在 PACU中，引起低 血

6、容量的常見原因包括進行性出血、補液量不足、滲透性多尿、液體在體內(nèi)轉(zhuǎn)移（腸梗阻、 腹水）。非特異性癥狀包括低血壓、心動過速、呼吸增快、皮膚彈性降低、黏膜干燥、少尿和口渴。應(yīng)給予補充足夠的容量 晶體液與膠體液250-1000 mL和（或）血液制品。如果血 容量補足后，低血壓仍然存在，應(yīng)留置導尿管，并施行有創(chuàng)監(jiān)測做進一步評估。.靜脈回流受阻 正壓通氣時胸腔內(nèi)壓會增高，可導致回心血量減少。常見原因有肺動力性過度膨脹內(nèi)源性呼氣末正壓，auto PEEP、氣胸、心包填塞。靜脈回流受阻的癥狀和真正的血容量減少一樣，但還包括頸靜脈怒張、中心靜脈壓增加、呼吸音和心音減弱。補充血容量是主要的對癥治療方法，消除原因

7、才是基本的治療措施。.血管擴張 椎管內(nèi)麻醉、殘留的吸入性麻醉藥、低體溫之后的復溫、輸液反應(yīng)、腎上腺功能不全、全身感染、敗血癥、過敏反應(yīng)、肝衰竭，以及使用血管擴張藥均可導致血管張力降低。低血容量可加重血管擴張引起的低血壓，但單獨靠輸液不能完全恢復血壓，需應(yīng)用受體激動藥，如去氧腎上腺素、 腎上腺素和去甲腎上腺素， 但要在嚴密監(jiān)測血流動力學的情 況下使用。應(yīng)在PACU就開始對特定病因進行診斷和治療。.心輸出量下降圍術(shù)期發(fā)生心功能不全的原因有心肌缺血和梗死、心律失常、充血性歡迎下載精選心力衰竭、負性變力藥（麻醉藥、3受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗心律失常藥）、膿毒癥、甲狀腺功能低下和惡性高熱。其癥狀包括

8、呼吸困難、多汗、發(fā)綃、頸靜脈怒張、少尿、心律失常、喘鳴、肺底部干性啰音、S3奔馬律。胸片（CRX）、12導聯(lián)心電圖和化驗檢查有助于診斷。通常需有創(chuàng)監(jiān)測指導治療。a.增加心肌收縮力，如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農(nóng)。b.用硝酸酯類、鈣通道阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥降低后負荷。c.對液體超負荷患者采用味塞米利尿。d.對于心律失常患者，采用抗心律失常藥或電復律治療。B .高血壓高血壓是術(shù)前有高血壓的患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥，特別是術(shù)前未經(jīng)過系統(tǒng)藥物治療者。一些特殊手術(shù)可引起術(shù)后血壓升高，如頸內(nèi)動脈手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)。其他引起術(shù)后高血壓的原因包括疼痛、膀胱膨脹、液體過量、低氧高碳酸

9、血癥、低體溫、顱內(nèi)壓增加（ICP）、血管收縮藥。高血壓的表現(xiàn)有頭疼、視物模糊、呼吸困難、不安、胸痛，但通常沒有癥狀。應(yīng)該核對患者血壓測定的正確性，查閱病史和手術(shù)過程， 排除可以糾正的原因。 治療應(yīng)致力于維持血壓接近其正常范圍。對顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后、易破裂的血管吻合術(shù)、微血管手術(shù)和嚴重 缺血性疾病的情況應(yīng)嚴格控制血壓。如果可能，口服給藥較為理想；當然有需要的話，也可靜脈給予起效時間快、作用時間短的藥物。. 3受體阻滯劑 拉貝洛爾（a和3受體阻滯劑）520 mg靜注或2 mg.min -1靜脈泵入；艾司洛爾10-100mg 靜注或25300 kg-1.min-1泵入；普蔡洛爾 0.51.0 mg 靜注

10、。.鈣通道阻滯劑 維拉帕米2.55 mg靜注；或尼卡地平起始 5-15 mg.h -1靜注，之后以0.52.2 mg.h -1維持。不建議使用舌下含服硝苯地平，因為它可使血壓顯著下降，并有可能 出現(xiàn)心肌缺血。歡迎下載精選.腫屆嗪5-20 mg靜注，是純粹的血管擴張藥，可增快心率。.硝酸鹽硝酸甘油開始25聞.min-1靜注，主要為了擴張靜脈，尤其適用于伴有心肌缺血的患者。硝普鈉開始 0.5聞.kg-l.min-1靜注，它是強效的動脈擴張藥，因而需要有創(chuàng)血壓監(jiān)測。.菲諾多泮 菲諾多泮是選擇性外周多巴胺受體激動劑。劑量從0.11.5 g .kg-1.min-1靜注。副作用有心動過速、頭疼、眼內(nèi)壓增高

11、。.依那普利 如果患者不能口服藥物，靜注0.6251.25 mg依那普利可在使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑的患者中起到良好的降壓作用。C.心律失常圍術(shù)期發(fā)生心律失常的主要原因有交感神經(jīng)興奮、低氧血癥、高碳酸血癥、電解質(zhì)和酸堿失衡、心肌缺血、顱內(nèi)壓增高、藥物中毒、甲狀腺毒癥和惡性高熱。房性過早搏動(PAC)和偶發(fā)室性過早搏動(PVC)常不需要治療。當有惡性心律失常時應(yīng)吸氧，在尋找原因的同時開始適當治療。.常見的室上性心律失常a.竇性心動過速：可能是由于疼痛、躁動、低血容量、發(fā)熱、低氧高碳酸血癥、惡性高熱、充血性心力衰竭或肺栓塞所致。除非有發(fā)生心肌缺血的征象，否則在明確病因前不宜

