急性胸痛綜合征急性胸痛診斷和鑒別

1、關(guān)于急性胸痛綜合征急性胸痛的診斷與鑒別第一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷與鑒別診斷第二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月胸痛三聯(lián)征急診一站式檢查第四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性胸痛綜合征急性胸痛綜合征急性冠狀動脈綜合征主動脈夾層肺栓塞第五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndromr）ACS非ST段抬高性ACS 不穩(wěn)定性心絞痛 非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死 AMI第六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月AMI臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為胸痛，急性循

2、環(huán)功能障礙，心電異常，一系列特征性心電圖演變，生化標(biāo)志物，包括血清心肌酶和心肌結(jié)構(gòu)蛋白的動態(tài)變化。第七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)誘發(fā)因素 約1/2患者能查明誘發(fā)因素先兆 半數(shù)以上患者有先兆癥狀，以新發(fā)生心絞痛/惡化型心絞痛最突出癥狀 疼痛 少數(shù)患者疼痛位置不典型或甚至無疼痛。 全身癥狀 心律失常 低血壓和休克 心力衰竭Killip 心功能分級第八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月危險分層高危 年齡70歲 前壁MI多部位MI 血流動力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重室性心律失常 左、右束支傳導(dǎo)阻滯源于AMI 既往有MI病史 合并糖尿病未控制的高血壓第九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年

3、6月心電圖檢查特征性改變 病理性Q波 ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置動態(tài)性改變梗塞位置和梗塞范圍 第十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟標(biāo)志物測定1、血清酶學(xué)檢查 CK/CK-MB 4-6h內(nèi)增高，24h內(nèi)達高峰，3-4天恢復(fù)正常。（谷草轉(zhuǎn)氨酶與乳酸脫氫酶特異性較差，已不推薦應(yīng)用）2、肌鈣蛋白 心肌肌鈣蛋白與骨骼肌中的肌鈣蛋白在分子結(jié)構(gòu)和免疫學(xué)上不同，為心肌所特有，具有很高的特異性。CTnT在AMI3-4h開始升高，2-5天達到峰值，持續(xù)10-1

4、4天。第十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月超聲心動圖選擇性冠狀動脈造影 第十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療一般治療 鎮(zhèn)靜抗焦慮 保持大便通暢 吸氧 建立靜脈通道 流質(zhì)/半流飲食（頭幾天） 臥床休息至少12-24h，無合并癥AMI鼓勵早期活動第十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療抗栓治療 1、抗血小板治療 阿司匹林 0.1g Qd 起始負(fù)荷量160-325mg（非腸溶劑） 氯吡格雷 75mg Qd 起始負(fù)荷量300mg 2、抗凝治療 肝素和低分子肝素（伊諾肝素） 磺胺肝癸鈉第十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022

5、年6月治療抗心肌缺血治療/降脂治療 鎮(zhèn)靜劑 硝酸酯類藥物 受體阻滯劑 ACEI/ARB 他汀類藥物第十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療再灌注治療 溶栓治療 尿激酶 鏈激酶 tPA 直接PCI第二十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療合并癥治療 心力衰竭 心源性休克 心律失常第二十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月1、康復(fù)和出院后治療2、危險分層3、 左心室功能評估4、心肌存活的評估康第二十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性胸痛綜合征急性胸痛綜合征急性冠狀動脈綜合征主動脈夾層肺栓塞第二十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈夾層分離（aortu

6、c dissection）DeBakey分型：型、型、型Stanford分型：A型 B型第二十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月Stanford 分型： A型（I、II型）、B型（III型）DeBakey 分型： I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主動脈）第二十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)疼痛 突然發(fā)生的疼痛，起病即達高峰。A型在前胸，B型在背部、腹部。高血壓 通常因劇痛而使血壓增高心血管癥狀 主動脈關(guān)閉不全、心衰等壓迫癥狀第二十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查心電圖 無特異性表現(xiàn)。 病變累及冠狀動脈，可出現(xiàn)急性心肌缺血表現(xiàn)。第二

7、十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查主動脈夾層的DSCT成像第二十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查超聲心動圖第二十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查主動脈造影術(shù)第三十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷急起劇烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全、兩側(cè)脈搏不等或觸及搏動性腫塊應(yīng)考慮本病。并結(jié)合超聲心動圖、CTA、主動脈造影等檢查以診斷。第三十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷主動脈夾層分離須與急性冠脈綜合征、肌肉骨骼痛、心包炎、縱膈腫瘤、胸膜炎、膽囊炎、肺栓塞、腦卒中等相鑒別。第三十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6

8、月治療（一）緊急治療 1、緩解疼痛 嗎啡類藥物 2、控制血壓和降低心率 聯(lián)合應(yīng)用受體阻斷劑和血管擴張劑，血壓控制于100-120mmHg，心率在60-75次/分 3、嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者應(yīng)立刻插管通氣，給予補充血容量第三十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療（二）鞏固治療 手術(shù)治療第三十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性胸痛綜合征急性胸痛綜合征急性冠狀動脈綜合征主動脈夾層肺栓塞第三十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞（pulmonary embolism PE）深靜脈血栓形成引起肺栓塞 95%栓子來自下肢近端的深靜脈血栓非深靜脈血栓形成引起肺栓塞 第三十

9、六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)癥狀 胸痛 呼吸困難或氣短 咳嗽 暈厥 咯血第三十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)體征 一般體征：發(fā)熱、呼吸變快、心率增快、發(fā)紺等。部分患者伴有肺不張時可有氣管向患側(cè)移位，肺野可聞及哮鳴音和干濕啰音。心臟體征有肺動脈第二音亢進及三尖瓣區(qū)反流性雜音。 最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。第三十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查血漿D-二聚體（D-dimer） 對急性PE診斷的敏感性達92%-100%，但特異性較低，僅為40%-43%

10、。臨床上D-二聚體對急性PE有較大的排除診斷價值，若其含量低于500ug，可基本排除急性PE。血氣分析 常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差（PA-aO2）增大。第三十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查胸片 栓塞部位肺血管增寬，其遠端血管變細。肺體積變小伴盤狀肺不張。肺動脈高壓、右心室增大，上腔靜脈影增寬。第四十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查胸部CT 第四十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查B 肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）A 肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）A 肺灌注顯像呈多發(fā)節(jié)段和亞節(jié)段缺損 B肺通氣顯像正常第四十二張，PPT共

11、五十頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查心電圖 典型的肺栓塞心電圖為右心室負(fù)荷加重的表現(xiàn)： S加深，Q出現(xiàn)及T倒置，即SI Q T ；胸前導(dǎo)聯(lián) V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。第四十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查第四十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查肺動脈造影第四十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷有靜脈血流緩慢的患者伴有難以解釋的呼吸困難應(yīng)考慮到PE可能性。對PE診斷有參考意義的檢查有PaO2降低、 PA-aO2 增寬、D-二聚體增高、典型的心電圖和超聲心動圖改變。核素肺通氣/灌注掃描是診斷PE最敏感的無創(chuàng)性方法。第四十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷易于肺栓塞混淆的是肺炎、胸膜炎、氣胸、慢性阻塞性肺疾病、肺部腫瘤、急性心肌梗死、充血性心衰、膽囊炎、胰腺炎等。第四十七張