12、使用3受體阻滯劑進行治療。b.竇性心動過緩：可能是由于高位椎管內(nèi)麻醉、阿片類藥物(哌替咤除外)、迷走神經(jīng)興奮、3受體阻滯劑、顱內(nèi)壓增高引起的。當有低血壓或嚴重心動過緩時，可用阿托品0.20.4 mg或者格隆澳鏤0.2 mg靜注。c.陣發(fā)性室上性心動過速：在年齡大于70歲，經(jīng)歷胸、腹、大血管手術(shù)，術(shù)前就存在房性期前收縮者的患者中，陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)生率較高。其包括陣發(fā)性房性心動過歡迎下載精選速、多源性房性心動過速、結(jié)性心動過速、心房撲動和心房顫動，可導致明顯的低血壓。(1)同步電復律：如果血流動力學不穩(wěn)定，可實施同步電復律治療，與心肺腦復蘇程序相同。(2)腺昔：6-12 mg快速靜注，使得

13、陣發(fā)性房性心動過速轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律的可能性 增加。(3)維拉帕米：2.55 mg靜注或者地爾硫 520 mg靜注(0.250.35 mg.kg -1靜 注后以5-15 mg.h-1靜脈輸注)，可降低心室的反應(yīng)性。(4)胺碘酮：可在心功能不好 (EF40%)的情況下，控制心房率。3受體阻滯劑(美托洛爾、普蔡洛爾、艾司洛爾)：可降低心室對室上性心動過速的反應(yīng)性。(6)地高辛：0.25 mg靜注，可追加至1.01.5 mg ,能降低心室的反應(yīng)性。由于起效時間長，可作為鈣通道阻滯劑和3受體阻滯劑的輔助藥物。(7)依布利特：是經(jīng)典的 出類抗心律失常藥，可有效地將心房顫動轉(zhuǎn)復為竇性心律。普魯卡因以及其他IA

14、和IC類抗心律失常藥也可以使用，但它們的治療窗都很窄，需嚴密監(jiān)測。.穩(wěn)定性室性心律失常室性早搏和非持續(xù)性的室性心動過速通常不需要治療。但造成上述現(xiàn)象的可逆原因(低氧血癥、心肌缺血、酸中毒、低鉀血癥、低鎂血癥以及中心靜脈導管引起的疼痛)仍應(yīng)清除。穩(wěn)定持續(xù)的室性心動過速應(yīng)該用電復律或者藥物治療。如果室性心動過速是多源的、頻發(fā)或出現(xiàn)R on T ”現(xiàn)象，則應(yīng)該治療。尤其是患有器質(zhì)性心臟病的患者。a. 3受體阻滯劑：艾司洛爾10100mg或25300聞.kg-1.min-1靜注；美托洛爾10 mg靜注；普蔡洛爾 0.52 mg靜注。歡迎下載精選b.胺碘酮：特別是心功能不好的患者，10 min內(nèi)應(yīng)給予胺

15、碘酮150 mg ,之后6h內(nèi)給予 1 mg.min -1, 6h 之后給予 0.5 mg -min-1。c.普魯卡因：20-30 mg.min -l靜注（最大劑量 17 mg.kg -1）和1-2 mg.min -1靜滴。d.利多卡因：1.5 mg .kg -1靜注，然后14 mg.min -l靜滴。3.不穩(wěn)定性室性心動過速和心室顫動的治療。D.心肌缺血和梗死T波改變（T波倒置、低平、假性正常化）可能伴心肌缺血或梗死、電解質(zhì)紊亂、低溫、縱隔手術(shù)操作或?qū)?lián)安置不當。因為單獨 T波改變術(shù)后很常見，并很少是由于 心肌缺血引起的，因此必須結(jié)合臨床來考慮。ST段抬高或壓低一般是心肌梗死和心肌缺血的特異

16、表現(xiàn)。ST段抬高也可以是正常變異或左室肥大、左束支傳導阻滯及高鉀血癥造成的。手術(shù)后與非手術(shù)環(huán)境下的心肌梗死不同，大部分患者會出現(xiàn)不帶Q波的ST段壓低。應(yīng)給予吸氧，12導聯(lián)心電監(jiān)測，并及時查找和糾正造成 ST段改變的原因。通常的原因包括低氧血癥、貧血、心動過速、低血壓、高血壓；還需要監(jiān)測心肌酶。如果患者能耐受，還可應(yīng)用3受體阻滯劑，硝酸甘油更適于ST段抬高者。阿司匹林和他汀類藥物可降低圍術(shù)期急性冠脈綜合征的病死率。病情嚴重者可請心臟科醫(yī)師會診并轉(zhuǎn)入ICU ;如果確實有缺血發(fā)生應(yīng)盡早施行有創(chuàng)監(jiān)測，并給予適當治療（溶栓、經(jīng)皮血管再造術(shù)等）。.患有缺血性心臟病、腦血管病、腎功能不全、糖尿病.經(jīng)歷胸科、

17、腹膜內(nèi)或腹股溝部位血管手術(shù)的患者使用3受體阻滯劑可以降低心血管事件的發(fā)生率。手術(shù)后3受體阻滯劑的使用建議如下。a.經(jīng)歷全麻、局麻監(jiān)護或外周神經(jīng)阻滯的患者：進入 PACU 20 min內(nèi)，如果心歡迎下載精選率每分大于80次，可給予美托洛爾 2.5-5 mg靜注；如果給藥后5-10 min心率每分仍大于80次，可再次給予美托洛爾。如果心率每分仍然大于80次，麻醉醫(yī)師應(yīng)請示上級醫(yī)師。如果心率每分小于 50次、收縮壓小于13.33 kPa(100 mmHg)、支氣管痙攣、出現(xiàn)充血性心力衰竭的體征、三度房室傳導阻滯或患者既往出觀過3受體阻滯劑副反應(yīng)，則應(yīng)停用美托洛爾。如果停用美托洛爾是因為血壓和心率，但

18、停用后的心率每分大于55次或者收縮壓大于14.7 kPa(110 mmHg)時，應(yīng)繼續(xù)給予美托洛爾。b.經(jīng)歷椎管內(nèi)阻滯(聯(lián)合或不聯(lián)合全麻)的患者(1)手術(shù)室內(nèi)使用過美托洛爾的患者，在PACU內(nèi)仍應(yīng)遵循上述原則。(2)手術(shù)室內(nèi)未使用過 3受體阻滯劑的患者，一旦神經(jīng)阻滯完全恢復并且心率每分大于55次，美托洛爾的使用同樣遵循上述原則。(3)使用艾司洛爾的患者，可通過停用艾司洛爾而使用美托洛爾2.5 5 mg靜注的方法過渡到使用美托洛爾，并使心率每分保持在50 80次。(4)對于那些因神經(jīng)阻滯而需要血管活性藥維持血壓的患者，麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生必須在是否使用 3受體阻滯劑的問題上，做出審慎決定。c.離開

19、PACU后的患者：應(yīng)恢復其術(shù)前3受體阻滯劑的使用方案。術(shù)前未使用3受體阻滯劑的患者，術(shù)后需持續(xù)用藥2周。E.永久起搏器和心內(nèi)除顫器安裝永久起搏器和心內(nèi)除顫器的患者在PACU內(nèi)應(yīng)給予密切觀察。 PACU的醫(yī)師應(yīng)向手術(shù)和麻醉醫(yī)師充分了解起搏器狀態(tài)和特征。連續(xù)監(jiān)測心電圖是非常必要的，還要密切注意患者的心率、心律及血流動力學狀態(tài)。手術(shù)過程中的電燒可使起搏器重起，尤其是舊型的歡迎下載精選起搏器。在起搏器或心內(nèi)除顫器處放置磁鐵，可使其臨時或永久的重新啟動甚至不工作。大多數(shù)新型起搏器都有根據(jù)目前心率調(diào)整出最優(yōu)頻率的能力，當然這種功能在手術(shù)時要被剔除。因此，無論在術(shù)前還是術(shù)后，我們都要與生產(chǎn)廠家積極聯(lián)系。在

20、PACU內(nèi)應(yīng)依據(jù)原有 參數(shù)對設(shè)備重新設(shè)定程序。VI.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥最近一項來自澳大利亞的研究證實，在8372例PACU患者中，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%。主要包括低氧血癥、通氣不足、上呼吸道梗阻、喉痙攣和誤吸。A.低氧血癥全身麻醉時可抑制缺氧性和高二氧化碳性呼吸驅(qū)動，減少功能殘氣量（FRC）。這些變化可持續(xù)到術(shù)后一段時間，易導致通氣不足和低氧血癥。由于通過面罩吸氧可延遲脈搏氧飽和度所檢測出的通氣不足，因此并不建議所有的術(shù)后患者都預(yù)防性吸氧，是否需要吸氧應(yīng)根據(jù)患者自身的需要。低氧血癥的表現(xiàn)有呼吸困難、發(fā)綃、意識障礙、遲鈍、心動過速、高血壓和心律失常。在對這些癥狀給予治療之前首先要排除低氧血癥

21、的原因包括。.肺不張 隨之而來的就是肺內(nèi)通氣血流比的變化，這通常是全麻導致功能殘氣量下降的結(jié)果。對于肥胖，經(jīng)歷胸部、上腹部手術(shù)的患者，F(xiàn)RC會下降更多，從而進一步加重肺不張。單純施行硬膜外麻醉時不會引起肺不張。深呼吸和多次測量肺容量可以使萎陷的肺泡再次快速擴張。無創(chuàng)性機械通氣（NIV）也可改善肺不張。偶爾低氧血癥可能持續(xù)存在，胸部x線片顯示肺段或肺葉萎陷。 胸部物理治療和（或）纖維支氣有助于使不張的肺葉再膨脹。.通氣不足 可由于肺泡萎陷引起低氧血癥和肺泡氣中二氧化碳張力增加。.彌散性缺氧 可能發(fā)生于全身麻醉蘇醒期快速洗出氧化亞氮時，面罩吸入高濃度氧 氣可預(yù)防低氧血癥。.上呼吸道梗阻的原因 是氣

22、道和舌反射不健全。歡迎下載精選.支氣管痙攣 可能引起通氣不足、二氧化碳蓄枳和低氧血癥.誤吸胃內(nèi)容物。.肺水腫可能是由于心力衰竭或肺毛細血管通透性增加所致。心源性水腫多發(fā)生于 有心臟疾病史的患者，其特點為低氧血癥、呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈怒張、喘鳴、第三 心音奔馬律?？赡苁怯捎谝后w超負荷、心律失常、心肌缺血誘發(fā)的。應(yīng)進行查體、胸部X線片、動脈血氣分析和 12導聯(lián)心電圖檢查。應(yīng)及時請心臟科醫(yī)生會診，特別是不穩(wěn)定性心 絞痛和急性瓣膜疾病需進行創(chuàng)傷性處理時。主要采用正性肌力藥、利尿藥、血管擴張藥。無創(chuàng)性機械通氣（NIV）的使用可以在藥物治療有效果前，在免于氣管插管的情況下，有效改善 低氧血癥。 通透

23、性”肺水腫可發(fā)生于膿毒癥、頭部外傷、誤吸、輸血反應(yīng)、過敏反應(yīng)、上呼 吸道梗阻，其特點為低氧血癥，而無左室超負荷現(xiàn)象。急性呼吸衰竭的治療一般需繼續(xù)在ICU進行。.氣胸可能導致通氣不足、低氧血癥和血流動力學不穩(wěn)定。.肺栓塞 在術(shù)后即刻很少發(fā)生。在深部靜脈血栓形成、癌癥、多發(fā)外傷和長期臥床 的患者發(fā)生不明原因的低氧血癥時，進行鑒別診斷時應(yīng)考慮肺栓塞。B.通氣不足其特點是分鐘通氣量下降，可導致高碳酸血癥、伴急性呼吸性酸中毒。嚴重時可導致低氧 血癥、二氧化碳麻醉，最終導致不呼吸。 面罩吸氧可掩蓋早期的通氣不足， 所以僅有在呼吸 空氣的情況下，才可以用脈搏氧飽和度作為監(jiān)測通氣不足的指標。因此監(jiān)測術(shù)后患者的

24、通氣狀況不應(yīng)僅僅依賴血氧飽和度。術(shù)后通氣不足的原因可分為兩類。.通氣驅(qū)動降低a.所有吸入的鹵族麻醉藥均可抑制通氣驅(qū)動，殘余的低濃度揮發(fā)性麻醉藥可導致術(shù)后通氣不足。阿片類藥也是強效的呼吸抑制藥。所有科受體激動藥可增加不呼氣閾值。麻醉性鎮(zhèn)歡迎下載精選痛藥過量的患者可有明顯的疼痛消失，呼吸頻率減慢，如不予刺激，則會有不呼吸的傾向。大劑量的苯二氮卓類藥物也可能抑制通氣驅(qū)動。處理與麻醉有關(guān)的通氣不足最安全的方法為繼續(xù)機械通氣，直到呼吸恢復為止。另外也可考慮用藥物逆轉(zhuǎn)。(1)阿片類藥物引起的通氣不足可用純科受體拮抗藥納洛酮拮抗。分次靜注40-80聞直到效果產(chǎn)生。1-2 min即可逆轉(zhuǎn)，并持續(xù) 3060 m

25、in 。納洛酮可引起明顯的副作用，包括疼 痛、心動過速、高血壓、肺水腫、遲發(fā)性再嗎啡化。嗎啡的呼吸抑制作用時間比單次給予納 洛酮的作用時間長，所以為了防止再嗎啡化，我們需要加強監(jiān)測。(2)苯二氮卓類藥物引起的通氣不足可用氟馬西尼拮抗。靜注0.2 mg , 5min內(nèi)根據(jù)效應(yīng)可給1 mg ,最大量為5 mg。12 min起效，610 min產(chǎn)生峰效應(yīng)。由于氟馬西尼的半衰 期短，為防止再鎮(zhèn)靜，必須加強監(jiān)測。對于長期服用苯二氮卓類藥物的患者，應(yīng)小心使用以 防發(fā)生驚厥。b.較少見的是在顱內(nèi)、頸動脈手術(shù)、腦外傷、術(shù)中腦卒中導致的通氣驅(qū)動受損。.肺和呼吸肌功能不足a.術(shù)前存在的呼吸系統(tǒng)疾?。菏切g(shù)后發(fā)生呼吸

26、系統(tǒng)并發(fā)癥的最重要的危險因素。慢性 阻塞性肺疾病(COPD)可改變通氣血流比，引起低氧血癥、高碳酸血癥。氣體交換障礙和呼 氣氣流受阻，在正常情況下即可導致呼吸做功增加，可因創(chuàng)傷、麻醉、氣道分泌物等而進一 步加重。限制性疾病(如肺纖維化、胸水、肥胖、脊柱側(cè)彎、大量腹水、妊娠)的并發(fā)癥比 COPD少，特別是呼吸肌力未受影響和限制通氣的障礙在肺外時更是如此。無創(chuàng)性的機械 通氣對患有COPD以及限制性通氣障礙的患者是有益的，因為它可以幫助患者減少呼吸做 功，改善呼吸參數(shù)，免于氣管內(nèi)插管。b.肌松藥阻滯恢復不完善：痙攣性顫搐、全身肌力弱、上呼吸道梗阻、呼吸表淺、低 氧血癥可提示神經(jīng)肌肉阻滯藥拮抗不全。當

27、在手術(shù)室內(nèi)未給予拮抗劑時，長效肌松藥比中、歡迎下載精選短效肌松藥發(fā)生肌松藥阻滯恢復不完善的概率大。根據(jù)臨床和顫搐監(jiān)測可判斷肌力的恢復程度。也要注意一些特殊情況，如重癥肌無力和肌無力綜合征、假性膽堿酯酶缺乏、 琥珀膽堿引起的二相阻滯、低溫、酸堿和電解質(zhì)失衡、抗膽堿酯酶過量。如果足量的藥物拮抗后（成人新斯的明5 mg和格隆澳鏤1 mg靜脈注射），仍存在肌力弱，最好持續(xù)機械通氣， 用適量 的抗焦慮藥，直到肌力恢復。c.上呼吸道梗阻：可引起低氧血癥和高碳酸血癥d.鎮(zhèn)痛不全：在胸部和上腹部術(shù)后，由于鎮(zhèn)痛不全可能導致呼吸受限和分鐘通氣量降低，引起肺泡萎陷、 低氧血癥和高碳酸血癥。 應(yīng)早期給予充分的鎮(zhèn)痛、

28、鼓勵深呼吸和咳嗽加 以預(yù)防。與全身使用嗎啡相比，硬膜外使用嗎啡鎮(zhèn)痛所導致的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（肺不張、肺感染和低氧血癥）的發(fā)生率相差無幾。e.支氣管痙攣：常見于 COPD、哮喘或最近有呼吸道感染的患者。其發(fā)作多是由人工氣道管理不當所致，特別是氣管內(nèi)插管的機械刺激。哮鳴音也可在肺水腫、支氣管內(nèi)插管、 吸入性肺炎、氣胸時聽到。f.氣胸：可見于胸廓切開術(shù)、縱隔鏡檢查、支氣管鏡檢查、為施行腎和腎上腺手術(shù)而高位分離腹膜以及脊柱融合術(shù)時。 中心靜脈穿刺、臂叢神經(jīng)阻滯也可能發(fā)生。床旁x線檢查有 助于診斷，如果出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定（可疑張力性氣胸），也可在沒有x線的情況下進行穿刺。C.上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻可發(fā)

29、生于麻醉恢復期。主要癥狀有呼吸運動幅度小、肋間隙和胸骨上窩凹陷，吸氣時胸腹壁活動不協(xié)調(diào)。完全的上呼吸道梗阻是沒有聲音的，只有在部分梗阻時，才會有鼾聲（梗阻部位在喉以上）或吸氣時喘鳴（梗阻部位在喉周圍）。在患有阻塞性呼吸睡眠暫停（OSA）、肥胖、扁桃體或腺樣體增生的患者，發(fā)生上呼吸道梗阻更加常見。采用面罩歡迎下載精選吸入100%氧氣，只有麻醉醫(yī)生才可決定是否更換氣道管理設(shè)備。有時輕提下須（在不推動下頜骨的情況下）就可以有效解除梗阻。對于“患有OSA的患者使用持續(xù)正壓通氣是有益的， 特別是這些患者在家里已經(jīng)接受了規(guī)范的通氣治療的前提下。上呼吸道梗阻的常見原因如 下。.全麻或神經(jīng)肌肉阻滯不完全氣道本

30、身和外部肌肉張力降低和不協(xié)調(diào)引起舌后墜及氣道梗阻。放置鼻咽或口咽通氣道、手法輔助通氣或氣管插管以恢復氣道通暢。.喉痙攣 是由于麻醉變淺和聲門受到分泌物、血液、異物的刺激誘發(fā)的。.氣道水腫 可發(fā)生于支氣管鏡檢查、食管鏡檢查及頭頸部手術(shù)時。也可見于氣管插管操作粗暴、過敏反應(yīng)、輸液過量和頭低位時。由于小兒上呼吸道內(nèi)徑小，更易因水腫而發(fā)生氣道梗阻。在拔管時，僅僅采用檢查套囊的方法來觀察是否漏氣既沒有特異性也沒有敏感性，因此在可疑有氣道水腫的患者切勿僅用此方法。氣道水腫的治療包括：a.面罩吸入濕潤的 100%的氧氣。b.頭部抬高及限制液體。c.霧化吸入溶于生理鹽水中的2.25%消旋腎上腺素溶液 0.51

31、.0 mL ,或者左旋腎上腺素2 mL（l:1 000）;必要時每20 min重復使用。d.每6h地塞米松48 mg靜注，持續(xù) 24 h。e.在等待其他藥物起效的同時，我們可以選用氨氣（氨氣：氧氣 =80: 20）,因為它可 以有效改善氣體交換和減少呼吸做功。f.由于氣道解剖位置很快發(fā)生變化，尤其是在發(fā)生過敏反應(yīng)時，應(yīng)及早重新氣管內(nèi)插管。.手術(shù)切口血腫甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)、頸廓清術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)等術(shù)后早期可能由于手術(shù)部位滲血而并發(fā)血腫。頸部血腫壓迫可引起靜脈和淋巴回流受阻、嚴重水腫?；颊弑г故中g(shù)部位疼痛、受壓、吞咽困難、不同程度的呼吸困難、引流液增多，這些都是出血的歡迎下載精選征象。頸部血

32、腫必須立即處理。必須通知外科醫(yī)師并準備好手術(shù)間。麻醉醫(yī)師用面罩給予吸入100%氧氣，隨后在直視下行氣管插管。如果不能迅速完成氣管內(nèi)插管，切口必須重新打 開，以暫時緩解組織受壓充血和保證氣道通暢。.聲帶（VC）麻痹可能發(fā)生于甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)、胸科手術(shù)、氣管手術(shù)或粗暴插管之 后。聲帶麻痹可能是一過性的，是由于喉返神經(jīng)受累引起的；或是永久性的，由于喉返神經(jīng)切斷所致。一過性的單側(cè) VC麻痹較常見，主要的危險是可能引起誤吸。永久性單側(cè) VC麻 痹預(yù)后尚好，隨著時間的推移，對側(cè) VC可以代償而減少誤吸的發(fā)生。雙側(cè)VC麻痹常見于喉癌或氣管腫瘤切除術(shù)， 由于腫瘤浸潤幾乎不能識別喉返神經(jīng)。雙側(cè)VC麻痹是嚴重

33、的并發(fā)癥，可導致在拔管后或術(shù)后1 h內(nèi)上呼吸道完全梗阻，需要氣管內(nèi)插管；如果為永久性雙側(cè)VC麻痹，需要氣管造口。單側(cè)或雙側(cè)的喉上神經(jīng)損傷會導致聲帶松弛和音調(diào)下降，但并不 會導致呼吸抑制。D.帶插管患者需特殊處理當不能預(yù)測是否會延長帶管時間時，通過T”形管自主呼吸可能是有效的；但有些患者需要完全或部分機械通氣。需要接受復雜通氣模式的患者應(yīng)運送至ICU處理；PACU中的麻醉醫(yī)師要計劃停機和拔管方案，或轉(zhuǎn)送到ICU監(jiān)測的可能。導致術(shù)后帶管時間延長的原因有。.全麻后蘇醒延遲 是由于吸入或靜脈麻醉藥的作用所致。某些藥物可以逆轉(zhuǎn)其作用。一 般較妥當?shù)姆椒ㄊ呛粑鼨C支持通氣，使呼吸抑制自主恢復。 飽胃患者必須

34、待意識和咽喉反射完全恢復后再拔管。.神經(jīng)肌肉阻滯逆轉(zhuǎn)不全如果用足夠的藥物逆轉(zhuǎn)，肌力仍弱，應(yīng)機械通氣直至完全恢復。.氣體交換不足由于麻醉、手術(shù)、體位的影響，常引起 O2和CO2交換不足。在機械通氣的同時要查明其原因。歡迎下載精選.氣道梗阻 可見于頭頸部大手術(shù)、咽部膿腫引流、下頜骨金屬線固定、長時間手術(shù)和俯 臥位手術(shù)；這類患者應(yīng)待完全清醒后拔管。如果懷疑有氣道水腫，應(yīng)處理。.血流動力學不穩(wěn)定嚴重時可伴有氣體交換和意識的不同程度變化，需要繼續(xù)應(yīng)用呼吸機支持，這樣的患者應(yīng)迅速轉(zhuǎn)到ICU。.低體溫 會帶來諸多的副作用，如術(shù)后難以即刻拔管E.拔管指征沒有單一的指征能確保可以成功地拔管。下列指征有助于評估術(shù)

35、后患者不需要輔助通氣。. Pa0 2 或 Sa0 2 正常。.呼吸方式正常 在10 min內(nèi)沒有機械支持的情況下，患者能保持自主呼吸，呼吸頻 率每分小于30次，潮氣量大于 300 mL。.意識恢復，可以合作和保護氣道。.肌力完全恢復。.拔管前拔管前PACU的麻醉醫(yī)師應(yīng)警惕原已存在的氣道情況，并可能需要再次插 管。給予吸痰，吸引氣管導管、口腔和咽部的分泌物；拔管前正壓通氣、面罩給氧監(jiān)測Sp0 2, 估計患者是否有氣道梗阻或通氣不足的征象。Vn .腎臟并發(fā)癥術(shù)后急性腎衰竭可增加術(shù)后患者的死亡率。腎臟疾病的生理、診斷和治療。術(shù)后主要可發(fā)生3種情況。A.少尿少尿的定義為尿量少于 0.5 mL .kg

36、-l.h-1。低血容量是術(shù)后少尿最常見的原因。即使其他可 能的原因未排除，也可以快速輸注晶體液250500 mL。如仍無效，應(yīng)考慮進一步檢查（如血尿電解）和進行有創(chuàng)監(jiān)測。利尿藥只應(yīng)當用于有適應(yīng)證時，如充血性心力衰竭和慢性腎功歡迎下載精選能不全。不合理使用利尿藥可加重已存在的腎灌注不足，使腎功能進一步惡化。通過強效利尿藥的作用雖可暫時維持尿量，但不能改善急性腎衰竭的預(yù)后。按順序分析腎前性、腎性、 腎后性腎衰竭的原因有助于術(shù)后少尿患者的診治。.腎前性少尿包括腎灌注壓降低的情況除低血容量外，應(yīng)考慮引起心排血量降低 的其他情況。腹腔內(nèi)壓力的升高（如腹腔內(nèi)出血、大量腹水）也會使腎灌流量下降。分析尿 中的

37、電解質(zhì)會有幫助，尿鈉濃度降低（10 mEq.L -1）提示腎前性少尿。.術(shù)后少尿的腎性原因 包括由于低灌注（如低血壓、低血容量、膿毒癥）、毒素（如腎毒性藥物、肌紅蛋白尿）和創(chuàng)傷引起的急性腎小管壞死。尿檢查發(fā)現(xiàn)顆粒管型有助診斷。.腎后性少尿的原因 包括導尿管堵塞、創(chuàng)傷、尿道醫(yī)源性損傷。B,多尿即尿量不成比例的多于液體輸入量，較少見。對癥治療包括補充液體以維持血流動力學穩(wěn)定和液體平衡。電解質(zhì)和酸堿平衡可因其病因及大量液體丟失而失調(diào)，鑒別診斷包括：.輸液過多在健康人只需觀察。.藥物性利尿。.阻塞后利尿發(fā)生于尿道梗阻解除后。.非少尿性腎衰竭急性腎小管壞死可由于腎小管濃縮功能喪失而導致一過性多尿。.滲透

38、性利尿 可能由于高血糖、酒精中毒、高滲鹽水、甘露醇、胃腸外營養(yǎng)所致。.尿崩癥 可能是由于頭部外傷或顱內(nèi)手術(shù)導致抗利尿激素缺乏所致。C.電解質(zhì)紊亂由于無尿，可在幾小時內(nèi)發(fā)生高鉀血癥和酸血癥，必須立即糾正以避免發(fā)生室性心 律失常及導致死亡。多尿可導致嚴重脫水、大量鉀丟失和堿血癥。低鉀血癥常伴有低鎂血癥， 可誘發(fā)房性和室性心律失常，但可不像伴發(fā)于高鉀血癥那樣嚴重。補鉀必須注意避免過量。歡迎下載精選補鎂可有效地治療房性和室性心律失常，這種方法尤其適用于出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的情況。vrn.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥A.蘇醒延遲.麻醉或鎮(zhèn)靜的殘余作用蘇醒延遲最常見的原因是麻醉或鎮(zhèn)靜的殘余作用。不常見但可威脅生命

39、的原因是大腦的器質(zhì)性病變。.腦灌注減少 手術(shù)中和術(shù)后較長時間腦灌注減少可引起彌漫性或局灶性腦損傷，這種情況會導致蘇醒延遲?；加心X血管疾病的患者，短時間低血壓即可引起嚴重腦低灌注， 如可 疑上述情況發(fā)生，需請神經(jīng)科醫(yī)師會診，并進行特殊檢查（如 CT、MRI或腦血管造影）， 如可疑腦水腫應(yīng)即進行相應(yīng)處理。.代謝原因 蘇醒延遲的代謝原因包括低血糖、膿毒癥、原已存在的腦病、電解質(zhì)或酸 堿失衡。有報道稱，輸入低滲液后可導致腦水腫。B.神經(jīng)損傷神經(jīng)系統(tǒng)損傷可是中風的結(jié)果，也可能是手術(shù)所致的外周神經(jīng)損傷。圍術(shù)期中風（包括缺血性和出血性）的發(fā)生率是0.08%-2.9%。由于麻醉藥的殘余作用，中風的癥狀如言語不

40、清、視力改變、眩暈、躁動、意識錯亂、精神不正常、麻木、肌無力或麻痹等被掩蓋，導致中風的早期診斷很困難。在患有腦血管疾病、高凝狀態(tài)、心房顫動、術(shù)中 經(jīng)歷過低血壓的患者， 出現(xiàn)缺血性中風的概率比較高。繼發(fā)于長骨骨折的脂肪栓子也會導致中風。在患有凝血功能障礙、腦動脈瘤、動靜脈畸形、出現(xiàn)未經(jīng)控制的高血壓和受到腦創(chuàng)傷的患者，出現(xiàn)出血性中風的概率比較高。中風多發(fā)生于顱內(nèi)手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、心臟手術(shù)或多發(fā)外傷后。 CT、MRI可對中風做出診斷，一旦診斷明確，應(yīng)盡快制定治療方案，歡迎下載精選并維護好患者的生命體征。C.蘇醒期瞻望蘇醒期瞻望的特點為興奮與嗜睡交替、定向力障礙和不協(xié)調(diào)行為。瞻望可發(fā)生于任何患者

41、，更常見于老年患者、有藥物依賴史、患有精神疾病和癡呆的患者。圍術(shù)期應(yīng)用的許多藥 物可以誘發(fā)瞻望，如氯胺酮、氟哌利多、阿片類藥物、苯二氮革類藥物、大劑量甲氧氯普胺 和抗膽堿藥（阿托品或東葭苦堿）。瞻望也可能是一些疾病的癥狀，如低氧血癥、酸中毒、 低鈉血癥、低血糖、顱內(nèi)損傷、膿毒癥、嚴重疼痛或酒精戒斷綜合征。對癥治療包括吸氧、補充液體和電解質(zhì)、 鎮(zhèn)痛?？蛇x用抗精神病藥（氟哌咤醇，2030 min分次靜注2.55 mg）。如果躁動嚴重，也可以用苯二氮卓類藥物（地西泮2.5 5 mg或勞拉西泮12mg靜注）。毒扁豆堿（0.52 mg靜注）可逆轉(zhuǎn)抗膽堿藥引起的瞻望。D.外周神經(jīng)損傷可發(fā)生于手術(shù)直接損傷和

42、術(shù)中體位安置不當，亦可是神經(jīng)阻滯所致的并發(fā)癥。ASA所作的一項內(nèi)部分析結(jié)果表明，尺神經(jīng)損傷占臂從阻滯盾神經(jīng)損傷的1/3。體形瘦、術(shù)前已存在神經(jīng)病變、吸煙、糖尿病都是發(fā)生神經(jīng)損傷的危險因素。神經(jīng)損傷的其他可能位置是腕部（正中和尺神經(jīng)）、臂內(nèi)側(cè)（撓神經(jīng)）和面罩通氣時壓迫第七對顱神經(jīng)主分支從顱內(nèi)出發(fā)點。膀胱結(jié)石位，特別是長時間手術(shù)時，會損傷到坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、隱神經(jīng)和腓總神經(jīng)。不恰當?shù)捏w位會使神經(jīng)受壓變形，從而導致脫髓鞘；再次形成新的髓鞘需要68周，有的人恢復時間還要長。在某些特殊病例，這種損傷也許是永久性的。早期神經(jīng)科會診對診斷和 完全恢復至關(guān)重要。E.術(shù)中知曉是全麻后非常罕見的并發(fā)癥（一項大樣本

43、的多中心研究表明，術(shù)中知曉的發(fā)主率為0.13%）。該并發(fā)癥常最先在 PACU內(nèi)發(fā)現(xiàn)。這通常是淺麻醉的結(jié)果，尤其是在外傷手術(shù)、歡迎下載精選心臟手術(shù)和產(chǎn)科手術(shù)中、其他因素還包括年齡小、有藥物濫用史、ASA分級ni-V級、以及使用過肌松藥的患者。通過BIS監(jiān)測可以使麻醉醫(yī)生對麻醉深度進行評價，從而降低術(shù)中知曉的發(fā)生率。術(shù)中知曉對患者造成的影響程度是不同的，有的人只是出現(xiàn)中等程度的焦慮，而有的人則會出現(xiàn)嚴重的創(chuàng)傷后精神錯亂。在PACU內(nèi)要對患者進行量表（改良的 Brice量表，見下表）的測試；以查明患者是否也現(xiàn)過術(shù)中知曉。存在術(shù)中知曉的患者要給予更加悉心的照顧，以增強其自信心；同時，也應(yīng)考慮心理治療方

44、案。IX .疼痛足夠的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)開始，并延續(xù)至PACU。改良的Brice量表：在入睡前你所記得的最后一件事情是什么？蘇醒后你所記得的第一件事情是什么？從入睡后到蘇醒前，你還記得什么事情？你做夢了嗎？在麻醉和手術(shù)期間你所記得的最不愉快的事情是什么？A.阿片類藥物（靜脈或硬膜外途徑）是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物。.芬太尼 作為強效的合成阿片類藥物，起效時間短，一般只限手術(shù)室內(nèi)使用。術(shù)后偶爾可用小劑量芬太尼（25-50聞）靜注以求快速止痛。.嗎啡24 mg靜注，每10 20 min可重復使用，直到獲得滿意效果。大于 1歲的 小兒15-20聞.kg-1靜注或肌注。每隔 3060 min應(yīng)用一次是安全

45、的。.哌替咤25-50 mg靜注也有效。哌替咤無其他阿片類藥物的擬迷走神經(jīng)效應(yīng)，可歡迎下載精選減輕術(shù)后寒戰(zhàn)。使用單胺氧化酶抑制藥的患者禁用哌替咤，腎功能不全者慎用。B.非管體抗炎藥（NSAID）和對乙酰氨基酚可以作為阿片類藥物的有效補充。酮咯酸30 mg靜脈注射，以后每 6-8h給予15 mg ,可產(chǎn)生有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。其他非管體抗炎藥（布洛芬、蔡普生、口引味美辛）也有效。NSAID可能發(fā)生的毒性反應(yīng)包括抑制血小板聚集和腎毒性。環(huán)氧化酶抑制劑-2（COX-2）（伐地考昔、塞來昔布）與NSAID相比不但可提供相似鎮(zhèn)痛效果，還可降低心血管事件（心梗、中風、 高血壓、心力衰竭）的發(fā)生率。2005年FD

46、A規(guī)定，在給予患者此類藥物時要審慎，并且要根據(jù)患者自身情況對風險與收益比進行仔細評估。一定要限制COX-2的使用，只有在沒其他選擇時或者其他方法已經(jīng)無效的時候，才可以使用它；而且在使用時應(yīng)從小劑量開始，并盡量縮短使用時間。與 NSAID 一樣，COX-2也具有血小板毒性從而導致出血，同時還具有 神經(jīng)毒性，但其胃腸道的副作用要小。C.其他可使用的止痛方法包括解痙藥（鹽酸環(huán)苯扎林）、小劑量苯二氮革類藥物和神經(jīng)安定藥。D.區(qū)域感覺神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛也十分有效E.在患者滿意度方面，靜脈途徑的患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）比分次給予鎮(zhèn)痛藥的效果好。F.連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛在 PACU內(nèi)仍應(yīng)繼續(xù)，如果在手術(shù)室內(nèi)沒有做

47、硬膜外鎮(zhèn)痛，那么在 PACU內(nèi)應(yīng)立即實施。X。術(shù)后惡心嘔吐（PONV）惡心嘔吐在全麻后常見，在局部麻醉后較少。下圖列出了管理PONV的程序分級。依據(jù)不同患者PONV的危險因素不同，我們要對其進行分級。當使用阿片類藥物、氧化亞氮、 吸入性麻醉藥和新斯的明后，在女性、不吸煙、曾有 PONV病史或存在精神疾病的患者中， PONV的發(fā)生率高。某些特定的手術(shù)（斜視矯正術(shù)、腹部手術(shù)、乳腺手術(shù)、耳鼻喉科和神歡迎下載精選經(jīng)科手術(shù)）或者長時間的手術(shù)也會增加發(fā)生PONV的危險。對不易出現(xiàn) PONV的患者，如青年男性接受疝修補術(shù)時，不應(yīng)進行預(yù)防性處理。對易于出現(xiàn)PONV的患者，要進行預(yù)防性處理，如在術(shù)前或術(shù)中給予抗

48、嘔吐藥。為將引起 PONV的危險因素降到最低，可聯(lián)合使 用多種類不同藥物，如術(shù)前使用抗焦慮藥、丙泊酚誘導與維持、全憑靜脈麻醉、圍術(shù)期吸氧。 如果在沒有給予預(yù)防措施的患者中發(fā)生了PONV ,我們首先使用血清素的拮抗劑，如有必要，還應(yīng)考慮其他類藥物。如果在進行過預(yù)防措施的患者中發(fā)生了PONV .我們所選用的補救藥物不應(yīng)包括那些已經(jīng)使用過的預(yù)防用藥。在術(shù)后相隔6 h內(nèi)， 連續(xù)使用同一類藥物的效果不好。常用藥物如下：.東葭苦堿 如果手術(shù)前4h使用東葭苦堿經(jīng)皮吸收制劑 （1.5 mg）,將會對PONV的 預(yù)防產(chǎn)生良好的作用，但可引起視物模糊和鎮(zhèn)靜。.地塞米松 如果誘導前使用地塞米松 （2-8 mg靜注）

49、，可能會對PONV的預(yù)防產(chǎn)生 良好的作用，同時也可以作為補救用藥。.血清素拮抗劑 在手術(shù)結(jié)束時使用血清素拮抗劑（昂丹司瓊 4 8 mg、格雷司瓊 0.35 - 1 mg、多拉司瓊12.5 mg ,靜注）可以起到良好的預(yù)防 PONV的作用。上述預(yù)防用 藥劑量的1/4 ,也可應(yīng)用于補救療法。.氟哌咤醇 在預(yù)防和治療PONV時，使用氟哌咤醇（1 mg靜注）與使用昂丹司瓊 （4 mg靜注）的效果相同，且使用氟哌咤醇很實惠。.酚曝嗪 在預(yù)防和治療 PONV時，使用酚曝嗪類（異丙嗪 12.525 mg靜注，丙氯 拉嗪5-10 mg靜注）是有效的，但其鎮(zhèn)靜效果很強。.茶苯海明 在預(yù)防和治療PONV時，使用茶

50、苯海明（12 mg.kg -1靜注）是有效的， 最主要的副反應(yīng)是鎮(zhèn)靜。歡迎下載精選.氟哌利多 在預(yù)防和治療 PONV時，氟哌利多（0.6251.25 mg靜注）已經(jīng)不再是一線用藥。2001年FDA發(fā)布了一項黑色預(yù)警信號，在某些患者中，氟哌利多可導致QT間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)型室速。在給予氟哌利多前， 我們要記錄QT間期的長度，給藥后我們還要 連續(xù)監(jiān)測心電圖23 ho只有在其他藥物不起效的情況下，才可使用氟哌利多。下為圖評估手術(shù)患者發(fā)生 PONV的危險程度除非有醫(yī)源性并發(fā)癥導 致的嘔吐，否則無需采 取預(yù)防措施（IA級）患者存在中等危險因素如果采用了全麻，我們要減少 引起引起P ONV的基本危險 因素

51、，同時還要考慮使用非藥 物療法（V級）一開始就要使用23種不 同類的抗嘔吐要（V級）在成人中使用一種預(yù)防性抗嘔吐藥物或在成人和兒童當中可以使用兩種以上的治療方法（ II A級）歡迎下載精選XI。休溫變化A.術(shù)后低體溫可導致血管收縮，引起血壓升高和組織低灌注；低溫還會損傷血小板的功能，妨礙血塊的形成，從而增加出血的危險。諸如QT間期延長等心肌復極時的變化會導致心律失常。除此之外，各種藥物代謝的減慢會使得神經(jīng)肌肉阻滯劑的作用時間延長。復溫期間寒戰(zhàn)可導致氧耗量和二氧化碳的生成量顯著增加，對于心肺儲備功能差的患者極為不利。術(shù)后低體溫， 還會導致患者在 PACU滯留時間延長，增加感染的概率和心臟事件的死亡率。熱毯、強力 空氣加熱毯、靜脈輸注溫暖液體都可以改善低體溫。. Wj溫原因包括感染、輸液反應(yīng)、甲亢、惡性高熱、神經(jīng)安定藥惡性綜合征。對癥治療只應(yīng)當用于 高熱有潛在危險因素的情況，如幼兒、心肺儲備功能降低的患者。常用對乙酰